与TIPSS相关的影像学解剖关系的研究
作者：梁惠民 冯敢生 杨建勇 周汝明 郑传胜
单位： 430022 武汉市，同济医科大学附属协和医院放射科
关键词：放射学，介入；解剖学，局部；诊断显像；门腔分流术；支架
中华放射学杂志980408.htm 本研究为国家自然科学基金资助课题(批准号：39570232)
【摘要】 目的 应用多种医学影像学及解剖学方法，研究与经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)密切相关的解剖学改变，以提高操作的成功率、可靠性及安全性，并探索新的导向方式及分流途径。材料与方法 采用MRI、CT、血管造影、肝脏血管铸型等手段，研究肝动脉、胆管和门静脉的伴行情况及相互空间关系，估计各种穿刺途径对其损伤的可能性。分析肝段下腔静脉与门静脉的空间关系。结果 胆管和肝动脉主要位于门静脉分叉及主干的前方、前上方；在右干分叉部及左干角部、矢状部分布不规则，可位于其后上或左右方。肝动脉，特别是肝右动脉和门静脉关系密切，可作为穿刺导向。肝段下腔静脉距门静脉分叉及左右干均较近，穿刺有较大的安全范围，可作为新的分流途径。结论 熟悉肝脏血管解剖、应用有效导向、避免胆道和肝动脉损伤可提高TIPSS疗效。
, http://www.100md.com
The anatomic study of imageology related to TIPS Liang Huimin, Feng Gansheng, Yang Jian- yong, et al. Department of Radiology, Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022
【Abstract】 Purpose To further increase the success rate, safety and reliability of TIPS procedures and search for new ways for portosystemic shunts and puncture guidance. Materials and methods Using various medical imaging and anatomical methods, the detail relationships of hepatic arteries(HA) and bile ducts(BD) to portal veins(PV) were studied and the possibilities of injury to them in different puncture routes were estimated. The anatomic relationships between the hepatic segment of inferior vena cava (HIVC) and PV and the possibility of portal-vena cava shunt were also investigated. Results The BD and HA were mainly located anterior or anterior-superior to the PV branch or mainstams of right PV and left PV, but the corner- and sagittal parts of left PV and bifurcation of right PV were often surrounded by them. HA, especially the right HA, going parallel to the mainstam of right PV in a regular ways, could be used for PV puncture guidance. HIVC came close to the PV in the region of hepatic porta, puncture from inferior vena cava (IVC) to PV possessing a wide range of safety, could be used as a new route for portal-cava shunt in order to avoid the hepatic vein. Conclusion Familiarization with liver anatomy and reliable guidance during TIPS procedure was crucial to avoid serious complications of damage to BD and HA. Creating shunt with stent-grafts from the HIVC to PV directly is a promising way to prevent restenosis.
, 百拇医药
【Key words】 Radiology, interventional Anatomy, local Diagnostic imaging Portacaval shunt Stents
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)是近年治疗门脉高压症的新方法。熟悉肝内解剖结构对手术治疗成功十分重要，以往有关的研究多集中于肝静脉和门静脉[1，2]。随着这一技术的深入开展，出现了一些并发症[3，4]，提示明确肝动脉、胆管、腔静脉和门静脉之间的解剖关系有重要意义。笔者借助多种影像学、解剖学方法对此问题进行研究。
材料与方法
一、胆管和门静脉解剖关系研究
胆总管梗阻而致肝内胆管轻～中度扩张的病人40例，其中诊断胰头部占位病变者8例、胆总管下段结石者29例、胆总管下段良性狭窄者3例。年龄28～76岁，平均55岁。女11例，男29例。
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检查方法：采用GE Prospeed CT,扫描层厚1.0 cm，范围包括膈顶至胰头平面，均进行平扫和增强扫描(图1，2)。
对胆管门静脉伴行的方位、穿刺道经过胆道的可能性进行统计(TIPSS通道为相应肝静脉离下腔静脉2 cm处至门脉分叉，以及左右主干距分叉2 cm处)。
二、血管造影及铸型标本肝动脉和门脉间的解剖关系(图3～5)
30例肝动脉造影病人，男20例、女10例；年龄25～60岁，平均38岁；肝硬化病人15例，正常15例。经股动脉插管，行腹腔干造影。作正位和左前斜35°造影，注入造影剂为60%泛影葡胺35 ml，速率6 ml/s。减影时在肝动脉显影最佳时取蒙片像，门脉显影最佳时取门脉像，将肝动脉和门静脉同时显示，以了解肝动脉和门静脉的相互关系(图4，5)。
5例新鲜离体肝脏标本，男4例，女1例。首先行肝动脉、门静脉及肝静脉插管。用肝素生理盐水冲洗后，注入不同颜色的15%的丙烯腈-丁二烯-苯乙烯三元共聚物(ABS)塑料丙酮溶液，腐蚀组织后，获得血管铸型标本(图3)。主要观察肝门及左右门脉周围的肝动脉伴行情况。
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三、肝段下腔静脉和肝内门静脉的关系
在30例肝硬化病人的MRI上，测量了门静脉分叉上下方肝段下腔静脉的长度、肝实质包围下腔静脉的情况、腔静脉壁至门静脉分叉及左右干(距分叉1～2 cm)处的最近距离及模拟的穿刺角度等。
计量资料计算数学均值及95%可信区间。
结果
一、肝内胆管与门静脉解剖关系
绝大部分胆管走行于相应门静脉分支的前或前上方(右主干：前上方占77%、前方23%；左主干：前100%；分叉部：前上方55%、前方45%)，左右肝管汇合部均略高于门静脉分叉。90%肝右后叶胆管越过门静脉右干分叉部上方向后走行。门静脉左支矢状部周围胆管分布较多，可位于其上方或左右侧。
模拟的穿刺道显示，肝右静脉向门脉右支，肝右静脉向门脉左支，肝左静脉向门脉左支，肝右静脉向门静脉分叉，肝中静脉向门静脉左支穿刺较为安全。而肝中静脉向门静脉右支及分叉穿刺通过胆道的几率较高。
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二、肝动脉和门静脉的关系
5例血管铸型标本中，所有的肝动脉分叉均低于门静脉分叉1～2 cm，肝动脉偏左者4例，正对门静脉分叉1例。5例标本肝右动脉分叉均较门静脉右干分叉早，在右干分叉上方行向肝右后叶上段。4例肝右动脉在行程中发出多个细小分支越过门静脉右主干及分叉上方行向尾叶。2例可见肝中动脉发出细小分支越过左支上方，所有标本门静脉左支角部上方、矢状部的上方及两侧有供应肝左叶的动脉分支通过。
30例门静脉肝动脉造影显示，肝动脉分叉位于门静脉分叉的左下方占64%，前下方18%，左前方18%，肝动脉低于门静脉分叉平均2.18 cm。肝中动脉显示27%，动脉分支越过门静脉分叉占36%、经过门静脉左右干上方占27%，多为细小的分支。左肝动脉与门静脉分支伴行占46%，位于门静脉前0.5～1.5 cm；不伴行者，左肝动脉在门静脉左干前较远处上行至门静脉角部。角部和矢状部的周围有较多动脉分支包绕。肝右动脉与门静脉右干伴行，位于前下或前方0.5～1.0 cm处，关系较为恒定，仅1例门静脉三分叉的肝右动脉与门静脉右前支伴行。在门静脉右干分叉处，有动脉分支越过分叉向后走行，占82%。
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图1，2 增强CT。胆管位于门静脉分叉及左右主干前上方，在右干分叉处，胆管越过门静脉上方，左支角部、矢状部周围有较多胆管分支
图3 肝脏血管铸型标本。清楚显示门静脉和肝动脉的空间关系 图4，5 间接门静脉造影。正位及左前斜位35°。显示肝动脉和门静脉的空间关系
三、肝段下腔静脉和肝内门静脉的关系
见附表。附表 肝段下腔静脉和肝内门静脉的关系
部位
±s
95%
可信区间
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门静脉分叉上方腔静脉长度(cm)
3.6±0.1
3.4～3.8
门静脉分叉下方腔静脉长度(cm)
1.2±0.1
0.9～1.4
门静脉壁至分叉距离(cm)
1.3±0.1
1.1～1.5
腔静脉壁至分叉穿刺角度(度)①
-40.0±3.4
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-47.0～-33.0
腔静脉壁至右干距离(cm)
1.7±0.1
1.6～1.9
腔静脉壁至右干穿刺角度(度)①
-74.0±2.7
-80.0～-69.0
腔静脉壁至左干距离(cm)
1.9±0.1
1.7～2.1
腔静脉壁至左干穿刺角度(度)①
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-15.0±2.7
-21.0～-10.0
肝组织包围下腔静脉角度(度)②
7.2±0.7
8.5～5.8
注：①以矢状面为0度，向左方为+，向右方为-。②从头侧以顺时针钟点计算讨论
肝动脉、门静脉及胆管共同构成肝内Glisson系统，三者关系密切。对TIPSS通道早期和反复闭塞病例的复查，以及动物实验和尸检标本，均提示胆汁瘘是引起肝实质分流道狭窄、闭塞的重要原因[5]。因而避免损伤大的胆管分支十分重要。正常情况下，无论B超、MR、CT均难以同时显示肝内胆管及门脉结构，而在胆管轻度扩张时增强CT扫描可较好反映两者的关系。肝动脉的重要性也日益受到重视，穿越肝包膜可发生在27%的穿刺中，大多不引起腹腔内出血，但如果同时贯穿较大的肝动脉则会导致较严重的后果。在门静脉血被大量分流入腔静脉后，肝动脉血供的代偿对维持肝功能极为重要，已有不少关于肝动脉损伤造成术后早期肝功能衰竭的报道[6]。
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主肝管汇合处，一般高于门脉分叉0.5～1.0 cm。在门静脉分叉部和左右干，胆管位于前和前上方。在右前、后支及左支角部和矢状部，伴行胆管可位于各个方位。特别是门脉右支分叉处，较粗大的肝右后叶胆管多越过门脉上方后行。
肝动脉分支的变异较大，多位于门静脉分叉左下方1～2 cm处，肝右动脉走行较恒定，多在门脉右干前下方0.5～1.0 cm处与其伴行。有相当比例肝左动脉发出后与门静脉左干相距较远，而直接行向门脉角部后发出分支。门静脉右干分叉处附近有较大的肝动脉越过其上方。左支角部和矢状部周围有较多动脉分支包绕。
胆管和肝动脉三级以上的分支与相应门静脉缠绕伴行。
TIPSS术中，细小分支损伤在所难免，主要在于避免大分支的损伤。从本组研究看，从门静脉分叉及左、右主干后方进针较为安全。从门静脉更边缘的部位进针，虽能避免肝外穿刺，但分流道有可能贯穿较大的肝动脉分支。肝右动脉与门脉右干靠近，因而必须注意控制进针深度，以免贯穿前下方肝动脉分支。肝动脉和门静脉关系密切，肝动脉可作为门脉穿刺的路标。
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随着对TIPSS近期疗效的肯定，人们现在更关注其中长期疗效[7，8]。目前存在的较大问题是分流道的狭窄和再阻塞，其中肝静脉狭窄发生率占较大的比例，如能不经肝静脉穿刺，而直接由腔静脉穿入门静脉形成腔静脉-门静脉直接分流通道，使血液直接分流入宽阔的腔静脉，则较易保持分流道的通畅。少数肝硬化病人门静脉位置升高，和肝静脉平面过分接近，使得从肝静脉向门静脉穿刺极为困难；Budd-Chiari综合征肝静脉完全闭塞时，也需要经腔静脉的穿刺途径。
本组统计发现，门静脉分叉水平上方平均有3.6 cm、下方有1.2 cm的腔静脉可供利用。此段管壁从9～6点钟的范围内均有肝组织包围，占此段腔静脉67%～77%的面积。腔静脉壁至门静脉分叉、左右主干的距离均在2.0 cm之内，穿刺方向在12～3点钟之间，在上述安全范围以内。但是需要精确定位门静脉分叉的水平，腔静脉穿刺点不应低于其平面。
TIPSS穿刺途径的选择需要考虑多方面的因素，其中包括：(1)穿刺的可能性。穿刺针角度在15°～70°之间较便于进针。如果肝静脉和门静脉位于同一水平，穿刺针角度大于85°时，则进针和进行穿刺均很困难或不可能。(2)为了使通道有一个较好的血流动力学特性，应尽量减少通道的长度，在静脉端，支架应和肝静脉纵轴接近平行，以保持较好的流线。如肝静脉段较长或狭窄，应使支撑架延至腔静脉开口，以保证流出道通畅。(3)穿刺通道的部位应尽量避开肝内重要结构，如大的胆管和肝动脉。(4)保证门静脉穿刺点周围有肝组织包围，防止肝外门静脉穿刺。(5)穿刺方向上无重要肝外结构。
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从右肝静脉向门静脉右支穿刺应作为首选，其距离较短、穿刺角度亦较合适。右肝静脉向门静脉分叉穿刺，在确认进针处有足够肝组织的情况下可以选择。从肝中静脉向门静脉右干或分叉部穿刺，如需要从前上方进针，有损伤动脉及胆管的可能。向门静脉的周围支穿刺，损伤肝动脉和胆管的可能并不小，且分流道长而弯曲，不是好的穿刺途径。
参考文献
1 于淼，刘士辰，王茂强，等. TIPSS术前影像学检查方法选择及意义. 中华放射学杂志，1994，28：823-827.
2 崔进国，张书田，冯艳皎，等. 88例门静脉造影解剖分析. 中华放射学杂志，1996，30：28-31.
3 Freedman AM,Sanyal AJ, Tisnado J, et al. Complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a comprehensive review. Radiographics, 1993, 13: 1 185-1 210.
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4 Haskal ZJ, Pentecost MJ, Rubin RA. Hepatic arterial injury after transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement: report of two cases. Radiology, 1993, 188: 85-88.
5 LaBerge JM, Ferrell LD, Ring EJ, et al. Histopathologic study of stenotic and occluded transjugular intrahepatic portosystemic shunts. J Vasc Interv Radiol, 1993, 4:779-786.
6 Pattynama PM, von Hoek B, Kool LJ. Inadvertent arteriovenous stenting during transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedure and the importance of hepatic artery perfusion. Cardiovasc Intervent Radiol, 1995, 18: 192-195.
7 Zemel G, Becker GJ, Bancroft JW, et al. Technical advances in transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Radiographics, 1992, 12: 615-624.
8 张金山，王茂强，杨立，等. 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的临床应用. 中华放射学杂志，1994，28：800-807.
(收稿：1997-09-10 修回：1997-12-08), 百拇医药
单位： 430022 武汉市，同济医科大学附属协和医院放射科
关键词：放射学，介入；解剖学，局部；诊断显像；门腔分流术；支架
中华放射学杂志980408.htm 本研究为国家自然科学基金资助课题(批准号：39570232)
【摘要】 目的 应用多种医学影像学及解剖学方法，研究与经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)密切相关的解剖学改变，以提高操作的成功率、可靠性及安全性，并探索新的导向方式及分流途径。材料与方法 采用MRI、CT、血管造影、肝脏血管铸型等手段，研究肝动脉、胆管和门静脉的伴行情况及相互空间关系，估计各种穿刺途径对其损伤的可能性。分析肝段下腔静脉与门静脉的空间关系。结果 胆管和肝动脉主要位于门静脉分叉及主干的前方、前上方；在右干分叉部及左干角部、矢状部分布不规则，可位于其后上或左右方。肝动脉，特别是肝右动脉和门静脉关系密切，可作为穿刺导向。肝段下腔静脉距门静脉分叉及左右干均较近，穿刺有较大的安全范围，可作为新的分流途径。结论 熟悉肝脏血管解剖、应用有效导向、避免胆道和肝动脉损伤可提高TIPSS疗效。
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The anatomic study of imageology related to TIPS Liang Huimin, Feng Gansheng, Yang Jian- yong, et al. Department of Radiology, Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022
【Abstract】 Purpose To further increase the success rate, safety and reliability of TIPS procedures and search for new ways for portosystemic shunts and puncture guidance. Materials and methods Using various medical imaging and anatomical methods, the detail relationships of hepatic arteries(HA) and bile ducts(BD) to portal veins(PV) were studied and the possibilities of injury to them in different puncture routes were estimated. The anatomic relationships between the hepatic segment of inferior vena cava (HIVC) and PV and the possibility of portal-vena cava shunt were also investigated. Results The BD and HA were mainly located anterior or anterior-superior to the PV branch or mainstams of right PV and left PV, but the corner- and sagittal parts of left PV and bifurcation of right PV were often surrounded by them. HA, especially the right HA, going parallel to the mainstam of right PV in a regular ways, could be used for PV puncture guidance. HIVC came close to the PV in the region of hepatic porta, puncture from inferior vena cava (IVC) to PV possessing a wide range of safety, could be used as a new route for portal-cava shunt in order to avoid the hepatic vein. Conclusion Familiarization with liver anatomy and reliable guidance during TIPS procedure was crucial to avoid serious complications of damage to BD and HA. Creating shunt with stent-grafts from the HIVC to PV directly is a promising way to prevent restenosis.
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【Key words】 Radiology, interventional Anatomy, local Diagnostic imaging Portacaval shunt Stents
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)是近年治疗门脉高压症的新方法。熟悉肝内解剖结构对手术治疗成功十分重要，以往有关的研究多集中于肝静脉和门静脉[1，2]。随着这一技术的深入开展，出现了一些并发症[3，4]，提示明确肝动脉、胆管、腔静脉和门静脉之间的解剖关系有重要意义。笔者借助多种影像学、解剖学方法对此问题进行研究。
材料与方法
一、胆管和门静脉解剖关系研究
胆总管梗阻而致肝内胆管轻～中度扩张的病人40例，其中诊断胰头部占位病变者8例、胆总管下段结石者29例、胆总管下段良性狭窄者3例。年龄28～76岁，平均55岁。女11例，男29例。
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检查方法：采用GE Prospeed CT,扫描层厚1.0 cm，范围包括膈顶至胰头平面，均进行平扫和增强扫描(图1，2)。
对胆管门静脉伴行的方位、穿刺道经过胆道的可能性进行统计(TIPSS通道为相应肝静脉离下腔静脉2 cm处至门脉分叉，以及左右主干距分叉2 cm处)。
二、血管造影及铸型标本肝动脉和门脉间的解剖关系(图3～5)
30例肝动脉造影病人，男20例、女10例；年龄25～60岁，平均38岁；肝硬化病人15例，正常15例。经股动脉插管，行腹腔干造影。作正位和左前斜35°造影，注入造影剂为60%泛影葡胺35 ml，速率6 ml/s。减影时在肝动脉显影最佳时取蒙片像，门脉显影最佳时取门脉像，将肝动脉和门静脉同时显示，以了解肝动脉和门静脉的相互关系(图4，5)。
5例新鲜离体肝脏标本，男4例，女1例。首先行肝动脉、门静脉及肝静脉插管。用肝素生理盐水冲洗后，注入不同颜色的15%的丙烯腈-丁二烯-苯乙烯三元共聚物(ABS)塑料丙酮溶液，腐蚀组织后，获得血管铸型标本(图3)。主要观察肝门及左右门脉周围的肝动脉伴行情况。
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三、肝段下腔静脉和肝内门静脉的关系
在30例肝硬化病人的MRI上，测量了门静脉分叉上下方肝段下腔静脉的长度、肝实质包围下腔静脉的情况、腔静脉壁至门静脉分叉及左右干(距分叉1～2 cm)处的最近距离及模拟的穿刺角度等。
计量资料计算数学均值及95%可信区间。
结果
一、肝内胆管与门静脉解剖关系
绝大部分胆管走行于相应门静脉分支的前或前上方(右主干：前上方占77%、前方23%；左主干：前100%；分叉部：前上方55%、前方45%)，左右肝管汇合部均略高于门静脉分叉。90%肝右后叶胆管越过门静脉右干分叉部上方向后走行。门静脉左支矢状部周围胆管分布较多，可位于其上方或左右侧。
模拟的穿刺道显示，肝右静脉向门脉右支，肝右静脉向门脉左支，肝左静脉向门脉左支，肝右静脉向门静脉分叉，肝中静脉向门静脉左支穿刺较为安全。而肝中静脉向门静脉右支及分叉穿刺通过胆道的几率较高。
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二、肝动脉和门静脉的关系
5例血管铸型标本中，所有的肝动脉分叉均低于门静脉分叉1～2 cm，肝动脉偏左者4例，正对门静脉分叉1例。5例标本肝右动脉分叉均较门静脉右干分叉早，在右干分叉上方行向肝右后叶上段。4例肝右动脉在行程中发出多个细小分支越过门静脉右主干及分叉上方行向尾叶。2例可见肝中动脉发出细小分支越过左支上方，所有标本门静脉左支角部上方、矢状部的上方及两侧有供应肝左叶的动脉分支通过。
30例门静脉肝动脉造影显示，肝动脉分叉位于门静脉分叉的左下方占64%，前下方18%，左前方18%，肝动脉低于门静脉分叉平均2.18 cm。肝中动脉显示27%，动脉分支越过门静脉分叉占36%、经过门静脉左右干上方占27%，多为细小的分支。左肝动脉与门静脉分支伴行占46%，位于门静脉前0.5～1.5 cm；不伴行者，左肝动脉在门静脉左干前较远处上行至门静脉角部。角部和矢状部的周围有较多动脉分支包绕。肝右动脉与门静脉右干伴行，位于前下或前方0.5～1.0 cm处，关系较为恒定，仅1例门静脉三分叉的肝右动脉与门静脉右前支伴行。在门静脉右干分叉处，有动脉分支越过分叉向后走行，占82%。
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图1，2 增强CT。胆管位于门静脉分叉及左右主干前上方，在右干分叉处，胆管越过门静脉上方，左支角部、矢状部周围有较多胆管分支
图3 肝脏血管铸型标本。清楚显示门静脉和肝动脉的空间关系 图4，5 间接门静脉造影。正位及左前斜位35°。显示肝动脉和门静脉的空间关系
三、肝段下腔静脉和肝内门静脉的关系
见附表。附表 肝段下腔静脉和肝内门静脉的关系
部位
±s95%
可信区间
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门静脉分叉上方腔静脉长度(cm)
3.6±0.1
3.4～3.8
门静脉分叉下方腔静脉长度(cm)
1.2±0.1
0.9～1.4
门静脉壁至分叉距离(cm)
1.3±0.1
1.1～1.5
腔静脉壁至分叉穿刺角度(度)①
-40.0±3.4
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-47.0～-33.0
腔静脉壁至右干距离(cm)
1.7±0.1
1.6～1.9
腔静脉壁至右干穿刺角度(度)①
-74.0±2.7
-80.0～-69.0
腔静脉壁至左干距离(cm)
1.9±0.1
1.7～2.1
腔静脉壁至左干穿刺角度(度)①
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-15.0±2.7
-21.0～-10.0
肝组织包围下腔静脉角度(度)②
7.2±0.7
8.5～5.8
注：①以矢状面为0度，向左方为+，向右方为-。②从头侧以顺时针钟点计算讨论
肝动脉、门静脉及胆管共同构成肝内Glisson系统，三者关系密切。对TIPSS通道早期和反复闭塞病例的复查，以及动物实验和尸检标本，均提示胆汁瘘是引起肝实质分流道狭窄、闭塞的重要原因[5]。因而避免损伤大的胆管分支十分重要。正常情况下，无论B超、MR、CT均难以同时显示肝内胆管及门脉结构，而在胆管轻度扩张时增强CT扫描可较好反映两者的关系。肝动脉的重要性也日益受到重视，穿越肝包膜可发生在27%的穿刺中，大多不引起腹腔内出血，但如果同时贯穿较大的肝动脉则会导致较严重的后果。在门静脉血被大量分流入腔静脉后，肝动脉血供的代偿对维持肝功能极为重要，已有不少关于肝动脉损伤造成术后早期肝功能衰竭的报道[6]。
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主肝管汇合处，一般高于门脉分叉0.5～1.0 cm。在门静脉分叉部和左右干，胆管位于前和前上方。在右前、后支及左支角部和矢状部，伴行胆管可位于各个方位。特别是门脉右支分叉处，较粗大的肝右后叶胆管多越过门脉上方后行。
肝动脉分支的变异较大，多位于门静脉分叉左下方1～2 cm处，肝右动脉走行较恒定，多在门脉右干前下方0.5～1.0 cm处与其伴行。有相当比例肝左动脉发出后与门静脉左干相距较远，而直接行向门脉角部后发出分支。门静脉右干分叉处附近有较大的肝动脉越过其上方。左支角部和矢状部周围有较多动脉分支包绕。
胆管和肝动脉三级以上的分支与相应门静脉缠绕伴行。
TIPSS术中，细小分支损伤在所难免，主要在于避免大分支的损伤。从本组研究看，从门静脉分叉及左、右主干后方进针较为安全。从门静脉更边缘的部位进针，虽能避免肝外穿刺，但分流道有可能贯穿较大的肝动脉分支。肝右动脉与门脉右干靠近，因而必须注意控制进针深度，以免贯穿前下方肝动脉分支。肝动脉和门静脉关系密切，肝动脉可作为门脉穿刺的路标。
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随着对TIPSS近期疗效的肯定，人们现在更关注其中长期疗效[7，8]。目前存在的较大问题是分流道的狭窄和再阻塞，其中肝静脉狭窄发生率占较大的比例，如能不经肝静脉穿刺，而直接由腔静脉穿入门静脉形成腔静脉-门静脉直接分流通道，使血液直接分流入宽阔的腔静脉，则较易保持分流道的通畅。少数肝硬化病人门静脉位置升高，和肝静脉平面过分接近，使得从肝静脉向门静脉穿刺极为困难；Budd-Chiari综合征肝静脉完全闭塞时，也需要经腔静脉的穿刺途径。
本组统计发现，门静脉分叉水平上方平均有3.6 cm、下方有1.2 cm的腔静脉可供利用。此段管壁从9～6点钟的范围内均有肝组织包围，占此段腔静脉67%～77%的面积。腔静脉壁至门静脉分叉、左右主干的距离均在2.0 cm之内，穿刺方向在12～3点钟之间，在上述安全范围以内。但是需要精确定位门静脉分叉的水平，腔静脉穿刺点不应低于其平面。
TIPSS穿刺途径的选择需要考虑多方面的因素，其中包括：(1)穿刺的可能性。穿刺针角度在15°～70°之间较便于进针。如果肝静脉和门静脉位于同一水平，穿刺针角度大于85°时，则进针和进行穿刺均很困难或不可能。(2)为了使通道有一个较好的血流动力学特性，应尽量减少通道的长度，在静脉端，支架应和肝静脉纵轴接近平行，以保持较好的流线。如肝静脉段较长或狭窄，应使支撑架延至腔静脉开口，以保证流出道通畅。(3)穿刺通道的部位应尽量避开肝内重要结构，如大的胆管和肝动脉。(4)保证门静脉穿刺点周围有肝组织包围，防止肝外门静脉穿刺。(5)穿刺方向上无重要肝外结构。
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从右肝静脉向门静脉右支穿刺应作为首选，其距离较短、穿刺角度亦较合适。右肝静脉向门静脉分叉穿刺，在确认进针处有足够肝组织的情况下可以选择。从肝中静脉向门静脉右干或分叉部穿刺，如需要从前上方进针，有损伤动脉及胆管的可能。向门静脉的周围支穿刺，损伤肝动脉和胆管的可能并不小，且分流道长而弯曲，不是好的穿刺途径。
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(收稿：1997-09-10 修回：1997-12-08), 百拇医药