鼻咽纤维血管瘤的影像学表现及术前栓塞
作者：王振常 张燕明 梁熙虹 鲜军舫 田其昌
单位：100730 首都医科大学北京同仁医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980509.htm 笔者对经手术病理证实的12例鼻咽纤维血管瘤的影像学及4例手术前动脉栓塞资料进行回顾性分析，并讨论其应用价值。
一、材料与方法
1.临床资料：12例中男11例，女1例。就诊年龄12～68岁，平均20.6岁。病史4个月至40年不等。左侧8例，右侧4例。临床表现为进行性鼻堵12例，顽固性鼻衄7例，突眼2例，视力下降1例，头痛3例，耳鸣3例。5例曾做过2～4次手术摘除。
2.检查方法：CT检查12例，层厚5 mm，间距5 mm，均行横断和冠状位扫描。扫描范围视肿瘤大小确定。窗宽400HU，窗位40HU，观察骨质破坏时窗宽1 500HU，窗位150HU。8例同时行增强检查。MRI检查2例，采用SE序列，T1WI横断及矢状面扫描，T2WI横断及冠状位扫描。层厚5 mm。均行Gd-DTPA增强检查。DSA检查4例，均行双侧颈内、外动脉及椎动脉造影，必要时超选择进入肿瘤供血动脉造影。
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3.动脉栓塞：术前栓塞4例，栓塞剂为明胶海绵颗粒，直径约为200 μm，溶于盐水中缓慢经导管栓塞，并随时注造影剂观察栓塞程度。4例均行上颌动脉栓塞，1例加行咽升动脉栓塞。
二、结果
1.CT表现：均表现为鼻咽部软组织肿块，平均CT值41.5HU，增强后CT值123HU。肿瘤侵入鼻腔11例(91.7%)、蝶窦9例(75.0%)、筛窦7例(58.3%)、上颌窦3例(25.0%)、咽旁间隙7例(58.3%)、颞下窝4例(33.3%)、眼眶4例(33.3%)、颅内3例(25.0%)；侵入翼腭窝并使之扩大8例(66.7%)10例(82.33%)见不同部位及范围的骨质破坏，4例(33.3%)鼻中隔受压移位，眶下裂扩大3例(25.0%)，破裂孔扩大1例。按Chandler分期标准：12例鼻咽纤维血管瘤分为：Ⅰ期1例(8.33%)，Ⅱ期1例(8.33%)，Ⅲ期7例(58.34%)，Ⅳ期3例(25%)(图1～3)。
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2.MRI表现：2例肿瘤均表现为T1WI与肌肉等信号，T2WI轻度高信号，其内见散在小点状无信号区，周边与正常组织分界清楚，同时2例均清楚显示肿瘤与颈内动脉及颅内脑实质的关系，增强后明显强化(图4～6)。
3.DSA检查及栓塞效果：4例均由上颌动脉供血，此外1例还有咽升动脉供血，1例颈内动脉的脑膜支及海绵窦支参与供血。供血动脉增粗，肿瘤血管丰富，晚期见明显肿瘤染色。单纯手术组8例平均出血量2 500 ml，术前动脉栓塞组4例平均出血量900 ml，最少250 ml，最多1 800 ml，后者颈内动脉参与供血，栓塞后第8天行手术切除(图7～9)。
图1～6 为同一病例。图1为冠状位平扫，显示鼻咽部软组织肿块，侵及蝶窦及翼腭窝。图2为横断增强扫描，肿块明确强化。图3为横断骨算法成像，显示颅底骨质破坏，侵及眶下列、中颅窝、颈内动脉管及岩尖。图4为T1WI，显示等信号肿瘤，其内散在点状无信号区，颈内动脉受压。图5为T2WI，肿瘤呈轻度高信号，并侵入眶尖。图6为冠状位增强扫描，肿块明显强化
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图7～9 与图1～6为同一病例。图7为右侧上颌动脉造影，显示丰富肿瘤血管及明显肿瘤染色。图8为咽升动脉造影，显示丰富肿瘤血管及明显肿瘤染色。图9为右侧颈内动脉造影，显示颈内动脉参与肿瘤供血
三、讨论
鼻咽纤维血管瘤影像学表现具有一定特异性，影像学检查一般能做出定性诊断，但是，该病虽是良性肿瘤，但具有侵袭生长及骨破坏的特点，可向各方向浸润生长，向上破坏蝶骨侵入蝶窦，进一步发展侵入中颅窝；向前侵入鼻腔，进而影响筛窦、上颌窦，侵入筛窦者再进一步生长可侵及眼眶及前颅窝；向外侵入翼腭窝、颞下窝及面颊部，还可通过眶下裂侵入眼眶；翼腭窝扩大增宽是本病的特征性表现，文献报告发生率达87%，其他咽部病变仅占0.42%[1]，本组为66.70%。向后外生长侵及咽旁组织，破坏翼突侵入翼突窝；向下发展，口咽及口腔受累；向内发展侵及对侧，并可致鼻中隔受压移位。手术不易彻底切除而形成复发。因此影像学诊断时观察全面、分期准确对临床治疗更为重要。CT检查具有高密度分辨率，还有可靠的空间分辨率，再加上选用不同窗技术及增强检查，CT一般即能明确诊断。MRI虽具有较好的组织分辨能力，能显示肿瘤对硬脑膜、脑实质、海绵窦及颈内动脉侵及情况，对该病的定位诊断有一定价值[2]。但MRI不能显示骨结构，特别是对复杂而细小的面部骨性解剖结构显示不佳，且费用昂贵，可作为对CT的必要补充。
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鼻咽纤维血管瘤具有丰富的肿瘤血管，供血来源于上颌动脉，肿瘤增大时还可由面动脉腭升支、咽升动脉等供血；侵入颅内后，颈内动脉的细小分支也可参与供血。DSA检查应行双侧颈内外动脉及椎动脉造影，以全面显示肿瘤供血情况，为临床手术及下一步动脉栓塞做好准备。动脉栓塞剂多为明胶海绵，以直径约150～250 μm的细小颗粒进行栓塞，如小于100 μm，易通过颈内、外动脉间的危险吻合，造成颈内动脉栓塞，引起颅神经受损；太大则达不到肿瘤中心的血管床，止血效果不佳[3]。明胶海绵可以吸收，5～7天内还可再通，因此栓塞后以1～4天手术为宜。本组栓塞组与单纯手术组比较，出血量明显减少。该病是最适合术前动脉栓塞的肿瘤之一。
上颌动脉栓塞后可发生周围性面瘫，咽升动脉栓塞可引起舌咽神经麻痹，如栓子逆流或经危险吻合误入颈内动脉可致神经功能障碍，操作必须谨慎仔细。栓塞后由于缺血发生面颊部疼痛，张口困难等栓塞术后综合征，一般对症处理1～2周后缓解。参考文献
1 高鹤舫，编著. 耳鼻咽喉放射诊断学. 石家庄：河北科学技术出版社，1992. 187-188.
2桥久昭，镰田信悦，保喜克文. 头盖底手术におけまMRI诊断のキ一*术にト. 耳喉头颈，1995，67：630.
3 凌锋，主编. 介入神经放射学. 北京：人民卫生出版社，1991. 156-168.
(收稿：1997-08-08 修回：1997-09-20), 百拇医药
单位：100730 首都医科大学北京同仁医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980509.htm 笔者对经手术病理证实的12例鼻咽纤维血管瘤的影像学及4例手术前动脉栓塞资料进行回顾性分析，并讨论其应用价值。
一、材料与方法
1.临床资料：12例中男11例，女1例。就诊年龄12～68岁，平均20.6岁。病史4个月至40年不等。左侧8例，右侧4例。临床表现为进行性鼻堵12例，顽固性鼻衄7例，突眼2例，视力下降1例，头痛3例，耳鸣3例。5例曾做过2～4次手术摘除。
2.检查方法：CT检查12例，层厚5 mm，间距5 mm，均行横断和冠状位扫描。扫描范围视肿瘤大小确定。窗宽400HU，窗位40HU，观察骨质破坏时窗宽1 500HU，窗位150HU。8例同时行增强检查。MRI检查2例，采用SE序列，T1WI横断及矢状面扫描，T2WI横断及冠状位扫描。层厚5 mm。均行Gd-DTPA增强检查。DSA检查4例，均行双侧颈内、外动脉及椎动脉造影，必要时超选择进入肿瘤供血动脉造影。
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3.动脉栓塞：术前栓塞4例，栓塞剂为明胶海绵颗粒，直径约为200 μm，溶于盐水中缓慢经导管栓塞，并随时注造影剂观察栓塞程度。4例均行上颌动脉栓塞，1例加行咽升动脉栓塞。
二、结果
1.CT表现：均表现为鼻咽部软组织肿块，平均CT值41.5HU，增强后CT值123HU。肿瘤侵入鼻腔11例(91.7%)、蝶窦9例(75.0%)、筛窦7例(58.3%)、上颌窦3例(25.0%)、咽旁间隙7例(58.3%)、颞下窝4例(33.3%)、眼眶4例(33.3%)、颅内3例(25.0%)；侵入翼腭窝并使之扩大8例(66.7%)10例(82.33%)见不同部位及范围的骨质破坏，4例(33.3%)鼻中隔受压移位，眶下裂扩大3例(25.0%)，破裂孔扩大1例。按Chandler分期标准：12例鼻咽纤维血管瘤分为：Ⅰ期1例(8.33%)，Ⅱ期1例(8.33%)，Ⅲ期7例(58.34%)，Ⅳ期3例(25%)(图1～3)。
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2.MRI表现：2例肿瘤均表现为T1WI与肌肉等信号，T2WI轻度高信号，其内见散在小点状无信号区，周边与正常组织分界清楚，同时2例均清楚显示肿瘤与颈内动脉及颅内脑实质的关系，增强后明显强化(图4～6)。
3.DSA检查及栓塞效果：4例均由上颌动脉供血，此外1例还有咽升动脉供血，1例颈内动脉的脑膜支及海绵窦支参与供血。供血动脉增粗，肿瘤血管丰富，晚期见明显肿瘤染色。单纯手术组8例平均出血量2 500 ml，术前动脉栓塞组4例平均出血量900 ml，最少250 ml，最多1 800 ml，后者颈内动脉参与供血，栓塞后第8天行手术切除(图7～9)。
图1～6 为同一病例。图1为冠状位平扫，显示鼻咽部软组织肿块，侵及蝶窦及翼腭窝。图2为横断增强扫描，肿块明确强化。图3为横断骨算法成像，显示颅底骨质破坏，侵及眶下列、中颅窝、颈内动脉管及岩尖。图4为T1WI，显示等信号肿瘤，其内散在点状无信号区，颈内动脉受压。图5为T2WI，肿瘤呈轻度高信号，并侵入眶尖。图6为冠状位增强扫描，肿块明显强化
, 百拇医药
图7～9 与图1～6为同一病例。图7为右侧上颌动脉造影，显示丰富肿瘤血管及明显肿瘤染色。图8为咽升动脉造影，显示丰富肿瘤血管及明显肿瘤染色。图9为右侧颈内动脉造影，显示颈内动脉参与肿瘤供血
三、讨论
鼻咽纤维血管瘤影像学表现具有一定特异性，影像学检查一般能做出定性诊断，但是，该病虽是良性肿瘤，但具有侵袭生长及骨破坏的特点，可向各方向浸润生长，向上破坏蝶骨侵入蝶窦，进一步发展侵入中颅窝；向前侵入鼻腔，进而影响筛窦、上颌窦，侵入筛窦者再进一步生长可侵及眼眶及前颅窝；向外侵入翼腭窝、颞下窝及面颊部，还可通过眶下裂侵入眼眶；翼腭窝扩大增宽是本病的特征性表现，文献报告发生率达87%，其他咽部病变仅占0.42%[1]，本组为66.70%。向后外生长侵及咽旁组织，破坏翼突侵入翼突窝；向下发展，口咽及口腔受累；向内发展侵及对侧，并可致鼻中隔受压移位。手术不易彻底切除而形成复发。因此影像学诊断时观察全面、分期准确对临床治疗更为重要。CT检查具有高密度分辨率，还有可靠的空间分辨率，再加上选用不同窗技术及增强检查，CT一般即能明确诊断。MRI虽具有较好的组织分辨能力，能显示肿瘤对硬脑膜、脑实质、海绵窦及颈内动脉侵及情况，对该病的定位诊断有一定价值[2]。但MRI不能显示骨结构，特别是对复杂而细小的面部骨性解剖结构显示不佳，且费用昂贵，可作为对CT的必要补充。
, 百拇医药
鼻咽纤维血管瘤具有丰富的肿瘤血管，供血来源于上颌动脉，肿瘤增大时还可由面动脉腭升支、咽升动脉等供血；侵入颅内后，颈内动脉的细小分支也可参与供血。DSA检查应行双侧颈内外动脉及椎动脉造影，以全面显示肿瘤供血情况，为临床手术及下一步动脉栓塞做好准备。动脉栓塞剂多为明胶海绵，以直径约150～250 μm的细小颗粒进行栓塞，如小于100 μm，易通过颈内、外动脉间的危险吻合，造成颈内动脉栓塞，引起颅神经受损；太大则达不到肿瘤中心的血管床，止血效果不佳[3]。明胶海绵可以吸收，5～7天内还可再通，因此栓塞后以1～4天手术为宜。本组栓塞组与单纯手术组比较，出血量明显减少。该病是最适合术前动脉栓塞的肿瘤之一。
上颌动脉栓塞后可发生周围性面瘫，咽升动脉栓塞可引起舌咽神经麻痹，如栓子逆流或经危险吻合误入颈内动脉可致神经功能障碍，操作必须谨慎仔细。栓塞后由于缺血发生面颊部疼痛，张口困难等栓塞术后综合征，一般对症处理1～2周后缓解。参考文献
1 高鹤舫，编著. 耳鼻咽喉放射诊断学. 石家庄：河北科学技术出版社，1992. 187-188.
2桥久昭，镰田信悦，保喜克文. 头盖底手术におけまMRI诊断のキ一*术にト. 耳喉头颈，1995，67：630.
3 凌锋，主编. 介入神经放射学. 北京：人民卫生出版社，1991. 156-168.
(收稿：1997-08-08 修回：1997-09-20), 百拇医药