肿瘤软脑膜-蛛网膜转移的CT、MRI诊断
作者：肖家和 王大有 邓开鸿
单位：610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科
关键词：脑膜肿瘤；肿瘤转移；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
中华放射学杂志990203 【摘要】 目的 研究肿瘤软脑膜-蛛网膜转移的CT、MRI表现，并探讨两种检查方法对该病的诊断价值。方法 回顾分析21例肿瘤软脑膜-蛛网膜转移的临床及影像学资料。病变经CT检查16例，MRI检查7例，其中经两种方法检查者2例。结果 全部病例软脑膜-蛛网膜下腔均出现病理性强化，其中10例呈弥漫性，8例呈结节性，3例呈弥漫与结节混合性。弥漫性强化沿脑和脑干表面分布，并延伸入脑沟、脑池；结节性强化病灶数目1个或多个不等，直径0.2～3.0 cm。病变见于基底脑池及相邻蛛网膜下腔者共18例。伴室管膜结节性强化4例，天幕增厚强化10例，脑积水13例，合并脑内转移9例。结论 增强CT和MRI对病变的诊断具有重要临床意义，且MRI优于CT。但两者在定性诊断上均有局限性。正确诊断有赖于结合临床资料和影像征象的综合分析。
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CT and MR imaging in the evaluation of leptomeningeal metastases XIAO Jiahe, WANG Dayou, DENG Kaihong. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
【Abstract】 Objective To study the manifestations of leptomeningeal metastases on CT and MR imaging, and evaluate the diagnostic significance of both modalities for this disease. Methods Clinical and neuroradiological data of 21 cases with leptomeningeal metastases were retrospectively reviewed. In this series, 16 patients were studied by CT and 7 patients by MRI, 2 patients by both CT and MRI. Results Abnormal enhancement of pia and subarachnoid space, appearing as diffuse pattern in 10 cases, nodular pattern in 8 cases and mixed pattern with diffuse plus nodules in 3 cases, were visualized by CE-CT and Gd-MRI. Diffuse enhancement followed the convolutions of gyri and surface of brainstem, and extended into cerebral cisterns and sulci. The foci appeared as enhanced nodules 0.2-3.0 cm in diameter and 1 or more in number. Nodules with infiltration of cerebral parenchymal were found in 4 patients. In 86% of all cases, diffuse or nodular foci occurred in basilar cysterns and adjacent cerebellar and cerebral sulci. There were 4 cases associated with ependymal nodular enhancement and 10 cases with widened irregular tentorial enhancement. Intracerebral metastases in 9 cases and hydrocephalus in 13 cases were found in this series. Conclusions CE-CT and Gd-MRI are had significant clinical dignostic value for leptomeningeal metastases, Gd-MRI is superior to CE-CT. Because of the limitation in the evaluation of leptomeningeal invasion by neoplasms on CT and MRI, definitive diagnosis of leptomeningeal metastases depends on combination of clinical and imaging data.
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【Key words】 Meningeal neoplasms Neoplasm metastasis Tomography, X-ray computed Magnetic resonance imaging
肿瘤的软脑膜-蛛网膜转移发生率虽低，但预后较差，及时确诊对于临床治疗方案的正确制订和预后的改善至关重要。现报告我院发现的21例肿瘤软脑膜-蛛网膜转移的CT、MRI表现，并结合文献对有关问题作一讨论。
材料与方法
1.一般情况：21例中，男14例，女7例，年龄6～67岁。原发肿瘤位于中枢神经系统内者4例，其中成髓细胞瘤3例，室管膜瘤1例。位于身体其他部位者16例，其中肺癌12例，乳癌、宫颈癌、肝癌及白血病各1例。部位不明，但经脑脊液细胞学检查证实者1例。
2.临床资料：21例均有以头痛、呕吐为主的颅内高压症状，其中伴抽搐、精神障碍及意识障碍者各1例。有明显脑膜刺激征4例。有颅神经损害症状及体征者9例。作脑脊液检查3例，均显示蛋白含量增高，糖含量降低；细胞学检查发现肿瘤细胞1例。作尸体解剖检查1例，病理发现软脑膜及蛛网膜下腔有广泛转移瘤细胞浸润。
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3.检查方法：CT检查16例，其中平扫加增强扫描1例，单纯增强扫描15例。CT机为GE 9800 Quick和Siemens Somatom Plus 4。常规横断面扫描10～11层，层厚及间距均为10 mm。增强造影剂：质量分数为0.65的泛影葡胺，按每公斤体重1.0～1.5 ml给药；或优维显-370，按每公斤体重1.5 ml给药。采用静脉团注法，注射完毕后5分钟内扫描。MRI检查7例，MR机为Elscint Gyrex V，场强0.5 T。采用SE序列，T1WI：TR 420毫秒、TE 10毫秒；质子密度及T2WI：TR 2 600毫秒、TE 20和90毫秒。7例均同时作增强T1WI，以0.1 mmol/kg体重静脉注射钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，注射完毕后5～10分钟内完成检查。横断成像：层厚6 mm，间隔2 mm。2例加冠状成像。21例病人中，经CT和MR两种检查者2例。
结 果
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一、增强前扫描
CT平扫1例未见异常。MRI检查的7例中，蛛网膜下腔发现肿瘤结节3例，共见结节4个，直径1～2 cm，其中位于侧裂1个，小脑脑沟2个，顶叶脑沟1个。病灶在T1WI上为等信号，T2WI上信号增高，但低于脑脊液。蛛网膜下腔无异常发现者4例。显示脑内多发转移灶4例。
二、增强扫描
21例均可见软脑膜-蛛网膜下腔强化。根据强化表现，可将其分为弥漫性、结节性和混合性。弥漫性强化10例(MRI 4例，CT 8例，其中2例见于两种检查)，表现为强化沿脑或脑干表面弥漫分布，延伸入脑池、脑沟(图1～3)。结节性强化8例(MRI 2例，CT 6例)，表现为位于脑池脑沟内的结节或肿块，均匀增强(图4，5)。混合性强化3例(MRI 1例，CT 2例)，表现为弥漫和结节强化同时出现(图6)。在后两类强化表现中，结节或肿块直径为0.2～3.0 cm。数目为1～4个者8例，4个以上者3例。侵入脑内者4例，病变见于脚间池、 交叉池 、环池 、四叠体池、侧裂、小脑脑沟及脑干表面者共18例，占86%，其中5例合并大脑凸面受累。仅见于大脑凸面者3例，占14%。作CT、MRI检查的2例，病灶均呈弥漫性强化，但MRI比CT显示清晰，1例同时显示颅骨内板下方连续线状强化。伴室管膜结节强化4例，均见于CT，共见结节6个，直径0.5～1.0 cm。天幕增厚强化10例(MRI 2例，CT 9例，其中1例见于两种检查)，表现为天幕密度或信号增高，幕切迹不规则增厚强化。合并脑内转移9例(MRI 4例，CT 5例),原发肿瘤均位于中枢神经系统外，表现为双侧大脑半球多发强化结节和肿块，并脑水肿。伴脑积水13例，其中9例为交通性，4例为合并脑内占位病变所致的梗阻性积水。
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图1 女，53岁。肺癌软脑膜-蛛网膜转移，CT增强扫描。天幕不规则增厚强化，纵沟、双侧额颞叶脑沟强化
图2 与图1同一病例。钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTAP)增强MRI，T1WI，冠状成像。天幕、小脑和大脑脑沟内可见弥漫强化
图3 女，67岁。肺癌软脑膜-蛛网膜转移，Gd-DTPA增强MRI，T1WI。小脑脑沟内弥漫强化。中脑表面可见线状强化(↑)，为软脑膜受累强化表现(尸检证实)
图4 女，34岁。肺癌软脑膜-蛛网膜转移并脑内转移，MRI SE序列，非增强T1WI。左侧裂池前份局部闭塞(↑)，左脑岛及外囊区脑水肿
图5 与图4同一病人。Gd-DTPA增强T1WI。左侧裂池前部见一明显强化结节(↑)。双侧枕叶皮层表面及脑沟内有多个小转移灶
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图6 女，8岁。成髓细胞瘤软脑膜-蛛网膜种植转移，CT增强扫描。天幕、双侧侧裂及相邻脑沟见弥漫增强。右侧裂及纵沟旁脑沟内各见一强化结节，局部突入脑内(↑)
讨 论 肿瘤软脑膜-蛛网膜转移(leptomeningeal metastases, LM)，是一种较少见的转移形式，既往又称为脑膜癌病(meningeal carcinomatosis)和癌性脑膜炎(carcinomatous meningitis)，它可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散而引起，也可由其他系统的肿瘤经血源性或淋巴源性转移而发生。前者常见于成髓细胞瘤、室管膜瘤、成松果体细胞瘤等，后者中以肺癌和乳癌的发生率高[1-8]。
一、病理特点
转移至软脑膜-蛛网膜的肿瘤细胞，以弥漫性和结节性两种方式生长。前者表现为肿瘤细胞在软脑膜、蛛网膜表面呈被覆状生长，并沿蛛网膜下腔蔓延。后者表现为肿瘤细胞在软脑膜、蛛网膜表面呈局灶性生长，形成大小不等的结节。病变主要累及脑底部表面及相邻的交叉池、脚间池、桥小脑角池、侧裂以及小脑上沟等部位[1-9]。两种生长方式可单独发生，也可合并出现，常可伴室管膜受累。组织学上，病变主要表现为软脑膜-蛛网膜的肿瘤浸润，成纤维细胞增生，以及血管和神经周围的肿瘤细胞集聚[1,2,7]。
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二、CT和MRI表现
非增强扫描上，CT和MRI所显示的阳性征象均不多，主要为交通性脑积水、间质性脑水肿等间接征象。肿瘤对脑膜和蛛网膜下腔弥漫性侵犯的直接征象常难以显示。较大的肿瘤结节虽可发现，但难以清楚显示其边界。0.5 cm以下的结节，CT上易遗漏。MRI上T1WI敏感性不高，T2WI上脑脊液的高信号又易掩盖病灶。因此,两种方法的非增强扫描，诊断价值均有限[6,8]，显示病变的病理征象主要依靠增强扫描。
在CT及MRI增强扫描上，LM主要表现为：(1)软脑膜-蛛网膜下腔的弥漫性或结节性强化，好发于脑底部表面和相邻蛛网膜下腔。(2)室管膜的弥漫性或结节性强化。(3)天幕不规则增厚强化。(4)交通性脑积水[6-10]。
上述征象中，软脑膜-蛛网膜下腔的异常强化是病变的主要表现。本组资料中，病变累及脑底部表面及相邻蛛网膜下腔者占病例中的86%，其典型的好发部位与文献报道一致。在弥漫浸润类型中，当病变局限于软脑膜而未侵犯蛛网膜及蛛网膜下腔时，可见到单纯软脑膜的病理增强，表现为沿脑和脑干表面走行的细线状强化。这一征象在蛛网膜下腔较宽大的部位易于见到，如中脑周围和颞叶前内侧[9-11]，本组资料中显示此征象者共3例。在结节性转移中，软脑膜表面的结节可突入脑实质，并可伴脑水肿，类似脑内转移。但肿瘤同时位于脑实质和蛛网膜下腔内是其特点，与完全位于脑内的转移瘤表现不同[7,8]。肿瘤可同时发生脑实质和脑膜的转移，其原发肿瘤多来自中枢神经系统外，文献报道发生率为14%～56%[8]，本组病例中共见9例，占中枢神经系统外肿瘤转移病例中的56%(9/16)。如仅有脑膜受累而无脑实质转移，又称纯脑膜癌病(pure meningeal carcinomatosis)[1,2]。
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在脑膜的病理强化中，硬脑膜的增强与软脑膜-蛛网膜下腔的增强表现不同，前者呈线状，或线状并结节状强化，沿颅骨内板下方及大脑镰走行，但不伸入脑池、脑沟，与后者沿脑池、脑沟的强化明显有别[3,8,10]。蛛网膜与硬脑膜紧邻，两层脑膜的病变易互相波及。从影像的观点看，如病变无明显蛛网膜下腔的侵犯，单纯蛛网膜受累的强化与硬膜或硬膜合并蛛网膜受累的强化均表现为线状，不易区别[10]，本组病例中合并此种类型强化1例。
三、诊断价值
CT及MRI增强扫描同为诊断LM的主要影像检查方法。但二者比较，MR具有多序列、多参数、多方位成像的功能，组织分辨率高，能清楚显示软脑膜-蛛网膜下腔的病理变化，特别是在探察病变易累及的脑底部及后颅窝等部位时，无骨性伪影干扰，容易发现病灶。因此，在显示病变的主要病理改变上，其敏感性和准确性均较CT高[6-9]。
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值得注意的是，CT和MRI增强扫描在LM的定性诊断上存在一定限度。这主要表现在两个方面：(1)软脑膜-蛛网膜下腔的强化对于LM无病理诊断上的特异性，因为相似的表现可以见于感染性脑膜炎、结节病等多种病变[8-13]；(2)两种检查方法均有较高的阴性率。文献报道，在经病理证实的LM中，其阴性率CT增强扫描为58%，MRI增强扫描为30%[6]。
以上两方面的限度表明，仅有CT和MRI增强扫描的阳性表现不能确诊LM，CT和MRI增强扫描表现阴性也不能排除LM，正确的诊断有赖于结合影像征象和临床资料的综合分析。当原发肿瘤病史明确，有脑膜受累的临床表现，CT、MRI上发现软脑膜-蛛网膜下腔的病理性强化，则支持LM的诊断。如无软脑膜-蛛网膜下腔受累的直接征象，不能排除LM，应根据病变的进展情况，及时复查CT或MRI增强扫描，以便发现脑膜受累的证据。当原发肿瘤病史不明，软脑膜-蛛网膜下腔的异常强化表明有病变累及，在诊断尚未明确时应考虑到脑膜癌病的可能性，应作相关的辅助性检查，以明确诊断。因此可以看出，在LM的诊断上，CT和MRI增强扫描尽管有其限度，但它们仍具有重要的临床价值[5-12]。
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参考文献
1 Gonzalez-Vitale JC, Garcia-Bunuel R. Meningeal carcinomatosis. Cancer, 1976,37: 2906-2911.
2 Olson ME, Chernik NL, Posner JB. Infiltration of the leptomeninges by systemic cancer: a clinical and pathologic study. Arch Neurol, 1974,30:122-137.
3 Watanabe M, Tanaka R, Takeda N. Correlation of MRI and clinical features in meningeal carcinomatosis. Neuroradiology, 1993, 35: 512-515.
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4 Chamberlain MC. A review of leptomeningeal metastases in pediatrics. J Child Neurol, 1995,10:191-199.
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6 Chamberlain MC, Sandy AD, Press GA. Leptomeingeal metastases: a comparison of gadolinium-enhanced MR and contrast-enhanced CT of the brain .Neurology, 1990,40:435-438.
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8 Yousem DM, Patrone PM, Grossman RI. Leptomeningeal metastases: MR evaluation. J Comput Assist Tomogr, 1990,14:255-261.
9 Sze G, Solestsky S, Bronen R, et al. MR imaging of the cranial meninges with emphasis on contrast enhancement and meningeal carcinomatosis. AJR, 1989,153:1039-1049.
10 Paakko E, Patronas NJ, Schellinger D. Meningeal Gd-DTPA enhancement in patients with malignancies. J Comput Assist Tomogr, 1990, 14: 542-546.
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11 Kioumehr F, Dadsetan MR, Feldman N, et al. Postcontrast MRI of cranial meninges: leptomeningitis versus pachymeningitis. J Comput Assist Tomogr,1995,19:713-720.
12 Philips ME, Ryals TJ, Kambhu SA, et al. Neoplastic vs inflammatory meningeal enhancement with Gd-DTPA. J Comput Assist Tomogr, 1990,14:536-541.
13 Alwatban J, Tampieri D, Salazer A, et al. MRI of leptomeningeal melanocytosis in a patient with neurofibromatosis. J Comput Assist Tomogr, 1997, 21:38-40.
(收稿：1998-04-23 修回：1998-09-28), 百拇医药
单位：610041 成都，华西医科大学附属第一医院放射科
关键词：脑膜肿瘤；肿瘤转移；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
中华放射学杂志990203 【摘要】 目的 研究肿瘤软脑膜-蛛网膜转移的CT、MRI表现，并探讨两种检查方法对该病的诊断价值。方法 回顾分析21例肿瘤软脑膜-蛛网膜转移的临床及影像学资料。病变经CT检查16例，MRI检查7例，其中经两种方法检查者2例。结果 全部病例软脑膜-蛛网膜下腔均出现病理性强化，其中10例呈弥漫性，8例呈结节性，3例呈弥漫与结节混合性。弥漫性强化沿脑和脑干表面分布，并延伸入脑沟、脑池；结节性强化病灶数目1个或多个不等，直径0.2～3.0 cm。病变见于基底脑池及相邻蛛网膜下腔者共18例。伴室管膜结节性强化4例，天幕增厚强化10例，脑积水13例，合并脑内转移9例。结论 增强CT和MRI对病变的诊断具有重要临床意义，且MRI优于CT。但两者在定性诊断上均有局限性。正确诊断有赖于结合临床资料和影像征象的综合分析。
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CT and MR imaging in the evaluation of leptomeningeal metastases XIAO Jiahe, WANG Dayou, DENG Kaihong. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
【Abstract】 Objective To study the manifestations of leptomeningeal metastases on CT and MR imaging, and evaluate the diagnostic significance of both modalities for this disease. Methods Clinical and neuroradiological data of 21 cases with leptomeningeal metastases were retrospectively reviewed. In this series, 16 patients were studied by CT and 7 patients by MRI, 2 patients by both CT and MRI. Results Abnormal enhancement of pia and subarachnoid space, appearing as diffuse pattern in 10 cases, nodular pattern in 8 cases and mixed pattern with diffuse plus nodules in 3 cases, were visualized by CE-CT and Gd-MRI. Diffuse enhancement followed the convolutions of gyri and surface of brainstem, and extended into cerebral cisterns and sulci. The foci appeared as enhanced nodules 0.2-3.0 cm in diameter and 1 or more in number. Nodules with infiltration of cerebral parenchymal were found in 4 patients. In 86% of all cases, diffuse or nodular foci occurred in basilar cysterns and adjacent cerebellar and cerebral sulci. There were 4 cases associated with ependymal nodular enhancement and 10 cases with widened irregular tentorial enhancement. Intracerebral metastases in 9 cases and hydrocephalus in 13 cases were found in this series. Conclusions CE-CT and Gd-MRI are had significant clinical dignostic value for leptomeningeal metastases, Gd-MRI is superior to CE-CT. Because of the limitation in the evaluation of leptomeningeal invasion by neoplasms on CT and MRI, definitive diagnosis of leptomeningeal metastases depends on combination of clinical and imaging data.
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【Key words】 Meningeal neoplasms Neoplasm metastasis Tomography, X-ray computed Magnetic resonance imaging
肿瘤的软脑膜-蛛网膜转移发生率虽低，但预后较差，及时确诊对于临床治疗方案的正确制订和预后的改善至关重要。现报告我院发现的21例肿瘤软脑膜-蛛网膜转移的CT、MRI表现，并结合文献对有关问题作一讨论。
材料与方法
1.一般情况：21例中，男14例，女7例，年龄6～67岁。原发肿瘤位于中枢神经系统内者4例，其中成髓细胞瘤3例，室管膜瘤1例。位于身体其他部位者16例，其中肺癌12例，乳癌、宫颈癌、肝癌及白血病各1例。部位不明，但经脑脊液细胞学检查证实者1例。
2.临床资料：21例均有以头痛、呕吐为主的颅内高压症状，其中伴抽搐、精神障碍及意识障碍者各1例。有明显脑膜刺激征4例。有颅神经损害症状及体征者9例。作脑脊液检查3例，均显示蛋白含量增高，糖含量降低；细胞学检查发现肿瘤细胞1例。作尸体解剖检查1例，病理发现软脑膜及蛛网膜下腔有广泛转移瘤细胞浸润。
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3.检查方法：CT检查16例，其中平扫加增强扫描1例，单纯增强扫描15例。CT机为GE 9800 Quick和Siemens Somatom Plus 4。常规横断面扫描10～11层，层厚及间距均为10 mm。增强造影剂：质量分数为0.65的泛影葡胺，按每公斤体重1.0～1.5 ml给药；或优维显-370，按每公斤体重1.5 ml给药。采用静脉团注法，注射完毕后5分钟内扫描。MRI检查7例，MR机为Elscint Gyrex V，场强0.5 T。采用SE序列，T1WI：TR 420毫秒、TE 10毫秒；质子密度及T2WI：TR 2 600毫秒、TE 20和90毫秒。7例均同时作增强T1WI，以0.1 mmol/kg体重静脉注射钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，注射完毕后5～10分钟内完成检查。横断成像：层厚6 mm，间隔2 mm。2例加冠状成像。21例病人中，经CT和MR两种检查者2例。
结 果
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一、增强前扫描
CT平扫1例未见异常。MRI检查的7例中，蛛网膜下腔发现肿瘤结节3例，共见结节4个，直径1～2 cm，其中位于侧裂1个，小脑脑沟2个，顶叶脑沟1个。病灶在T1WI上为等信号，T2WI上信号增高，但低于脑脊液。蛛网膜下腔无异常发现者4例。显示脑内多发转移灶4例。
二、增强扫描
21例均可见软脑膜-蛛网膜下腔强化。根据强化表现，可将其分为弥漫性、结节性和混合性。弥漫性强化10例(MRI 4例，CT 8例，其中2例见于两种检查)，表现为强化沿脑或脑干表面弥漫分布，延伸入脑池、脑沟(图1～3)。结节性强化8例(MRI 2例，CT 6例)，表现为位于脑池脑沟内的结节或肿块，均匀增强(图4，5)。混合性强化3例(MRI 1例，CT 2例)，表现为弥漫和结节强化同时出现(图6)。在后两类强化表现中，结节或肿块直径为0.2～3.0 cm。数目为1～4个者8例，4个以上者3例。侵入脑内者4例，病变见于脚间池、 交叉池 、环池 、四叠体池、侧裂、小脑脑沟及脑干表面者共18例，占86%，其中5例合并大脑凸面受累。仅见于大脑凸面者3例，占14%。作CT、MRI检查的2例，病灶均呈弥漫性强化，但MRI比CT显示清晰，1例同时显示颅骨内板下方连续线状强化。伴室管膜结节强化4例，均见于CT，共见结节6个，直径0.5～1.0 cm。天幕增厚强化10例(MRI 2例，CT 9例，其中1例见于两种检查)，表现为天幕密度或信号增高，幕切迹不规则增厚强化。合并脑内转移9例(MRI 4例，CT 5例),原发肿瘤均位于中枢神经系统外，表现为双侧大脑半球多发强化结节和肿块，并脑水肿。伴脑积水13例，其中9例为交通性，4例为合并脑内占位病变所致的梗阻性积水。
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图1 女，53岁。肺癌软脑膜-蛛网膜转移，CT增强扫描。天幕不规则增厚强化，纵沟、双侧额颞叶脑沟强化
图2 与图1同一病例。钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTAP)增强MRI，T1WI，冠状成像。天幕、小脑和大脑脑沟内可见弥漫强化
图3 女，67岁。肺癌软脑膜-蛛网膜转移，Gd-DTPA增强MRI，T1WI。小脑脑沟内弥漫强化。中脑表面可见线状强化(↑)，为软脑膜受累强化表现(尸检证实)
图4 女，34岁。肺癌软脑膜-蛛网膜转移并脑内转移，MRI SE序列，非增强T1WI。左侧裂池前份局部闭塞(↑)，左脑岛及外囊区脑水肿
图5 与图4同一病人。Gd-DTPA增强T1WI。左侧裂池前部见一明显强化结节(↑)。双侧枕叶皮层表面及脑沟内有多个小转移灶
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图6 女，8岁。成髓细胞瘤软脑膜-蛛网膜种植转移，CT增强扫描。天幕、双侧侧裂及相邻脑沟见弥漫增强。右侧裂及纵沟旁脑沟内各见一强化结节，局部突入脑内(↑)
讨 论 肿瘤软脑膜-蛛网膜转移(leptomeningeal metastases, LM)，是一种较少见的转移形式，既往又称为脑膜癌病(meningeal carcinomatosis)和癌性脑膜炎(carcinomatous meningitis)，它可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散而引起，也可由其他系统的肿瘤经血源性或淋巴源性转移而发生。前者常见于成髓细胞瘤、室管膜瘤、成松果体细胞瘤等，后者中以肺癌和乳癌的发生率高[1-8]。
一、病理特点
转移至软脑膜-蛛网膜的肿瘤细胞，以弥漫性和结节性两种方式生长。前者表现为肿瘤细胞在软脑膜、蛛网膜表面呈被覆状生长，并沿蛛网膜下腔蔓延。后者表现为肿瘤细胞在软脑膜、蛛网膜表面呈局灶性生长，形成大小不等的结节。病变主要累及脑底部表面及相邻的交叉池、脚间池、桥小脑角池、侧裂以及小脑上沟等部位[1-9]。两种生长方式可单独发生，也可合并出现，常可伴室管膜受累。组织学上，病变主要表现为软脑膜-蛛网膜的肿瘤浸润，成纤维细胞增生，以及血管和神经周围的肿瘤细胞集聚[1,2,7]。
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二、CT和MRI表现
非增强扫描上，CT和MRI所显示的阳性征象均不多，主要为交通性脑积水、间质性脑水肿等间接征象。肿瘤对脑膜和蛛网膜下腔弥漫性侵犯的直接征象常难以显示。较大的肿瘤结节虽可发现，但难以清楚显示其边界。0.5 cm以下的结节，CT上易遗漏。MRI上T1WI敏感性不高，T2WI上脑脊液的高信号又易掩盖病灶。因此,两种方法的非增强扫描，诊断价值均有限[6,8]，显示病变的病理征象主要依靠增强扫描。
在CT及MRI增强扫描上，LM主要表现为：(1)软脑膜-蛛网膜下腔的弥漫性或结节性强化，好发于脑底部表面和相邻蛛网膜下腔。(2)室管膜的弥漫性或结节性强化。(3)天幕不规则增厚强化。(4)交通性脑积水[6-10]。
上述征象中，软脑膜-蛛网膜下腔的异常强化是病变的主要表现。本组资料中，病变累及脑底部表面及相邻蛛网膜下腔者占病例中的86%，其典型的好发部位与文献报道一致。在弥漫浸润类型中，当病变局限于软脑膜而未侵犯蛛网膜及蛛网膜下腔时，可见到单纯软脑膜的病理增强，表现为沿脑和脑干表面走行的细线状强化。这一征象在蛛网膜下腔较宽大的部位易于见到，如中脑周围和颞叶前内侧[9-11]，本组资料中显示此征象者共3例。在结节性转移中，软脑膜表面的结节可突入脑实质，并可伴脑水肿，类似脑内转移。但肿瘤同时位于脑实质和蛛网膜下腔内是其特点，与完全位于脑内的转移瘤表现不同[7,8]。肿瘤可同时发生脑实质和脑膜的转移，其原发肿瘤多来自中枢神经系统外，文献报道发生率为14%～56%[8]，本组病例中共见9例，占中枢神经系统外肿瘤转移病例中的56%(9/16)。如仅有脑膜受累而无脑实质转移，又称纯脑膜癌病(pure meningeal carcinomatosis)[1,2]。
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在脑膜的病理强化中，硬脑膜的增强与软脑膜-蛛网膜下腔的增强表现不同，前者呈线状，或线状并结节状强化，沿颅骨内板下方及大脑镰走行，但不伸入脑池、脑沟，与后者沿脑池、脑沟的强化明显有别[3,8,10]。蛛网膜与硬脑膜紧邻，两层脑膜的病变易互相波及。从影像的观点看，如病变无明显蛛网膜下腔的侵犯，单纯蛛网膜受累的强化与硬膜或硬膜合并蛛网膜受累的强化均表现为线状，不易区别[10]，本组病例中合并此种类型强化1例。
三、诊断价值
CT及MRI增强扫描同为诊断LM的主要影像检查方法。但二者比较，MR具有多序列、多参数、多方位成像的功能，组织分辨率高，能清楚显示软脑膜-蛛网膜下腔的病理变化，特别是在探察病变易累及的脑底部及后颅窝等部位时，无骨性伪影干扰，容易发现病灶。因此，在显示病变的主要病理改变上，其敏感性和准确性均较CT高[6-9]。
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值得注意的是，CT和MRI增强扫描在LM的定性诊断上存在一定限度。这主要表现在两个方面：(1)软脑膜-蛛网膜下腔的强化对于LM无病理诊断上的特异性，因为相似的表现可以见于感染性脑膜炎、结节病等多种病变[8-13]；(2)两种检查方法均有较高的阴性率。文献报道，在经病理证实的LM中，其阴性率CT增强扫描为58%，MRI增强扫描为30%[6]。
以上两方面的限度表明，仅有CT和MRI增强扫描的阳性表现不能确诊LM，CT和MRI增强扫描表现阴性也不能排除LM，正确的诊断有赖于结合影像征象和临床资料的综合分析。当原发肿瘤病史明确，有脑膜受累的临床表现，CT、MRI上发现软脑膜-蛛网膜下腔的病理性强化，则支持LM的诊断。如无软脑膜-蛛网膜下腔受累的直接征象，不能排除LM，应根据病变的进展情况，及时复查CT或MRI增强扫描，以便发现脑膜受累的证据。当原发肿瘤病史不明，软脑膜-蛛网膜下腔的异常强化表明有病变累及，在诊断尚未明确时应考虑到脑膜癌病的可能性，应作相关的辅助性检查，以明确诊断。因此可以看出，在LM的诊断上，CT和MRI增强扫描尽管有其限度，但它们仍具有重要的临床价值[5-12]。
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(收稿：1998-04-23 修回：1998-09-28), 百拇医药