合理应用乳腺的影像学检查，提高乳腺病变的诊断质量
作者：石 木 兰
单位：100021 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院放射诊断科
关键词：
中华放射学杂志990201 近年来随着肿瘤防治工作的普及，以及我国人民生活方式和致病因素的变化，我国肿瘤死亡的模式也在改变。根据1990～1992年我国26个省市人口死亡抽样调查，乳腺癌死亡率为3.54/10万。在肿瘤死亡位次中占第7位。在不同地区有较明显的差别，城市中乳腺癌死亡率为7.13/10万，农村为3.49/10万。各大城市女性乳腺癌发病率迅速上升，预测到2 000年上海市和北京市城区乳腺癌将在女性恶性肿瘤发病率中分别占第1位(28.8/10万)和第2位(35.1/10万)。我国乳腺癌的发病率远低于西方工业国家，但上述趋势已引起广大群众和医务工作者的普遍关注。
乳腺癌的相对5年生存率接近70%，早期检出和早期诊断是提高生存率的关键，影像检查对乳腺癌的检出和诊断有重要价值。近年来各种新技术，包括MRI、CT、彩色多普勒等超声扫描的出现，使乳腺的影像检查有更广阔的前景。是否“凡新必优”?如何合理应用各种检查手段，采取最简捷、有效、无创及经济的途径获得明确的诊断，在目前医疗改革的现实中，具有重要意义。
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一、乳腺X线摄影
乳腺X线摄影开始于60年代，至今已臻成熟，是目前最基本的乳腺影像检查方法。乳腺的密度分辨率低，必须采用乳腺专用的钼靶旋转阳极X线机、增感屏和相匹配的X线片，辅以正确的摆位、投照条件、暗室操作，才能获得优质的图像。乳腺随着内分泌的周期性变化，其结构、密度也在不断改变，诊断有一定难度。放射科医师应详细了解病史(包括现病史、月经史、妊娠、生育和哺乳史、家族史等)，结合X线所见亲自行乳房体检，必要时亲自指导投照人员加摄非常规投照位置(放大、加压点片、切线位等)，力求将病变显示清楚。众所周知，X线曝射是乳腺致癌因素之一，一侧乳腺两个常规投照位置(侧斜位、上下位)的腺体曝射量应低于0.8 cGy。因此，一个合格的乳腺X线检查小组需要放射科医师、投照、维修、物理人员的密切配合，工作人员最好相对固定，以求保证质量。
精密的X线立体定位活检系统对表现为微小钙化或微小结节的早期乳腺癌的定性诊断很有意义。
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二、B超扫描
高频(7.5～10.0 MHz)B超扫描是目前乳腺X线摄影最实用有效的辅助检查方法。其适应证为：
1.鉴别X线摄影检出的病变是囊性或实性。
2.评估临床触及而X线摄片不能显示、特别是致密乳腺内的病变。
3.显示由于体型或病变部位的因素，例如特别瘦的妇女或病变贴近胸壁，致使X线摄片不能全部展示其轮廓的病变的全貌。
4.30岁以下的妇女其乳腺不宜接受大量X线曝射，且多为致密乳腺，如果临床触诊有肿物，宜先行B超扫描。B超扫描诊断为囊性者可直接导引穿刺抽吸囊内液体；实性者再进一步作X线摄片或其他检查。
5.可导引活检或引流。
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6.由于扩张导管内的液体与乳头状瘤(癌)有良好对比，B超扫描可作为乳头溢液患者的首选无创性检查。
B超扫描的局限性是不易检出微小钙化，诊断准确性极大程度取决于检查者的经验和耐心，复查时难以获得准确的对比图像，受增益及肿物部位的影响有时对鉴别囊、实性病变有一定误差。
我国妇女的乳房一般较小，脂肪少，缺乏对比，X线摄影有一定局限性。B超扫描更具有重要意义，但是B超扫描不能作为首选的乳腺影像检查方法，扫描时必须结合X线所见才能保证质量。根据我科的临床实践，巡诊医师必须结合X线所见亲自询问病史，并进行乳房体检，必要时亲自带患者到B超组共同检查，效果良好，患者能及时得到较全面的影像检查结果。
彩色多普勒超声扫描示病变血流流速峰值大于0.4 m/s者提示恶性，良、恶性病变的表现有一定重叠。
三、MR增强高分辨扫描
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采用乳腺线圈、脂肪抑制扫描序列、平扫及增强扫描，在注射造影剂后3～4分钟快速采集数据，观察病变的动态强化曲线及与腺体强化的关系，检出病变的敏感性高，但特异性低，良、恶性征象也有一定重叠。一般而言，MRI阴性者可除外癌。目前大致公认的适应证为：(1)肿瘤的T分期(检出多灶或多中心或对侧隐匿癌)，以决定是否采用保留乳房的“小手术加根治性放疗”的治疗方案。(2)为致密乳腺、硅胶人工植入乳腺、有转移淋巴结的患者检查是否有隐匿乳腺癌。MRI的缺点是价格高、空间分辨率低，微小钙化显示率低，其临床实用价值及适应证尚待临床进一步研究及技术的改进。
四、CT增强动态扫描
乳腺癌增强扫描有“快进快出”的特点，与平扫比较，在注射造影剂后用螺旋CT 1、3、8分钟扫描，1、3分钟时病变明显强化，8分钟扫描不再继续强化，敏感性高达100.0%，特异性达83.3%。也有报道用1.5倍或2倍造影剂量，注射后15～30分钟扫描，可见乳腺癌延迟强化。CT扫描的优点是解剖清晰，除乳腺外尚可清楚地显示腋窝、胸壁有无病变。除价格昂贵及需使用碘造影剂外，CT扫描的致命伤为X线曝射量大，传统CT扫描的X线曝射量为乳腺X线摄影的10倍，更何况螺旋CT的动态扫描需四期扫描了。
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五、其他
80年代曾使用的红外探测技术由于仪器不够精密，假阳性及假阴性率高，在国外已被淘汰，更精密的仪器仍在研究之中。数字化乳腺X线摄影及核素乳腺成像等也是很有前景的新技术。
乳腺疾病的诊断是一个需要多学科(临床、各种影像、病理学、细胞学)密切配合的团队性工作，目前临床工作仍以X线摄影和B超扫描为最基本、最实用的互补的影像检查方法。我国城市中乳腺癌发病率在上升，为提高乳腺影像检查的质量，首先应从基础做起：抓质控，提高图像质量；抓继续教育，提高诊断质量；放射科医师应了解B超诊断知识并合理运用；B超医师亦应了解其他影像有关知识。相信在不久的将来，我国的乳腺影像诊断将与国际接轨，有一套切合实际的检查方法和规程，慎重地结合我国国情选用新技术，并客观地评估其应用价值。
(收稿：1998-09-21), http://www.100md.com
单位：100021 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院放射诊断科
关键词：
中华放射学杂志990201 近年来随着肿瘤防治工作的普及，以及我国人民生活方式和致病因素的变化，我国肿瘤死亡的模式也在改变。根据1990～1992年我国26个省市人口死亡抽样调查，乳腺癌死亡率为3.54/10万。在肿瘤死亡位次中占第7位。在不同地区有较明显的差别，城市中乳腺癌死亡率为7.13/10万，农村为3.49/10万。各大城市女性乳腺癌发病率迅速上升，预测到2 000年上海市和北京市城区乳腺癌将在女性恶性肿瘤发病率中分别占第1位(28.8/10万)和第2位(35.1/10万)。我国乳腺癌的发病率远低于西方工业国家，但上述趋势已引起广大群众和医务工作者的普遍关注。
乳腺癌的相对5年生存率接近70%，早期检出和早期诊断是提高生存率的关键，影像检查对乳腺癌的检出和诊断有重要价值。近年来各种新技术，包括MRI、CT、彩色多普勒等超声扫描的出现，使乳腺的影像检查有更广阔的前景。是否“凡新必优”?如何合理应用各种检查手段，采取最简捷、有效、无创及经济的途径获得明确的诊断，在目前医疗改革的现实中，具有重要意义。
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一、乳腺X线摄影
乳腺X线摄影开始于60年代，至今已臻成熟，是目前最基本的乳腺影像检查方法。乳腺的密度分辨率低，必须采用乳腺专用的钼靶旋转阳极X线机、增感屏和相匹配的X线片，辅以正确的摆位、投照条件、暗室操作，才能获得优质的图像。乳腺随着内分泌的周期性变化，其结构、密度也在不断改变，诊断有一定难度。放射科医师应详细了解病史(包括现病史、月经史、妊娠、生育和哺乳史、家族史等)，结合X线所见亲自行乳房体检，必要时亲自指导投照人员加摄非常规投照位置(放大、加压点片、切线位等)，力求将病变显示清楚。众所周知，X线曝射是乳腺致癌因素之一，一侧乳腺两个常规投照位置(侧斜位、上下位)的腺体曝射量应低于0.8 cGy。因此，一个合格的乳腺X线检查小组需要放射科医师、投照、维修、物理人员的密切配合，工作人员最好相对固定，以求保证质量。
精密的X线立体定位活检系统对表现为微小钙化或微小结节的早期乳腺癌的定性诊断很有意义。
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二、B超扫描
高频(7.5～10.0 MHz)B超扫描是目前乳腺X线摄影最实用有效的辅助检查方法。其适应证为：
1.鉴别X线摄影检出的病变是囊性或实性。
2.评估临床触及而X线摄片不能显示、特别是致密乳腺内的病变。
3.显示由于体型或病变部位的因素，例如特别瘦的妇女或病变贴近胸壁，致使X线摄片不能全部展示其轮廓的病变的全貌。
4.30岁以下的妇女其乳腺不宜接受大量X线曝射，且多为致密乳腺，如果临床触诊有肿物，宜先行B超扫描。B超扫描诊断为囊性者可直接导引穿刺抽吸囊内液体；实性者再进一步作X线摄片或其他检查。
5.可导引活检或引流。
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6.由于扩张导管内的液体与乳头状瘤(癌)有良好对比，B超扫描可作为乳头溢液患者的首选无创性检查。
B超扫描的局限性是不易检出微小钙化，诊断准确性极大程度取决于检查者的经验和耐心，复查时难以获得准确的对比图像，受增益及肿物部位的影响有时对鉴别囊、实性病变有一定误差。
我国妇女的乳房一般较小，脂肪少，缺乏对比，X线摄影有一定局限性。B超扫描更具有重要意义，但是B超扫描不能作为首选的乳腺影像检查方法，扫描时必须结合X线所见才能保证质量。根据我科的临床实践，巡诊医师必须结合X线所见亲自询问病史，并进行乳房体检，必要时亲自带患者到B超组共同检查，效果良好，患者能及时得到较全面的影像检查结果。
彩色多普勒超声扫描示病变血流流速峰值大于0.4 m/s者提示恶性，良、恶性病变的表现有一定重叠。
三、MR增强高分辨扫描
, 百拇医药
采用乳腺线圈、脂肪抑制扫描序列、平扫及增强扫描，在注射造影剂后3～4分钟快速采集数据，观察病变的动态强化曲线及与腺体强化的关系，检出病变的敏感性高，但特异性低，良、恶性征象也有一定重叠。一般而言，MRI阴性者可除外癌。目前大致公认的适应证为：(1)肿瘤的T分期(检出多灶或多中心或对侧隐匿癌)，以决定是否采用保留乳房的“小手术加根治性放疗”的治疗方案。(2)为致密乳腺、硅胶人工植入乳腺、有转移淋巴结的患者检查是否有隐匿乳腺癌。MRI的缺点是价格高、空间分辨率低，微小钙化显示率低，其临床实用价值及适应证尚待临床进一步研究及技术的改进。
四、CT增强动态扫描
乳腺癌增强扫描有“快进快出”的特点，与平扫比较，在注射造影剂后用螺旋CT 1、3、8分钟扫描，1、3分钟时病变明显强化，8分钟扫描不再继续强化，敏感性高达100.0%，特异性达83.3%。也有报道用1.5倍或2倍造影剂量，注射后15～30分钟扫描，可见乳腺癌延迟强化。CT扫描的优点是解剖清晰，除乳腺外尚可清楚地显示腋窝、胸壁有无病变。除价格昂贵及需使用碘造影剂外，CT扫描的致命伤为X线曝射量大，传统CT扫描的X线曝射量为乳腺X线摄影的10倍，更何况螺旋CT的动态扫描需四期扫描了。
, http://www.100md.com
五、其他
80年代曾使用的红外探测技术由于仪器不够精密，假阳性及假阴性率高，在国外已被淘汰，更精密的仪器仍在研究之中。数字化乳腺X线摄影及核素乳腺成像等也是很有前景的新技术。
乳腺疾病的诊断是一个需要多学科(临床、各种影像、病理学、细胞学)密切配合的团队性工作，目前临床工作仍以X线摄影和B超扫描为最基本、最实用的互补的影像检查方法。我国城市中乳腺癌发病率在上升，为提高乳腺影像检查的质量，首先应从基础做起：抓质控，提高图像质量；抓继续教育，提高诊断质量；放射科医师应了解B超诊断知识并合理运用；B超医师亦应了解其他影像有关知识。相信在不久的将来，我国的乳腺影像诊断将与国际接轨，有一套切合实际的检查方法和规程，慎重地结合我国国情选用新技术，并客观地评估其应用价值。
(收稿：1998-09-21), http://www.100md.com