应用Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭
作者：蒋世良 戴汝平 赵世华 张戈军 黄连军 曾筝 凌坚 金敬琳 谢若兰 郑宏 张岩
单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院放射科
关键词：动脉导管未闭；放射学，介入性
中华放射学杂志991107
【摘要】 目的 评价Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)的初步疗效。方法 经导管置入Amplatzer封堵器治疗PDA共26例。结果 全组26例封堵器均放置成功。造影示分流完全消失16例(61%)，微量残余分流8例(31%)，少量残余分流2例(8%)。术后24～48小时多普勒超声示分流完全消失24例(92%)，微量残余分流2例(8%)。1例封堵术后17小时发生溶血，54小时后行外科PDA缝合术。结论 应用Amplatzer封堵器治疗PDA是一种安全有效的介入治疗方法。
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Transcatheter closure of patent ductus arteriosus using Amplatzer duct occluder
JIANG Shiliang，DAI Ruping，ZHAO Shihua，et al.
Department of Radiology，Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Beijing Union Medical College， Beijing 100037
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic efficiency and immediate results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus(PDA) using Amplatzer duct occluder(ADO) device. Methods 26 patients with PDA were treated with transcatheter closure using ADO. Each PDA was occluded through the venous side using a 6F long sheath to deliver the ADO. Results The device was placed successfully in all patients. Angiography showed that 16 patients(61%) had complete immediate closure，8(31%) had a trace residual shunt，and 2(8%) had a small residual shunt. Within 48 hours，color Doppler revealed complete closure in 24 patients(92%)， a trace residual shunt in 2(8%). One patient developed hemolysis 17 hours after the procedure and surgical closure of the ductus arteriosus was subsequently performed 54 hours after the procedure. Conclusion Transcatheter closure using ADO is an efficient and safe interventional procedure for patients with PDA.
, 百拇医药
【Key words】 Ductus arteriosus，patent Radiology，interventional
自1967年Porstmann等[1]成功地采用非手术方法封堵动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)以来，目前已有多种介入治疗技术应用于临床，但采用Amplatzer 封堵器治疗PDA国内外较少报道。我院自1998年5月开始引进该技术治疗PDA，取得满意的临床效果，现报告如下。
材料与方法
一、 临床资料
全组共26例，男4例，女22例。年龄0.9～36岁，平均11.9岁。体重6.5～82.0 kg，平均31.4 kg。1例为PDA 结扎术后5个月再通。全部病例均经临床、心电图、心脏X线平片及超声心动图检查证实为PDA，胸骨左缘第2～3肋间可闻及双期连续性杂音。主动脉弓降部造影显示26例PDA均属Krichenko A型[2]，PDA最窄处直径为2.4～7.5 mm，平均4.1 mm。肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)为1.13～7.86，其中7例QP/QS>2.00，示大量左向右分流。肺动脉压正常15例，轻度增高8例，中度增高1例，重度增高2例。
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二、介入治疗方法
1.Amplatzer封堵器:美国AGA公司制造，由具有自膨胀性的固定盘及与之相连接的“腰部”组成，呈蘑菇状，固定盘及“腰部”均系镍钛记忆合金丝编织而成，内充3层高分子聚酯材料，封堵器长7 mm，“腰部”的直径主动脉侧分别为6、8、10、12及14 mm，肺动脉侧分别为4、6、8、10及12 mm。输送器由内芯和外鞘组成，内芯顶端有螺纹，末端附带一旋转柄，鞘管外径为6 F(图1)。
图1 Amplatzer封堵器及其输送器
2.操作步骤:局麻或全麻下穿刺右股静脉，用6 F端孔导管行常规右心导管检查。然后穿刺右股动脉送入5 F猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影，观察PDA的位置、形态及大小(图2)。经6 F端孔导管将直径0.035 in(1 in=2.54 cm)，长260 cm的替换导丝送至降主动脉，保留导丝，撤出端孔导管，再沿导丝将6 F输送鞘管送入降主动脉，撤出导丝。选择比所测PDA最窄直径>2 mm的封堵器，将其安装于输送器内芯的顶端，透视下经输送鞘管将封堵器送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，再将输送鞘管及内芯一起回撤至PDA的主动脉一侧，使“腰部”完全卡于PDA内(图3)。核对心脏杂音有无变化，10分钟后重复主动脉弓降部造影(图4)。若证实封堵器位置合适，无或仅有微至少量残余分流时，可操纵旋转柄将封堵器释放，重复右心导管检查后撤出导管，压迫止血。术中静脉推注肝素0.5～1.0 mg/kg；术后24～48小时行超声心动图及心脏X线平片检查。
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图2 封堵前主动脉弓降部造影示动脉导管未闭(PDA)呈漏斗状,最窄处直径约3 mm(↑)
图3 Amplatzer封堵器放置后呈“蜂腰”状(↑↓)
图4 封堵后主动脉弓降部造影示PDA完全封闭
结果
全组26例封堵器均放置成功，技术成功率为100%(26/26)。8例轻度肺动脉高压者术后均降至正常，1例中度及2例重度肺动脉高压者均降为轻度。将造影显示肺动脉无对比剂充盈，肺动脉极少量对比剂充盈、但不呈喷射状，以及肺动脉有少量对比剂充盈且呈喷射状分别定为无残余分流、微量残余分流及少量残余分流。本组造影示无残余分流16例(61%)，微量残余分流8例(31%)，少量残余分流2例(8%)。术后所有病例行升主动脉至降主动脉及左肺动脉至主肺动脉连续测压，均无收缩压差。听诊胸骨左缘第2～3肋间双期连续性杂音全部消失，其中3例仅闻轻度收缩期杂音。4例术后即刻主动脉压较术前有不同程度的增高，最高1例达165/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，但24小时内均降至正常。24～48小时后彩色多普勒示分流完全消失者24例(92%)，微量残余分流者2例(8%),其中1例随访2个月后残余分流消失。心脏X线平片示16例术前肺血增多者术后均有改善，心脏亦有不同程度的缩小。封堵器未见移位及脱落。全组仅1例于封堵术后17小时发生溶血， 54小时后行外科PDA缝合术，余无重要并发症发生。操作透视时间8.0～16.5分钟，平均13.1分钟。
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讨论
自1967年Porstmann等[1]首先采用经导管封堵PDA的介入疗法后，近30年来又先后发展了Rashkind法[3,4]及弹簧栓子法[5,6]治疗PDA，但由于其适应证窄及残余分流发生率高，从而限制了其临床应用。采用Amplatzer封堵器治疗PDA是近年来新开展的一种介入疗法，其操作简便，适应证宽，成功率高，并发症低[7]。
一、操作技术
Amplatzer封堵器是经静脉通路进入体内的，因此，关键是将导管通过PDA送至降主动脉。如果PDA的肺动脉一侧直径细小或位置异常时，导管很难通过PDA进入降主动脉。此时可采用超滑导丝(Terumo)或Amplatzer右冠状动脉导管试行通过PDA。亦可经股动脉侧送1根长260 cm的替换导丝，经PDA→主肺动脉→右心室→右心房→下腔静脉→右髂静脉→右股静脉引出体外，建立一轨道。另外，释放封堵器时控制其形状及位置，如果固定盘伸展不充分呈纺锤状，可推送输送器使其顶至降主动脉后壁，直到完全伸展变扁，再回撤至PDA的主动脉端。若位置不当或经造影证实残余分流较大时即可将封堵器回收，重新置入或更换。由于操作简单，大大缩短了透视时间，本组平均13.1分钟。Dalvi等[5]报道2组应用弹簧钢圈封堵PDA，平均透视时间分别为34.75及28.72分钟。
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二、适应证及禁忌证
该法的主要适应证为:左向右分流的PDA，患者体重>4 kg。由于Amplatzer封堵器的直径有5种，可封堵多种类型的PDA，从而扩大了其适应证。本组封堵PDA最大直径为7.5 mm。另外，采用6 F(2 mm)的输送鞘管，减少了对股静脉的损伤，更适合于婴幼儿的PDA封堵。本组最小年龄为0.9岁(体重6.5 kg)。
该法的主要禁忌证为:PDA合并必须手术矫正的其他心血管畸形；严重肺动脉高压并已导致右向左分流；封堵术前1个月内患有严重感染；下腔静脉或(和)盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻者；超声心动图证实右心腔内血栓形成者；患者体重≤4 kg者。
三、疗效评价
Masura等[7]报道了24例采用Amplatzer封堵器治疗PDA，其中23例置入成功。造影示7例(30.4%)封堵完全，14例(60.9%)微量残余分流，2例(8.7%)少量残余分流。24小时彩色多普勒示全部病例均无残余分流。本组26例Amplatzer封堵器放置全部成功。术后造影示16例(61.5%)封堵完全，高于Masura组[7]，8例(30.8%)微量残余分流，2例(7.7%)少量残余分流，均低于Masura组[7]。术后24～48小时彩色多普勒示24例(92.3%)无残余分流，2例(7.7%)微量残余分流，其中1例随访2个月后残余分流消失。Akagi等[6]报道25例采用可控弹簧栓子封堵PDA，术后24小时彩色多普勒示17例(68%)封堵完全，8例(32%)残余分流，随访1个月5例(20%)仍有残余分流。Nykanen等[8]报道应用Rashkind法治疗PDA，术后6个月残余分流达33%。由此可见Amplatzer法成功率高，残余分流发生率低。
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四、并发症
以往采用弹簧栓子封堵PDA常见的并发症为栓子脱落，一组多中心报道[6]弹簧栓子法治疗PDA 535例，发生栓子脱落达64例(12%)，其中15例(3%)弹簧栓子不能取出，而Amplatzer封堵器呈蘑菇状，置入后固定盘一侧封堵于PDA的主动脉端，由于压力的关系不易发生脱落或移位，且封堵完全，降低了残余分流的发生率。本组及Masura组[7]均未见封堵器脱落或移位，仅有1例(为本组PDA最大直径，7.5 mm)选择直径10/8 mm(主动脉端10 mm，肺动脉端8 mm)封堵器置入后造影示少量残余分流，17小时后发生溶血，54小时后行外科PDA缝合术。术中见PDA内径(肺动脉端)8 mm，少量残余分流自封堵器的网眼中喷射。术后1小时尿色逐渐变为正常。显然该例所选封堵器直径偏小未能完全封堵PDA，残余分流造成机械性溶血。因此，Amplatzer封堵器直径的选择应至少比所测PDA最窄直径大2 mm，封堵器放置后，其腰部稍变细，略呈“蜂腰”状为佳(图3)。这样即可防止封堵器脱落，又可使网眼缩小，减少残余分流的发生。PDA封堵术后发生溶血是一种严重并发症，可见于Rashkind[9]及弹簧栓子法[10]，而Amplatzer法尚未见类似报道。一般认为溶血与残余分流有关，通过已封堵PDA的流速越快，越易发生机械性溶血。Tomita等[10]报道218例弹簧钢圈PDA封堵术，其中5例术后发生溶血，均与残余分流有关。发生溶血后一般应静脉给予激素及碳酸氢钠等药物治疗，必要时需再行封堵或外科手术处理。
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Amplatzer法的另一潜在并发症为因婴幼儿血管内径偏细，若选择封堵器过大或放置位置不当时，可造成降主动脉或左肺动脉狭窄。因此，术后应测升主动脉-降主动脉及左肺动脉-主肺动脉压力。Masura等[7]报道1例体重9 kg患儿，因PDA细小(直径1.2 mm)，置入直径6/4 mm(主动脉端6 mm，肺动脉端4 mm)的Amplatzer封堵器后其延长到10 mm，造成主动脉管腔狭窄>50%，更换1枚弹簧栓子封堵成功。因此，直径≤2.5 mm的PDA适合于弹簧栓子法[4]。本组术后无一例造成主动脉及左肺动脉狭窄。
另外，有关PDA封堵术后高血压的问题，文献报道不多。本组4例术后即刻血压较术前有不同程度的升高，未作特殊处理，于24小时内均降至正常。PDA外科手术后可有高血压[11]，其诊断标准一般认为术前血压正常而术后血压超过160/100 mm Hg，本组只有1例达到该标准。术后高血容量常被认为是造成术后高血压的原因，但在某些病例则与肾素-血管紧张素系统的活动有关[11]。Dalvi等[12]认为可能是由于体循环与低阻力的肺循环之间的分流被阻断后造成外周血管阻力突然升高所致。若血压过高可酌情给予适当的降压药，一般短期内即可恢复正常。
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综上所述，应用Amplatzer封堵器治疗PDA是一种安全有效的介入治疗方法，术中应尽量封堵完全，减少残余分流，避免溶血并发症的发生。
参考文献
1 Porstmann W，Wierny L，Warnke H.Closure of the persistent ductus arteriosus without thoracotomy. Ger Med Mon，1967，12:259-261.
2 Krichenko A，Benson LN，Burrows P，et al. Angiographic classification of the isolated persistently patent ductus arteriosus and implication for percutaneous catheter occlusion. Am J Cadiol，1989，63:877-880.
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3 Rashkind WJ，Mullins CE，Hellenbrand WE，et al. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rushkind PDA occluder system. Circulation，1987，75:583-592.
4 张戈军，曾筝，蒋世良，等.三种介入性方法治疗动脉导管未闭的疗效评价.中华放射学杂志，1998，32:522-525.
5 Dalvi B，Nabar A，Goyal V，et al. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in children weighing<10 kg with Gianturco coils using the balloon occlusion technique. Cathet Cardiovasc Diagn，1998，44:303-308.
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6 Akagi T，Hashino K，Sugimura T，et al. Coil occlusion of patent ductus arteriosus with detachable coils. Am Heart J，1997，134:538-543.
7 Masura J，Walsh KP，Thanopoulous B，et al. Catheter closure of moderate- to large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer duct occluder: immediate and short-term results. J Am Coll Cardiol，1998，31:878-882.
8 Nykanen DG，Hayes AM，Benson LN，et al. Transcatheter patent ductus arteriosus occlusion: application in the small child. J Am Coll Cardiol, 1994，23:1666-1670.
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9 张智伟，曾国洪，李渝芳.动脉导管未闭双面伞堵闭术后严重溶血一例.中国介入心脏病学杂志，1996，4:23.
10 Tomita H，Fuse S，Akagi T，et al.Hemolysis complicating coil occlusion of patent ductus arteriosus. Cathet Cardiovasc Diagn，1998，43:50-53.
11 刘力生，主编.临床高血压.天津:天津科学技术出版社，1990.201-205.
12 Dalvi B，Goyal V，Narula D，et al. New technique using temporary balloon occlusion for transcatheter closure of patent ductus arteriosus with Gianturco coils. Cathet Cardiovasc Diagn，1997，41:62-70.
收稿：1999-02-02
修回：1999-05-17, http://www.100md.com
单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院放射科
关键词：动脉导管未闭；放射学，介入性
中华放射学杂志991107
【摘要】 目的 评价Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)的初步疗效。方法 经导管置入Amplatzer封堵器治疗PDA共26例。结果 全组26例封堵器均放置成功。造影示分流完全消失16例(61%)，微量残余分流8例(31%)，少量残余分流2例(8%)。术后24～48小时多普勒超声示分流完全消失24例(92%)，微量残余分流2例(8%)。1例封堵术后17小时发生溶血，54小时后行外科PDA缝合术。结论 应用Amplatzer封堵器治疗PDA是一种安全有效的介入治疗方法。
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Transcatheter closure of patent ductus arteriosus using Amplatzer duct occluder
JIANG Shiliang，DAI Ruping，ZHAO Shihua，et al.
Department of Radiology，Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Beijing Union Medical College， Beijing 100037
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic efficiency and immediate results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus(PDA) using Amplatzer duct occluder(ADO) device. Methods 26 patients with PDA were treated with transcatheter closure using ADO. Each PDA was occluded through the venous side using a 6F long sheath to deliver the ADO. Results The device was placed successfully in all patients. Angiography showed that 16 patients(61%) had complete immediate closure，8(31%) had a trace residual shunt，and 2(8%) had a small residual shunt. Within 48 hours，color Doppler revealed complete closure in 24 patients(92%)， a trace residual shunt in 2(8%). One patient developed hemolysis 17 hours after the procedure and surgical closure of the ductus arteriosus was subsequently performed 54 hours after the procedure. Conclusion Transcatheter closure using ADO is an efficient and safe interventional procedure for patients with PDA.
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【Key words】 Ductus arteriosus，patent Radiology，interventional
自1967年Porstmann等[1]成功地采用非手术方法封堵动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)以来，目前已有多种介入治疗技术应用于临床，但采用Amplatzer 封堵器治疗PDA国内外较少报道。我院自1998年5月开始引进该技术治疗PDA，取得满意的临床效果，现报告如下。
材料与方法
一、 临床资料
全组共26例，男4例，女22例。年龄0.9～36岁，平均11.9岁。体重6.5～82.0 kg，平均31.4 kg。1例为PDA 结扎术后5个月再通。全部病例均经临床、心电图、心脏X线平片及超声心动图检查证实为PDA，胸骨左缘第2～3肋间可闻及双期连续性杂音。主动脉弓降部造影显示26例PDA均属Krichenko A型[2]，PDA最窄处直径为2.4～7.5 mm，平均4.1 mm。肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)为1.13～7.86，其中7例QP/QS>2.00，示大量左向右分流。肺动脉压正常15例，轻度增高8例，中度增高1例，重度增高2例。
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二、介入治疗方法
1.Amplatzer封堵器:美国AGA公司制造，由具有自膨胀性的固定盘及与之相连接的“腰部”组成，呈蘑菇状，固定盘及“腰部”均系镍钛记忆合金丝编织而成，内充3层高分子聚酯材料，封堵器长7 mm，“腰部”的直径主动脉侧分别为6、8、10、12及14 mm，肺动脉侧分别为4、6、8、10及12 mm。输送器由内芯和外鞘组成，内芯顶端有螺纹，末端附带一旋转柄，鞘管外径为6 F(图1)。
图1 Amplatzer封堵器及其输送器
2.操作步骤:局麻或全麻下穿刺右股静脉，用6 F端孔导管行常规右心导管检查。然后穿刺右股动脉送入5 F猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影，观察PDA的位置、形态及大小(图2)。经6 F端孔导管将直径0.035 in(1 in=2.54 cm)，长260 cm的替换导丝送至降主动脉，保留导丝，撤出端孔导管，再沿导丝将6 F输送鞘管送入降主动脉，撤出导丝。选择比所测PDA最窄直径>2 mm的封堵器，将其安装于输送器内芯的顶端，透视下经输送鞘管将封堵器送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，再将输送鞘管及内芯一起回撤至PDA的主动脉一侧，使“腰部”完全卡于PDA内(图3)。核对心脏杂音有无变化，10分钟后重复主动脉弓降部造影(图4)。若证实封堵器位置合适，无或仅有微至少量残余分流时，可操纵旋转柄将封堵器释放，重复右心导管检查后撤出导管，压迫止血。术中静脉推注肝素0.5～1.0 mg/kg；术后24～48小时行超声心动图及心脏X线平片检查。
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图2 封堵前主动脉弓降部造影示动脉导管未闭(PDA)呈漏斗状,最窄处直径约3 mm(↑)
图3 Amplatzer封堵器放置后呈“蜂腰”状(↑↓)
图4 封堵后主动脉弓降部造影示PDA完全封闭
结果
全组26例封堵器均放置成功，技术成功率为100%(26/26)。8例轻度肺动脉高压者术后均降至正常，1例中度及2例重度肺动脉高压者均降为轻度。将造影显示肺动脉无对比剂充盈，肺动脉极少量对比剂充盈、但不呈喷射状，以及肺动脉有少量对比剂充盈且呈喷射状分别定为无残余分流、微量残余分流及少量残余分流。本组造影示无残余分流16例(61%)，微量残余分流8例(31%)，少量残余分流2例(8%)。术后所有病例行升主动脉至降主动脉及左肺动脉至主肺动脉连续测压，均无收缩压差。听诊胸骨左缘第2～3肋间双期连续性杂音全部消失，其中3例仅闻轻度收缩期杂音。4例术后即刻主动脉压较术前有不同程度的增高，最高1例达165/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，但24小时内均降至正常。24～48小时后彩色多普勒示分流完全消失者24例(92%)，微量残余分流者2例(8%),其中1例随访2个月后残余分流消失。心脏X线平片示16例术前肺血增多者术后均有改善，心脏亦有不同程度的缩小。封堵器未见移位及脱落。全组仅1例于封堵术后17小时发生溶血， 54小时后行外科PDA缝合术，余无重要并发症发生。操作透视时间8.0～16.5分钟，平均13.1分钟。
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讨论
自1967年Porstmann等[1]首先采用经导管封堵PDA的介入疗法后，近30年来又先后发展了Rashkind法[3,4]及弹簧栓子法[5,6]治疗PDA，但由于其适应证窄及残余分流发生率高，从而限制了其临床应用。采用Amplatzer封堵器治疗PDA是近年来新开展的一种介入疗法，其操作简便，适应证宽，成功率高，并发症低[7]。
一、操作技术
Amplatzer封堵器是经静脉通路进入体内的，因此，关键是将导管通过PDA送至降主动脉。如果PDA的肺动脉一侧直径细小或位置异常时，导管很难通过PDA进入降主动脉。此时可采用超滑导丝(Terumo)或Amplatzer右冠状动脉导管试行通过PDA。亦可经股动脉侧送1根长260 cm的替换导丝，经PDA→主肺动脉→右心室→右心房→下腔静脉→右髂静脉→右股静脉引出体外，建立一轨道。另外，释放封堵器时控制其形状及位置，如果固定盘伸展不充分呈纺锤状，可推送输送器使其顶至降主动脉后壁，直到完全伸展变扁，再回撤至PDA的主动脉端。若位置不当或经造影证实残余分流较大时即可将封堵器回收，重新置入或更换。由于操作简单，大大缩短了透视时间，本组平均13.1分钟。Dalvi等[5]报道2组应用弹簧钢圈封堵PDA，平均透视时间分别为34.75及28.72分钟。
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二、适应证及禁忌证
该法的主要适应证为:左向右分流的PDA，患者体重>4 kg。由于Amplatzer封堵器的直径有5种，可封堵多种类型的PDA，从而扩大了其适应证。本组封堵PDA最大直径为7.5 mm。另外，采用6 F(2 mm)的输送鞘管，减少了对股静脉的损伤，更适合于婴幼儿的PDA封堵。本组最小年龄为0.9岁(体重6.5 kg)。
该法的主要禁忌证为:PDA合并必须手术矫正的其他心血管畸形；严重肺动脉高压并已导致右向左分流；封堵术前1个月内患有严重感染；下腔静脉或(和)盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻者；超声心动图证实右心腔内血栓形成者；患者体重≤4 kg者。
三、疗效评价
Masura等[7]报道了24例采用Amplatzer封堵器治疗PDA，其中23例置入成功。造影示7例(30.4%)封堵完全，14例(60.9%)微量残余分流，2例(8.7%)少量残余分流。24小时彩色多普勒示全部病例均无残余分流。本组26例Amplatzer封堵器放置全部成功。术后造影示16例(61.5%)封堵完全，高于Masura组[7]，8例(30.8%)微量残余分流，2例(7.7%)少量残余分流，均低于Masura组[7]。术后24～48小时彩色多普勒示24例(92.3%)无残余分流，2例(7.7%)微量残余分流，其中1例随访2个月后残余分流消失。Akagi等[6]报道25例采用可控弹簧栓子封堵PDA，术后24小时彩色多普勒示17例(68%)封堵完全，8例(32%)残余分流，随访1个月5例(20%)仍有残余分流。Nykanen等[8]报道应用Rashkind法治疗PDA，术后6个月残余分流达33%。由此可见Amplatzer法成功率高，残余分流发生率低。
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四、并发症
以往采用弹簧栓子封堵PDA常见的并发症为栓子脱落，一组多中心报道[6]弹簧栓子法治疗PDA 535例，发生栓子脱落达64例(12%)，其中15例(3%)弹簧栓子不能取出，而Amplatzer封堵器呈蘑菇状，置入后固定盘一侧封堵于PDA的主动脉端，由于压力的关系不易发生脱落或移位，且封堵完全，降低了残余分流的发生率。本组及Masura组[7]均未见封堵器脱落或移位，仅有1例(为本组PDA最大直径，7.5 mm)选择直径10/8 mm(主动脉端10 mm，肺动脉端8 mm)封堵器置入后造影示少量残余分流，17小时后发生溶血，54小时后行外科PDA缝合术。术中见PDA内径(肺动脉端)8 mm，少量残余分流自封堵器的网眼中喷射。术后1小时尿色逐渐变为正常。显然该例所选封堵器直径偏小未能完全封堵PDA，残余分流造成机械性溶血。因此，Amplatzer封堵器直径的选择应至少比所测PDA最窄直径大2 mm，封堵器放置后，其腰部稍变细，略呈“蜂腰”状为佳(图3)。这样即可防止封堵器脱落，又可使网眼缩小，减少残余分流的发生。PDA封堵术后发生溶血是一种严重并发症，可见于Rashkind[9]及弹簧栓子法[10]，而Amplatzer法尚未见类似报道。一般认为溶血与残余分流有关，通过已封堵PDA的流速越快，越易发生机械性溶血。Tomita等[10]报道218例弹簧钢圈PDA封堵术，其中5例术后发生溶血，均与残余分流有关。发生溶血后一般应静脉给予激素及碳酸氢钠等药物治疗，必要时需再行封堵或外科手术处理。
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Amplatzer法的另一潜在并发症为因婴幼儿血管内径偏细，若选择封堵器过大或放置位置不当时，可造成降主动脉或左肺动脉狭窄。因此，术后应测升主动脉-降主动脉及左肺动脉-主肺动脉压力。Masura等[7]报道1例体重9 kg患儿，因PDA细小(直径1.2 mm)，置入直径6/4 mm(主动脉端6 mm，肺动脉端4 mm)的Amplatzer封堵器后其延长到10 mm，造成主动脉管腔狭窄>50%，更换1枚弹簧栓子封堵成功。因此，直径≤2.5 mm的PDA适合于弹簧栓子法[4]。本组术后无一例造成主动脉及左肺动脉狭窄。
另外，有关PDA封堵术后高血压的问题，文献报道不多。本组4例术后即刻血压较术前有不同程度的升高，未作特殊处理，于24小时内均降至正常。PDA外科手术后可有高血压[11]，其诊断标准一般认为术前血压正常而术后血压超过160/100 mm Hg，本组只有1例达到该标准。术后高血容量常被认为是造成术后高血压的原因，但在某些病例则与肾素-血管紧张素系统的活动有关[11]。Dalvi等[12]认为可能是由于体循环与低阻力的肺循环之间的分流被阻断后造成外周血管阻力突然升高所致。若血压过高可酌情给予适当的降压药，一般短期内即可恢复正常。
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综上所述，应用Amplatzer封堵器治疗PDA是一种安全有效的介入治疗方法，术中应尽量封堵完全，减少残余分流，避免溶血并发症的发生。
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9 张智伟，曾国洪，李渝芳.动脉导管未闭双面伞堵闭术后严重溶血一例.中国介入心脏病学杂志，1996，4:23.
10 Tomita H，Fuse S，Akagi T，et al.Hemolysis complicating coil occlusion of patent ductus arteriosus. Cathet Cardiovasc Diagn，1998，43:50-53.
11 刘力生，主编.临床高血压.天津:天津科学技术出版社，1990.201-205.
12 Dalvi B，Goyal V，Narula D，et al. New technique using temporary balloon occlusion for transcatheter closure of patent ductus arteriosus with Gianturco coils. Cathet Cardiovasc Diagn，1997，41:62-70.
收稿：1999-02-02
修回：1999-05-17, http://www.100md.com