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编号:10267773
平阳霉素碘油乳剂治疗肝海绵状血管瘤的临床应用
http://www.100md.com 《中华放射医学与防护杂志》 2000年第7期
     作者:曾庆乐 李彦豪 陈勇 许小立 王天玉

    单位:第一军医大学南方医院放射科 广州,510515

    关键词:血管瘤,海绵状;肝肿瘤;栓塞,治疗性;碘油;抗生素类,抗肿瘤

    中华放射学杂志000706【摘要】目的 评价平阳霉素碘油乳剂(PLE)肝动脉栓塞对肝海绵状血管瘤的临床疗效。方法于6例肝海绵状血管瘤(CHL)的肝动脉内注入PLE,观察其栓塞前后肿瘤直径变化、临床症状的缓解和并发症发生情况。结果 PLE栓塞后肿瘤直径明显缩小(P<0.05),临床症状大部分缓解,无严重并发症发生。结论 PLE肝动脉栓塞治疗CHL疗效及安全性良好。

    Clinical application of pingyangmycin-lipiodol emulsion embolization to treat cavernous hemangioma of liver
, 百拇医药
    ZENG Qinle,LI Yanhao,CHEN Yong,et al.

    (Department of Radiology,Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou 510515,China)

    【Abstract】Objective To investigate the therapeutic effects of pingyangmycin-lipiodol emulsion(PLE) embolization to treat cavernous hemangioma of liver(CHL).Methods Six patients with CHL were embolized by intra-arterial PLE.The changes of tumor diameter were measured and compared before and after the embolization.The relative clinical symptoms and complications were observed.Results The tumor diameter significantly decreased after PLE embolization(P<0.05).The relative clinical symptoms were significantly released.No severe complications happened.Conclusion It is suggested that PLE intra-hepatic-arterial embolization is effective and safe for treating CHL.
, 百拇医药
    【Key words】Hemangioma,cavernous;Liver neoplasms;Embolization,therapeutic;Iodized oil;Antibiotics,antineoplastic

    肝动脉栓塞已成为肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of liver,CHL)的有效治疗方法之一。既往多采用无水酒精、明胶微球及聚乙烯醇(PVA)等作为栓塞剂[1,2]。平阳霉素为国产抗肿瘤抗生素,临床应用发现其对血管内皮细胞有抑制和破坏作用[3]。笔者以平阳霉素超液化碘油乳剂(pingyangmycin-lipiodol emulsion,PLE)为栓塞剂,对CHL患者行选择性肝动脉栓塞,观察其临床疗效和安全性。

    一、材料与方法

    1.临床资料: 1997年5月至1999年4月,共使用PLE肝动脉栓塞治疗经B超或CT确定的CHL 14例。其中10例于肝动脉栓塞后6个月内得到B超或CT复查。搜集资料完整的6例CHL患者,观察PLE肝动脉栓塞的临床疗效及并发症发生情况。6例CHL 中男3例、女3例,5例伴有右上腹疼痛,1例查体发现。年龄30~58岁,平均43.8岁。肿瘤位于肝右叶4例,方叶2例。瘤体直径介于5.0~8.6 cm,平均6.4 cm。平阳霉素和超液化碘油的用量及随访时间等详细资料见表1。
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    2.治疗方法: 采用Seldinger技术穿刺插管,5 F导管选择性插入肝动脉,DSA造影明确诊断后,以碘必乐(Iopamiro 300) 2~10 ml溶解平阳霉素8~24 mg,按1~1.5∶1比例加入相当量超乳化碘油,反复抽吸充分乳化后注入肝动脉。注入前尽可能超选择入CHL的供血动脉。栓塞时尽量使PLE在肿瘤区域完全填充。

    表1 肝海绵状血管瘤临床资料及治疗效果分析 编号

    性别

    年龄

    (岁)

    平阳霉

    素用量

    (mg)

    超乳化碘
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    油用量

    (ml)

    随访时间

    (月)

    瘤体直径(cm)

    术前

    术后

    1

    男

    40

    16

    10

    1

, 百拇医药     6.2

    2.0

    2

    女

    53

    24

    5

    5

    5.3

    0

    3

    男

    42

    16
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    5

    1

    8.4

    2.0

    4

    女

    40

    24

    5

    6

    5.0

    2.5

    5

    男
, 百拇医药
    30

    24

    5

    1

    7.1

    6.5

    6

    女

    58

    16

    6

    1

    8.6

    2.2
, 百拇医药
    3.观察指标: (1)栓塞前后B超或CT图像的肿瘤瘤体直径。(2)临床症状缓解及并发症状况。

    4.统计方法: 配对t检验,采用社会科学统计软件包 7.5版统计软件。

    二、结果

    1.临床疗效判定: 栓塞前CT平扫见有低密度区域,增强见典型“早出晚归”现象。DSA显示早动脉期即出现边界锐利的点状血窦,沿瘤体周边分布,随时间推移,瘤体染色自外周向中心扩展,边界变得模糊,血窦染色排空明显延迟。注入PLE后6例CHL肿瘤血窦均明显染色(图1,2)。栓塞后1~6个月CT平扫见瘤体内碘油沉积,肿瘤直径明显缩小(图3,4)。栓塞前肿瘤直径平均为(6.8±1.5) cm,栓塞后平均为(2.5±2.1) cm。栓塞前后肿瘤直径经t检验,有显著性差异(t=4.485,P<0.05)(表1)。
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    图1 肝动脉造影显示肝左叶肿瘤血窦不均匀染色

    图2 平阳霉素碘油乳剂栓塞后沉积于肿瘤血窦中

    图3 栓塞前CT增强扫描见肝左叶低密度影,长径为5.0 cm

    图4 栓塞后CT平扫见肝左叶团状碘油沉积,长径为2.5 cm

    2.临床症状缓解及并发症发生情况: 6例右上腹疼痛者栓塞后4例缓解。PLE栓塞后未见严重并发症发生,术后副反应包括肝区疼痛、食欲下降、低热等,多在1周内好转。1例肝区持续隐痛1个月余,临床怀疑有肝癌,手术发现瘤体皱缩,术后病理显示CHL瘤体大部分出血坏死,小部分瘤周肝组织变性和局灶状坏死,未见肝癌癌细胞(图5)。
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    图5 肝海绵状血管瘤组织成大片状出血坏死(HE ×100)

    三、讨论

    CHL组织学上由大片相互吻合、大小不一的薄壁血窦构成,血流速度缓慢。内膜衬以单层幼稚血管内皮,管壁缺乏肌层及弹力层,缺乏神经调节。管腔中有时有血栓形成、机化和钙化[4-6]。病理生理上对血管舒缩药反应差,对经血管进入的物质廓清速度缓慢。药物碘油乳剂经肝动脉灌注时易于在血窦中长时间沉积。

    平阳霉素临床使用当剂量累积达450 ~500 mg时,30% 患者可产生肺纤维化。金洪等[7]研究证明此并发症原发病变位于肺毛细血管,早期内皮细胞固缩破碎、血小板黏着及微血栓形成,肺纤维化则为后续继发病变。Matalon等[8]及Hay等[9]以博来霉素(平阳霉素的类似药物)对鼠进行支气管内一次性灌注,发现最初48 h内肺组织学上的改变主要为毛细血管坏死、退变,血管通透性增加、蛋白渗出、血管周围水肿,同时伴有肺泡内出血和肺泡壁增厚,间质内巨噬细胞和单核细胞轻度聚集。1周后成纤维细胞增生,胶原沉积,最终产生肺纤维化。因此认为平阳霉素具有破坏和抑制组织产生纤维化作用,称之为祛血管作用(devascular effect)。笔者认为PLE是通过将平阳霉素的祛血管作用及碘油在肿瘤血管中选择性沉积特性叠加,使平阳霉素在靶器官局部形成高度浓集并缓慢释放,从而有利于发挥其祛血管作用,破坏肿瘤血窦窦腔,逐步使瘤体纤维化皱缩而达到治疗目的。在正常血管内,由于其排空性能良好,PLE的滞留时间十分短暂,一般不致造成严重的血管闭塞和相应组织的梗死,但应注意当剂量过大时亦可造成上述改变。
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    对于CHL,经肝动脉栓塞治疗常使用明胶海绵、鱼肝油酸钠及无水酒精等栓塞剂。单纯明胶海绵栓塞常不能使血窦闭塞,血窦可转由门脉供血,故疗效欠佳。鱼肝油酸钠等液态栓塞剂疗效良好,但操作不当时可造成肝功能损害或后果严重的返流性误栓。PLE则可克服上述缺点并同时取得较好疗效。本研究观察期内肿瘤直径均有不同程度缩小,治疗前后肿瘤直径相比统计学上有显著性差异。临床症状亦随着瘤体缩小而大部缓解或消失。本组治疗过程中无一例严重并发症发生。说明PLE治疗症状性CHL疗效好,安全性较好。

    尽管在一般情况下经肝左或右动脉注入PLE较为安全,但仍应该强调尽可能超选择插管进入CHL供血支后再注药。本组1例在肝固有动脉注入PLE,1个月后手术病理可见肝组织的变性和局灶性坏死,提示PLE仍对正常组织有杀伤作用。除超选择性插管外,尚需对平阳霉素和碘油的剂量加以掌握。早期笔者采用平阳霉素24~32 mg,剂量偏大,术后反应亦相对较重。目前的经验显示,采用平阳霉素8~16 mg,加上超选择性插管亦能达到较好疗效。碘油的用量除根据肿瘤大小选择外,亦根据超选择性插管的程度而定。一般碘油用量(ml)与肿瘤直径( cm)的对应关系约为1∶0.5~1.0,超选择性插管时可选较小值。鉴于黏度较高的碘油难以进入CHL血窦,平阳霉素稀释液与碘油的比例以1.0~1.5∶1为宜。
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    总之,PLE具有祛血管作用。在针对CHL肝动脉栓塞方面,与钢圈、明胶海绵等固体栓塞剂相比,其作用部位为肿瘤血窦,效果更加切实;与鱼肝油酸钠、无水酒精等液体栓塞剂相比,其栓塞作用相对渐进性发展,过程相对缓和,具有较好的安全性。其药物副作用亦在可接受的范围。

    王天玉,进修医师

    参考文献

    1,Althaus S,Ashdown B,Coldwell D,et al.Transcathter arterial embolization of two symptomatic giant cavernous hemangiomas of the liver.Cardiovasc Intervent Radiol,1996,19:364-367.

    2,赵仲蓉,李国威,王宝太,等.肝脏巨大海绵状血管瘤碘油栓塞治疗及其血供研究.中华放射学杂志,1994,28:472-475.
, 百拇医药
    3,梁杰,程立新,郝新光.平阳霉素对血管硬化作用的实验研究.实用美容整形外科杂志,1997,8:215-216.

    4,郑勤田,李恭才,顾建章,等.血管瘤的组织学及超微结构研究.中华小儿外科杂志,1990,11:7-8.

    5,李麟荪,主编.临床介入治疗学.南京:江苏科学技术出版社,1994:86.

    6,Bhattacharya S,Dhillon AP,Winslet MC,et al.Human liver cancer cells and endothelial cells incorporate iodises oil.Br J Cancer,1996,73:877-881.

    7,金洪,田庆鳞,姚汉德,等.国产平阳霉素诱发肺损伤后的病理与生化改变初步探讨.中华病理学杂志,1992,21:278-280.
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    8,Matalon S,Harper WV,Goldinger JM,et al.Modification of pulmonary oxygen toxicity by bleomycin treatment.J Appl Physiol,1985,58:1802-1809.

    9,Hay JG,Haslam PL,Dewar A,et al.The development of acute lung injury after the combination of intravenous bleomycin and exposure to hyperoxia in rats.Thorax,1987,42:374-382.

    收稿日期:1999-07-22, 百拇医药