应用血管内支架治疗头臂动脉狭窄或闭塞性疾患
作者：孙建中 贺能树 陈光利 曹喜才 王松 范海伦
单位：300052 天津医科大学总医院放射科
关键词：头臂干；动脉闭塞性疾病；血管成形术；支架；放射学，介入性
中华放射学杂志000807 【摘要】 目的 探讨应用血管内支架治疗头臂动脉狭窄或闭塞性疾患。方法 8例头臂动脉阻塞性疾病患者接受血管内支架成形术治疗，分别选用自展式Wallstent及热变形记忆合金式Angiomed、Symphony血管内支架。结果 7例成功施行血管内支架成形术，其中颈总动脉4例，锁骨下动脉3例，共置入血管内支架7枚。术后临床症状得到明显改善或消失。1例锁骨下动脉闭塞的患者未成功。在1～24个月的随访中，1例颈总动脉血管内支架术后9个月闭塞。结论 经皮血管内支架成形术可有效解除头臂动脉阻塞所致的血液循环障碍，因其技术简便，可成为治疗头臂动脉狭窄或闭塞性疾患的主要治疗手段。
, 百拇医药
The application of intravascular stent in the treatment of brachiocephalic artery stenosis or occlusion
SUN Jianzhong, HE Nengshu, CHEN Guangli, et al.
(Department of Radiology, the General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjing 300052, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the intravascular stent in treatment of brachiocephalic artery stenosis or occlusion. Methods Eight patients with obstructive diseases in brachiocephalic artery received stent PTA, using auto-expanding Wallstents and memotherm nitinol Angiomed or Symphony stents. Results Stent-PTA was successfully performed in seven patients, four with carotid artery stenosis, two with subclavian artery stenosis, and one with subclavian artery occlusion, and seven stents were placed altogether. The clinical symptoms were improved significantly or disappeared after treatment. Stent placement was unsuccessful in one patient with subclavian artery occlusion. During the 1～24 months′ follow-up, for one patient there was no stenosis in fourth month, but the stent was completely occluded after nine months. Conclusion PTAS can effectively relieve blood circulation disturbance, and may become a main method in treating of brachiocephalic artery stenosis or occlusion due to technically easy performance.
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【Key words】 Brachiocephalic trunk; Arterial occlusive diseases; Angioplasty; Stent; Radiology, interventional
血管内支架成形术是目前治疗血管狭窄或闭塞性疾患的有效手段，但因顾虑有栓子脱落造成脑梗死的危险而应用治疗头臂动脉阻塞性疾患的不多。为此，我们自1997年7月至1999年6月间，对8例头臂动脉阻塞性疾病的患者施行了血管内支架成形术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
材料与方法
一、病例资料
本组8例患者中，男6例，女2例。年龄范围为30～56岁，平均年龄43.13岁。长期头晕7例，昏厥伴视觉异常4例，两侧或单侧上肢感觉异常伴无脉6例。均经血管造影证实为颈动脉或锁骨下动脉近端狭窄或闭塞。
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二、选用血管内支架
自展式Wallstent金属支架，直径8 mm，长度50～80 mm。热变形记忆合金式Angiomed金属支架，直径8 mm，长度50 mm；Symphony金属支架，直径6～8 mm，长度40～60 mm。详见表1。
三、介入方法
1.血管造影检查：采用法国CGR公司及美国GE公司生产的DSA血管造影机。进行全主动脉血管造影，重点观察头臂动脉，必要时进行选择性血管造影。目的是明确血管狭窄或闭塞的部位、范围、形态及侧支循环，测量血管狭窄程度及长度，了解脑供血状况，以便制订治疗方案和选择血管内支架规格。
2.头臂动脉血管内支架成形术：明确诊断后，先行球囊血管成形。用导丝、导管通过血管狭窄或闭塞段，撤出导管，沿导丝插入球囊导管，在4～6 atm(1 atm=101.325 kPa)下扩张2～3次，每次扩张时间在30 s之内，间隔时间在5 min左右。扩张前肝素化，扩张后进行血管造影，观察扩张后狭窄段的情况，必要时可再次行球囊扩张。然后根据血管狭窄的长度和正常血管腔的内径，选择植入的血管内支架。条件是血管内支架的长度要长于血管狭窄段，直径以大于狭窄段近侧端正常血管直径1 mm左右为宜。植入血管内支架后造影复查。术后48 h，心、脑电图监护，静脉滴注肝素48 h，500～1 000 U/h；静脉滴注低分子右旋糖酐2周，500 ml/d；口服阿司匹林100 mg及潘生丁25 mg,每日3次，3～6个月。
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表1 8例头臂动脉血管病变情况及所用支架 病例
病因
病变血管
狭窄程度
支架名称
规格(mm)
1
大动脉炎
左颈总动脉
长段、重度狭窄
Wallstent
8×50
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2
大动脉炎
右颈总动脉
长段、重度狭窄
Wallstent
8×60
3
动脉粥样硬化
右锁骨下动脉
近椎动脉口段闭塞
-
-
4
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动脉粥样硬化
右锁骨下动脉
近椎动脉口段闭塞
Angiomed
8×50
5
大动脉炎
右颈总动脉
长段、重度狭窄
Symphony
8×40
6
大动脉炎
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左颈总动脉
局限性狭窄
Symphony
8×60
7
动脉粥样硬化
右锁骨下动脉
节段性狭窄
Wallstent
8×50
8
动脉粥样硬化
左锁骨下动脉
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节段性狭窄
Symphony
6×40
注：例3因导丝穿破血管放弃治疗结果
1.病变血管的诊断：8例患者中，血管造影诊断大动脉炎4例，均为颈动脉及多个动脉受累。其中3例颈总动脉一侧闭塞，另一侧为长段、重度狭窄。动脉粥样硬化4例，均累及锁骨下动脉起始段至椎动脉口间，2例狭窄，2例闭塞，其中2例伴有锁骨下动脉窃血综合征。
2. 血管内支架成形治疗：8例患者中7例成功地施行了1次血管内支架成形术，其中颈总动脉4例，锁骨下动脉3例，共置入支架7枚(表1)，病变血管均获得满意的开放或扩张(图1～6)。脑和上肢缺血症状即可得到改善。1例锁骨下动脉闭塞患者，因导丝穿破血管而放弃治疗。
3. 并发症及其防治：在4例颈动脉血管内支架成形术中， 3例长段、重度狭窄的患者出现并发症。分别为一过性意识丧失，利用自身血液回灌技术预防了再发生；一侧肢体麻木，感觉障碍，应用30～50万单位尿激酶后缓解；术后严重头痛，经药物降低血压和颅压后缓解。
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在4例锁骨下动脉血管内支架成形术中，1例导丝穿破血管放弃治疗，因患者无明显不适，CT未见纵隔血肿，而未治疗处理。
4. 术后随访：术后随访时间为1～24个月，1例颈总动脉血管内支架成形术后9个月超声检查示血管内支架段闭塞。余开放良好。
讨论
一、血管内支架治疗头臂动脉阻塞性疾患的应用
图1 大动脉炎患者，主动脉弓造影示左锁骨下动脉和左颈总动脉起始部闭塞，无名动脉近闭塞
图2 无名动脉造影示右颈总动脉长段、重度狭窄。右锁骨下动脉起始部闭塞
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图3 经球囊分段多次扩张右颈总动脉狭窄段，置入8 mm×40 mm Symphony血管内支架后，造影复查显示右颈总动脉开放、通畅
图4 右颈总动脉的Symphony血管内支架
图5 动脉粥样硬化患者，左锁骨下动脉近起始部节段性狭窄
图6 经球囊扩张左锁骨下动脉狭窄段，置入6 mm×40 mm Symphony血管内支架后，造影复查显示左锁骨下动脉开放、通畅
脑卒中是造成人类死亡的三大疾病之一，在我国占首位。在发生缺血性脑卒中的病因中，60%的起因为脑供血动脉的狭窄和闭塞所致的血流动力学障碍。头臂动脉所发出的颈动脉和锁骨下动脉的椎动脉支是供应脑血液的重要动脉。它的狭窄或闭塞是造成脑缺血改变甚至脑卒中的重要因素。虽然经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)已被医学界公认为是治疗血管阻塞性疾患的一项成熟的非外科治疗手段。但因担心有斑块碎屑脱落导致脑栓塞的危险，国内应用血管内支架治疗头臂动脉阻塞性疾患的报道较少。
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1986年Tsai等[1]在PTA治疗颈动脉狭窄疗效不佳时，较早应用了血管内支架。1996年Roubin等[2]和Theron等[3]分别报道了146例和93例颈动脉血管内支架成形术，主要选用的是球囊扩展式金属支架。1996年李选等[4]报道的5例锁骨下动脉血管内支架成形术和1998年单鸿等[5]报道的6例颈动脉血管内支架成形术也使用Strecker和Gianturco-Roubin球囊扩展式金属支架。
我们选用自身扩展式和热变形记忆合金式支架治疗头臂动脉阻塞性疾患是基于：(1)在我国引起头臂动脉阻塞性疾患的主要病因之一是大动脉炎，它使受累血管壁广泛破坏，结缔组织过度修复，往往造成管腔长段、重度狭窄或闭塞，管壁僵硬、增厚，并与周围组织有粘连。在血管成形术中需多段、多次和大压力的球囊扩张。(2)球囊扩展式金属支架以其可一次性完成球囊扩张及支架置入血管成形技术，理论上可最大限度地减少因球囊反复扩张所造成的碎屑脱落的几率和血管壁的损伤，适于动脉粥样硬化引起的短段血管病变。但球囊扩展式金属支架是靠球囊将其撑开贴附在病变血管壁上，其自身弹性较自身扩展式和记忆合金式金属支架弱，有被压缩、移位脱落的危险。不适宜大动脉炎引起的长段血管病变。
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二、并发症的处理
在本组8例血管成形术中，颈动脉血管成形时发生的并发症例数和次数较锁骨下动脉明显增多，其严重程度和复杂性也高于锁骨下动脉。这些并发症多发生在球囊扩张时，并与球囊的压力、扩张次数及多段扩张有重要的联系。为此，我们采用以下措施防治：(1)在球囊扩张时注意脑保护：尤其是对侧颈动脉重度狭窄或闭塞时。本组早期的2例行颈动脉球囊血管成形时患者出现一过性意识丧失，我们利用抽自身血回灌技术保护脑组织，避免和防止了脑缺血并发症的再发生。具体方法是在球囊扩张前，先抽取含肝素动脉血40 ml，球囊扩张的同时经球囊导管尾端注射孔向内注射含肝素的动脉血，注射速度与球囊扩张时间相同，限制在30 s内。该技术简便、有效、适用。我们在以后的2例颈动脉血管内支架成形术中，应用该技术，有效地预防了脑缺血并发症的再发生。(2)积极的对症治疗：对血栓形成引发的并发症要尽快应用溶栓剂治疗。在病变血管开通后，要注意防护脑过度灌注造成的损害。
我们认为血管内支架对头臂动脉阻塞性疾患的治疗，可简便有效地恢复脑血液供应，防止脑缺血的进一步恶化，是理想的治疗手段。
, 百拇医药
参考文献
1，Tsai FY, Matovich V, Hieshima C, et al. Percutaneous translu minal angioplasty of the carotid artery. AJNR, 1986,7:349-358.
2，Roubin GS, Yadav JS, Iyer SS, et al. Carotid stent-supported angioplasty: a neurovascular intervention to prevent stroke. Am J Cardiol, 1996,78(3A):8-12.
3，Theron JG，Payelle GG，Coskun O，et al. Carotid artery stenosis: trentment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology, 1996, 201:627-636.
4，李选，姜卫剑，朱建刚，等. Strecker支架在治疗外周动脉狭窄或闭塞性疾患中的应用. 中华放射学杂志，1996,30:296-300.
5，单鸿，李少文，关守海，等. 颈动脉狭窄的经皮血管内支架成形治疗. 中华放射学杂志，1998,31:169-172.
(收稿日期：1999-09-28), 百拇医药
单位：300052 天津医科大学总医院放射科
关键词：头臂干；动脉闭塞性疾病；血管成形术；支架；放射学，介入性
中华放射学杂志000807 【摘要】 目的 探讨应用血管内支架治疗头臂动脉狭窄或闭塞性疾患。方法 8例头臂动脉阻塞性疾病患者接受血管内支架成形术治疗，分别选用自展式Wallstent及热变形记忆合金式Angiomed、Symphony血管内支架。结果 7例成功施行血管内支架成形术，其中颈总动脉4例，锁骨下动脉3例，共置入血管内支架7枚。术后临床症状得到明显改善或消失。1例锁骨下动脉闭塞的患者未成功。在1～24个月的随访中，1例颈总动脉血管内支架术后9个月闭塞。结论 经皮血管内支架成形术可有效解除头臂动脉阻塞所致的血液循环障碍，因其技术简便，可成为治疗头臂动脉狭窄或闭塞性疾患的主要治疗手段。
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The application of intravascular stent in the treatment of brachiocephalic artery stenosis or occlusion
SUN Jianzhong, HE Nengshu, CHEN Guangli, et al.
(Department of Radiology, the General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjing 300052, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the intravascular stent in treatment of brachiocephalic artery stenosis or occlusion. Methods Eight patients with obstructive diseases in brachiocephalic artery received stent PTA, using auto-expanding Wallstents and memotherm nitinol Angiomed or Symphony stents. Results Stent-PTA was successfully performed in seven patients, four with carotid artery stenosis, two with subclavian artery stenosis, and one with subclavian artery occlusion, and seven stents were placed altogether. The clinical symptoms were improved significantly or disappeared after treatment. Stent placement was unsuccessful in one patient with subclavian artery occlusion. During the 1～24 months′ follow-up, for one patient there was no stenosis in fourth month, but the stent was completely occluded after nine months. Conclusion PTAS can effectively relieve blood circulation disturbance, and may become a main method in treating of brachiocephalic artery stenosis or occlusion due to technically easy performance.
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【Key words】 Brachiocephalic trunk; Arterial occlusive diseases; Angioplasty; Stent; Radiology, interventional
血管内支架成形术是目前治疗血管狭窄或闭塞性疾患的有效手段，但因顾虑有栓子脱落造成脑梗死的危险而应用治疗头臂动脉阻塞性疾患的不多。为此，我们自1997年7月至1999年6月间，对8例头臂动脉阻塞性疾病的患者施行了血管内支架成形术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
材料与方法
一、病例资料
本组8例患者中，男6例，女2例。年龄范围为30～56岁，平均年龄43.13岁。长期头晕7例，昏厥伴视觉异常4例，两侧或单侧上肢感觉异常伴无脉6例。均经血管造影证实为颈动脉或锁骨下动脉近端狭窄或闭塞。
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二、选用血管内支架
自展式Wallstent金属支架，直径8 mm，长度50～80 mm。热变形记忆合金式Angiomed金属支架，直径8 mm，长度50 mm；Symphony金属支架，直径6～8 mm，长度40～60 mm。详见表1。
三、介入方法
1.血管造影检查：采用法国CGR公司及美国GE公司生产的DSA血管造影机。进行全主动脉血管造影，重点观察头臂动脉，必要时进行选择性血管造影。目的是明确血管狭窄或闭塞的部位、范围、形态及侧支循环，测量血管狭窄程度及长度，了解脑供血状况，以便制订治疗方案和选择血管内支架规格。
2.头臂动脉血管内支架成形术：明确诊断后，先行球囊血管成形。用导丝、导管通过血管狭窄或闭塞段，撤出导管，沿导丝插入球囊导管，在4～6 atm(1 atm=101.325 kPa)下扩张2～3次，每次扩张时间在30 s之内，间隔时间在5 min左右。扩张前肝素化，扩张后进行血管造影，观察扩张后狭窄段的情况，必要时可再次行球囊扩张。然后根据血管狭窄的长度和正常血管腔的内径，选择植入的血管内支架。条件是血管内支架的长度要长于血管狭窄段，直径以大于狭窄段近侧端正常血管直径1 mm左右为宜。植入血管内支架后造影复查。术后48 h，心、脑电图监护，静脉滴注肝素48 h，500～1 000 U/h；静脉滴注低分子右旋糖酐2周，500 ml/d；口服阿司匹林100 mg及潘生丁25 mg,每日3次，3～6个月。
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表1 8例头臂动脉血管病变情况及所用支架 病例
病因
病变血管
狭窄程度
支架名称
规格(mm)
1
大动脉炎
左颈总动脉
长段、重度狭窄
Wallstent
8×50
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大动脉炎
右颈总动脉
长段、重度狭窄
Wallstent
8×60
3
动脉粥样硬化
右锁骨下动脉
近椎动脉口段闭塞
-
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4
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动脉粥样硬化
右锁骨下动脉
近椎动脉口段闭塞
Angiomed
8×50
5
大动脉炎
右颈总动脉
长段、重度狭窄
Symphony
8×40
6
大动脉炎
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左颈总动脉
局限性狭窄
Symphony
8×60
7
动脉粥样硬化
右锁骨下动脉
节段性狭窄
Wallstent
8×50
8
动脉粥样硬化
左锁骨下动脉
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节段性狭窄
Symphony
6×40
注：例3因导丝穿破血管放弃治疗结果
1.病变血管的诊断：8例患者中，血管造影诊断大动脉炎4例，均为颈动脉及多个动脉受累。其中3例颈总动脉一侧闭塞，另一侧为长段、重度狭窄。动脉粥样硬化4例，均累及锁骨下动脉起始段至椎动脉口间，2例狭窄，2例闭塞，其中2例伴有锁骨下动脉窃血综合征。
2. 血管内支架成形治疗：8例患者中7例成功地施行了1次血管内支架成形术，其中颈总动脉4例，锁骨下动脉3例，共置入支架7枚(表1)，病变血管均获得满意的开放或扩张(图1～6)。脑和上肢缺血症状即可得到改善。1例锁骨下动脉闭塞患者，因导丝穿破血管而放弃治疗。
3. 并发症及其防治：在4例颈动脉血管内支架成形术中， 3例长段、重度狭窄的患者出现并发症。分别为一过性意识丧失，利用自身血液回灌技术预防了再发生；一侧肢体麻木，感觉障碍，应用30～50万单位尿激酶后缓解；术后严重头痛，经药物降低血压和颅压后缓解。
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在4例锁骨下动脉血管内支架成形术中，1例导丝穿破血管放弃治疗，因患者无明显不适，CT未见纵隔血肿，而未治疗处理。
4. 术后随访：术后随访时间为1～24个月，1例颈总动脉血管内支架成形术后9个月超声检查示血管内支架段闭塞。余开放良好。
讨论
一、血管内支架治疗头臂动脉阻塞性疾患的应用
图1 大动脉炎患者，主动脉弓造影示左锁骨下动脉和左颈总动脉起始部闭塞，无名动脉近闭塞
图2 无名动脉造影示右颈总动脉长段、重度狭窄。右锁骨下动脉起始部闭塞
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图3 经球囊分段多次扩张右颈总动脉狭窄段，置入8 mm×40 mm Symphony血管内支架后，造影复查显示右颈总动脉开放、通畅
图4 右颈总动脉的Symphony血管内支架
图5 动脉粥样硬化患者，左锁骨下动脉近起始部节段性狭窄
图6 经球囊扩张左锁骨下动脉狭窄段，置入6 mm×40 mm Symphony血管内支架后，造影复查显示左锁骨下动脉开放、通畅
脑卒中是造成人类死亡的三大疾病之一，在我国占首位。在发生缺血性脑卒中的病因中，60%的起因为脑供血动脉的狭窄和闭塞所致的血流动力学障碍。头臂动脉所发出的颈动脉和锁骨下动脉的椎动脉支是供应脑血液的重要动脉。它的狭窄或闭塞是造成脑缺血改变甚至脑卒中的重要因素。虽然经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)已被医学界公认为是治疗血管阻塞性疾患的一项成熟的非外科治疗手段。但因担心有斑块碎屑脱落导致脑栓塞的危险，国内应用血管内支架治疗头臂动脉阻塞性疾患的报道较少。
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1986年Tsai等[1]在PTA治疗颈动脉狭窄疗效不佳时，较早应用了血管内支架。1996年Roubin等[2]和Theron等[3]分别报道了146例和93例颈动脉血管内支架成形术，主要选用的是球囊扩展式金属支架。1996年李选等[4]报道的5例锁骨下动脉血管内支架成形术和1998年单鸿等[5]报道的6例颈动脉血管内支架成形术也使用Strecker和Gianturco-Roubin球囊扩展式金属支架。
我们选用自身扩展式和热变形记忆合金式支架治疗头臂动脉阻塞性疾患是基于：(1)在我国引起头臂动脉阻塞性疾患的主要病因之一是大动脉炎，它使受累血管壁广泛破坏，结缔组织过度修复，往往造成管腔长段、重度狭窄或闭塞，管壁僵硬、增厚，并与周围组织有粘连。在血管成形术中需多段、多次和大压力的球囊扩张。(2)球囊扩展式金属支架以其可一次性完成球囊扩张及支架置入血管成形技术，理论上可最大限度地减少因球囊反复扩张所造成的碎屑脱落的几率和血管壁的损伤，适于动脉粥样硬化引起的短段血管病变。但球囊扩展式金属支架是靠球囊将其撑开贴附在病变血管壁上，其自身弹性较自身扩展式和记忆合金式金属支架弱，有被压缩、移位脱落的危险。不适宜大动脉炎引起的长段血管病变。
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二、并发症的处理
在本组8例血管成形术中，颈动脉血管成形时发生的并发症例数和次数较锁骨下动脉明显增多，其严重程度和复杂性也高于锁骨下动脉。这些并发症多发生在球囊扩张时，并与球囊的压力、扩张次数及多段扩张有重要的联系。为此，我们采用以下措施防治：(1)在球囊扩张时注意脑保护：尤其是对侧颈动脉重度狭窄或闭塞时。本组早期的2例行颈动脉球囊血管成形时患者出现一过性意识丧失，我们利用抽自身血回灌技术保护脑组织，避免和防止了脑缺血并发症的再发生。具体方法是在球囊扩张前，先抽取含肝素动脉血40 ml，球囊扩张的同时经球囊导管尾端注射孔向内注射含肝素的动脉血，注射速度与球囊扩张时间相同，限制在30 s内。该技术简便、有效、适用。我们在以后的2例颈动脉血管内支架成形术中，应用该技术，有效地预防了脑缺血并发症的再发生。(2)积极的对症治疗：对血栓形成引发的并发症要尽快应用溶栓剂治疗。在病变血管开通后，要注意防护脑过度灌注造成的损害。
我们认为血管内支架对头臂动脉阻塞性疾患的治疗，可简便有效地恢复脑血液供应，防止脑缺血的进一步恶化，是理想的治疗手段。
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参考文献
1，Tsai FY, Matovich V, Hieshima C, et al. Percutaneous translu minal angioplasty of the carotid artery. AJNR, 1986,7:349-358.
2，Roubin GS, Yadav JS, Iyer SS, et al. Carotid stent-supported angioplasty: a neurovascular intervention to prevent stroke. Am J Cardiol, 1996,78(3A):8-12.
3，Theron JG，Payelle GG，Coskun O，et al. Carotid artery stenosis: trentment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology, 1996, 201:627-636.
4，李选，姜卫剑，朱建刚，等. Strecker支架在治疗外周动脉狭窄或闭塞性疾患中的应用. 中华放射学杂志，1996,30:296-300.
5，单鸿，李少文，关守海，等. 颈动脉狭窄的经皮血管内支架成形治疗. 中华放射学杂志，1998,31:169-172.
(收稿日期：1999-09-28), 百拇医药