115例颅内动脉瘤血管内栓塞的疗效分析
作者：魏崇健 王颂章 殷士蒙 乔英
单位：魏崇健(430070 武汉，广州军区武汉总医院放射科)；王颂章(430070 武汉，广州军区武汉总医院放射科)；殷士蒙(430070 ；武汉，广州军区武汉总医院放射科)；乔英(430070 武汉，广州军区武汉总医院放射科)
关键词：脑动脉瘤；可脱球囊；钨丝螺旋圈；栓塞，治疗性
临床放射学杂志000716 【摘要】 目的 对115例颅内动脉瘤血管内栓塞治疗进行总结、分析，旨在提高治愈率，减少并发症。 材料与方法 男66例，女49例，全部病例均经股动脉穿刺插管选择性全脑血管造影确诊。40例用可脱球囊栓塞，75例用钨丝螺旋圈栓塞。 结果 115例经选择性全脑血管造影发现116个动脉瘤，瘤体最小为5mm×5mm，最大为65mm×46mm。40例用可脱球囊栓塞中，18例栓塞成功，成功率45%；75例用钨丝螺旋圈栓塞中，61例栓塞成功，成功率81.3%。 结论 合理选用栓塞材料，严格掌握适应证是提高动脉瘤栓塞的成功率、减少并发症的关键。
, 百拇医药
Therapeutic Effect Analysis of Endovascular Treatment for Intracranial Aneurysm in 115 Cases
WEI Chongjian, WANG Songzhang, YIN Shimeng,et al. Department of Radiology, Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Region, Wuhan, Hubei Province 430070, P.R.China
【Abstract】 Objective To increase the curative rate and to decrease the complications of endovascular treatment of intracranial aneurysms. Materials and Methods Selective cerebral angiography was performed in 115 patients with intracranial aneurysms. Detachable ballon was used as embolization agent in 40 cases and tungstenic coil in 75 cases. The aneurysm size was 11～25 mm in 62 cases, and over 25 mm in 20 cases. Results(1) Total 116 aneurysms were found in 115 cases, with the least size 5 mm×5 mm and largest size 46 mm×65 mm. (2) The aneurysms were successfully embolized with detachable ballon in 18 patients, and with tungstenic coil in 61 patients. Conclusion To increase the success rate and to decrease the complications of endovascular embolization procedure for intracranial aneurysms, using proper embolization agent is extremely important.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral aneurysm Detachable ballon Tungstenic coil Embolization,therapeutic
随着介入神经放射学的深入发展，颅内动脉瘤采用血管内栓塞治疗日趋增多。笔者就我院1990年4月～1998年12月对115例颅内动脉瘤用血管内栓塞治疗进行分析，并对栓塞材料及栓塞适应证的选择作进一步探讨。
1 材料与方法
本组115例，男66例，女49例，年龄9～74岁。临床表现：蛛网膜下腔出血84例，动眼神经麻痹30例，平衡共济失调1例。栓塞材料：可脱球囊、钨丝螺旋圈。
全部病例均经股动脉穿刺插管选择性全脑血管造影，明确动脉瘤的部位、大小、形态及瘤腔内有无血栓形成。如果位于颈内动脉虹吸部的动脉瘤，则必须了解Willis环的功能是否良好，以便在必要时闭塞颈内动脉。115例中，40例用可脱球囊栓塞，75例用钨丝螺旋圈栓塞。
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2 结果
2.1 选择性全脑血管造影
115例见116个动脉瘤(其中1例见两侧颈内动脉虹吸段动脉瘤)，瘤体最小5mm×5mm，最大65mm×46mm。11～25mm大动脉瘤62例，占54%；26mm以上的巨大动脉瘤20例，占17.3%。瘤体部位分布见附表。
附表 动脉瘤的部位分布 部 位
例数
前交通动脉瘤
25
后交通动脉瘤
55
眼动脉动脉瘤
, http://www.100md.com
2
虹吸部动脉瘤
19
大脑中动脉动脉瘤
4
大脑后动脉动脉瘤
4
椎动脉动脉瘤
1
基底动脉分叉部动脉瘤
5
2.2 栓塞治疗
40例用可脱球囊栓塞，18例栓塞成功，成功率45%；22例球囊不能进入瘤腔而未能栓塞。球囊栓塞成功的18例中，保持载瘤动脉通畅11例(图1、2)，7例动脉瘤位于颈内动脉虹吸部，瘤腔内血栓形成，在Willis环功能良好的情况下用球囊闭塞了载瘤动脉。
, 百拇医药
75例用钨丝螺旋圈栓塞，其中61例栓塞成功，成功率81.3%；14例因动脉迂曲，多次试插导管不能到达瘤腔内，未能栓塞。钨丝螺旋圈栓塞成功的61例中，保持载瘤动脉通畅58例，3例动脉瘤位于颈内动脉眼动脉段，用钨丝螺旋圈填塞了动脉瘤，同时作了颈内动脉闭塞。
2.3 并发症
脑血管痉挛：颅内动脉瘤的血管内治疗与开颅手术同样会出现脑血管痉挛，根据本组病例结果，血管内治疗后脑血管痉挛的发生率较开颅手术脑血管痉挛的发生率略低。本组在栓塞中发生脑血管痉挛21例，占18.3%。
可脱球囊栓塞中，3例在试放球囊时，球囊未到瘤腔而自行脱出并随血流进入颅内误栓了正常血管而致2例死亡，1例偏瘫、失语。
钨丝螺旋圈栓塞中，2例动脉瘤位于颈内动脉眼动脉段，用钨丝螺旋圈填塞的过程中瘤腔内血栓脱落致大面积脑梗塞死亡。
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3 讨论
3.1 颅内动脉瘤的诊断
随着医学影像学的发展，检查的手段越来越多，但对颅内动脉瘤的确诊主要选用选择性脑血管造影，常规采取正、侧位的血管造影像可获得可靠的诊断依据；对前交通动脉瘤则需取斜位45°+足头35°的颈内动脉的造影像才能使瘤体充分显示(图3)。随着数字减影机的发展，可用其特殊功能件旋转管球(SPIN)(即X线管球边曝光边旋转)一次注入对比剂可采集到从0°～90°各个角度的血管造影像，可更好地观察瘤体、瘤颈的形态、大小，这对栓塞材料的选择有着重要意义。
3.2 栓塞治疗
对颅内动脉瘤采用血管内栓塞治疗是近10年内发展起来的一种方法，它可使大部分颅内动脉
瘤的患者避免了开颅手术之苦。为了提高栓塞成功率，减少并发症，笔者体会：(1)合理选用栓塞材料。可脱球囊是一乳胶球囊，适用于瘤体在1cm大小、瘤颈无狭窄的动脉瘤。对巨大动脉瘤当瘤腔内有血栓形成者用可脱球囊在瘤颈处闭塞可防止血栓脱落。如果是颈内动脉虹吸段的巨大动脉瘤无瘤颈或瘤腔内有血栓形成者，在Willis环的代偿功能良好的条件下，用可脱球囊在动脉瘤的开口处闭塞载瘤动脉，使其瘤腔内的血栓形成而达到治疗目的。从本组结果中可以看出球囊栓塞的成功率明显低于螺旋圈，特别是对颈内动脉分叉以上的动脉瘤，球囊不易到达瘤腔内，其原因：①动脉扭曲；②瘤颈狭窄；③瘤体的方位(如顺血流方向的动脉瘤球囊容易随血流进入瘤腔)；④瘤体不得小于5mm。用球囊栓塞其优点是一旦球囊进入瘤腔内，其栓塞是完全的，不留残腔(图2)。钨丝螺旋圈是近几年出现的一种非常柔软的新型栓塞材料，经微导管送入。因微导管到位率高，故螺旋圈栓塞的成功率高。特别是近2年来用“机械手”将螺旋圈直接送到瘤腔内，在监视屏上观察螺旋圈的位置、大小合适后再解脱，这样更安全。由于微导管的导丝前端非常细、软、柔顺性好并且可造型，即使动脉扭曲导丝也易进入瘤腔，因此螺旋圈适用于瘤颈不能宽于瘤体直径的1/2、瘤腔内无血栓形成的各类动脉瘤(图4、5)。 (2)动脉瘤破裂出血栓塞时机的选择：当颅内动脉瘤破裂出血时采用急诊栓塞止血较开颅手术止血简便、安全，是挽救生命的有效措施。但在实际工作中往往是动脉瘤破裂出血后数小时才能就诊，这时出血多已停止，瘤壁破口闭合。如果病情稳定，CT示出血量不多则可不急于行栓塞治疗，先保守治疗48小时后再行栓塞。本组6例在动脉瘤破裂出血后20小时内行栓塞治疗，其中4例当微导管进入瘤腔手推对比剂定位时，见对比剂经动脉瘤破口溢出血管外，这主要是由于手推对比剂的压力直接撞击瘤壁，同时瘤腔内的容量瞬间增加，使未闭合牢的破口重新裂开，虽然栓塞成功，但颅内血肿增大，脑室积血过多，颅内压急骤增高使病情加重。
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图1 右颈内动脉造影正位像，眼动脉起始处动脉瘤(↑)
图2 同图1病例。可脱球囊栓塞后，动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉保持通畅
图3 左颈内动脉左前斜45°+足头35°的血管造影像，可见前交通动脉瘤充分显示(↑)
图4 左颈内动脉侧位像，见左侧后交通动脉瘤(↑)
栓塞后，见瘤腔基本填塞，载瘤动脉保持通畅
, 百拇医药
图5 同图4病例。后交通动脉瘤钨丝螺旋圈
文献报道脑动脉瘤破裂出血后第4～12天内30%～70%的患者可发生脑血管痉挛，而且可持续3～4周。因此，对颅内动脉瘤栓塞治疗时一定要避开脑血管痉挛期，这对提高栓塞成功率、减少并发症是十分重要的。
3.3 适应证与并发症
由于操作技术的不断提高，导管及栓塞材料的不断改进，使颅内动脉瘤采用栓塞治疗的适应证越来越广泛；只要导管能到达瘤腔内，合理地选用栓塞材料，就可行栓塞治疗，即便是很小的动脉瘤也是可以栓塞的。笔者曾用IBCA成功栓塞1例小脑后下动脉上的一1.5mm×1.5mm的动脉瘤，载瘤动脉保持通畅。因只有1例未纳入本组讨论。
对于颈内动脉干上的巨大动脉瘤，以主干膨大、无瘤颈及瘤腔内血栓形成而多见。在Willis环的代偿功能不良时，则可考虑用带膜支架置入瘤腔，支架在瘤腔内形成“内隧道”，血液经“内隧道”进入远端，从而达到治疗的目的。
, http://www.100md.com
关于预防并发症的发生，这是在颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗中的一个重要课题，笔者初步体会：(1)严格选择适应证。当导管不易抵达瘤腔者不能强求，特别是对有严重的动脉粥样硬化改变者，由于动脉扭曲，导管不易进入瘤腔，在反复试插导管的过程中容易出现血管痉挛、粥样斑块脱落等。 (2)合理选用栓塞材料。特别是瘤腔内有血栓形成则应用可脱球囊置入瘤颈处闭塞动脉瘤，或闭塞载瘤动脉可防止血栓脱出。 (3)在栓塞治疗过程中，患者在神经安定麻醉的同时应给予控制性低血压，平均动脉压控制在70～80mmHg，这可预防或减轻在栓塞治疗过程中的脑血管痉挛。
颅内动脉瘤的栓塞治疗是一复杂细致的操作，操作者要小心谨慎，配合默契外，还要有大量实践经验的积累等，才可将并发症减少到最低。
参考文献
1，Fraser KW, Halbach VV, Teitelbaum GD,et al. Endovascular platinum coil embolization of incompletely surgieally clipped cerebral aneurysms. Surg Neurol, 1994, 41:4
2，尚京伟，戴建平，王忠诚，等.颅内动脉瘤的介入放射治疗.中华放射学杂志， 1996， 1：33
3，崔世民，孙瑞发，范一木，等.33例颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗.中华放射学杂志， 1997， 7：463
(收稿： 2000-01-07 修回： 2000-03-08), http://www.100md.com
单位：魏崇健(430070 武汉，广州军区武汉总医院放射科)；王颂章(430070 武汉，广州军区武汉总医院放射科)；殷士蒙(430070 ；武汉，广州军区武汉总医院放射科)；乔英(430070 武汉，广州军区武汉总医院放射科)
关键词：脑动脉瘤；可脱球囊；钨丝螺旋圈；栓塞，治疗性
临床放射学杂志000716 【摘要】 目的 对115例颅内动脉瘤血管内栓塞治疗进行总结、分析，旨在提高治愈率，减少并发症。 材料与方法 男66例，女49例，全部病例均经股动脉穿刺插管选择性全脑血管造影确诊。40例用可脱球囊栓塞，75例用钨丝螺旋圈栓塞。 结果 115例经选择性全脑血管造影发现116个动脉瘤，瘤体最小为5mm×5mm，最大为65mm×46mm。40例用可脱球囊栓塞中，18例栓塞成功，成功率45%；75例用钨丝螺旋圈栓塞中，61例栓塞成功，成功率81.3%。 结论 合理选用栓塞材料，严格掌握适应证是提高动脉瘤栓塞的成功率、减少并发症的关键。
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Therapeutic Effect Analysis of Endovascular Treatment for Intracranial Aneurysm in 115 Cases
WEI Chongjian, WANG Songzhang, YIN Shimeng,et al. Department of Radiology, Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Region, Wuhan, Hubei Province 430070, P.R.China
【Abstract】 Objective To increase the curative rate and to decrease the complications of endovascular treatment of intracranial aneurysms. Materials and Methods Selective cerebral angiography was performed in 115 patients with intracranial aneurysms. Detachable ballon was used as embolization agent in 40 cases and tungstenic coil in 75 cases. The aneurysm size was 11～25 mm in 62 cases, and over 25 mm in 20 cases. Results(1) Total 116 aneurysms were found in 115 cases, with the least size 5 mm×5 mm and largest size 46 mm×65 mm. (2) The aneurysms were successfully embolized with detachable ballon in 18 patients, and with tungstenic coil in 61 patients. Conclusion To increase the success rate and to decrease the complications of endovascular embolization procedure for intracranial aneurysms, using proper embolization agent is extremely important.
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【Key words】 Cerebral aneurysm Detachable ballon Tungstenic coil Embolization,therapeutic
随着介入神经放射学的深入发展，颅内动脉瘤采用血管内栓塞治疗日趋增多。笔者就我院1990年4月～1998年12月对115例颅内动脉瘤用血管内栓塞治疗进行分析，并对栓塞材料及栓塞适应证的选择作进一步探讨。
1 材料与方法
本组115例，男66例，女49例，年龄9～74岁。临床表现：蛛网膜下腔出血84例，动眼神经麻痹30例，平衡共济失调1例。栓塞材料：可脱球囊、钨丝螺旋圈。
全部病例均经股动脉穿刺插管选择性全脑血管造影，明确动脉瘤的部位、大小、形态及瘤腔内有无血栓形成。如果位于颈内动脉虹吸部的动脉瘤，则必须了解Willis环的功能是否良好，以便在必要时闭塞颈内动脉。115例中，40例用可脱球囊栓塞，75例用钨丝螺旋圈栓塞。
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2 结果
2.1 选择性全脑血管造影
115例见116个动脉瘤(其中1例见两侧颈内动脉虹吸段动脉瘤)，瘤体最小5mm×5mm，最大65mm×46mm。11～25mm大动脉瘤62例，占54%；26mm以上的巨大动脉瘤20例，占17.3%。瘤体部位分布见附表。
附表 动脉瘤的部位分布 部 位
例数
前交通动脉瘤
25
后交通动脉瘤
55
眼动脉动脉瘤
, http://www.100md.com
2
虹吸部动脉瘤
19
大脑中动脉动脉瘤
4
大脑后动脉动脉瘤
4
椎动脉动脉瘤
1
基底动脉分叉部动脉瘤
5
2.2 栓塞治疗
40例用可脱球囊栓塞，18例栓塞成功，成功率45%；22例球囊不能进入瘤腔而未能栓塞。球囊栓塞成功的18例中，保持载瘤动脉通畅11例(图1、2)，7例动脉瘤位于颈内动脉虹吸部，瘤腔内血栓形成，在Willis环功能良好的情况下用球囊闭塞了载瘤动脉。
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75例用钨丝螺旋圈栓塞，其中61例栓塞成功，成功率81.3%；14例因动脉迂曲，多次试插导管不能到达瘤腔内，未能栓塞。钨丝螺旋圈栓塞成功的61例中，保持载瘤动脉通畅58例，3例动脉瘤位于颈内动脉眼动脉段，用钨丝螺旋圈填塞了动脉瘤，同时作了颈内动脉闭塞。
2.3 并发症
脑血管痉挛：颅内动脉瘤的血管内治疗与开颅手术同样会出现脑血管痉挛，根据本组病例结果，血管内治疗后脑血管痉挛的发生率较开颅手术脑血管痉挛的发生率略低。本组在栓塞中发生脑血管痉挛21例，占18.3%。
可脱球囊栓塞中，3例在试放球囊时，球囊未到瘤腔而自行脱出并随血流进入颅内误栓了正常血管而致2例死亡，1例偏瘫、失语。
钨丝螺旋圈栓塞中，2例动脉瘤位于颈内动脉眼动脉段，用钨丝螺旋圈填塞的过程中瘤腔内血栓脱落致大面积脑梗塞死亡。
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3 讨论
3.1 颅内动脉瘤的诊断
随着医学影像学的发展，检查的手段越来越多，但对颅内动脉瘤的确诊主要选用选择性脑血管造影，常规采取正、侧位的血管造影像可获得可靠的诊断依据；对前交通动脉瘤则需取斜位45°+足头35°的颈内动脉的造影像才能使瘤体充分显示(图3)。随着数字减影机的发展，可用其特殊功能件旋转管球(SPIN)(即X线管球边曝光边旋转)一次注入对比剂可采集到从0°～90°各个角度的血管造影像，可更好地观察瘤体、瘤颈的形态、大小，这对栓塞材料的选择有着重要意义。
3.2 栓塞治疗
对颅内动脉瘤采用血管内栓塞治疗是近10年内发展起来的一种方法，它可使大部分颅内动脉
瘤的患者避免了开颅手术之苦。为了提高栓塞成功率，减少并发症，笔者体会：(1)合理选用栓塞材料。可脱球囊是一乳胶球囊，适用于瘤体在1cm大小、瘤颈无狭窄的动脉瘤。对巨大动脉瘤当瘤腔内有血栓形成者用可脱球囊在瘤颈处闭塞可防止血栓脱落。如果是颈内动脉虹吸段的巨大动脉瘤无瘤颈或瘤腔内有血栓形成者，在Willis环的代偿功能良好的条件下，用可脱球囊在动脉瘤的开口处闭塞载瘤动脉，使其瘤腔内的血栓形成而达到治疗目的。从本组结果中可以看出球囊栓塞的成功率明显低于螺旋圈，特别是对颈内动脉分叉以上的动脉瘤，球囊不易到达瘤腔内，其原因：①动脉扭曲；②瘤颈狭窄；③瘤体的方位(如顺血流方向的动脉瘤球囊容易随血流进入瘤腔)；④瘤体不得小于5mm。用球囊栓塞其优点是一旦球囊进入瘤腔内，其栓塞是完全的，不留残腔(图2)。钨丝螺旋圈是近几年出现的一种非常柔软的新型栓塞材料，经微导管送入。因微导管到位率高，故螺旋圈栓塞的成功率高。特别是近2年来用“机械手”将螺旋圈直接送到瘤腔内，在监视屏上观察螺旋圈的位置、大小合适后再解脱，这样更安全。由于微导管的导丝前端非常细、软、柔顺性好并且可造型，即使动脉扭曲导丝也易进入瘤腔，因此螺旋圈适用于瘤颈不能宽于瘤体直径的1/2、瘤腔内无血栓形成的各类动脉瘤(图4、5)。 (2)动脉瘤破裂出血栓塞时机的选择：当颅内动脉瘤破裂出血时采用急诊栓塞止血较开颅手术止血简便、安全，是挽救生命的有效措施。但在实际工作中往往是动脉瘤破裂出血后数小时才能就诊，这时出血多已停止，瘤壁破口闭合。如果病情稳定，CT示出血量不多则可不急于行栓塞治疗，先保守治疗48小时后再行栓塞。本组6例在动脉瘤破裂出血后20小时内行栓塞治疗，其中4例当微导管进入瘤腔手推对比剂定位时，见对比剂经动脉瘤破口溢出血管外，这主要是由于手推对比剂的压力直接撞击瘤壁，同时瘤腔内的容量瞬间增加，使未闭合牢的破口重新裂开，虽然栓塞成功，但颅内血肿增大，脑室积血过多，颅内压急骤增高使病情加重。
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图1 右颈内动脉造影正位像，眼动脉起始处动脉瘤(↑)
图2 同图1病例。可脱球囊栓塞后，动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉保持通畅
图3 左颈内动脉左前斜45°+足头35°的血管造影像，可见前交通动脉瘤充分显示(↑)
图4 左颈内动脉侧位像，见左侧后交通动脉瘤(↑)
栓塞后，见瘤腔基本填塞，载瘤动脉保持通畅
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图5 同图4病例。后交通动脉瘤钨丝螺旋圈
文献报道脑动脉瘤破裂出血后第4～12天内30%～70%的患者可发生脑血管痉挛，而且可持续3～4周。因此，对颅内动脉瘤栓塞治疗时一定要避开脑血管痉挛期，这对提高栓塞成功率、减少并发症是十分重要的。
3.3 适应证与并发症
由于操作技术的不断提高，导管及栓塞材料的不断改进，使颅内动脉瘤采用栓塞治疗的适应证越来越广泛；只要导管能到达瘤腔内，合理地选用栓塞材料，就可行栓塞治疗，即便是很小的动脉瘤也是可以栓塞的。笔者曾用IBCA成功栓塞1例小脑后下动脉上的一1.5mm×1.5mm的动脉瘤，载瘤动脉保持通畅。因只有1例未纳入本组讨论。
对于颈内动脉干上的巨大动脉瘤，以主干膨大、无瘤颈及瘤腔内血栓形成而多见。在Willis环的代偿功能不良时，则可考虑用带膜支架置入瘤腔，支架在瘤腔内形成“内隧道”，血液经“内隧道”进入远端，从而达到治疗的目的。
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关于预防并发症的发生，这是在颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗中的一个重要课题，笔者初步体会：(1)严格选择适应证。当导管不易抵达瘤腔者不能强求，特别是对有严重的动脉粥样硬化改变者，由于动脉扭曲，导管不易进入瘤腔，在反复试插导管的过程中容易出现血管痉挛、粥样斑块脱落等。 (2)合理选用栓塞材料。特别是瘤腔内有血栓形成则应用可脱球囊置入瘤颈处闭塞动脉瘤，或闭塞载瘤动脉可防止血栓脱出。 (3)在栓塞治疗过程中，患者在神经安定麻醉的同时应给予控制性低血压，平均动脉压控制在70～80mmHg，这可预防或减轻在栓塞治疗过程中的脑血管痉挛。
颅内动脉瘤的栓塞治疗是一复杂细致的操作，操作者要小心谨慎，配合默契外，还要有大量实践经验的积累等，才可将并发症减少到最低。
参考文献
1，Fraser KW, Halbach VV, Teitelbaum GD,et al. Endovascular platinum coil embolization of incompletely surgieally clipped cerebral aneurysms. Surg Neurol, 1994, 41:4
2，尚京伟，戴建平，王忠诚，等.颅内动脉瘤的介入放射治疗.中华放射学杂志， 1996， 1：33
3，崔世民，孙瑞发，范一木，等.33例颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗.中华放射学杂志， 1997， 7：463
(收稿： 2000-01-07 修回： 2000-03-08), http://www.100md.com