改良式子宫下段剖宫产术
作者：张俊梅 章颖 杨大同 肖玫 张欣
单位：100080 北京市海淀医院妇产科
关键词：
中华妇产科杂志980520 香港周基杰医师1991年创立了一套新观念剖宫产术，后传入大陆，并在我院进行手术示范。我院1995年11月开始应用此种剖宫产术，至1997年4月共进行438例，效果满意。现报道如下。
一、临床资料及方法
1.资料来源：1995年11月至1997年4月，分娩总数1 358例，其中行此剖宫产术者438例，其中头盆不称(包括骨盆狭窄、巨大儿)133例，臀位84例，妊高征42例，胎儿宫内窘迫32例，过期妊娠26例，羊水过少24例，高龄初产珍贵儿24例，妊娠合并症21例，活跃期阻滞15例，前置胎盘9例，胎膜早破9例，其它19例。年龄23～43岁，平均27.6岁，初产妇356例，经产妇82例，孕周37～44周。
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2.手术适应证：438例均为行首次剖宫产者。
3.手术方法及特点：(1)切口选择：于耻骨联合上2～3 cm沿半月形腹壁横沟自左向右横行切开皮肤约12～13 cm，正中切开脂肪3 cm，小接钩钝性分开脂肪层暴露腹直肌前鞘，横行剪开腹直肌前鞘，并进行游离，于中线向两侧分离腹直肌暴露腹膜。(2)开腹膜：于膀胱顶上3～5 cm处横行撕开腹膜。(3)切开子宫下段：暴露子宫下段，距膀胱顶3～5 cm处行横切口约2 cm,吸净羊水，横行撕开约10～12 cm，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔。(4)缝合子宫：用带圆弯针的1 DexonⅡ线缝合子宫切口，自右角外侧0.5～0.8 cm处缝起，连续缝合子宫全肌层至左角外侧，不打结，返回平行褥式缝合浆肌层至右角外侧打结。(5)对位腹膜及腹直肌，腹膜不缝合。(6)腹壁缝合：用一根1-0 DexonⅡ线自切口右侧角连续缝合皮下脂肪及腹直肌前鞘至左侧角(每一针都穿过2/3脂肪层及腹直肌前鞘)，不打结，用同一根线折回皮内连续缝合至右侧角(注意不留死腔)，不打结，皮外留线头5 cm。
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术后给抗生素3天预防感染，3天切口换药，剪去外露线头，观察1～2日无异常即可出院。
二、结果
438例剖宫产术的手术时间为20～60分钟，平均24.3分钟，术中出血量100～400 ml，平均196.0 ml。产妇术后切口疼痛较轻，24小时即可下床活动，肠蠕动恢复时间11～50小时，平均28.0小时。切口均为甲级愈合。产褥病率3例(0.7%)。
三、讨论
剖宫产术是妇产科最常见的手术，是解决难产、产科并发症、合并症的主要手段。剖宫产术的术式有子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术(包括经腹腔和腹膜外剖宫产术)，目前应用最广泛的是经腹腔子宫下段剖宫产术，其优点(1)出血少；(2)子宫切口愈合好，再次妊娠破裂机会少；(3)术后腹腔粘连机会少(包括肠管粘连)；(4)术后病率少；(5)术式简单，易掌握[1]。为了寻求一种更简单、快捷、美观的术式，我院采用了腹壁横切口经腹腔子宫下段剖宫产术，不缝合壁层腹膜，无外缝线。应用此术式1年多，我们体会到有以下优越性：(1)由于术中省略了打开及缝合子宫膀胱腹膜返折、下推膀胱、缝合腹膜等手术步骤，且仅用两根缝线完成此手术，简化了缝合方法，省去了器械护士穿针纫线操作，手术时间短，便于掌握。(2)术中多用钝性分离，出血较少。(3)腹膜横切口及子宫下段高位切口，距膀胱远，且术中省去下推膀胱，避免了膀胱损伤、粘连等并发症。(4)腹壁横切口张力小，不缝合壁层腹膜，壁层腹膜无张力，产妇术后切口疼痛较轻[2，3]，有利于早期下床活动促进肠蠕动恢复。(5)过去认为常规缝合脏层和壁层腹膜可减少术后腹腔粘连，但Nagele等[4]的前瞻性研究未证实，相反在动物实验中发现缝合腹膜可引起该处组织缺血、坏死、炎症及异物反应。因此，该学者认为不缝合腹膜，可减少腹膜边缘组织缺血、坏死、炎症及异物反应，降低了腹腔粘连的危险，建议剖宫产术中不缝合腹膜。我院应用此术式1年半，无一例出现肠粘连、肠梗阻症状，且无一例腹壁疝发生。(6)伤口暴露时间短，有利于伤口愈合，术后病率少。(7)腹壁横切口之血运丰富，与皮纹一致，且皮内缝合，无外缝线，切口愈合与皮纹吻合。(8)术后3天切口换药时剪除外露线头，若无异常，即可出院。这不仅减少了产妇住院医疗费用，又增加了医院床位周转率，对产妇及医院均有利。但此术式有下腹横切口的共同缺点，就是偶尔可损伤髂腹股沟神经和髂腹下神经，致产妇术后出现下腹壁麻木感，须有足够警惕。但本组资料中无一例发生。
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参考文献
1 王淑贞主编.妇产科理论与实践.第2版.上海：上海科学技术出版社，1991.1011-1012.
2 Pietrantoni M, Parsons MT, O'Brien WF, et al. Peritoneal closure or non-closure at cesarean. Obstet Gynecol, 1991,77:293-295.
3 Hull DB, Varner MW. A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery. Obstet Gynecol, 1991,77:818-820.
4 Nagele F, Karas H, Spitzer D, et al. Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 1996,174:1366-1368.
(收稿：1997-10-07 修回：1998-01-07), 百拇医药
单位：100080 北京市海淀医院妇产科
关键词：
中华妇产科杂志980520 香港周基杰医师1991年创立了一套新观念剖宫产术，后传入大陆，并在我院进行手术示范。我院1995年11月开始应用此种剖宫产术，至1997年4月共进行438例，效果满意。现报道如下。
一、临床资料及方法
1.资料来源：1995年11月至1997年4月，分娩总数1 358例，其中行此剖宫产术者438例，其中头盆不称(包括骨盆狭窄、巨大儿)133例，臀位84例，妊高征42例，胎儿宫内窘迫32例，过期妊娠26例，羊水过少24例，高龄初产珍贵儿24例，妊娠合并症21例，活跃期阻滞15例，前置胎盘9例，胎膜早破9例，其它19例。年龄23～43岁，平均27.6岁，初产妇356例，经产妇82例，孕周37～44周。
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2.手术适应证：438例均为行首次剖宫产者。
3.手术方法及特点：(1)切口选择：于耻骨联合上2～3 cm沿半月形腹壁横沟自左向右横行切开皮肤约12～13 cm，正中切开脂肪3 cm，小接钩钝性分开脂肪层暴露腹直肌前鞘，横行剪开腹直肌前鞘，并进行游离，于中线向两侧分离腹直肌暴露腹膜。(2)开腹膜：于膀胱顶上3～5 cm处横行撕开腹膜。(3)切开子宫下段：暴露子宫下段，距膀胱顶3～5 cm处行横切口约2 cm,吸净羊水，横行撕开约10～12 cm，娩出胎儿、胎盘，清理宫腔。(4)缝合子宫：用带圆弯针的1 DexonⅡ线缝合子宫切口，自右角外侧0.5～0.8 cm处缝起，连续缝合子宫全肌层至左角外侧，不打结，返回平行褥式缝合浆肌层至右角外侧打结。(5)对位腹膜及腹直肌，腹膜不缝合。(6)腹壁缝合：用一根1-0 DexonⅡ线自切口右侧角连续缝合皮下脂肪及腹直肌前鞘至左侧角(每一针都穿过2/3脂肪层及腹直肌前鞘)，不打结，用同一根线折回皮内连续缝合至右侧角(注意不留死腔)，不打结，皮外留线头5 cm。
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术后给抗生素3天预防感染，3天切口换药，剪去外露线头，观察1～2日无异常即可出院。
二、结果
438例剖宫产术的手术时间为20～60分钟，平均24.3分钟，术中出血量100～400 ml，平均196.0 ml。产妇术后切口疼痛较轻，24小时即可下床活动，肠蠕动恢复时间11～50小时，平均28.0小时。切口均为甲级愈合。产褥病率3例(0.7%)。
三、讨论
剖宫产术是妇产科最常见的手术，是解决难产、产科并发症、合并症的主要手段。剖宫产术的术式有子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术(包括经腹腔和腹膜外剖宫产术)，目前应用最广泛的是经腹腔子宫下段剖宫产术，其优点(1)出血少；(2)子宫切口愈合好，再次妊娠破裂机会少；(3)术后腹腔粘连机会少(包括肠管粘连)；(4)术后病率少；(5)术式简单，易掌握[1]。为了寻求一种更简单、快捷、美观的术式，我院采用了腹壁横切口经腹腔子宫下段剖宫产术，不缝合壁层腹膜，无外缝线。应用此术式1年多，我们体会到有以下优越性：(1)由于术中省略了打开及缝合子宫膀胱腹膜返折、下推膀胱、缝合腹膜等手术步骤，且仅用两根缝线完成此手术，简化了缝合方法，省去了器械护士穿针纫线操作，手术时间短，便于掌握。(2)术中多用钝性分离，出血较少。(3)腹膜横切口及子宫下段高位切口，距膀胱远，且术中省去下推膀胱，避免了膀胱损伤、粘连等并发症。(4)腹壁横切口张力小，不缝合壁层腹膜，壁层腹膜无张力，产妇术后切口疼痛较轻[2，3]，有利于早期下床活动促进肠蠕动恢复。(5)过去认为常规缝合脏层和壁层腹膜可减少术后腹腔粘连，但Nagele等[4]的前瞻性研究未证实，相反在动物实验中发现缝合腹膜可引起该处组织缺血、坏死、炎症及异物反应。因此，该学者认为不缝合腹膜，可减少腹膜边缘组织缺血、坏死、炎症及异物反应，降低了腹腔粘连的危险，建议剖宫产术中不缝合腹膜。我院应用此术式1年半，无一例出现肠粘连、肠梗阻症状，且无一例腹壁疝发生。(6)伤口暴露时间短，有利于伤口愈合，术后病率少。(7)腹壁横切口之血运丰富，与皮纹一致，且皮内缝合，无外缝线，切口愈合与皮纹吻合。(8)术后3天切口换药时剪除外露线头，若无异常，即可出院。这不仅减少了产妇住院医疗费用，又增加了医院床位周转率，对产妇及医院均有利。但此术式有下腹横切口的共同缺点，就是偶尔可损伤髂腹股沟神经和髂腹下神经，致产妇术后出现下腹壁麻木感，须有足够警惕。但本组资料中无一例发生。
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参考文献
1 王淑贞主编.妇产科理论与实践.第2版.上海：上海科学技术出版社，1991.1011-1012.
2 Pietrantoni M, Parsons MT, O'Brien WF, et al. Peritoneal closure or non-closure at cesarean. Obstet Gynecol, 1991,77:293-295.
3 Hull DB, Varner MW. A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery. Obstet Gynecol, 1991,77:818-820.
4 Nagele F, Karas H, Spitzer D, et al. Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 1996,174:1366-1368.
(收稿：1997-10-07 修回：1998-01-07), 百拇医药