经宫颈子宫内膜电切术后16例妊娠报告
作者：冯力民 夏恩兰
单位：100038 北京市复兴医院宫腔镜诊治中心
关键词：
中华妇产科杂志980618 经宫颈子宫内膜电切术(TCRE)的适应证之一为患者无生育要求。尽管内膜电切术后妊娠率明显降低，但自第1例妊娠报道[1]后，随着妇科宫腔镜手术在世界范围内的广泛开展，不断有妊娠报道，甚至有足月分娩的报道。现将我院TCRE术后妊娠情况报告如下。
一、 临床资料
我院自1990年5月至1997年3月行TCRE 708例，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠，患者平均年龄 37.3±0.9 岁，平均妊娠时间距TCRE时间为16.3±3.9月。15人中12人术后月经量少于正常，但周期规律；另3人中1人术后闭经，1人术后闭经2年，以后不规律、量极少，1人月经量少，第1次人工流产(人流)后闭经，第1次人流后半年第2次妊娠，再次行人流术。16次的妊娠中，早孕人工流产14次，1次宫颈妊娠流产，1次因妊娠合并高血压及胎盘植入，孕38周时行剖宫产+子宫次全切除术。16人次妊娠中7例发生在我们开始从事TCRE的前100例中，后9例分别分布在148～502例中。
, 百拇医药
二、特殊病例报道
例1 37岁，因月经紊乱6年，药物治疗无效，诊断为功能性子宫出血，于1991年12月19日行TCRE。患者术后半年内有不规则粉色分泌物，以后每月均有粉色分泌物，持续1 天。术后2年月经量逐渐增多，最多时1个经期用2～3张卫生巾。末次月经为1996年7月初。8月7日阴道点滴出血至8月20日，以后出血量明显增多，有血块，于8月30日在当地医院就诊。妇科检查见宫颈后唇外翻，距宫颈外口3cm上方左下壁处可触及一柔软团块，当时血红蛋白60 g/L。就诊过程中昏厥1次，经抢救苏醒。B超下见子宫与宫颈等宽，宫内无妊娠囊。将肿物在直视下扭下，即刻大出血，压迫止血。因肿物可见典型绒毛，未送病理检查。3天后患者血止出院。
例2 35岁，因原发月经过多16年及原发不孕，于1992年9月26日行TCRE。术后2年无月经，2年后每2～3月月经来潮1次，仅半天，量极少。持续1年后，周期延至每3～4月1次，经期1天，量少。患者腹部明显膨隆，有动感，且不能平卧，就诊B超提示宫内妊娠，约孕6月+大小，故推算末次月经为1995年10月底。检查：血压18/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，尿蛋白(±)，双下肢水肿(+)，血红蛋白70 g/L，胎儿横位。患者既往高血压病史5年，长期服用降压灵治疗。以后常规产前检查，血压波动在18～20/12～13KPa之间。于38周+6收入院待产。第2天行剖宫产，分娩一女活婴，横位，臀牵引娩出，新生儿体重2 500 g，身长46 cm，头围32 cm，呈青紫窒息，1分钟Apgar评分7分，吸痰后Apgar评分10分。因胎盘全部粘连于子宫肌层，诊断为胎盘植入，故同时行子宫次全切除术。病理报告为胎盘Ⅰ度植入。新生儿随母亲同时出院，随访1年多，婴儿生长、发育无异常。
, 百拇医药
三、讨论
1983 年DeCherney等[2]首次报道了应用子宫内膜电切术治疗子宫出血性疾患，使许多患者免于子宫切除，但其前提条件是患者无生育要求[2，3]。子宫内膜剥除后，由于缺乏内膜支持，造成胎盘供血障碍，引起早孕妊娠流产及胎盘植入。尽管术后妊娠率极低，但随着内膜切除术的广泛开展，不断有术后妊娠的报道。
本研究16例TCRE后妊娠者中前7例发生在我们从事这项手术的早期，这可能与当时手术经验少、内膜切割浅，且未重视术后的避孕宣传有关。随着手术技巧及认识的提高，术后妊娠率逐渐降低。
子宫内膜电切术对内膜的电热损伤，导致术后闭经及不孕。1994年英国妇科内镜协会[4]明确指出，内膜切除术后应避免妊娠。这一手术不适用于希望保存生育能力的妇女，它不是一个完全可以依赖的避孕措施，术后仍应提倡避孕，尽管术后闭经患者妊娠率极低，但也不能完全排除妊娠。而且如果闭经及月经极少，早孕期间很难及时确定妊娠诊断。一旦妊娠，尽管有足月正常分娩的可能，也一定要告知患者继续妊娠的危险性， 如早孕流产、异位妊娠破裂、胎盘植入等，并有可能导致分娩同时行子宫切除术，以及胎儿生长迟缓和胎死宫内等。产前检查要比正常妊娠更严格，一旦临产，只要无禁忌证存在，可以经阴道分娩，但在第3产程胎盘剥离时要注意胎盘植入的可能，必要时应行子宫次全切除术，保全产妇生命。对内膜切除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Maher PJ, Hill DJ. Transcervical endometrial resection for abnormal uterine bleeding: report of 100 cases and review of the literature. Australian New Zealand J Obstet Gynaecol， 1990， 30: 357-360.
2 DeCherney AH, Polan ML. Hysteroscopic resection of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol， 1983，61: 392-397.
3 夏恩兰，张玫，段惠兰.子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血.中华妇产科杂志，1992，27：200-203.
4 Ewis BV. Guidelines for endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol， 1994， 101: 470-473.
(收稿：1997-07-03 修回：1998-03-20), 百拇医药
单位：100038 北京市复兴医院宫腔镜诊治中心
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中华妇产科杂志980618 经宫颈子宫内膜电切术(TCRE)的适应证之一为患者无生育要求。尽管内膜电切术后妊娠率明显降低，但自第1例妊娠报道[1]后，随着妇科宫腔镜手术在世界范围内的广泛开展，不断有妊娠报道，甚至有足月分娩的报道。现将我院TCRE术后妊娠情况报告如下。
一、 临床资料
我院自1990年5月至1997年3月行TCRE 708例，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠，患者平均年龄 37.3±0.9 岁，平均妊娠时间距TCRE时间为16.3±3.9月。15人中12人术后月经量少于正常，但周期规律；另3人中1人术后闭经，1人术后闭经2年，以后不规律、量极少，1人月经量少，第1次人工流产(人流)后闭经，第1次人流后半年第2次妊娠，再次行人流术。16次的妊娠中，早孕人工流产14次，1次宫颈妊娠流产，1次因妊娠合并高血压及胎盘植入，孕38周时行剖宫产+子宫次全切除术。16人次妊娠中7例发生在我们开始从事TCRE的前100例中，后9例分别分布在148～502例中。
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二、特殊病例报道
例1 37岁，因月经紊乱6年，药物治疗无效，诊断为功能性子宫出血，于1991年12月19日行TCRE。患者术后半年内有不规则粉色分泌物，以后每月均有粉色分泌物，持续1 天。术后2年月经量逐渐增多，最多时1个经期用2～3张卫生巾。末次月经为1996年7月初。8月7日阴道点滴出血至8月20日，以后出血量明显增多，有血块，于8月30日在当地医院就诊。妇科检查见宫颈后唇外翻，距宫颈外口3cm上方左下壁处可触及一柔软团块，当时血红蛋白60 g/L。就诊过程中昏厥1次，经抢救苏醒。B超下见子宫与宫颈等宽，宫内无妊娠囊。将肿物在直视下扭下，即刻大出血，压迫止血。因肿物可见典型绒毛，未送病理检查。3天后患者血止出院。
例2 35岁，因原发月经过多16年及原发不孕，于1992年9月26日行TCRE。术后2年无月经，2年后每2～3月月经来潮1次，仅半天，量极少。持续1年后，周期延至每3～4月1次，经期1天，量少。患者腹部明显膨隆，有动感，且不能平卧，就诊B超提示宫内妊娠，约孕6月+大小，故推算末次月经为1995年10月底。检查：血压18/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，尿蛋白(±)，双下肢水肿(+)，血红蛋白70 g/L，胎儿横位。患者既往高血压病史5年，长期服用降压灵治疗。以后常规产前检查，血压波动在18～20/12～13KPa之间。于38周+6收入院待产。第2天行剖宫产，分娩一女活婴，横位，臀牵引娩出，新生儿体重2 500 g，身长46 cm，头围32 cm，呈青紫窒息，1分钟Apgar评分7分，吸痰后Apgar评分10分。因胎盘全部粘连于子宫肌层，诊断为胎盘植入，故同时行子宫次全切除术。病理报告为胎盘Ⅰ度植入。新生儿随母亲同时出院，随访1年多，婴儿生长、发育无异常。
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三、讨论
1983 年DeCherney等[2]首次报道了应用子宫内膜电切术治疗子宫出血性疾患，使许多患者免于子宫切除，但其前提条件是患者无生育要求[2，3]。子宫内膜剥除后，由于缺乏内膜支持，造成胎盘供血障碍，引起早孕妊娠流产及胎盘植入。尽管术后妊娠率极低，但随着内膜切除术的广泛开展，不断有术后妊娠的报道。
本研究16例TCRE后妊娠者中前7例发生在我们从事这项手术的早期，这可能与当时手术经验少、内膜切割浅，且未重视术后的避孕宣传有关。随着手术技巧及认识的提高，术后妊娠率逐渐降低。
子宫内膜电切术对内膜的电热损伤，导致术后闭经及不孕。1994年英国妇科内镜协会[4]明确指出，内膜切除术后应避免妊娠。这一手术不适用于希望保存生育能力的妇女，它不是一个完全可以依赖的避孕措施，术后仍应提倡避孕，尽管术后闭经患者妊娠率极低，但也不能完全排除妊娠。而且如果闭经及月经极少，早孕期间很难及时确定妊娠诊断。一旦妊娠，尽管有足月正常分娩的可能，也一定要告知患者继续妊娠的危险性， 如早孕流产、异位妊娠破裂、胎盘植入等，并有可能导致分娩同时行子宫切除术，以及胎儿生长迟缓和胎死宫内等。产前检查要比正常妊娠更严格，一旦临产，只要无禁忌证存在，可以经阴道分娩，但在第3产程胎盘剥离时要注意胎盘植入的可能，必要时应行子宫次全切除术，保全产妇生命。对内膜切除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察。
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参考文献
1 Maher PJ, Hill DJ. Transcervical endometrial resection for abnormal uterine bleeding: report of 100 cases and review of the literature. Australian New Zealand J Obstet Gynaecol， 1990， 30: 357-360.
2 DeCherney AH, Polan ML. Hysteroscopic resection of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol， 1983，61: 392-397.
3 夏恩兰，张玫，段惠兰.子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血.中华妇产科杂志，1992，27：200-203.
4 Ewis BV. Guidelines for endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol， 1994， 101: 470-473.
(收稿：1997-07-03 修回：1998-03-20), 百拇医药