过期与延期妊娠胎盘形态学变化及其与妊娠结局的关系
作者：尹利荣 刘映 马鸿达 王欣 赵天如 徐清香 韩吉 张丽君
单位：300211 天津医科大学第二医院产科(尹利荣，刘映，徐清香，韩吉，张丽君)；天津医科大学病理学教研室(马鸿达，王欣，赵天如)
关键词：妊娠；过期；胎盘；妊娠结局
中华妇产科杂志980710
本课题受天津市自然科学基金资助
【摘要】 目的 探讨过期、延期妊娠胎盘绒毛和胎盘床螺旋动脉的病变特点及其与胎儿预后的关系。方法 应用图像分析技术对过期妊娠20例(过期组)、延期妊娠15例(延期组)和正常足月妊娠29例(对照组)，进行形态计量学观察。结果 过期组的胎盘重量减轻，绒毛合体细胞结节增多，细胞滋养细胞增生，基底膜增厚，纤维素样坏死，血管合体细胞膜形成，绒毛直径、周长、面积，胎盘床螺旋动脉管壁增厚，以及羊水过少和羊水粪染的发生率均与对照组比较，差异有显著性(P均<0.05)；延期组仅绒毛周长和羊水过少与对照组比较，差异有显著性(P均<0.05)；过期组与延期组间上述参数比较，差异均无显著性；随妊娠的延期和过期，胎盘重量逐减、新生儿低评分发生率逐增。结论 过期和延期妊娠的胎盘功能逐渐低下，过期妊娠更显著。妊娠40周后应加强对胎盘、羊水及胎儿宫内状况的监护。
, 百拇医药
Placental Morphometriological Study on Prolonged and Delayed Pregnancy and its Relationship to Pregnancy Outcome Yin Lirong, Liu Yinglin, Ma Hongda, et al. Tianjin Mecical University， The Second Hospital, Tianjin 300211
【Abstract】 Objective To study the morphological characteristics of the placental villous vessels and uteroplacental spiral arteries in the prolonged and delayed pregnancy and its relationship to pregnancy outcome. Methods Placentae from 20 cases of prolonged pregnancy (PP), 15 cases of delayed pregnancy (DP), and 29 cases of normal term pregnancy (NTP) were examined by morphometriological feature image anlysis. Results Significant differences were found between PP and NTP groups (P<0.05) in the following findings: the placental weights, the numbers of the placental villus with the syncytial knots, cytotrophoblasts, thickening of basal lamina, fibrinoid necrosis, vasculosyncytial membranes, and the diameter, perimeter and area of the villi the spiral artery wall thickening of the uteroplacental bed, and the incidences of the oligoamnios and amniotic fluid meconium staining. Significant differences of the villus perimeter and oligoamnios were only found between DP and NTP (all P<0.05). There was no significant differences in the indices between PP and DP. As the pregnancy delayed and prolonged, the placental weights gradually decreased and the low Apgar score of neonates gradually increased. Conclusion After term pregnancy the placental function is gradually lowered especially in PP. The situations of the placenta, amniotic fluid, and fetus should be frequently monitored after 40 gestational weeks.
, 百拇医药
【Key words】 Pregnancy, prolonged Placenta Pregnancy outcome
过期和延期妊娠是导致胎儿窘迫、新生儿窒息和新生儿死亡发生率增加的重要原因。过期、延期妊娠胎盘绒毛和胎盘床螺旋小动脉均发生逐渐老化的改变[1]。本研究对过期、延期妊娠的胎盘绒毛和胎盘床血管病变进行形态计量学观察，探讨胎盘绒毛和胎盘床螺旋动脉的病变特点及其与胎儿预后的关系。
资料与方法
一、研究对象
选择我院1995年1月～1996年6月住院分娩的过期妊娠(过期组，孕周≥42周)20例；延期妊娠(延期组，孕周41～41+6周)15例，以上两组全部为剖宫产病例。并选取同期正常妊娠的剖宫产29例作为对照组。过期组剖宫产指征为：羊水过少(6例)，胎儿窘迫(8例)，高龄初产妇(1例)，头盆不称(3例，含巨大儿2例)及其他因素(2例)。延期组剖宫产指征为：羊水过少(4例)，胎儿窘迫(5例)，头盆不称(2例)，产力异常(2例)及其他因素(2例)。对照组剖宫产指征为：头盆不称(8例)，臀位(6例)，胎儿窘迫(5例)，宫缩乏力(2例)，巨大儿(3例)，高龄初产妇(2例)，羊水过少(1例)及其他因素(2例)。
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二、方法
1.胎盘取材：胎盘娩出后称重，于胎盘中央(A)和边缘部位(B)常规取材各1块。
2.子宫胎盘床取材：胎盘娩出后，于胎盘附着子宫壁处(C)，切取宫壁浅肌层组织约1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。
3.切片制作：每例标本的A、B、C检材均用10%福马林溶液固定，石蜡包埋，连续切片，厚5 μm。分别行HE染色和A检材行PAS染色。
4.胎盘绒毛形态学观察：光镜下观察每例胎盘组织A、B部位切片，HE染色，随机观察10个互不重叠的高倍镜视野。计数终末游离绒毛总数，具有合体细胞结节、细胞滋养细胞增生、纤维素样坏死和血管合体细胞膜的终末游离绒毛数，以及PAS染片显示绒毛基底膜增厚的绒毛数。计数结果均以各阳性病变绒毛数占绒毛总数的百分比表示(具体绒毛数/总绒毛数×100%)。
, 百拇医药
5.胎盘绒毛形态参数计量：采用CMIAS-007型多功能真彩色病理图像分析系统(空军总医院生物医学工程研究所产品)，于100倍镜视野下对胎盘A、B部位的绒毛直径、周长和面积参数进行测量。
6.胎盘床螺旋动脉的形态学观察：光镜下观察C部位HE切片，观察子宫胎盘床螺旋小动脉妊娠生理性改变状况、血管壁增厚、纤维素样坏死和动脉粥样化的病变。
三、统计学分析
计量结果以±s表示，统计学分析采用t检验、校正χ2检验和χ2检验。
结果
一、胎盘绒毛组织形态学变化
1. 3组胎盘重量：过期、延期和对照组胎盘重量分别为：504±77 g; 526±50 g;556±
, 百拇医药
81g。过期组胎盘重量显著低于对照组(t=2.27, P<0.05)；其它组间无明显差异，但随妊娠的延期和过期，胎盘重量逐减。
2. 3组胎盘绒毛形态学改变：过期组胎盘绒毛具有合体细胞结节、细胞滋养细胞增生、绒毛基底膜增厚和纤维素样坏死的绒毛数显著高于对照组(P均<0.05)，血管合体细胞膜形成的绒毛数显著低于对照组(P<0.05，图1)；延期组与过期组和对照组间上述参数均无显著性差异。见表1。
表1 3组胎盘绒毛形态学观察结果(百分比) 组别
例数
合体细胞结节
细胞滋养细胞
基底膜增厚
纤维素样坏死
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血管合体细胞膜
过期组①
20
40.6
14.7
16.8
15.8
14.2
延期组②
15
34.2
6.2
7.2
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5.1
22.6
对照组③
29
24.3
3.6
3.2
2.9
27.8
χ2 ①③比较
4.85*
6.67*
, http://www.100md.com
8.81*
9.01*
4.11*
值 ②③比较
1.29
0.73
1.19
3.63
0.62
①②比较
0.33
3.39
, http://www.100md.com
3.37
0.30
1.59
*P<0.01 二、胎盘游离绒毛形态参数计量结果
过期组胎盘绒毛直径、周长和面积参数均显著小于对照组(P均<0.05)；延期组仅绒毛周长明显小于对照组(P<0.05)；过期组和延期组间绒毛参数均无明显差异。见表2。
表2 3组胎盘游离绒毛参数形态计量结果(
±s) 组别
例数
直径(μm)
, 百拇医药 周长(μm)
面积(μm2)
过期组①
20
45.9±1.3
158.6±4.3
1 768.5±93.1
延期组②
15
46.6±1.0
162.4±6.9
1 817.1±94.1
, 百拇医药
对照组③
29
46.9±1.6
166.7±5.7
1 875.9±96.5
t ①③比较
2.32
5.38
3.88
值 ②③比较
0.76
2.21
1.93
, http://www.100md.com
①②比较
1.73
2.00
1.52
*P<0.05 **P<0.001 三、胎盘床螺旋动脉的形态学变化
光镜下对照组胎盘床螺旋动脉表现为妊娠期生理性改变，血管内皮细胞被内皮样滋养细胞替代，并浸润血管壁，管壁中层平滑肌和弹力纤维消失，而被无收缩功能的纤维蛋白样物质所取代，管腔增大、管壁变薄。过期组胎盘床螺旋动脉管壁增厚者显著高于对照组(P<0.01，图2)，有时可见血管内混合血栓形成；而妊娠生理性改变、管壁纤维素样坏死以及急性动脉粥样硬化病变与对照组比较无明显差异。见表3。
四、过期组与延期组临床和新生儿情况
, 百拇医药
过期组羊水过少和羊水粪染的发生率明显高于对照组(P均<0.05)；延期组羊水过少的发生率明显高于对照组(P<0.05)，羊水粪染的发生率较对照组增加，但无显著性差异。见表4。
表3 3组胎盘床螺旋动脉形态学观察结果 组别
例数
生理性改变缺乏
管壁增厚
纤维素样坏死
动脉粥样硬化
例数
百分比(%)
例数
, 百拇医药 百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
过期组①
20
1
5.0
9
45.0
2
10.0
, http://www.100md.com
1
5.0
延期组②
15
1
6.7
5
33.3
1
6.7
0
0.0
对照组③
29
, 百拇医药
2
6.9
2
6.9
1
3.4
0
0.0
χ2 ①③比较
0.11
7.80
0.11
0.04
, 百拇医药
值 ②③比较
0.36
3.38
0.08
①②比较
0.28
0.49
0.07
*P<0.01讨论
本研究观察胎盘绒毛和胎盘床螺旋动脉在过期、延期和正常足月妊娠中不同时期所表现的的形态学变化，显示随妊娠过期时间的延长，胎盘绒毛表现出渐进性老化、坏死及梗塞。
一、胎盘绒毛的改变
, 百拇医药
我们观察到，过期组与对照组间，胎盘重量，以及绒毛合体细胞结节、细胞滋养细胞增生、基底膜增厚、血管合体细胞膜形成和纤维素样坏死均有明显差异。过期组胎盘绒毛合体细胞结节增多占40.6%，细胞滋养细胞增生达14.7%，基底膜增厚达16.8%，血管合体细胞膜形成减少，并有明显的纤维素样物质沉积的表现，这些都会影响母血与胎儿之间的物质交换。绒毛形态计量学检测结果显示，过期组的胎盘绒毛直径、周长和面积参数均较对照组显著减少，这些形态学改变均属于缺血缺氧的退行性改变[1，2]。测量结果也显示，延期组的上述形态学计量参数与过期组和对照组比较虽无显著性差异，然其数值位于对照组和过期组之间。提示胎盘绒毛的退变和老化是渐进性的，与胎盘功能的逐渐降低呈一致性。在妊娠40周后，随着胎盘形态学改变，胎盘的氧摄入逐渐减少，胎盘的物质交换与转运能力下降，从而影响胎儿摄取氧和营养物质的正常功能。
二、胎盘床子宫螺旋动脉的改变
我们观察到，在过期、延期和对照组中，胎盘床螺旋小动脉呈现的形态学改变为过期、延期组胎盘床螺旋动脉管壁增厚，管腔狭窄和纤维素样坏死的发生率增加，尤其过期组螺旋动脉管壁增厚更为明显。过期与延期组中所见到的子宫螺旋动脉的改变，同有些学者在宫内发育迟缓等病理妊娠中观察到的改变类似[3，4]。我们发现过期、延期妊娠中存在不同程度的螺旋小动脉内血栓形成，管壁明显增厚，并有红细胞渗入的现象。由于这些变化均可影响子宫对胎盘的供血。因此，导致胎盘供血不足，及胎盘小叶纤维化、钙化，最终使胎儿宫内缺血缺氧。
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三、过期、延期妊娠的羊水及新生儿变化
本组研究显示，妊娠40周后的胎盘重量不再随胎儿增长而增加，且逐渐减轻。因此，随着妊娠周数延长而出现一系列胎盘功能低下及胎儿宫内缺血的表现。有学者研究认为，过期妊娠胎儿窘迫增加与胎儿过大有关，主要是胎儿需求增加，胎盘供血逐渐减少；过期妊娠的胎儿窘迫的另一原因是羊水量减少而压迫脐带[5，6]。本研究发现，在过期和延期组中合并羊水过少、羊水粪染的发生率明显高于对照组，过期组更明显，新生儿低Apgar评分发生率也逐渐升高。本研究中过期和延期组中的剖宫产指征大多为羊水过少和胎儿窘迫，提示过期和延期妊娠所致胎盘老化引起的并发症，是增加剖宫产率的主要原因。
表4 过期组与延期组临床及新生儿情况 组别
例数
羊水过少
, 百拇医药
羊水Ⅱ°～Ⅲ°
Apgar评分
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
≥8
4～7
<4
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
, 百拇医药
例数
百分比(%)
过期组①
20
9
45.0
8
40.0
16
80.0
3
15.0
1
, 百拇医药 5.0
延期组②
15
5
33.3
5
33.3
14
93.3
1
6.7
0
0.0
对照组③
, 百拇医药
29
1
3.4
3
10.3
28
96.6
1
3.4
0
0.0
χ2 ①③比较
10.15
, 百拇医药
4.40
1.96
值 ②③比较
5.17
2.14
0.08
①②比较
0.49
0.16
0.39
*P<0.05, **P<0.01 根据过期、延期妊娠胎盘病理形态学的改变，本研究进一步证实，妊娠达40周后，对胎盘功能、羊水量、胎儿宫内情况应加强监护[7]。妊娠达41周时仍未发动临产者，应给予人工引产，以减少围产儿的发病率和死亡率，避免发生过期妊娠。
, 百拇医药
图1 过期妊娠胎盘绒毛,显示合体细胞结增多、细胞滋养细胞增生、血管合体细胞膜减少和纤维素样坏死。HE×400 图2 过期妊娠胎盘床螺旋动脉，显示管壁显著增厚、管腔狭窄。HE×400
参考文献
1 乐杰主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.138-140.
2 Thliveris JA, Baskett TF. Fine Structure of the human placenta in prolnged pregnancy. Obstet Gynecol Survey, 1979, 34:573-582.
3 Wolf FD, Brosens I, Renaer M. Fetal growth retardation and maternal arterial supply of the human placenta in the absence of sustained hypertension. Br J Obstet Gynecol, 1980, 87:678-685.
, 百拇医药
4 Sheppard BL, Bonnar J. An ultrastructural study of utero-placental spiral arteries in hypertensive and normotensive pregnancy and fetal growth retardation. Br J Obstet Gynecol, 1981, 88:695-705.
5 Campbell MK, Stbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10 year cohort of norwegian births. Obstet Gynecol, 1997, 89:543-548.
6 Bar-Hava I, Divon MY, Sardo M, et al. Is oligohydramnios in postterm pregnancy associated with redistribution of fetal blood flow? Am J Obstet Gynecol, 1995, 173:519-522.
7 王临虹，赵瑞琳.妊娠41周母婴高危程度的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1995，11：81-83.
(收稿：1997-11-24 修回：1998-03-10), 百拇医药
单位：300211 天津医科大学第二医院产科(尹利荣，刘映，徐清香，韩吉，张丽君)；天津医科大学病理学教研室(马鸿达，王欣，赵天如)
关键词：妊娠；过期；胎盘；妊娠结局
中华妇产科杂志980710
本课题受天津市自然科学基金资助
【摘要】 目的 探讨过期、延期妊娠胎盘绒毛和胎盘床螺旋动脉的病变特点及其与胎儿预后的关系。方法 应用图像分析技术对过期妊娠20例(过期组)、延期妊娠15例(延期组)和正常足月妊娠29例(对照组)，进行形态计量学观察。结果 过期组的胎盘重量减轻，绒毛合体细胞结节增多，细胞滋养细胞增生，基底膜增厚，纤维素样坏死，血管合体细胞膜形成，绒毛直径、周长、面积，胎盘床螺旋动脉管壁增厚，以及羊水过少和羊水粪染的发生率均与对照组比较，差异有显著性(P均<0.05)；延期组仅绒毛周长和羊水过少与对照组比较，差异有显著性(P均<0.05)；过期组与延期组间上述参数比较，差异均无显著性；随妊娠的延期和过期，胎盘重量逐减、新生儿低评分发生率逐增。结论 过期和延期妊娠的胎盘功能逐渐低下，过期妊娠更显著。妊娠40周后应加强对胎盘、羊水及胎儿宫内状况的监护。
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Placental Morphometriological Study on Prolonged and Delayed Pregnancy and its Relationship to Pregnancy Outcome Yin Lirong, Liu Yinglin, Ma Hongda, et al. Tianjin Mecical University， The Second Hospital, Tianjin 300211
【Abstract】 Objective To study the morphological characteristics of the placental villous vessels and uteroplacental spiral arteries in the prolonged and delayed pregnancy and its relationship to pregnancy outcome. Methods Placentae from 20 cases of prolonged pregnancy (PP), 15 cases of delayed pregnancy (DP), and 29 cases of normal term pregnancy (NTP) were examined by morphometriological feature image anlysis. Results Significant differences were found between PP and NTP groups (P<0.05) in the following findings: the placental weights, the numbers of the placental villus with the syncytial knots, cytotrophoblasts, thickening of basal lamina, fibrinoid necrosis, vasculosyncytial membranes, and the diameter, perimeter and area of the villi the spiral artery wall thickening of the uteroplacental bed, and the incidences of the oligoamnios and amniotic fluid meconium staining. Significant differences of the villus perimeter and oligoamnios were only found between DP and NTP (all P<0.05). There was no significant differences in the indices between PP and DP. As the pregnancy delayed and prolonged, the placental weights gradually decreased and the low Apgar score of neonates gradually increased. Conclusion After term pregnancy the placental function is gradually lowered especially in PP. The situations of the placenta, amniotic fluid, and fetus should be frequently monitored after 40 gestational weeks.
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【Key words】 Pregnancy, prolonged Placenta Pregnancy outcome
过期和延期妊娠是导致胎儿窘迫、新生儿窒息和新生儿死亡发生率增加的重要原因。过期、延期妊娠胎盘绒毛和胎盘床螺旋小动脉均发生逐渐老化的改变[1]。本研究对过期、延期妊娠的胎盘绒毛和胎盘床血管病变进行形态计量学观察，探讨胎盘绒毛和胎盘床螺旋动脉的病变特点及其与胎儿预后的关系。
资料与方法
一、研究对象
选择我院1995年1月～1996年6月住院分娩的过期妊娠(过期组，孕周≥42周)20例；延期妊娠(延期组，孕周41～41+6周)15例，以上两组全部为剖宫产病例。并选取同期正常妊娠的剖宫产29例作为对照组。过期组剖宫产指征为：羊水过少(6例)，胎儿窘迫(8例)，高龄初产妇(1例)，头盆不称(3例，含巨大儿2例)及其他因素(2例)。延期组剖宫产指征为：羊水过少(4例)，胎儿窘迫(5例)，头盆不称(2例)，产力异常(2例)及其他因素(2例)。对照组剖宫产指征为：头盆不称(8例)，臀位(6例)，胎儿窘迫(5例)，宫缩乏力(2例)，巨大儿(3例)，高龄初产妇(2例)，羊水过少(1例)及其他因素(2例)。
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二、方法
1.胎盘取材：胎盘娩出后称重，于胎盘中央(A)和边缘部位(B)常规取材各1块。
2.子宫胎盘床取材：胎盘娩出后，于胎盘附着子宫壁处(C)，切取宫壁浅肌层组织约1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。
3.切片制作：每例标本的A、B、C检材均用10%福马林溶液固定，石蜡包埋，连续切片，厚5 μm。分别行HE染色和A检材行PAS染色。
4.胎盘绒毛形态学观察：光镜下观察每例胎盘组织A、B部位切片，HE染色，随机观察10个互不重叠的高倍镜视野。计数终末游离绒毛总数，具有合体细胞结节、细胞滋养细胞增生、纤维素样坏死和血管合体细胞膜的终末游离绒毛数，以及PAS染片显示绒毛基底膜增厚的绒毛数。计数结果均以各阳性病变绒毛数占绒毛总数的百分比表示(具体绒毛数/总绒毛数×100%)。
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5.胎盘绒毛形态参数计量：采用CMIAS-007型多功能真彩色病理图像分析系统(空军总医院生物医学工程研究所产品)，于100倍镜视野下对胎盘A、B部位的绒毛直径、周长和面积参数进行测量。
6.胎盘床螺旋动脉的形态学观察：光镜下观察C部位HE切片，观察子宫胎盘床螺旋小动脉妊娠生理性改变状况、血管壁增厚、纤维素样坏死和动脉粥样化的病变。
三、统计学分析
计量结果以±s表示，统计学分析采用t检验、校正χ2检验和χ2检验。
结果
一、胎盘绒毛组织形态学变化
1. 3组胎盘重量：过期、延期和对照组胎盘重量分别为：504±77 g; 526±50 g;556±
, 百拇医药
81g。过期组胎盘重量显著低于对照组(t=2.27, P<0.05)；其它组间无明显差异，但随妊娠的延期和过期，胎盘重量逐减。
2. 3组胎盘绒毛形态学改变：过期组胎盘绒毛具有合体细胞结节、细胞滋养细胞增生、绒毛基底膜增厚和纤维素样坏死的绒毛数显著高于对照组(P均<0.05)，血管合体细胞膜形成的绒毛数显著低于对照组(P<0.05，图1)；延期组与过期组和对照组间上述参数均无显著性差异。见表1。
表1 3组胎盘绒毛形态学观察结果(百分比) 组别
例数
合体细胞结节
细胞滋养细胞
基底膜增厚
纤维素样坏死
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血管合体细胞膜
过期组①
20
40.6
14.7
16.8
15.8
14.2
延期组②
15
34.2
6.2
7.2
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5.1
22.6
对照组③
29
24.3
3.6
3.2
2.9
27.8
χ2 ①③比较
4.85*
6.67*
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8.81*
9.01*
4.11*
值 ②③比较
1.29
0.73
1.19
3.63
0.62
①②比较
0.33
3.39
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3.37
0.30
1.59
*P<0.01 二、胎盘游离绒毛形态参数计量结果
过期组胎盘绒毛直径、周长和面积参数均显著小于对照组(P均<0.05)；延期组仅绒毛周长明显小于对照组(P<0.05)；过期组和延期组间绒毛参数均无明显差异。见表2。
表2 3组胎盘游离绒毛参数形态计量结果(
±s) 组别例数
直径(μm)
, 百拇医药 周长(μm)
面积(μm2)
过期组①
20
45.9±1.3
158.6±4.3
1 768.5±93.1
延期组②
15
46.6±1.0
162.4±6.9
1 817.1±94.1
, 百拇医药
对照组③
29
46.9±1.6
166.7±5.7
1 875.9±96.5
t ①③比较
2.32
5.38
3.88
值 ②③比较
0.76
2.21
1.93
, http://www.100md.com
①②比较
1.73
2.00
1.52
*P<0.05 **P<0.001 三、胎盘床螺旋动脉的形态学变化
光镜下对照组胎盘床螺旋动脉表现为妊娠期生理性改变，血管内皮细胞被内皮样滋养细胞替代，并浸润血管壁，管壁中层平滑肌和弹力纤维消失，而被无收缩功能的纤维蛋白样物质所取代，管腔增大、管壁变薄。过期组胎盘床螺旋动脉管壁增厚者显著高于对照组(P<0.01，图2)，有时可见血管内混合血栓形成；而妊娠生理性改变、管壁纤维素样坏死以及急性动脉粥样硬化病变与对照组比较无明显差异。见表3。
四、过期组与延期组临床和新生儿情况
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过期组羊水过少和羊水粪染的发生率明显高于对照组(P均<0.05)；延期组羊水过少的发生率明显高于对照组(P<0.05)，羊水粪染的发生率较对照组增加，但无显著性差异。见表4。
表3 3组胎盘床螺旋动脉形态学观察结果 组别
例数
生理性改变缺乏
管壁增厚
纤维素样坏死
动脉粥样硬化
例数
百分比(%)
例数
, 百拇医药 百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
过期组①
20
1
5.0
9
45.0
2
10.0
, http://www.100md.com
1
5.0
延期组②
15
1
6.7
5
33.3
1
6.7
0
0.0
对照组③
29
, 百拇医药
2
6.9
2
6.9
1
3.4
0
0.0
χ2 ①③比较
0.11
7.80
0.11
0.04
, 百拇医药
值 ②③比较
0.36
3.38
0.08
①②比较
0.28
0.49
0.07
*P<0.01讨论
本研究观察胎盘绒毛和胎盘床螺旋动脉在过期、延期和正常足月妊娠中不同时期所表现的的形态学变化，显示随妊娠过期时间的延长，胎盘绒毛表现出渐进性老化、坏死及梗塞。
一、胎盘绒毛的改变
, 百拇医药
我们观察到，过期组与对照组间，胎盘重量，以及绒毛合体细胞结节、细胞滋养细胞增生、基底膜增厚、血管合体细胞膜形成和纤维素样坏死均有明显差异。过期组胎盘绒毛合体细胞结节增多占40.6%，细胞滋养细胞增生达14.7%，基底膜增厚达16.8%，血管合体细胞膜形成减少，并有明显的纤维素样物质沉积的表现，这些都会影响母血与胎儿之间的物质交换。绒毛形态计量学检测结果显示，过期组的胎盘绒毛直径、周长和面积参数均较对照组显著减少，这些形态学改变均属于缺血缺氧的退行性改变[1，2]。测量结果也显示，延期组的上述形态学计量参数与过期组和对照组比较虽无显著性差异，然其数值位于对照组和过期组之间。提示胎盘绒毛的退变和老化是渐进性的，与胎盘功能的逐渐降低呈一致性。在妊娠40周后，随着胎盘形态学改变，胎盘的氧摄入逐渐减少，胎盘的物质交换与转运能力下降，从而影响胎儿摄取氧和营养物质的正常功能。
二、胎盘床子宫螺旋动脉的改变
我们观察到，在过期、延期和对照组中，胎盘床螺旋小动脉呈现的形态学改变为过期、延期组胎盘床螺旋动脉管壁增厚，管腔狭窄和纤维素样坏死的发生率增加，尤其过期组螺旋动脉管壁增厚更为明显。过期与延期组中所见到的子宫螺旋动脉的改变，同有些学者在宫内发育迟缓等病理妊娠中观察到的改变类似[3，4]。我们发现过期、延期妊娠中存在不同程度的螺旋小动脉内血栓形成，管壁明显增厚，并有红细胞渗入的现象。由于这些变化均可影响子宫对胎盘的供血。因此，导致胎盘供血不足，及胎盘小叶纤维化、钙化，最终使胎儿宫内缺血缺氧。
, http://www.100md.com
三、过期、延期妊娠的羊水及新生儿变化
本组研究显示，妊娠40周后的胎盘重量不再随胎儿增长而增加，且逐渐减轻。因此，随着妊娠周数延长而出现一系列胎盘功能低下及胎儿宫内缺血的表现。有学者研究认为，过期妊娠胎儿窘迫增加与胎儿过大有关，主要是胎儿需求增加，胎盘供血逐渐减少；过期妊娠的胎儿窘迫的另一原因是羊水量减少而压迫脐带[5，6]。本研究发现，在过期和延期组中合并羊水过少、羊水粪染的发生率明显高于对照组，过期组更明显，新生儿低Apgar评分发生率也逐渐升高。本研究中过期和延期组中的剖宫产指征大多为羊水过少和胎儿窘迫，提示过期和延期妊娠所致胎盘老化引起的并发症，是增加剖宫产率的主要原因。
表4 过期组与延期组临床及新生儿情况 组别
例数
羊水过少
, 百拇医药
羊水Ⅱ°～Ⅲ°
Apgar评分
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
≥8
4～7
<4
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
, 百拇医药
例数
百分比(%)
过期组①
20
9
45.0
8
40.0
16
80.0
3
15.0
1
, 百拇医药 5.0
延期组②
15
5
33.3
5
33.3
14
93.3
1
6.7
0
0.0
对照组③
, 百拇医药
29
1
3.4
3
10.3
28
96.6
1
3.4
0
0.0
χ2 ①③比较
10.15
, 百拇医药
4.40
1.96
值 ②③比较
5.17
2.14
0.08
①②比较
0.49
0.16
0.39
*P<0.05, **P<0.01 根据过期、延期妊娠胎盘病理形态学的改变，本研究进一步证实，妊娠达40周后，对胎盘功能、羊水量、胎儿宫内情况应加强监护[7]。妊娠达41周时仍未发动临产者，应给予人工引产，以减少围产儿的发病率和死亡率，避免发生过期妊娠。
, 百拇医药
图1 过期妊娠胎盘绒毛,显示合体细胞结增多、细胞滋养细胞增生、血管合体细胞膜减少和纤维素样坏死。HE×400 图2 过期妊娠胎盘床螺旋动脉，显示管壁显著增厚、管腔狭窄。HE×400
参考文献
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, 百拇医药
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5 Campbell MK, Stbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10 year cohort of norwegian births. Obstet Gynecol, 1997, 89:543-548.
6 Bar-Hava I, Divon MY, Sardo M, et al. Is oligohydramnios in postterm pregnancy associated with redistribution of fetal blood flow? Am J Obstet Gynecol, 1995, 173:519-522.
7 王临虹，赵瑞琳.妊娠41周母婴高危程度的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1995，11：81-83.
(收稿：1997-11-24 修回：1998-03-10), 百拇医药