妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范(草案)
作者：中华医学会妇产科学会 中华妇产科杂志编辑委员会
单位：中华医学会妇产科学会 中华妇产科杂志编辑委员会
关键词：
中华妇产科杂志981127 【编者按】 妇科肿瘤的诊断与治疗，近年来有了长足的进展，积累了丰富的经验。本刊于1996年5月刊出了《应当重视妇科肿瘤治疗的规范化问题》一文。全国妇科肿瘤学组(GOG)从1996年始，即组织有关专家草拟了妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范，旨在总结诊断与治疗的方法和结果，促进协作，推动规范化，以积累统一标准的大样本资料，不断提高诊断水平，改善治疗预后。两年来，经过多次学术研讨，几易其稿，并经1998年第6次GOG大会宣讲、讨论，基本取得了共识。现将外阴癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗规范，以及化疗药物的副反应和防治规范，分两期发表，以读者和同道。希望有条件的单位尽量按规范施行，也希望对此规范进一步提出补充修改意见，不断总结经验，使规范日臻完善， 为更大范围协作的临床研究，奠定良好的基础。
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参加规范起草的专家有宋鸿钊、江森、曹泽毅、张惜阴、郎景和、钱和年、连利娟、吴爱如、顾美皎、焦书竹、彭芝兰、石一复、李诚信、李孟达、杨秀玉、张志毅、孙建衡、沈铿、崔恒、乔玉环、李联昆、李庭芳等。最后由曹泽毅、张惜阴、郎景和、彭芝兰、石一复、李孟达、杨秀玉执笔定稿。在此，对各位专家的辛勤劳动，表示感谢。
外阴癌
外阴癌(carcinoma of vulva)，约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%。其包括来自表皮的鳞状细胞癌、基底细胞癌、派杰病(Paget’s disease)、汗腺癌(hidradenoma carcinoma)、恶性黑色素瘤和来自特殊腺体的前庭大腺癌、尿道旁腺癌。这些类型中，以鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤的80%～90%。现将外阴癌的诊治规范提出如下。
诊断
一、询问病史
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按住院病历记录各项内容，应特别注意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿物出现和增大的时间。
二、症状
外阴癌常伴有外阴瘙痒和出现各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。恶性黑色素瘤，可出现色素沉着的肿物。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。
三、身体检查
1. 全身检查：应注意有无消瘦和贫血、浅表淋巴结有无肿大，尤其是腹股沟和锁骨上的淋巴结。
2. 妇科检查：除行妇科常规三合诊检查外，应详细检查外阴皮肤的色素变化和原发病灶的部位、大小、形态(包括糜烂、结节、菜花、浸润等类型)以及与邻近器官的关系。应特别注意尿道口、阴道、肛管有无受侵犯及侵犯的深度。
3. 辅助检查：(1)病理检查：外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查。为保证病理诊断的准确性，活检时应取新鲜的病灶组织。凡临床拟为恶性黑色素瘤者，应在做好手术准备的情况下取活检。尽量行肿物切除活检，并行快速冰冻切片病理检查，一旦确诊为该病，应立即手术治疗。外阴病灶呈浅表糜烂者，可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或放大镜和显微镜观察，于阳性病灶处行活检，以提高病理检查的准确率。(2)细胞学检查：外阴病灶呈浅表糜烂者，可行病灶处涂片细胞学检查。(3)影像学检查：有条件者应行B超或CT、MRI等检查，以了解盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期的病灶与周围器官、组织的情况。以便在治疗时作出准确分期，为制定治疗方案提供依据。(4)膀胱、直肠镜检查：对一些较晚期的外阴癌，行膀胱镜和直肠镜检查，以了解膀胱、直肠的情况是必要的。
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临床分期
外阴癌的临床分期标准，目前有两种。一是国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology, FIGO)的分期法；另一是国际抗癌协会(International Union Against Cancer, UICC) 的TNM分期法。前者简易，临床易于掌握；后者准确，但较繁琐，两者各有其优缺点。见表1。
治疗
一、上皮内肿瘤
上皮内肿瘤1级(VIN1)：(1)药物治疗：5% 5-氟尿嘧啶(5-FU)软膏，外阴病灶涂抹，每天1次。(2)激光治疗：外阴病灶经此方法治疗后，能保留外阴的外观，疗效亦较好。 VIN2～3级：采用手术治疗，术式包括外阴皮肤切除和单纯外阴切除。
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二、外阴浸润癌
(一)手术治疗
由于年轻患者和早期病例日益增多，和近10年来对本癌瘤的生物学行为——淋巴结转移规律相关危险因素的深入了解，目前，国际上对早期外阴癌的手术方式已不是单纯采用临床沿用达半世纪的传统的Taussig's和Way's术式，而趋向于个体化，尤其是早期病例。但结合目前我国的情况，对早期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在一定的困难，故对其治疗仅作原则处理。
表1 外阴癌的临床分期标准 FIGO
UICC
肿瘤范围
0期
TIS
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原位癌，表皮内肿瘤
Ⅰ期
T1N0M0
肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径≤2cm,无淋巴结转移
Ⅱ期
T2N0M0
肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径>2cm，无转移淋巴结
Ⅲ期
T1N1M0
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任何肿瘤大小，侵犯及下尿道和(或)阴道，或肛门，和(或)有
T2N1M0
单侧区域淋巴结转移(腹股沟淋巴结阳性)
T3N0M0
T3N1M0
Ⅳa期
T1N2M0
肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和(或)
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T2N2M0
双侧区域淋巴结转移
T3N2M0
T4N0M0
Ⅳb期
任一T和N1有M1远处转移，包括盆腔淋巴结转移
注：* T：原发肿瘤；TIS：浸润前癌(原位癌)，肿瘤直径≤2cm；T2：肿瘤直径>2cm；T3：肿瘤侵犯尿道下段和(或)阴道、肛门；T4：肿瘤侵犯尿道上段粘膜、膀胱粘膜和(或)直肠粘膜和(或)固定于骨盆。N：区域淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移；N2：双侧淋巴结转移。M：远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移(包括盆腔淋巴结转移)
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1.各期术式的选择：应依据癌瘤临床期别、病灶部位来决定：(1)Ⅰ期： ①外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术；适应证：癌灶位于外阴一侧。②外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术；适应证：癌灶位于外阴中部。(2)Ⅱ期：①外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结(Cloquet's淋巴结)切除术；适应证：Cloquet's 淋巴结阴性者。②外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术；适应证：一侧Cloquet's 淋巴结阳性者。③外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：双侧Cloquet's 淋巴结阳性者。(3)Ⅲ期：①外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。②外阴广泛切除、尿道前部部分切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道前部者。③外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除除术； 适应证：癌灶侵犯肛门皮肤，且有双侧腹股沟转移淋巴结者。(4)Ⅳ期：①外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯肛管和(或)直肠和(或)下段直肠阴道隔。②外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道上段和(或)膀胱三角区。
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2.各手术的范围：(1)外阴皮肤切除(skinning vulvectomy): 病灶区受累皮肤行皮片切除，厚度达皮下脂肪层厚约1 cm，切口缘应距病灶1 cm以上。(2)单纯外阴切除: 切除范围包括阴蒂，双侧大小阴唇，会阴后联合，深度达皮下脂肪2 cm以上，保留会阴部及阴道。(3)外阴广泛切除: 切除范围上界包括阴阜，下界包括会阴后联合，外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘应距肿瘤2 cm以上，内侧沿尿道口左右而下，切除1 cm以上的阴道壁，深度达耻骨筋膜(上部)和内收肌筋膜(两侧)。(4)腹股沟淋巴结清除：Taussig's切口上界为髂前上棘与脐连线中点，下界为股三角尖。Way's切口自左右髂前上棘，向下弯至阴阜的弧形连线。切除范围外侧界为髂前上棘和缝匠肌表面，内侧为耻骨结节和内收肌，深度达腹外斜肌腱膜(上部)和阔筋膜(下部)。解剖股管分离股动、静脉，大隐静脉保留与否取决于病期早晚。分离皮片厚度约5～8 mm，注意应行Cloquet's淋巴结切除。(5)盆腔淋巴结清除: 此手术应经腹膜外进口，其切除范围与宫颈癌同。
, 百拇医药 3.手术后的并发症：(1)手术切口延期愈合：外阴癌无论采用Taussig's或Way's术式，均存在有术野切口延期愈合的情况。对此类切口应按外科Ⅱ期愈合切口处理。(2)下肢淋巴性水肿；凡行腹股沟、盆腔淋巴结切除术的外阴癌患者，均可出现不同程度的下肢淋巴回流障碍性水肿。预防淋巴性水肿，应在术中仔细结扎上下端淋巴管。对此并发症需耐心治疗方能控制。治疗原则以反复利尿、加压包扎下肢为主。
(二)放射治疗
外阴癌中，鳞状细胞癌虽对放射线敏感，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌组织接受的剂量难以达到最佳治疗的放射剂量(鳞癌有效的治疗剂量为55～60 Gy，而外阴正常组织仅能耐受40～45 Gy)。因此，放射治疗(放疗)在外阴鳞癌中，除少数早期、范围小的病例可行单纯放疗外，对其他外阴癌的治疗，其仅处于辅助地位。恶性黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。
1.体外放疗：采用60Co、直线加速器或电子加速器对外阴原发癌灶或盆腔髂部淋巴区行放疗。外阴癌灶的放疗，应按病灶的大小，结合临床要求行个体化设计。盆腔髂部腹股沟区的放疗，其照射野上界为耻骨联合上缘上8～10 cm，相当于第5腰椎上缘；下界为耻骨联合上缘下4～5 cm，相当于闭孔膜处；外界为股骨头中线，内界为脐耻连线外2 cm，整个放射野为7 cm×12 cm～9 cm×15 cm的前后左右4野。(1)根治性放疗： 盆腔髂部剂量50～55 Gy/5～6周； 适应证：外阴为早期的小而表浅的病灶，腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者。(2)姑息性放疗： 外阴剂量25～30Gy/2～3周； 适应证：术前放疗者。 盆髂区剂量45～50 Gy/5～6周； 适应症：术后盆腔淋巴结阳性者。
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2.组织间插植放疗：用放射源针60 Co、192Ir和镭，插入癌灶组织内进行放疗。其放射部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定，可参考照射的剂量。此放疗法，应施以麻醉。
(三)化学药物治疗
表2 外阴癌的化疗方案 方案
药物组成
剂量
途径
每疗程时间
备注
PAB
DDP(或carbo-platin)
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20mg/m2
动脉灌注
每日用药1次，每4周1个疗程
ADM
30mg/m2
共5日
或EADM
30mg/m2
第1、3日
BLM
8mg/m2
, http://www.100md.com NF
HN2
10mg
动脉灌注
每日1次，每4周1个疗程
共4～8日
5-FU
500～750mg
动脉灌注
每日1次，共8日
DPB
DTIC
, http://www.100md.com 250mg
静脉滴注
第3～5天
每4周1个疗程
PDD
50mg
静脉滴注
第2天
对黑色素瘤有效
BCNU
120mg
静脉滴注
第1天
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注：DDP：顺铂；HN2：甲胺氮芥-2；DTIC：氮烯咪唑胺 由于目前所有的抗癌药对外阴癌疗效均不理想。因此，化学药物治疗(化疗)仅可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。 1.常用有效的药物：阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)或博莱霉素(BLM)、平阳霉素、顺氯氨铂(PDD)或碳铂(carbo-platin)、5-FU和氮芥(BCNU)。
2.化疗途径的选择： 鉴于外阴癌对化疗药物不敏感，采用全身用药。肌内注射(IM)、静脉注射(IV)疗效欠佳，为提高对药物的敏感性，应提高局部药物浓度，可采用盆腔动脉给药(IA)，以提高疗效。 盆腔动脉给药的方法有：(1)腹壁下动脉插管灌注术， 此法经一侧腹壁下动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达腹主动脉下段(相当于腹主动脉分支处上2～3 cm，在肠系膜下动脉下2～3 cm)。此法可连续行每天灌注。该输液管如护理得好，可维持3～5个疗程。(2)超选择性动脉灌注化疗(介入化疗)： 此法经一侧股动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达髂内动脉，经造影，选择最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌注给药，且可行暂时性栓塞，阻断血液供应，以增强局部药效的持久性。
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3.化疗方案：见表2。
随访
治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。第1年：1～6个月每月1次；7～12个月每2个月1次；第2年：每3个月1次；第3～4年：每半年1次；第5年以后，每年1次。
子宫颈癌
宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自70年代以来，虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断，及时、合理的治疗，其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果，提出下列诊治规范。
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诊断
一、询问病史
按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。
二、临床表现
1.早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。
2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。
3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。
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4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。
5.后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。
三、妇科检查
妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。
1.宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。
2.宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。
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3.宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。
4.阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等。
四、辅助检查
1.阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，立即固定于95%乙醇内15分钟，取出后采用巴氏染色法染色。
细胞学诊断结果表示方法，目前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。
除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广应用Bethesda(TBS)分类法。见表4。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述。同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法，目前，正在积极准备，将向全国推广。
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图1 宫颈细胞学涂片结果的处理程序
表3 宫颈癌的阴道细胞学分级 级别
细胞学检查
Ⅰ级
未见非典型或异常细胞
Ⅱ级
发现非典型但无恶性特征细胞
Ⅲ级
发现可疑恶性细胞：性质不明，细胞可疑；可疑恶性
Ⅳ级
发现不典型癌细胞，高度可疑癌
, http://www.100md.com 细胞待证实
Ⅴ级
发现癌细胞，形态典型
2.碘试验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者，为碘试验阳性。
宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1。
3.阴道镜检查：阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。
4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
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5.宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。
6. 其他检查：根椐患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。表4 子宫颈癌Bethesda分类法 标本质量
满意
大致满意，但有以下不足(描述其不足的
原因)
不满意(描述其原因)
概述(选择性)
正常范围
良性的细胞改变(见描述性诊断)
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上皮细胞异常(见描述性诊断)
描述性诊断
良性的细胞改变
感染
滴虫性阴道炎
霉菌，形态学拟似白色念珠菌
阴道菌群，主要为球菌
形态学拟似放线菌
单纯疱疹病毒所致的细胞学改变
其他
反应性改变
反应性细胞改变并发于：
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炎症(包括典型的修复现象)
萎缩性改变及炎症(萎缩性阴道
炎)
放射后改变
放置宫内器后改变
其他
上皮细胞异常
鳞状细胞
不典型的鳞状细胞，其意义尚未能
确定(定性)
低级别(low grade)鳞状上皮内病变(LSIL)，包括：人类乳头状瘤病毒(HPV)、轻度非典型增生、CIN1
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高级别(high grade)的鳞状上皮内病变(HSIL)，包括：中度及重度非典型增生、原位癌、CIN2及CIN3
鳞状细胞癌
腺上皮细胞
内膜细胞，绝经期后妇女。细胞学
显示为良性
不典型的腺上皮细胞，其意义尚未
能确定(定性)
宫颈管腺癌
宫内膜腺癌
子宫外的腺癌
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腺癌，来源不明
其他恶性肿瘤(标定其特征)
内分泌水平评估(只用于阴道细胞)
内分泌水平与年龄及病史相符
内分泌水平与年龄及病史不符(标定
其特征)
不能评估内分泌水平(标定其特征)
*HPV所致的细胞学改变——挖空细胞异型增生。湿疣性异型增生均属低级别LSIL
**对意义未明确的非典型磷状上皮细胞，应尽可能进一步定性，或倾向于反应性改变或癌前病变或癌临床分期
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宫颈癌的临床分期(FIGO,1995年)，见表5。
表5 宫颈癌的临床分期 期别
肿瘤范围
Ⅰ期
癌灶局限在宫颈
Ⅰa
肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5 mm，宽度<7 mm
Ⅰa1
间质浸润深度<3 mm，宽度<7 mm
Ⅰa2
, 百拇医药 间质浸润深度3～5 mm，宽度<7 mm
Ⅰb
临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶>Ⅰa 期
Ⅰb1
临床癌灶体积<4 cm3
Ⅰb2
临床癌灶体积>4cm3
Ⅱ期
癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3
Ⅱa
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癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润
Ⅱb
癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润
Ⅲ期
癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或
肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外)
Ⅲa
癌累及阴道为主，已达下1/3
Ⅲb
癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
Ⅳ期
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癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜
Ⅳa
癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜
Ⅳb
癌浸润超出真骨盆，有远处转移
有关分期的补充说明：
1.不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此，不考虑列入分期。
2.0期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。
3.Ⅰ期：Ⅰa期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰa期再分为Ⅰa 1期和Ⅰa 2期，旨在进一步了解这些病变的临床行为，以往的“Ib期隐匿癌”的名词应予取消。
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4.Ⅱ～Ⅲ期：在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为Ⅱb期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。
5.Ⅳ期：膀胱有泡样水肿者，不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。病理分型
病理分型主要有：(1)宫颈鳞形细胞癌；(2)宫颈腺癌；(3)宫颈腺鳞癌。
治疗
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应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患者。手术适用于Ⅰa～Ⅱa期患者。CIN1～2级可采用保守治疗，如随访观察、激光、冷冻、电凝、微波等；CIN3级的年轻患者，可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者则多行全子宫切除术，双侧卵巢无病变患者应予保留卵巢。
一、手术治疗
适应证：Ia～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。
(一)手术
Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
Ⅰa2期：次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。
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Ⅰb～Ⅱa期：采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留。
(二)各类术式及术后处理
1.次广泛子宫切除术：本术式的手术范围，要求分别切除主韧带和宫骶韧带2 cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴道壁2 cm。
2.广泛性子宫切除术：本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少3 cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除3 cm以上，在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3 cm以上。
3.盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总(在分支处以上2～3cm)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹主动脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。
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4.术后放置引流管：广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72小时取出引流管。
5.术后放置导尿管：根据不同术式，术后留置导尿管5～14天。
6.全子宫切除术中需注意的几个问题：(1) 年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。(2) 下推膀胱或分离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。(3) 在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意保留营养输尿管的血管。(4) 分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开；作直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。(5) 在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带， 钳夹切断主韧带时，应保留0.5 cm的残端，以避免滑脱。(6) 淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可预防术后淋巴囊肿发生。(7) 于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除的完整性。(8) 正确估计失血量，以及时补充。
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二、放疗
放疗可用于宫颈癌各期的治疗，但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。
宫颈癌的放疗包括腔内放疗和体外放疗两部分，二者相辅相成达到理想的剂量分布。
(一)放疗的分类
1.腔内放疗：目前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(A点剂量率>20 cGy/分)，低剂量率(A点剂量率<3 cGy/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192Ir或60Co。
2.体外放疗：用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有：(1)盆腔前后双野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为(15～18) cm×(13～15) cm(宽×长)，上界相当于第4～5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4～5 cm，外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡(3～4) cm×(13～15) cm铅块。
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(二)放疗方案
1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法应先进行全盆腔照射，其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，盆腔中心总剂量每3周为20～25 Gy左右。(2)腔内后装放疗：每周1次，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行，每次照射剂量5～6 Gy，总剂量30～36 Gy。(3)盆腔4野照射： 每周4次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，宫旁总剂量每3周为20～25 Gy左右。若增加全盆腔外照射剂量，则需减少腔内放疗剂量，若体外照射均以全盆腔方式进行，则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。
2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法与上述方案方法基本相同，唯A点总剂量略高，为36～40 Gy，若不进行盆腔照射，则体外4野照射宫旁组织总剂量为40～50 Gy，腔内后装放疗总剂量为50 Gy。
, 百拇医药 3.低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射：本方法腔内与体外放疗可同期进行。(1)腔内放疗： 每周1次，每次A点，剂量12～16 Gy，宫腔及阴道可同时进行，A点总剂量52～65 Gy。(2)体外放疗：每周4～6次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，宫旁总剂量为40～60 Gy。
(三)放疗中的个别对待
个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则。上述治疗方案不一定适合每个具体病例，应根据患者的具体情况和治疗设备，调整治疗方案，如：(1)早期浸润癌， 单纯腔内放疗即可；(2)宫颈局部体积大，可增加局部剂量或给以消除量；(3)阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，则可从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少腔内放疗剂量；(4)阴道浸润及孤立转移，可用阴道塞或模子治疗；可疑腹主动脉旁转移者，可沿腹主动脉走向，向上扩大照射野，照射野宽8 cm，上界可达第10胸椎下缘，剂量为35～45 Gy，照射时注意保护脊髓及肾脏。
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(四)姑息性放疗
本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。
(五)放疗方案的选择
1.放疗的适应证和禁忌证：适应证较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采用放疗，但有下列情况之一者为禁忌：(1)骨髓抑制：周围血白细胞总数<3×109/L，血小板<7×109/L者；(2)急性或亚急性盆腔炎症未获控制者；(3)肿瘤广泛，恶液质；发生尿毒症者；(4)急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。
2.治疗方案的选择原则：(1)根据病情的早晚：一般情况下，病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严重者，均用根治性治疗方案。(2)根据治疗单位的设备条件和治疗经验：无后装治疗设备的单位，可选择传统的常规腔内放疗方案；有高剂量后装机的单位，按高剂量率方案进行。(3)根据患者及病变具体情况选择，可参照“放疗方案”一节。此处不另阐述。
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(六)辅助治疗
放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。出现放射反应者应予以处理，并可服用中西药物治疗，放疗反应严重时应注意保持水、电解质平衡。
治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗；应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生；疑有子宫穿孔时，应给予抗生素处理。
(七)手术前后放疗
1.术前放疗：主要采用腔内放疗，适应于：①宫颈较大的外生型肿瘤；②Ⅱa期阴道侵犯较多；③粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌；④病理分级Ⅲ级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。于放疗完成后4～6周内手术。
, http://www.100md.com 2.术后放疗：补充手术不足，主要采用体外照射，适用于：①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予40 Gy。由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。
(八)放疗并发症的防治
宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反应和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生的有关因素有阴道狭小，腔内放射源位置不当；子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等。此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损伤。因此，在治疗前要充分估计，强调个别对待，尽量去除放疗并发症的诱发因素，特别是保持放射源于正确位置。既要治愈疾病，又要尽量减少反应。
1.近期反应： 发生在治疗中或治疗后3个月内，一般不严重。(1)全身反应：主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反应程度与患者的神经类型、年龄、全身情况等均有关系，一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。(2)直肠反应：表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。(3)膀胱反应：表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。
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2.远期并发症：(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎：多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变程度分为3度。①轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者；②中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；③重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴道瘘形成者。一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。如以便血为主，可每次于灌肠液内加入1 ml 1‰肾上腺素。(2)放射性膀胱炎：多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。①轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；②中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；③重度：膀胱-阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症处理。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。(4)盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。
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三、化疗
(一)化疗的概念、方案及选择
宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年来，也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，一般采用联合化疗，常用的有效药物有DDP、卡铂(CBP)、环磷酰胺(CTX)、异环鳞酰胺(IFO)、5-FU、BLM、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，其中以DDP疗效较好。
1.推荐化疗方案：一般按鳞癌或腺癌选择不同方案。见表6。动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参考上述方案。
2.适应证及禁忌证：(1)适应证：Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在3级以上者，可用化疗配合放疗；Ⅳ期宫颈癌，手术时发现髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或手术后的复发或转移以及晚期宫颈癌，均属化疗范围。(2)禁忌证：骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。
, 百拇医药
(二)化疗的毒性反应及并发症的预防及处理
各种抗癌药对机体均有一定毒性，在宫颈癌化疗中常见的毒性反应如下。
1.造血组织：除BLM及VCR(一般剂量)以外，所有药物对造血组织均有不同程度的损伤，如CTX，消瘤芥(AT1258)、MMC、ADM、5-FU等。若骨髓受到严重抑制者，需少量多次输新鲜血。
2.消化系统：各种药物均有不同程度的反应，如恶心、呕吐等。5-FU，ADM，BLM等易出现口腔粘膜溃疡，5-FU常有腹泻，VCR易引起便秘及肠麻痹。
3.泌尿系统：CTX、IFO易引起膀胱炎，DDP对肾小管、肾小球有损害，可引起肾功能衰竭，大剂量用药时必须水化。
4.神经系统：VCR、DDP有周围神经毒性，DDP可引起耳神经损害。
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5.心肺系统：BLM可引起肺纤维化，ADM总剂量大于550mg/m2时，心脏毒性反应明显。
并发症常由于骨髓受抑制，白细胞、血小板总数降低而引起，如感染及出血等。年老体弱，心、肝、肾功能不全，骨髓受抑制患者化疗应慎用。治疗中应密切注意毒性反应。胃肠道反应严重，白细
表6 宫颈鳞癌和腺癌的化疗方案 类别
方案
药物组成
剂量
途径
每疗程用药时间
备注
, 百拇医药 鳞癌
PVB
DDP
50mg/m2
静脉注射
第1天(须水化)
每3周重复1次
VCR
1mg
静脉冲入
第1天
共3个周期
BLM
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20mg/m2
静脉滴注
第1～8天
BIP
BLM
15mg,G.N
1 000 ml静脉滴注
第1天
此方案较上述方案
IFO
1mg/m2
林格液500ml静脉滴注
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第1～5天
有效率高
mesna
200mg/m2
静脉注射
第0，4，8小时(保护尿路)
DDP
50 mg/m2
静脉注射
第1天
每3周重复1次
腺癌
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PM
DDP
50mg/m2
静脉注射
第1，22天
每6周重复1次
MMC
10mg/m2
静脉注射
第1天
FIP
5-FU
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1 500mg/m2
静脉滴注
分3天应用，每4周
IFO
38mg/m2
静脉滴注
重复1次
DDP
90mg/m2
静脉注射
注：meana: 巯乙碳酸钠胞低于3×109/L，血小板低于70×109/L，心肌明显损害或中毒性肝炎、肾炎者必须停药，并给予相应的治疗。随诊
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宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随诊的重要性，并核对通信地址。
随访时间一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随诊，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次，出院后第3～5年，每半年复查1次，第6年开始每年复查1次。 随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。
子宫内膜癌
子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。
诊断
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一、病史
不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史(多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等)；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病(糖尿病，高血压)；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向(乳腺癌，卵巢癌)病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。
有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1)肥胖、不育、未产、延迟绝经(52岁后)。(2) 与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3) 与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4)有使用外源性雌激素史者。(5) 有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者(乳腺癌、卵巢癌等)。
二、症状
1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。
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2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。
3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。
应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。
三、检查
1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。
2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。
四、 辅助检查
1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片(阳性率低)，宫腔细胞学涂片(阳性率高)。
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2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。
3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。
4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。
5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。
五、诊断步骤
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子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。见图2。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。
根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。
分期
一、临床分期
国际妇产科联盟(FIGO，1971年)规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。
表7 子宫内膜癌临床分期 期别
肿瘤范围
Ⅰ期
癌瘤局限于宫体
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Ⅰa
子宫腔长度≤8cm
Ⅰb
子宫腔长度 > 8cm
Ⅱ期
癌瘤累及子宫颈
Ⅲ期
癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内
(阴道，宫旁组织可能受累，但未累及膀胱，直肠)
Ⅳ期
癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔
以外的播散
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注：根据组织学病理腺癌分级：G1(高分化腺癌)，G2(中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌)，G3(大部分或全部为未分化癌)
二、手术-病理分期
FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法(1989年后全面应用于临床)。见表8。
有关分期的几点说明：
1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。
2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。
图2 子宫内膜癌的诊断步骤
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表8 子宫内膜癌手术-病理分期 期别
肿瘤范围
Ⅰ期
Ⅰa(G1,2,3)
癌瘤局限于子宫内膜
Ⅰb (G1,2,3)
癌瘤浸润深度<1/2
肌层
Ⅰc (G1,2,3)
癌瘤浸润深度>1/2
肌层
Ⅱ期
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Ⅱa (G1,2,3)
宫颈内膜腺体受累
Ⅱb (G1,2,3)
宫颈间质受累
Ⅲ期
Ⅲa (G1,2,3)
癌瘤累及浆膜和
(或)附件和(或)腹
腔细胞学阳性
Ⅲb (G1,2,3)
阴道转移
Ⅲc (G1,2,3)
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盆腔淋巴结和(或)
腹主动脉淋巴结
转移
Ⅳ期
Ⅳa (G1,2,3)
癌瘤侵及膀胱或直肠
粘膜
Ⅳb (G1,2,3)
远处转移，包括腹腔
内和(或)腹股沟淋
巴结转移
注： 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%
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3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。
有关病理分级的注意事项：
1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。
2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。
3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。
病理分型
按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，见表9。
表9 子宫内膜癌的病理组织学类型 类别
病理类型
, http://www.100md.com 子宫内膜样腺癌
粘液性癌
乳头型
浆液性癌
分泌型
透明细胞癌
纤毛细胞型
鳞状细胞癌
腺癌伴鳞状上皮分化
未分化癌
鳞状上皮化生(棘腺癌)
混合型癌
鳞腺癌
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手术-病理分期步骤和治疗
一、手术目的和术式的选择
1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。
二、手术分期(staging laparotomy)(临床Ⅰ期)
分期步骤见图3。
三、治疗选择
(一)子宫内膜非典型增生
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治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日， 2个月；己酸孕酮500mg/日， 3个月；或18-甲基炔诺酮3～4 mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。
(二)子宫内膜癌
目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。
1.临床Ⅰ期： (1)开腹后冲洗盆腹腔(NS 200ml)：冲洗液进行细胞学检查。 (2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各2 cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等(均应有冰冻检查结果)。
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(注：癌组织应进行病理组织学检查，ER/PR和FCM检测)
图3 子宫内膜癌的手术-病理分期步骤
2.临床Ⅱ期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗： 对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期(见放疗部分)。
3.临床Ⅲ期(或以上)： 治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery )，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌(SPEC)等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。
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四、辅助治疗选择
辅助治疗见表10。
五、放疗
分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。
表10 子宫内膜癌的辅助治疗 手术-病理分期
辅助治疗
低危组
Ia期(G1)腺癌
无或激素治疗
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Ib期(G1)
中危组
Ia期G2、G3腺癌
Ib期G2、G3腺癌
受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道)
高危组
Ic期、Ⅱ期其他病理类型
Ⅲa期盆腔内病变
Ⅲb期盆腔淋巴结转移
盆腔放疗加化疗和激素治疗
Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移
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盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗
Ⅲa期腹腔冲洗液阳性
腹腔化疗和激素治疗
注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗
1.单纯放疗：(1) 腔内照射(后装)高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。
2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3个月手术(行单纯全子宫及附件切除术)。(2)腔内照射：腔内照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A旁及F旁总剂量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放疗后10～14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者(如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者)。盆腔外照射剂量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。
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3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护(若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量)。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20 Gy，2～3周完成。
表11 子宫内膜癌的化疗方案 方案
药物组成
每次剂量
途径
用药间隔时间
CA
CTX
500mg/m2
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静脉注射
3周
ADM
30～50mg/m2
静脉注射
CAP
CTX
500mg/m2
静脉注射
3周
ADM
30～50mg/m2
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静脉注射
DDP
50mg/m2
静脉滴注
CAF
CTX
500mg/m2
静脉注射
3周
ADM
30～50mg/m2
静脉注射
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5-FU
500mg/m2
静脉注射
六、激素治疗
为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。
1.孕激素： (1)甲孕酮(MPA)： 口服， 100mg/日；肌内注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮(MA)：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1个月后改为每日250 mg。
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2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作用，低浓度时也可刺激肿瘤内生成，使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20 mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。
七、化疗
1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%～37%。目前，单一用药已被联合用药取代。
2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达50%～60%。见表11。 疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。
3.腹腔化疗： 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔内输入，每月2～3次，以术后2个月内完成4～6次为好。 若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物(即腹腔化疗用DDP时，全身化疗则不用DDP；腹腔化疗选用TSPA时，全身用药则不用CTX静脉注射)。子宫浆液性乳头状囊腺癌
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子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31%～50%；早期5年存活率为40%～50%，晚期则低于15%。
诊治中应注意以下几点：
1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期(包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等)。
2.手术治疗： 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。
3.重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如CP或CAP等(CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2静脉注射)。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。
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4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点： 若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。
随访
完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：(1)盆腔检查(三合诊)；(2)阴道细胞学涂片检查；(3)胸片(6个月至1年)；(4)期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等。
(未完待续)
(收稿：1998-09-10), 百拇医药
单位：中华医学会妇产科学会 中华妇产科杂志编辑委员会
关键词：
中华妇产科杂志981127 【编者按】 妇科肿瘤的诊断与治疗，近年来有了长足的进展，积累了丰富的经验。本刊于1996年5月刊出了《应当重视妇科肿瘤治疗的规范化问题》一文。全国妇科肿瘤学组(GOG)从1996年始，即组织有关专家草拟了妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范，旨在总结诊断与治疗的方法和结果，促进协作，推动规范化，以积累统一标准的大样本资料，不断提高诊断水平，改善治疗预后。两年来，经过多次学术研讨，几易其稿，并经1998年第6次GOG大会宣讲、讨论，基本取得了共识。现将外阴癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗规范，以及化疗药物的副反应和防治规范，分两期发表，以读者和同道。希望有条件的单位尽量按规范施行，也希望对此规范进一步提出补充修改意见，不断总结经验，使规范日臻完善， 为更大范围协作的临床研究，奠定良好的基础。
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参加规范起草的专家有宋鸿钊、江森、曹泽毅、张惜阴、郎景和、钱和年、连利娟、吴爱如、顾美皎、焦书竹、彭芝兰、石一复、李诚信、李孟达、杨秀玉、张志毅、孙建衡、沈铿、崔恒、乔玉环、李联昆、李庭芳等。最后由曹泽毅、张惜阴、郎景和、彭芝兰、石一复、李孟达、杨秀玉执笔定稿。在此，对各位专家的辛勤劳动，表示感谢。
外阴癌
外阴癌(carcinoma of vulva)，约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%。其包括来自表皮的鳞状细胞癌、基底细胞癌、派杰病(Paget’s disease)、汗腺癌(hidradenoma carcinoma)、恶性黑色素瘤和来自特殊腺体的前庭大腺癌、尿道旁腺癌。这些类型中，以鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤的80%～90%。现将外阴癌的诊治规范提出如下。
诊断
一、询问病史
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按住院病历记录各项内容，应特别注意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿物出现和增大的时间。
二、症状
外阴癌常伴有外阴瘙痒和出现各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。恶性黑色素瘤，可出现色素沉着的肿物。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。
三、身体检查
1. 全身检查：应注意有无消瘦和贫血、浅表淋巴结有无肿大，尤其是腹股沟和锁骨上的淋巴结。
2. 妇科检查：除行妇科常规三合诊检查外，应详细检查外阴皮肤的色素变化和原发病灶的部位、大小、形态(包括糜烂、结节、菜花、浸润等类型)以及与邻近器官的关系。应特别注意尿道口、阴道、肛管有无受侵犯及侵犯的深度。
3. 辅助检查：(1)病理检查：外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查。为保证病理诊断的准确性，活检时应取新鲜的病灶组织。凡临床拟为恶性黑色素瘤者，应在做好手术准备的情况下取活检。尽量行肿物切除活检，并行快速冰冻切片病理检查，一旦确诊为该病，应立即手术治疗。外阴病灶呈浅表糜烂者，可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或放大镜和显微镜观察，于阳性病灶处行活检，以提高病理检查的准确率。(2)细胞学检查：外阴病灶呈浅表糜烂者，可行病灶处涂片细胞学检查。(3)影像学检查：有条件者应行B超或CT、MRI等检查，以了解盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期的病灶与周围器官、组织的情况。以便在治疗时作出准确分期，为制定治疗方案提供依据。(4)膀胱、直肠镜检查：对一些较晚期的外阴癌，行膀胱镜和直肠镜检查，以了解膀胱、直肠的情况是必要的。
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临床分期
外阴癌的临床分期标准，目前有两种。一是国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology, FIGO)的分期法；另一是国际抗癌协会(International Union Against Cancer, UICC) 的TNM分期法。前者简易，临床易于掌握；后者准确，但较繁琐，两者各有其优缺点。见表1。
治疗
一、上皮内肿瘤
上皮内肿瘤1级(VIN1)：(1)药物治疗：5% 5-氟尿嘧啶(5-FU)软膏，外阴病灶涂抹，每天1次。(2)激光治疗：外阴病灶经此方法治疗后，能保留外阴的外观，疗效亦较好。 VIN2～3级：采用手术治疗，术式包括外阴皮肤切除和单纯外阴切除。
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二、外阴浸润癌
(一)手术治疗
由于年轻患者和早期病例日益增多，和近10年来对本癌瘤的生物学行为——淋巴结转移规律相关危险因素的深入了解，目前，国际上对早期外阴癌的手术方式已不是单纯采用临床沿用达半世纪的传统的Taussig's和Way's术式，而趋向于个体化，尤其是早期病例。但结合目前我国的情况，对早期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在一定的困难，故对其治疗仅作原则处理。
表1 外阴癌的临床分期标准 FIGO
UICC
肿瘤范围
0期
TIS
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原位癌，表皮内肿瘤
Ⅰ期
T1N0M0
肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径≤2cm,无淋巴结转移
Ⅱ期
T2N0M0
肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径>2cm，无转移淋巴结
Ⅲ期
T1N1M0
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任何肿瘤大小，侵犯及下尿道和(或)阴道，或肛门，和(或)有
T2N1M0
单侧区域淋巴结转移(腹股沟淋巴结阳性)
T3N0M0
T3N1M0
Ⅳa期
T1N2M0
肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和(或)
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T2N2M0
双侧区域淋巴结转移
T3N2M0
T4N0M0
Ⅳb期
任一T和N1有M1远处转移，包括盆腔淋巴结转移
注：* T：原发肿瘤；TIS：浸润前癌(原位癌)，肿瘤直径≤2cm；T2：肿瘤直径>2cm；T3：肿瘤侵犯尿道下段和(或)阴道、肛门；T4：肿瘤侵犯尿道上段粘膜、膀胱粘膜和(或)直肠粘膜和(或)固定于骨盆。N：区域淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移；N2：双侧淋巴结转移。M：远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移(包括盆腔淋巴结转移)
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1.各期术式的选择：应依据癌瘤临床期别、病灶部位来决定：(1)Ⅰ期： ①外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术；适应证：癌灶位于外阴一侧。②外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术；适应证：癌灶位于外阴中部。(2)Ⅱ期：①外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结(Cloquet's淋巴结)切除术；适应证：Cloquet's 淋巴结阴性者。②外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术；适应证：一侧Cloquet's 淋巴结阳性者。③外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：双侧Cloquet's 淋巴结阳性者。(3)Ⅲ期：①外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。②外阴广泛切除、尿道前部部分切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道前部者。③外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除除术； 适应证：癌灶侵犯肛门皮肤，且有双侧腹股沟转移淋巴结者。(4)Ⅳ期：①外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯肛管和(或)直肠和(或)下段直肠阴道隔。②外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道上段和(或)膀胱三角区。
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2.各手术的范围：(1)外阴皮肤切除(skinning vulvectomy): 病灶区受累皮肤行皮片切除，厚度达皮下脂肪层厚约1 cm，切口缘应距病灶1 cm以上。(2)单纯外阴切除: 切除范围包括阴蒂，双侧大小阴唇，会阴后联合，深度达皮下脂肪2 cm以上，保留会阴部及阴道。(3)外阴广泛切除: 切除范围上界包括阴阜，下界包括会阴后联合，外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘应距肿瘤2 cm以上，内侧沿尿道口左右而下，切除1 cm以上的阴道壁，深度达耻骨筋膜(上部)和内收肌筋膜(两侧)。(4)腹股沟淋巴结清除：Taussig's切口上界为髂前上棘与脐连线中点，下界为股三角尖。Way's切口自左右髂前上棘，向下弯至阴阜的弧形连线。切除范围外侧界为髂前上棘和缝匠肌表面，内侧为耻骨结节和内收肌，深度达腹外斜肌腱膜(上部)和阔筋膜(下部)。解剖股管分离股动、静脉，大隐静脉保留与否取决于病期早晚。分离皮片厚度约5～8 mm，注意应行Cloquet's淋巴结切除。(5)盆腔淋巴结清除: 此手术应经腹膜外进口，其切除范围与宫颈癌同。
, 百拇医药 3.手术后的并发症：(1)手术切口延期愈合：外阴癌无论采用Taussig's或Way's术式，均存在有术野切口延期愈合的情况。对此类切口应按外科Ⅱ期愈合切口处理。(2)下肢淋巴性水肿；凡行腹股沟、盆腔淋巴结切除术的外阴癌患者，均可出现不同程度的下肢淋巴回流障碍性水肿。预防淋巴性水肿，应在术中仔细结扎上下端淋巴管。对此并发症需耐心治疗方能控制。治疗原则以反复利尿、加压包扎下肢为主。
(二)放射治疗
外阴癌中，鳞状细胞癌虽对放射线敏感，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌组织接受的剂量难以达到最佳治疗的放射剂量(鳞癌有效的治疗剂量为55～60 Gy，而外阴正常组织仅能耐受40～45 Gy)。因此，放射治疗(放疗)在外阴鳞癌中，除少数早期、范围小的病例可行单纯放疗外，对其他外阴癌的治疗，其仅处于辅助地位。恶性黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。
1.体外放疗：采用60Co、直线加速器或电子加速器对外阴原发癌灶或盆腔髂部淋巴区行放疗。外阴癌灶的放疗，应按病灶的大小，结合临床要求行个体化设计。盆腔髂部腹股沟区的放疗，其照射野上界为耻骨联合上缘上8～10 cm，相当于第5腰椎上缘；下界为耻骨联合上缘下4～5 cm，相当于闭孔膜处；外界为股骨头中线，内界为脐耻连线外2 cm，整个放射野为7 cm×12 cm～9 cm×15 cm的前后左右4野。(1)根治性放疗： 盆腔髂部剂量50～55 Gy/5～6周； 适应证：外阴为早期的小而表浅的病灶，腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者。(2)姑息性放疗： 外阴剂量25～30Gy/2～3周； 适应证：术前放疗者。 盆髂区剂量45～50 Gy/5～6周； 适应症：术后盆腔淋巴结阳性者。
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2.组织间插植放疗：用放射源针60 Co、192Ir和镭，插入癌灶组织内进行放疗。其放射部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定，可参考照射的剂量。此放疗法，应施以麻醉。
(三)化学药物治疗
表2 外阴癌的化疗方案 方案
药物组成
剂量
途径
每疗程时间
备注
PAB
DDP(或carbo-platin)
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20mg/m2
动脉灌注
每日用药1次，每4周1个疗程
ADM
30mg/m2
共5日
或EADM
30mg/m2
第1、3日
BLM
8mg/m2
, http://www.100md.com NF
HN2
10mg
动脉灌注
每日1次，每4周1个疗程
共4～8日
5-FU
500～750mg
动脉灌注
每日1次，共8日
DPB
DTIC
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静脉滴注
第3～5天
每4周1个疗程
PDD
50mg
静脉滴注
第2天
对黑色素瘤有效
BCNU
120mg
静脉滴注
第1天
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注：DDP：顺铂；HN2：甲胺氮芥-2；DTIC：氮烯咪唑胺 由于目前所有的抗癌药对外阴癌疗效均不理想。因此，化学药物治疗(化疗)仅可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。 1.常用有效的药物：阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)或博莱霉素(BLM)、平阳霉素、顺氯氨铂(PDD)或碳铂(carbo-platin)、5-FU和氮芥(BCNU)。
2.化疗途径的选择： 鉴于外阴癌对化疗药物不敏感，采用全身用药。肌内注射(IM)、静脉注射(IV)疗效欠佳，为提高对药物的敏感性，应提高局部药物浓度，可采用盆腔动脉给药(IA)，以提高疗效。 盆腔动脉给药的方法有：(1)腹壁下动脉插管灌注术， 此法经一侧腹壁下动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达腹主动脉下段(相当于腹主动脉分支处上2～3 cm，在肠系膜下动脉下2～3 cm)。此法可连续行每天灌注。该输液管如护理得好，可维持3～5个疗程。(2)超选择性动脉灌注化疗(介入化疗)： 此法经一侧股动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达髂内动脉，经造影，选择最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌注给药，且可行暂时性栓塞，阻断血液供应，以增强局部药效的持久性。
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3.化疗方案：见表2。
随访
治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。第1年：1～6个月每月1次；7～12个月每2个月1次；第2年：每3个月1次；第3～4年：每半年1次；第5年以后，每年1次。
子宫颈癌
宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自70年代以来，虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断，及时、合理的治疗，其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果，提出下列诊治规范。
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诊断
一、询问病史
按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。
二、临床表现
1.早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。
2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。
3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。
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4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。
5.后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。
三、妇科检查
妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。
1.宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。
2.宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。
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3.宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。
4.阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等。
四、辅助检查
1.阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，立即固定于95%乙醇内15分钟，取出后采用巴氏染色法染色。
细胞学诊断结果表示方法，目前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。
除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广应用Bethesda(TBS)分类法。见表4。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述。同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法，目前，正在积极准备，将向全国推广。
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图1 宫颈细胞学涂片结果的处理程序
表3 宫颈癌的阴道细胞学分级 级别
细胞学检查
Ⅰ级
未见非典型或异常细胞
Ⅱ级
发现非典型但无恶性特征细胞
Ⅲ级
发现可疑恶性细胞：性质不明，细胞可疑；可疑恶性
Ⅳ级
发现不典型癌细胞，高度可疑癌
, http://www.100md.com 细胞待证实
Ⅴ级
发现癌细胞，形态典型
2.碘试验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者，为碘试验阳性。
宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1。
3.阴道镜检查：阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。
4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
, 百拇医药
5.宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。
6. 其他检查：根椐患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。表4 子宫颈癌Bethesda分类法 标本质量
满意
大致满意，但有以下不足(描述其不足的
原因)
不满意(描述其原因)
概述(选择性)
正常范围
良性的细胞改变(见描述性诊断)
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上皮细胞异常(见描述性诊断)
描述性诊断
良性的细胞改变
感染
滴虫性阴道炎
霉菌，形态学拟似白色念珠菌
阴道菌群，主要为球菌
形态学拟似放线菌
单纯疱疹病毒所致的细胞学改变
其他
反应性改变
反应性细胞改变并发于：
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炎症(包括典型的修复现象)
萎缩性改变及炎症(萎缩性阴道
炎)
放射后改变
放置宫内器后改变
其他
上皮细胞异常
鳞状细胞
不典型的鳞状细胞，其意义尚未能
确定(定性)
低级别(low grade)鳞状上皮内病变(LSIL)，包括：人类乳头状瘤病毒(HPV)、轻度非典型增生、CIN1
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高级别(high grade)的鳞状上皮内病变(HSIL)，包括：中度及重度非典型增生、原位癌、CIN2及CIN3
鳞状细胞癌
腺上皮细胞
内膜细胞，绝经期后妇女。细胞学
显示为良性
不典型的腺上皮细胞，其意义尚未
能确定(定性)
宫颈管腺癌
宫内膜腺癌
子宫外的腺癌
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腺癌，来源不明
其他恶性肿瘤(标定其特征)
内分泌水平评估(只用于阴道细胞)
内分泌水平与年龄及病史相符
内分泌水平与年龄及病史不符(标定
其特征)
不能评估内分泌水平(标定其特征)
*HPV所致的细胞学改变——挖空细胞异型增生。湿疣性异型增生均属低级别LSIL
**对意义未明确的非典型磷状上皮细胞，应尽可能进一步定性，或倾向于反应性改变或癌前病变或癌临床分期
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宫颈癌的临床分期(FIGO,1995年)，见表5。
表5 宫颈癌的临床分期 期别
肿瘤范围
Ⅰ期
癌灶局限在宫颈
Ⅰa
肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5 mm，宽度<7 mm
Ⅰa1
间质浸润深度<3 mm，宽度<7 mm
Ⅰa2
, 百拇医药 间质浸润深度3～5 mm，宽度<7 mm
Ⅰb
临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶>Ⅰa 期
Ⅰb1
临床癌灶体积<4 cm3
Ⅰb2
临床癌灶体积>4cm3
Ⅱ期
癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3
Ⅱa
, 百拇医药
癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润
Ⅱb
癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润
Ⅲ期
癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或
肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外)
Ⅲa
癌累及阴道为主，已达下1/3
Ⅲb
癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
Ⅳ期
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癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜
Ⅳa
癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜
Ⅳb
癌浸润超出真骨盆，有远处转移
有关分期的补充说明：
1.不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此，不考虑列入分期。
2.0期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。
3.Ⅰ期：Ⅰa期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰa期再分为Ⅰa 1期和Ⅰa 2期，旨在进一步了解这些病变的临床行为，以往的“Ib期隐匿癌”的名词应予取消。
, 百拇医药
4.Ⅱ～Ⅲ期：在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为Ⅱb期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。
5.Ⅳ期：膀胱有泡样水肿者，不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。病理分型
病理分型主要有：(1)宫颈鳞形细胞癌；(2)宫颈腺癌；(3)宫颈腺鳞癌。
治疗
, 百拇医药
应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患者。手术适用于Ⅰa～Ⅱa期患者。CIN1～2级可采用保守治疗，如随访观察、激光、冷冻、电凝、微波等；CIN3级的年轻患者，可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者则多行全子宫切除术，双侧卵巢无病变患者应予保留卵巢。
一、手术治疗
适应证：Ia～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。
(一)手术
Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
Ⅰa2期：次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。
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Ⅰb～Ⅱa期：采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留。
(二)各类术式及术后处理
1.次广泛子宫切除术：本术式的手术范围，要求分别切除主韧带和宫骶韧带2 cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴道壁2 cm。
2.广泛性子宫切除术：本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少3 cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除3 cm以上，在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3 cm以上。
3.盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总(在分支处以上2～3cm)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹主动脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。
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4.术后放置引流管：广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72小时取出引流管。
5.术后放置导尿管：根据不同术式，术后留置导尿管5～14天。
6.全子宫切除术中需注意的几个问题：(1) 年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。(2) 下推膀胱或分离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。(3) 在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意保留营养输尿管的血管。(4) 分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开；作直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。(5) 在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带， 钳夹切断主韧带时，应保留0.5 cm的残端，以避免滑脱。(6) 淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可预防术后淋巴囊肿发生。(7) 于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除的完整性。(8) 正确估计失血量，以及时补充。
, 百拇医药
二、放疗
放疗可用于宫颈癌各期的治疗，但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。
宫颈癌的放疗包括腔内放疗和体外放疗两部分，二者相辅相成达到理想的剂量分布。
(一)放疗的分类
1.腔内放疗：目前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(A点剂量率>20 cGy/分)，低剂量率(A点剂量率<3 cGy/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192Ir或60Co。
2.体外放疗：用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有：(1)盆腔前后双野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为(15～18) cm×(13～15) cm(宽×长)，上界相当于第4～5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4～5 cm，外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡(3～4) cm×(13～15) cm铅块。
, 百拇医药
(二)放疗方案
1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法应先进行全盆腔照射，其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，盆腔中心总剂量每3周为20～25 Gy左右。(2)腔内后装放疗：每周1次，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行，每次照射剂量5～6 Gy，总剂量30～36 Gy。(3)盆腔4野照射： 每周4次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，宫旁总剂量每3周为20～25 Gy左右。若增加全盆腔外照射剂量，则需减少腔内放疗剂量，若体外照射均以全盆腔方式进行，则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。
2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法与上述方案方法基本相同，唯A点总剂量略高，为36～40 Gy，若不进行盆腔照射，则体外4野照射宫旁组织总剂量为40～50 Gy，腔内后装放疗总剂量为50 Gy。
, 百拇医药 3.低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射：本方法腔内与体外放疗可同期进行。(1)腔内放疗： 每周1次，每次A点，剂量12～16 Gy，宫腔及阴道可同时进行，A点总剂量52～65 Gy。(2)体外放疗：每周4～6次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，宫旁总剂量为40～60 Gy。
(三)放疗中的个别对待
个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则。上述治疗方案不一定适合每个具体病例，应根据患者的具体情况和治疗设备，调整治疗方案，如：(1)早期浸润癌， 单纯腔内放疗即可；(2)宫颈局部体积大，可增加局部剂量或给以消除量；(3)阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，则可从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少腔内放疗剂量；(4)阴道浸润及孤立转移，可用阴道塞或模子治疗；可疑腹主动脉旁转移者，可沿腹主动脉走向，向上扩大照射野，照射野宽8 cm，上界可达第10胸椎下缘，剂量为35～45 Gy，照射时注意保护脊髓及肾脏。
, 百拇医药
(四)姑息性放疗
本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。
(五)放疗方案的选择
1.放疗的适应证和禁忌证：适应证较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采用放疗，但有下列情况之一者为禁忌：(1)骨髓抑制：周围血白细胞总数<3×109/L，血小板<7×109/L者；(2)急性或亚急性盆腔炎症未获控制者；(3)肿瘤广泛，恶液质；发生尿毒症者；(4)急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。
2.治疗方案的选择原则：(1)根据病情的早晚：一般情况下，病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严重者，均用根治性治疗方案。(2)根据治疗单位的设备条件和治疗经验：无后装治疗设备的单位，可选择传统的常规腔内放疗方案；有高剂量后装机的单位，按高剂量率方案进行。(3)根据患者及病变具体情况选择，可参照“放疗方案”一节。此处不另阐述。
, 百拇医药
(六)辅助治疗
放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。出现放射反应者应予以处理，并可服用中西药物治疗，放疗反应严重时应注意保持水、电解质平衡。
治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗；应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生；疑有子宫穿孔时，应给予抗生素处理。
(七)手术前后放疗
1.术前放疗：主要采用腔内放疗，适应于：①宫颈较大的外生型肿瘤；②Ⅱa期阴道侵犯较多；③粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌；④病理分级Ⅲ级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。于放疗完成后4～6周内手术。
, http://www.100md.com 2.术后放疗：补充手术不足，主要采用体外照射，适用于：①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予40 Gy。由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。
(八)放疗并发症的防治
宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反应和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生的有关因素有阴道狭小，腔内放射源位置不当；子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等。此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损伤。因此，在治疗前要充分估计，强调个别对待，尽量去除放疗并发症的诱发因素，特别是保持放射源于正确位置。既要治愈疾病，又要尽量减少反应。
1.近期反应： 发生在治疗中或治疗后3个月内，一般不严重。(1)全身反应：主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反应程度与患者的神经类型、年龄、全身情况等均有关系，一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。(2)直肠反应：表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。(3)膀胱反应：表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。
, 百拇医药
2.远期并发症：(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎：多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变程度分为3度。①轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者；②中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；③重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴道瘘形成者。一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。如以便血为主，可每次于灌肠液内加入1 ml 1‰肾上腺素。(2)放射性膀胱炎：多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。①轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；②中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；③重度：膀胱-阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症处理。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。(4)盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。
, 百拇医药
三、化疗
(一)化疗的概念、方案及选择
宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年来，也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，一般采用联合化疗，常用的有效药物有DDP、卡铂(CBP)、环磷酰胺(CTX)、异环鳞酰胺(IFO)、5-FU、BLM、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，其中以DDP疗效较好。
1.推荐化疗方案：一般按鳞癌或腺癌选择不同方案。见表6。动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参考上述方案。
2.适应证及禁忌证：(1)适应证：Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在3级以上者，可用化疗配合放疗；Ⅳ期宫颈癌，手术时发现髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或手术后的复发或转移以及晚期宫颈癌，均属化疗范围。(2)禁忌证：骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。
, 百拇医药
(二)化疗的毒性反应及并发症的预防及处理
各种抗癌药对机体均有一定毒性，在宫颈癌化疗中常见的毒性反应如下。
1.造血组织：除BLM及VCR(一般剂量)以外，所有药物对造血组织均有不同程度的损伤，如CTX，消瘤芥(AT1258)、MMC、ADM、5-FU等。若骨髓受到严重抑制者，需少量多次输新鲜血。
2.消化系统：各种药物均有不同程度的反应，如恶心、呕吐等。5-FU，ADM，BLM等易出现口腔粘膜溃疡，5-FU常有腹泻，VCR易引起便秘及肠麻痹。
3.泌尿系统：CTX、IFO易引起膀胱炎，DDP对肾小管、肾小球有损害，可引起肾功能衰竭，大剂量用药时必须水化。
4.神经系统：VCR、DDP有周围神经毒性，DDP可引起耳神经损害。
, 百拇医药
5.心肺系统：BLM可引起肺纤维化，ADM总剂量大于550mg/m2时，心脏毒性反应明显。
并发症常由于骨髓受抑制，白细胞、血小板总数降低而引起，如感染及出血等。年老体弱，心、肝、肾功能不全，骨髓受抑制患者化疗应慎用。治疗中应密切注意毒性反应。胃肠道反应严重，白细
表6 宫颈鳞癌和腺癌的化疗方案 类别
方案
药物组成
剂量
途径
每疗程用药时间
备注
, 百拇医药 鳞癌
PVB
DDP
50mg/m2
静脉注射
第1天(须水化)
每3周重复1次
VCR
1mg
静脉冲入
第1天
共3个周期
BLM
, 百拇医药
20mg/m2
静脉滴注
第1～8天
BIP
BLM
15mg,G.N
1 000 ml静脉滴注
第1天
此方案较上述方案
IFO
1mg/m2
林格液500ml静脉滴注
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第1～5天
有效率高
mesna
200mg/m2
静脉注射
第0，4，8小时(保护尿路)
DDP
50 mg/m2
静脉注射
第1天
每3周重复1次
腺癌
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PM
DDP
50mg/m2
静脉注射
第1，22天
每6周重复1次
MMC
10mg/m2
静脉注射
第1天
FIP
5-FU
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1 500mg/m2
静脉滴注
分3天应用，每4周
IFO
38mg/m2
静脉滴注
重复1次
DDP
90mg/m2
静脉注射
注：meana: 巯乙碳酸钠胞低于3×109/L，血小板低于70×109/L，心肌明显损害或中毒性肝炎、肾炎者必须停药，并给予相应的治疗。随诊
, 百拇医药
宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随诊的重要性，并核对通信地址。
随访时间一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随诊，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次，出院后第3～5年，每半年复查1次，第6年开始每年复查1次。 随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。
子宫内膜癌
子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。
诊断
, 百拇医药
一、病史
不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史(多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等)；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病(糖尿病，高血压)；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向(乳腺癌，卵巢癌)病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。
有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1)肥胖、不育、未产、延迟绝经(52岁后)。(2) 与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3) 与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4)有使用外源性雌激素史者。(5) 有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者(乳腺癌、卵巢癌等)。
二、症状
1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。
, 百拇医药
2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。
3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。
应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。
三、检查
1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。
2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。
四、 辅助检查
1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片(阳性率低)，宫腔细胞学涂片(阳性率高)。
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2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。
3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。
4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。
5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。
五、诊断步骤
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子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。见图2。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。
根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。
分期
一、临床分期
国际妇产科联盟(FIGO，1971年)规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。
表7 子宫内膜癌临床分期 期别
肿瘤范围
Ⅰ期
癌瘤局限于宫体
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Ⅰa
子宫腔长度≤8cm
Ⅰb
子宫腔长度 > 8cm
Ⅱ期
癌瘤累及子宫颈
Ⅲ期
癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内
(阴道，宫旁组织可能受累，但未累及膀胱，直肠)
Ⅳ期
癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔
以外的播散
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注：根据组织学病理腺癌分级：G1(高分化腺癌)，G2(中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌)，G3(大部分或全部为未分化癌)
二、手术-病理分期
FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法(1989年后全面应用于临床)。见表8。
有关分期的几点说明：
1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。
2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。
图2 子宫内膜癌的诊断步骤
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表8 子宫内膜癌手术-病理分期 期别
肿瘤范围
Ⅰ期
Ⅰa(G1,2,3)
癌瘤局限于子宫内膜
Ⅰb (G1,2,3)
癌瘤浸润深度<1/2
肌层
Ⅰc (G1,2,3)
癌瘤浸润深度>1/2
肌层
Ⅱ期
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Ⅱa (G1,2,3)
宫颈内膜腺体受累
Ⅱb (G1,2,3)
宫颈间质受累
Ⅲ期
Ⅲa (G1,2,3)
癌瘤累及浆膜和
(或)附件和(或)腹
腔细胞学阳性
Ⅲb (G1,2,3)
阴道转移
Ⅲc (G1,2,3)
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盆腔淋巴结和(或)
腹主动脉淋巴结
转移
Ⅳ期
Ⅳa (G1,2,3)
癌瘤侵及膀胱或直肠
粘膜
Ⅳb (G1,2,3)
远处转移，包括腹腔
内和(或)腹股沟淋
巴结转移
注： 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%
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3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。
有关病理分级的注意事项：
1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。
2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。
3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。
病理分型
按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，见表9。
表9 子宫内膜癌的病理组织学类型 类别
病理类型
, http://www.100md.com 子宫内膜样腺癌
粘液性癌
乳头型
浆液性癌
分泌型
透明细胞癌
纤毛细胞型
鳞状细胞癌
腺癌伴鳞状上皮分化
未分化癌
鳞状上皮化生(棘腺癌)
混合型癌
鳞腺癌
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手术-病理分期步骤和治疗
一、手术目的和术式的选择
1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。
二、手术分期(staging laparotomy)(临床Ⅰ期)
分期步骤见图3。
三、治疗选择
(一)子宫内膜非典型增生
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治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日， 2个月；己酸孕酮500mg/日， 3个月；或18-甲基炔诺酮3～4 mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。
(二)子宫内膜癌
目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。
1.临床Ⅰ期： (1)开腹后冲洗盆腹腔(NS 200ml)：冲洗液进行细胞学检查。 (2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各2 cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等(均应有冰冻检查结果)。
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(注：癌组织应进行病理组织学检查，ER/PR和FCM检测)
图3 子宫内膜癌的手术-病理分期步骤
2.临床Ⅱ期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗： 对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期(见放疗部分)。
3.临床Ⅲ期(或以上)： 治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery )，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌(SPEC)等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。
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四、辅助治疗选择
辅助治疗见表10。
五、放疗
分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。
表10 子宫内膜癌的辅助治疗 手术-病理分期
辅助治疗
低危组
Ia期(G1)腺癌
无或激素治疗
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Ib期(G1)
中危组
Ia期G2、G3腺癌
Ib期G2、G3腺癌
受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道)
高危组
Ic期、Ⅱ期其他病理类型
Ⅲa期盆腔内病变
Ⅲb期盆腔淋巴结转移
盆腔放疗加化疗和激素治疗
Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移
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盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗
Ⅲa期腹腔冲洗液阳性
腹腔化疗和激素治疗
注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗
1.单纯放疗：(1) 腔内照射(后装)高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。
2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3个月手术(行单纯全子宫及附件切除术)。(2)腔内照射：腔内照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A旁及F旁总剂量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放疗后10～14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者(如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者)。盆腔外照射剂量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。
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3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护(若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量)。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20 Gy，2～3周完成。
表11 子宫内膜癌的化疗方案 方案
药物组成
每次剂量
途径
用药间隔时间
CA
CTX
500mg/m2
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静脉注射
3周
ADM
30～50mg/m2
静脉注射
CAP
CTX
500mg/m2
静脉注射
3周
ADM
30～50mg/m2
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静脉注射
DDP
50mg/m2
静脉滴注
CAF
CTX
500mg/m2
静脉注射
3周
ADM
30～50mg/m2
静脉注射
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5-FU
500mg/m2
静脉注射
六、激素治疗
为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。
1.孕激素： (1)甲孕酮(MPA)： 口服， 100mg/日；肌内注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮(MA)：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1个月后改为每日250 mg。
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2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作用，低浓度时也可刺激肿瘤内生成，使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20 mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。
七、化疗
1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%～37%。目前，单一用药已被联合用药取代。
2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达50%～60%。见表11。 疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。
3.腹腔化疗： 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔内输入，每月2～3次，以术后2个月内完成4～6次为好。 若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物(即腹腔化疗用DDP时，全身化疗则不用DDP；腹腔化疗选用TSPA时，全身用药则不用CTX静脉注射)。子宫浆液性乳头状囊腺癌
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子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31%～50%；早期5年存活率为40%～50%，晚期则低于15%。
诊治中应注意以下几点：
1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期(包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等)。
2.手术治疗： 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。
3.重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如CP或CAP等(CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2静脉注射)。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。
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4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点： 若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。
随访
完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：(1)盆腔检查(三合诊)；(2)阴道细胞学涂片检查；(3)胸片(6个月至1年)；(4)期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等。
(未完待续)
(收稿：1998-09-10), 百拇医药