妊娠合并Marfan综合征一例报告
作者：吴元赭 沙金燕 谢红一
单位：200433 第二军医大学长海医院妇产科[吴元赭(现在南京军区南京总医院妇产科)，沙金燕，谢红一]
关键词：
中国妇产科杂志981115 Marfan综合征是一种遗传性结缔组织病，主要累及眼睛、 心血管和骨骼系统。妊娠期间，由于血液流变学改变、血容量增加及内分泌改变，Marfan 综合征对母婴均有影响。本文报告1例病案,并复习文献资料, 对合并妊娠Marfan综合征对母婴的影响和处理报道如下。
一、病例资料
患者30岁，汉族。因停经37周+3，妊娠合并Marfan综合征，于1997年8月9日入院。患者于14岁时，其母亲因Marfan综合征并发心功能衰竭死亡(40岁),当年患者检查时未发现异常。20岁时行彩色超声(彩超)检查，提示“主动脉根部扩张”，诊断为Marfan综合征。平时无心悸、胸闷等症状。28岁结婚，爱人健康， 婚后共妊娠3次，前2次均遵医嘱于早孕期行人工流产。本次患者坚持妊娠。产前检查共9次，均无产科异常。孕期分别于孕24周、30周和37周行心脏彩超检查共3次，均提示主动脉根部瘤样扩张，3次检查报告的主动脉根部内径分别为45.5 mm、48.5 mm和52.7 mm。心脏各瓣膜区纤细柔软、启闭良好。 左心室收缩功能正常。入院查体：身高1.78 m，体重64 kg，中指间距1.80 m。 眼科检查正常。心脏各瓣膜区听诊无异常，叩诊心界不大。 入院后考虑病情有加重趋势，且已孕足月，故于1997年8月15日(孕38周+2)， 在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。手术顺利，娩1女婴，重 2 800 g，1分钟Apgar评分9～10分。 术后患者一般情况平稳，第7天切口拆线，子宫复旧良好，产后两周出院。产后42天检查，恢复良好，目前仍在随访中。
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二、讨论
1.Marfan综合征的病因及临床特点： 本病为遗传性结缔组织病，发病率为4～6/万[1]。可能与染色体15q 21.1上原纤维基因FBN1异常有关，系常染色体显性遗传。65%～75%的患者有家族史，其他为基因突变所致的单发[2]。第15对染色体上基因所表达的蛋白质为原纤维，该物质是结缔组织中一种重要的结构蛋白。 它的缺乏将导致结缔组织发育不良。临床主要表现在眼睛、心血管及骨骼系统异常。 本病很少在同一人身上表现为3个系统的损害。(1)骨骼系统:双手平展中指间距与身高比上升; 蜘蛛脚样指(趾); 关节过度屈伸; 脊柱畸形; 平足或高足弓; 身高大于同龄组第90百分位数。(2)眼睛:晶状体半脱位、 青光眼、角膜曲度减小，眼(视)轴增大。(3)心血管系统: 主动脉根部扩张; 主动脉机能不全; 二尖瓣脱垂; 听诊闻及二尖瓣或主动脉瓣返流音[3]。
2.Marfan综合征对母婴的影响：孕期雌激素水平增高，可抑制胶原蛋白和弹力纤维在动脉壁沉积， 而孕激素又加速非胶原蛋白在动脉壁沉积，致使动脉壁结构发生改变[4]。加之孕期血流动力学变化，将加重或诱发Marfan综合征患者的心血管并发症， 出现主动脉瘤样扩张、夹层动脉瘤形成、瓣膜关闭不全和主动脉返流，严重者可出现心功能不全和动脉瘤破裂。Peritz[5]分析了32例Marfan综合征患者妊娠的个案报道，有16例死于孕期和产时，4例死于产后，主要原因是主动脉瘤破裂或主动脉返流所致的心衰。其中绝大多数在孕前有中、 重度心血管异常。最近，人们通过对一些中、轻度患者妊娠分析， 发现在孕前没有或仅有轻度心血管异常的患者，完全可以承受妊娠期负担，其危险性很低[6]。 Marfan综合征对胎儿的影响有两方面。 首先母体本身因面临本病的并发症影响，自然也危及胎儿，选择性流产、使引产及早产率增加。 另一方面，约3/4的患者是由母亲或父亲遗传患病，其胎儿遗传本病的可能性为50%[5]。
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3.妊娠期间、产时及产后处理：妊娠期间超声心动检查至少每6～8周进行1次。 如果出现主动脉根部扩张直径超过50mm，分隔动脉瘤形成、 主动脉返流等并发症，则需终止妊娠， 并接受外科治疗。 阴道分娩多适用于没有心血管异常的患者，应放宽产钳、胎吸指征以缩短第二产程。多数学者主张以剖宫产术作为分娩方式并选择连续硬膜外麻醉[7]。产后6～8周以内发生主动脉瘤的危险性仍很大， 可能与产后血流动力学改变较大有关。Pyeritz[5]的研究显示，有3例在产后3天到6周， 因心血管并发症而行外科手术修补，应予重视。
参考文献
1 Francke U,Furthmayr H.Marfan′s syndrome and other disorders of fibrillin. N Engl J Med,1994, 330 :1384-1385.
2 Magenis RE, Maslen CL, Smith L， et al. Localization of the fibrillin(FBN) gene to chromosome 15,band q 21.1. Genomics， 1991,11:346-351.
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3 Yosef SM,Younis J,Granat M， et al. Marfan′s syndrome in pregnancy.Obstet Gynecol Sury， 1988，127:759-762.
4 Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A， et al. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Internal Med， 1995，123:117-122.
5 Peritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in theMarfan syndrome. Am J Med，1981，71:784 -790.
6 Rossiter SP, Repke JT, Morales AJ， et al. A prospectivelongitudinal evalution of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol， 1995，173:1599-1606.
7 Gordon CFIII,Johnson MD.Anesthetic management of the pregnant patient with Marfan syndrome. J Clin Anesth， 1993，5:248-51.
(收稿：1997-11-24 修回：1998-5-24), 百拇医药
单位：200433 第二军医大学长海医院妇产科[吴元赭(现在南京军区南京总医院妇产科)，沙金燕，谢红一]
关键词：
中国妇产科杂志981115 Marfan综合征是一种遗传性结缔组织病，主要累及眼睛、 心血管和骨骼系统。妊娠期间，由于血液流变学改变、血容量增加及内分泌改变，Marfan 综合征对母婴均有影响。本文报告1例病案,并复习文献资料, 对合并妊娠Marfan综合征对母婴的影响和处理报道如下。
一、病例资料
患者30岁，汉族。因停经37周+3，妊娠合并Marfan综合征，于1997年8月9日入院。患者于14岁时，其母亲因Marfan综合征并发心功能衰竭死亡(40岁),当年患者检查时未发现异常。20岁时行彩色超声(彩超)检查，提示“主动脉根部扩张”，诊断为Marfan综合征。平时无心悸、胸闷等症状。28岁结婚，爱人健康， 婚后共妊娠3次，前2次均遵医嘱于早孕期行人工流产。本次患者坚持妊娠。产前检查共9次，均无产科异常。孕期分别于孕24周、30周和37周行心脏彩超检查共3次，均提示主动脉根部瘤样扩张，3次检查报告的主动脉根部内径分别为45.5 mm、48.5 mm和52.7 mm。心脏各瓣膜区纤细柔软、启闭良好。 左心室收缩功能正常。入院查体：身高1.78 m，体重64 kg，中指间距1.80 m。 眼科检查正常。心脏各瓣膜区听诊无异常，叩诊心界不大。 入院后考虑病情有加重趋势，且已孕足月，故于1997年8月15日(孕38周+2)， 在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。手术顺利，娩1女婴，重 2 800 g，1分钟Apgar评分9～10分。 术后患者一般情况平稳，第7天切口拆线，子宫复旧良好，产后两周出院。产后42天检查，恢复良好，目前仍在随访中。
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二、讨论
1.Marfan综合征的病因及临床特点： 本病为遗传性结缔组织病，发病率为4～6/万[1]。可能与染色体15q 21.1上原纤维基因FBN1异常有关，系常染色体显性遗传。65%～75%的患者有家族史，其他为基因突变所致的单发[2]。第15对染色体上基因所表达的蛋白质为原纤维，该物质是结缔组织中一种重要的结构蛋白。 它的缺乏将导致结缔组织发育不良。临床主要表现在眼睛、心血管及骨骼系统异常。 本病很少在同一人身上表现为3个系统的损害。(1)骨骼系统:双手平展中指间距与身高比上升; 蜘蛛脚样指(趾); 关节过度屈伸; 脊柱畸形; 平足或高足弓; 身高大于同龄组第90百分位数。(2)眼睛:晶状体半脱位、 青光眼、角膜曲度减小，眼(视)轴增大。(3)心血管系统: 主动脉根部扩张; 主动脉机能不全; 二尖瓣脱垂; 听诊闻及二尖瓣或主动脉瓣返流音[3]。
2.Marfan综合征对母婴的影响：孕期雌激素水平增高，可抑制胶原蛋白和弹力纤维在动脉壁沉积， 而孕激素又加速非胶原蛋白在动脉壁沉积，致使动脉壁结构发生改变[4]。加之孕期血流动力学变化，将加重或诱发Marfan综合征患者的心血管并发症， 出现主动脉瘤样扩张、夹层动脉瘤形成、瓣膜关闭不全和主动脉返流，严重者可出现心功能不全和动脉瘤破裂。Peritz[5]分析了32例Marfan综合征患者妊娠的个案报道，有16例死于孕期和产时，4例死于产后，主要原因是主动脉瘤破裂或主动脉返流所致的心衰。其中绝大多数在孕前有中、 重度心血管异常。最近，人们通过对一些中、轻度患者妊娠分析， 发现在孕前没有或仅有轻度心血管异常的患者，完全可以承受妊娠期负担，其危险性很低[6]。 Marfan综合征对胎儿的影响有两方面。 首先母体本身因面临本病的并发症影响，自然也危及胎儿，选择性流产、使引产及早产率增加。 另一方面，约3/4的患者是由母亲或父亲遗传患病，其胎儿遗传本病的可能性为50%[5]。
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3.妊娠期间、产时及产后处理：妊娠期间超声心动检查至少每6～8周进行1次。 如果出现主动脉根部扩张直径超过50mm，分隔动脉瘤形成、 主动脉返流等并发症，则需终止妊娠， 并接受外科治疗。 阴道分娩多适用于没有心血管异常的患者，应放宽产钳、胎吸指征以缩短第二产程。多数学者主张以剖宫产术作为分娩方式并选择连续硬膜外麻醉[7]。产后6～8周以内发生主动脉瘤的危险性仍很大， 可能与产后血流动力学改变较大有关。Pyeritz[5]的研究显示，有3例在产后3天到6周， 因心血管并发症而行外科手术修补，应予重视。
参考文献
1 Francke U,Furthmayr H.Marfan′s syndrome and other disorders of fibrillin. N Engl J Med,1994, 330 :1384-1385.
2 Magenis RE, Maslen CL, Smith L， et al. Localization of the fibrillin(FBN) gene to chromosome 15,band q 21.1. Genomics， 1991,11:346-351.
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3 Yosef SM,Younis J,Granat M， et al. Marfan′s syndrome in pregnancy.Obstet Gynecol Sury， 1988，127:759-762.
4 Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A， et al. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Internal Med， 1995，123:117-122.
5 Peritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in theMarfan syndrome. Am J Med，1981，71:784 -790.
6 Rossiter SP, Repke JT, Morales AJ， et al. A prospectivelongitudinal evalution of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol， 1995，173:1599-1606.
7 Gordon CFIII,Johnson MD.Anesthetic management of the pregnant patient with Marfan syndrome. J Clin Anesth， 1993，5:248-51.
(收稿：1997-11-24 修回：1998-5-24), 百拇医药