体外受精-胚胎移植中影响临床妊娠的因素——附559个周期分析
作者：张丽珠 魏志新 刘平 陈贵安 李美芝 张菊 宋伟
单位：100083 北京医科大学第三医院妇产科
关键词：受精；体外；胚泡移植；妊娠
中华妇产科杂志981208 【摘要】 目的 探讨体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中影响临床妊娠率的因素。方法 对1992年至1995年11月因双侧输卵管梗阻而行IVF-ET的559个周期的资料进行回顾性分析，应用计算机SPSS-PC-V3.0系统，进行单因素变异方差分析。结果 559个周期总临床妊娠率为21.6%。结核性输卵管梗阻占28.4%，继发不孕中34.9%有人工流产史。环境改变、阻塞原因不同及过去子宫内妊娠，不影响IVF-ET成功率。当移植胚胎数增加到5个时，临床妊娠率最高，为32.5%。累积胚胎评分或胚胎质量与临床妊娠率明显有关。结论 移植胚胎数及其质量，是影响临床妊娠成功的重要因素，同时应注意预防高序多胎妊娠发生，并对胚胎存活潜力及子宫接受力作进一步研究。
, http://www.100md.com
Factors Affecting the Clinical Pregnancy Rate in an In Vitro Fertilization and Embryo Transfer Program Zhang Lizhu, Wei Zhixin, Liu Ping, et al. The Thrid Clinical Medical College, Beijing Medical University, Beijing 100083
【Abstract】 Objective To analyze the various factors in an in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) program which may affect the clinical pregnancy rate. Methods A retrospective study was done on 559 IVF-ET cycles from 1992～Nov. 1995. The indication for treatment was bilateral tubal blockage. The χ2 analysis of single factor variants with SPSS-PC+V3.0 was used for statistics.Results The overall clinical pregnancy rate in 559 cycles was 21.6%. The cause of tubal blockage due to tuberculoses consisted of 28.4%, and 34.9% of secondary sterility had the history of artificial abortion. The changes of environment, the different causes of tubal blockage, the history of previous intrauterine pregnancy did not affect the clinical pregnancy rate. When the number of embryos trans ferred increased to 5, the clinical pregnancy rate was highest 32.5%. The cumulative embryo score or embryo quality was related significantly with clinical pregnancy rate. Conclusions The number and quality of embryos transferred are important factors affecting the clinical pregnancy rate. However, measures to prevent high-order multiple pregnancy and studies on the survival potential of embryos besides their morphology should be emphasized.
, 百拇医药
【Key words】 Fertilization in vitro Embryo transfer Pregnancy
自1987年至今，我院已进行1 200个周期以上的体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)工作。临床妊娠率从早期的6.4%(5/78，1987年～1988年6月)、16.3%(49/301，1988年9月～1991年底)、18.1%(43/237，1992年～1993年)，提高到近年来的22%～25%(25.5%，36/141 1994年；22.4%，52/232，1995年)[1]。分娩活婴儿孕妇至少已有145例，共176例活婴儿，包括21例双胞胎，5例三胞胎。为了进一步了解影响临床妊娠的因素，对559个IVF-ET周期进行回顾性分析。
资料与方法
一、临床资料
, http://www.100md.com
资料取自1992年至1995年11月在本院进行IVF-ET的559个周期，此阶段妊娠率较接近。患者来自全国各地，包括原发不孕和继发不孕，IVF-ET指征为双侧输卵管梗阻。临床妊娠的定义按欧洲人类生殖及胚胎学会(European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE)标准规定，即血hCG升高伴B超检查示有妊娠囊。
二、统计方法
将所有数据和定性指标经编码后输入计算机，采用SPSS-PC-V3.0行单因素变异方差分析。
结果
一、不同地区患者的临床妊娠率
患者来自不同地区，各地气候不同，治疗期间生活及环境的改变并未影响妊娠率。治疗期间对患者及其丈夫都给予强的松，以减少精神紧张造成的不良影响，在北京居住的患者和外地的患者妊娠率差异无显著性(P>0.05)见表1。
, 百拇医药
表1 不同地区的患者临床妊娠率 地区
IVF-ET周期
妊娠周期
个数
构成比(%)
个数
妊娠率(%)
北京
128
22.9
23
18.0
河北及东北
, 百拇医药
147
26.3
26
17.7
南方及西北
284
50.8
72
25.4
合计
559
100.0
121
, http://www.100md.com
21.6
二、原发和继发不孕患者的临床妊娠率
原发不孕及继发不孕患者的临床妊娠率间差异无显著性(P>0.05)，见表2。
表2 原发和继发不孕患者的临床妊娠率 类别
IVF-ET周期
临床妊娠
个数
构成比(%)
例数
妊娠率(%)
原发不孕
, http://www.100md.com
341
61.0
70
20.5
继发不孕
218
39.0
51
23.4
合计
559
100.0
121
, http://www.100md.com
21.6
三、继发不孕患者的宫腔内、外妊娠史和临床妊娠率
宫内妊娠史未增加临床妊娠率，见表3。
表3 子宫内、外妊娠与临床妊娠率 妊娠史
IVF-ET周期
临床妊娠
个数
构成比(%)
例数
妊娠率(%)
子宫内妊娠
103
, http://www.100md.com
47.2
22
21.4
异位妊娠
115
52.8
29
25.2
合计
218
100.0
51
23.4
, http://www.100md.com
*两者妊娠率比较，P>0.05
四、继发不孕患者不同的宫内妊娠史与临床妊娠率
有子宫内妊娠史共103例次，占继发不孕218例次中的47.2%(表3)，其中有人工流产史者最多，占34.9%，中期引产只有4例占1.8%。足月产后者为绝育复通或成型失败或要求再孕者，均属婴儿因病或意外死亡。103个IVF-ET周期中，早孕、中孕及晚孕数字差别很大，将中孕和晚孕合并为一类与早孕比较，妊娠率差异无显著性(P>0.05)。见表4。
表4 早孕及中、晚孕史和临床妊娠率 宫内妊娠史
继发不孕
临床妊娠
例数
百分比(%)
, 百拇医药
例数
妊娠率(%)
人工流产
76
34.9
13
17.1
中期引产及
27
12.4
9
33.3
足月产后
, 百拇医药
合计
103
47.2
22
21.4
五、结核性输卵管梗阻和临床妊娠率
结核性输卵管阻塞占559个IVF-ET周期的28.4%，其临床妊娠率为22.6%，和总的临床妊娠率21.6%比较，差异无显著性(P>0.05)。结核性输卵管梗阻的诊断，基于明确的全身性结核病史，如结核性腹膜炎、胸膜炎、肠结核、骨结核等，或典型的子宫输卵管造影X线拍片示输卵管呈结节串珠样、淋巴管碘油回流或腹腔镜检查所见及(或)活检。见表5。
表5 结核性输卵管阻塞和临床妊娠率 类别
, http://www.100md.com
IVF-ET周期个数
百分比(%)
临床妊娠
例数
妊娠率(%)
原发不孕
129
23.1
28
21.7
继发不孕
30
5.4
, 百拇医药
8
26.7
合计
159
28.4
36
22.6
六、年龄和临床妊娠率
559个IVF-ET周期中年龄在31～34岁者最多，年龄在40岁以上者最少，其原因可能是有年龄限制的一般规定(年龄在40岁以上进入IVF-ET治疗者有的对促超排卵刺激反应不良而在中途放弃治疗不计算在内)。随年龄的增长，临床妊娠率有下降趋势，但无统计学意义。见表6。
表6 年龄和临床妊娠率 年龄
, 百拇医药
IVF-ET周期个数
临床妊娠
未妊娠
周期个数
例数
妊娠率(%)
≤30
137
32
23.4
105
31～
285
, 百拇医药
63
22.1
222
35～
123
24
19.5
99
≥40
14
2
14.3
12
, 百拇医药 合计
559
121
21.6
438
七、移植胚胎数和临床妊娠率
移植胚胎数多，临床妊娠率增高，以移植5个胚胎为最高，为32.5%；移植1个最低，为6.3%。移植胚胎数取决于患者的年龄和胚胎的质量，年龄轻，胚胎质量很好，一般最多移植3个。此外，还要考虑剩余胚胎有无冷冻储存的价值。见表7。
表7 移植胚胎数和临床妊娠率 移植胚胎数(个)
IVF-ET
周期个数
, 百拇医药
临床妊娠
未妊娠
周期个数
例数
妊娠率(%)
1
64
4
6.3
60
2
76
15
, 百拇医药 19.7
61
3
77
12
15.6
65
4
125
25
20.9
100
5
154
, 百拇医药
50
32.5*
104
6
63
15
23.8
48
合计
559
121
21.6
438
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*和移植1～4、6个胚胎者相比，P<0.001
八、胚胎的质量和临床妊娠率
胚胎评分基本按照Edwards RG的原标准，即以每1个胚胎按照其形态学好坏而评定的形态学分乘以分裂球数计算胚胎评分，后者反映其分裂速度。形态学分评定标准为：4分：分裂球大小均匀，透亮，无碎片；3分：分裂球大小基本均匀，碎片<10%；2分：分裂球大小不甚均匀，碎片10%～20%；1分：分裂球大小不均，碎片20%～50%。胚胎评分代表每个胚胎的质量，累积胚胎评分(cumulative embryo score,CES)，为移入胚胎数乘以每个胚胎的评分。CES≥40和<40者对比，前者的临床妊娠率明显高于后者(P<0.01)见表8。
表8 CES和临床妊娠率 CES
IVF-ET周期个数
, 百拇医药
临床妊娠
未妊娠
周期个数
例数
妊娠率(%)
≥40
300
85
28.3
215
<40
259
36
, 百拇医药
13.9
223
合计
559
121
21.6
438
为了更准确反映胚胎质量，又进行了CES/移植胚胎数值的分析，以≥11及<11为界，进一步说明胚胎质量的重要性，见表9。
讨论
自1987年我院开展IVF-ET以来[1，2]，临床应用和研究逐年来有所改进。包括：(1)阴道B超引导下一根针取卵于1989年后期被列为常规[3]，大大减少
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表9 CES/移植胚胎数值和临床妊娠率 CES/移植胚胎数值
IVF-ET
周期个数
临床妊娠
未妊娠
周期数
例数
妊娠率(%)
≥11
286
75
26.2
, 百拇医药 211
<11
273
46
16.8
227
合计
559
121
21.6
438
注：两者比较，P<0.01
了患者的痛苦；(2)由于卵泡的发育和血中雌二醇(E2)的水平密切相关[4]，从我国实际情况出发，以单纯阴道B超连续观察卵泡发育及子宫内膜厚度，辅以尿黄体生成素测定为监测方法，废除了连续取血测定E2水平的方法，从而简化了整个IVF步骤[2]；(3)由于多个卵泡的发育及采卵时的抽吸造成E2与孕酮比例改变[5]，黄体期用黄体酮及hCG的支持疗法引起重视；(4)促排卵药物及体外培养剂的改变，如在1993年后不加入氯米芬(clomiphene, citrate)，只用卵泡刺激素(FSH)与绝经期绒毛膜促性腺激素(hMG)促排卵，整个阶段很少用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone-agonist, GnRH-a)降调节。1994年后将Ham＇s F 10培养剂改为配子准备剂(gamete preparation medium， GPM；内含Earle＇s培养剂)，省却了实验室配液的步骤[1]；(5)近年来接受治疗困难患者有所增加，如多次盆腔内手术后、输卵管复通成型术后等，这些改变，都会影响最后效果。影响妊娠率的因素是错综复杂的。本资料的分析初步回答了工作中常产生的一些疑问：
, 百拇医药
1.生活和环境的改变不影响妊娠成功率，治疗过程中加用强的松，有可能避免精神紧张引起的不良作用。
2.继发性不孕且过去有宫内妊娠或足月分娩者，在无子宫性疾病合并情况时，其妊娠率未提高。值得注意的是，人工流产后造成输卵管阻塞者占继发不孕的34.9%。
3.结核性输卵管阻塞造成的不孕较多，是我国的特点，本资料为28.4%，另外经病理检查证实为30.3%[6]。然而，临床妊娠率和其他原因所致不孕者相比无差别。我们在IVF-ET前都曾进行子宫内膜病理活检未见结核，但未进行更深入的检查如宫腔镜等，以发现疤痕或粘连带有否形成。1例曾有结核性内膜炎史患者IVF-ET后临床妊娠成功，3个月后自然流产。刮宫材料仍示子宫内膜结核。
4.本资料中移植5个胚胎成功率最高。一般的选择为3～4个，移植胚胎数多，妊娠率可提高，但高序多胎妊娠(high order multiple pregnancy)的机会也增多。在我们进行的所有IVF-ET妊娠中，有两例4胞胎妊娠。1例经减胎术后2个胚胎死亡，但4个胚胎都在孕3月+时全部流产；另1例4胞胎中的1个于孕3个月时宫内自然退化、死亡，1个于孕6个月时在宫内自然死亡，足月分娩双胞胎活婴。
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5.胚胎质量和妊娠成功有明确的关系，对预测成功有一定意义。同时，在我们的工作中，也常见CES高者最后未能成功妊娠，而有些成功的例子又属预测的意外。当然，子宫接受胚胎能力也是重要的影响因素。另外，胚胎评分只是依据形态，如何进一步预测胚胎功能及其存活潜力尚须深入探索。如能在体外继续培养至达到胚泡阶段则更能说明其存活力，但必须加强体外培养条件。促排卵药物也直接影响卵子的质量及其后来的命运。
6.有关年龄和卵泡的发育、促排卵后血内激素变化已多有报道。有关着床的局部和全身性免疫问题，也是值得探讨的。
参考文献
1 张丽珠.我国大陆“试管婴儿”研究进展.生物学通报，1996，31：1-4.
2 张丽珠.The IVF program at Beijing Medical University.北京医科大学学报，1990，22：311-319.
, 百拇医药
3 张丽珠，陈贵安，王泽密，等.阴道B超下针导采卵在体外受精胚胎移植中的应用.中华妇产科杂志，1990，25：146-148.
4 Zhang LZ, Zhou WX. Fallicular development, oocyte matunity and fertilization in vitro. CMJ,1990, 103:186-191.
5 赵文新，张丽珠.促超排卵周期卵泡抽吸后的黄体功能.北京医学，1989，11：335-338.
6 王秀云，张丽珠，唐尧，等.66例输卵管阻塞不孕症的处理及临床病理分析.中华妇产科杂志，1989，24:201-202.
(收稿：1997-04-27 修回：1998-09-01), http://www.100md.com
单位：100083 北京医科大学第三医院妇产科
关键词：受精；体外；胚泡移植；妊娠
中华妇产科杂志981208 【摘要】 目的 探讨体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中影响临床妊娠率的因素。方法 对1992年至1995年11月因双侧输卵管梗阻而行IVF-ET的559个周期的资料进行回顾性分析，应用计算机SPSS-PC-V3.0系统，进行单因素变异方差分析。结果 559个周期总临床妊娠率为21.6%。结核性输卵管梗阻占28.4%，继发不孕中34.9%有人工流产史。环境改变、阻塞原因不同及过去子宫内妊娠，不影响IVF-ET成功率。当移植胚胎数增加到5个时，临床妊娠率最高，为32.5%。累积胚胎评分或胚胎质量与临床妊娠率明显有关。结论 移植胚胎数及其质量，是影响临床妊娠成功的重要因素，同时应注意预防高序多胎妊娠发生，并对胚胎存活潜力及子宫接受力作进一步研究。
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Factors Affecting the Clinical Pregnancy Rate in an In Vitro Fertilization and Embryo Transfer Program Zhang Lizhu, Wei Zhixin, Liu Ping, et al. The Thrid Clinical Medical College, Beijing Medical University, Beijing 100083
【Abstract】 Objective To analyze the various factors in an in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) program which may affect the clinical pregnancy rate. Methods A retrospective study was done on 559 IVF-ET cycles from 1992～Nov. 1995. The indication for treatment was bilateral tubal blockage. The χ2 analysis of single factor variants with SPSS-PC+V3.0 was used for statistics.Results The overall clinical pregnancy rate in 559 cycles was 21.6%. The cause of tubal blockage due to tuberculoses consisted of 28.4%, and 34.9% of secondary sterility had the history of artificial abortion. The changes of environment, the different causes of tubal blockage, the history of previous intrauterine pregnancy did not affect the clinical pregnancy rate. When the number of embryos trans ferred increased to 5, the clinical pregnancy rate was highest 32.5%. The cumulative embryo score or embryo quality was related significantly with clinical pregnancy rate. Conclusions The number and quality of embryos transferred are important factors affecting the clinical pregnancy rate. However, measures to prevent high-order multiple pregnancy and studies on the survival potential of embryos besides their morphology should be emphasized.
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【Key words】 Fertilization in vitro Embryo transfer Pregnancy
自1987年至今，我院已进行1 200个周期以上的体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)工作。临床妊娠率从早期的6.4%(5/78，1987年～1988年6月)、16.3%(49/301，1988年9月～1991年底)、18.1%(43/237，1992年～1993年)，提高到近年来的22%～25%(25.5%，36/141 1994年；22.4%，52/232，1995年)[1]。分娩活婴儿孕妇至少已有145例，共176例活婴儿，包括21例双胞胎，5例三胞胎。为了进一步了解影响临床妊娠的因素，对559个IVF-ET周期进行回顾性分析。
资料与方法
一、临床资料
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资料取自1992年至1995年11月在本院进行IVF-ET的559个周期，此阶段妊娠率较接近。患者来自全国各地，包括原发不孕和继发不孕，IVF-ET指征为双侧输卵管梗阻。临床妊娠的定义按欧洲人类生殖及胚胎学会(European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE)标准规定，即血hCG升高伴B超检查示有妊娠囊。
二、统计方法
将所有数据和定性指标经编码后输入计算机，采用SPSS-PC-V3.0行单因素变异方差分析。
结果
一、不同地区患者的临床妊娠率
患者来自不同地区，各地气候不同，治疗期间生活及环境的改变并未影响妊娠率。治疗期间对患者及其丈夫都给予强的松，以减少精神紧张造成的不良影响，在北京居住的患者和外地的患者妊娠率差异无显著性(P>0.05)见表1。
, 百拇医药
表1 不同地区的患者临床妊娠率 地区
IVF-ET周期
妊娠周期
个数
构成比(%)
个数
妊娠率(%)
北京
128
22.9
23
18.0
河北及东北
, 百拇医药
147
26.3
26
17.7
南方及西北
284
50.8
72
25.4
合计
559
100.0
121
, http://www.100md.com
21.6
二、原发和继发不孕患者的临床妊娠率
原发不孕及继发不孕患者的临床妊娠率间差异无显著性(P>0.05)，见表2。
表2 原发和继发不孕患者的临床妊娠率 类别
IVF-ET周期
临床妊娠
个数
构成比(%)
例数
妊娠率(%)
原发不孕
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341
61.0
70
20.5
继发不孕
218
39.0
51
23.4
合计
559
100.0
121
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21.6
三、继发不孕患者的宫腔内、外妊娠史和临床妊娠率
宫内妊娠史未增加临床妊娠率，见表3。
表3 子宫内、外妊娠与临床妊娠率 妊娠史
IVF-ET周期
临床妊娠
个数
构成比(%)
例数
妊娠率(%)
子宫内妊娠
103
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47.2
22
21.4
异位妊娠
115
52.8
29
25.2
合计
218
100.0
51
23.4
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*两者妊娠率比较，P>0.05
四、继发不孕患者不同的宫内妊娠史与临床妊娠率
有子宫内妊娠史共103例次，占继发不孕218例次中的47.2%(表3)，其中有人工流产史者最多，占34.9%，中期引产只有4例占1.8%。足月产后者为绝育复通或成型失败或要求再孕者，均属婴儿因病或意外死亡。103个IVF-ET周期中，早孕、中孕及晚孕数字差别很大，将中孕和晚孕合并为一类与早孕比较，妊娠率差异无显著性(P>0.05)。见表4。
表4 早孕及中、晚孕史和临床妊娠率 宫内妊娠史
继发不孕
临床妊娠
例数
百分比(%)
, 百拇医药
例数
妊娠率(%)
人工流产
76
34.9
13
17.1
中期引产及
27
12.4
9
33.3
足月产后
, 百拇医药
合计
103
47.2
22
21.4
五、结核性输卵管梗阻和临床妊娠率
结核性输卵管阻塞占559个IVF-ET周期的28.4%，其临床妊娠率为22.6%，和总的临床妊娠率21.6%比较，差异无显著性(P>0.05)。结核性输卵管梗阻的诊断，基于明确的全身性结核病史，如结核性腹膜炎、胸膜炎、肠结核、骨结核等，或典型的子宫输卵管造影X线拍片示输卵管呈结节串珠样、淋巴管碘油回流或腹腔镜检查所见及(或)活检。见表5。
表5 结核性输卵管阻塞和临床妊娠率 类别
, http://www.100md.com
IVF-ET周期个数
百分比(%)
临床妊娠
例数
妊娠率(%)
原发不孕
129
23.1
28
21.7
继发不孕
30
5.4
, 百拇医药
8
26.7
合计
159
28.4
36
22.6
六、年龄和临床妊娠率
559个IVF-ET周期中年龄在31～34岁者最多，年龄在40岁以上者最少，其原因可能是有年龄限制的一般规定(年龄在40岁以上进入IVF-ET治疗者有的对促超排卵刺激反应不良而在中途放弃治疗不计算在内)。随年龄的增长，临床妊娠率有下降趋势，但无统计学意义。见表6。
表6 年龄和临床妊娠率 年龄
, 百拇医药
IVF-ET周期个数
临床妊娠
未妊娠
周期个数
例数
妊娠率(%)
≤30
137
32
23.4
105
31～
285
, 百拇医药
63
22.1
222
35～
123
24
19.5
99
≥40
14
2
14.3
12
, 百拇医药 合计
559
121
21.6
438
七、移植胚胎数和临床妊娠率
移植胚胎数多，临床妊娠率增高，以移植5个胚胎为最高，为32.5%；移植1个最低，为6.3%。移植胚胎数取决于患者的年龄和胚胎的质量，年龄轻，胚胎质量很好，一般最多移植3个。此外，还要考虑剩余胚胎有无冷冻储存的价值。见表7。
表7 移植胚胎数和临床妊娠率 移植胚胎数(个)
IVF-ET
周期个数
, 百拇医药
临床妊娠
未妊娠
周期个数
例数
妊娠率(%)
1
64
4
6.3
60
2
76
15
, 百拇医药 19.7
61
3
77
12
15.6
65
4
125
25
20.9
100
5
154
, 百拇医药
50
32.5*
104
6
63
15
23.8
48
合计
559
121
21.6
438
, http://www.100md.com
*和移植1～4、6个胚胎者相比，P<0.001
八、胚胎的质量和临床妊娠率
胚胎评分基本按照Edwards RG的原标准，即以每1个胚胎按照其形态学好坏而评定的形态学分乘以分裂球数计算胚胎评分，后者反映其分裂速度。形态学分评定标准为：4分：分裂球大小均匀，透亮，无碎片；3分：分裂球大小基本均匀，碎片<10%；2分：分裂球大小不甚均匀，碎片10%～20%；1分：分裂球大小不均，碎片20%～50%。胚胎评分代表每个胚胎的质量，累积胚胎评分(cumulative embryo score,CES)，为移入胚胎数乘以每个胚胎的评分。CES≥40和<40者对比，前者的临床妊娠率明显高于后者(P<0.01)见表8。
表8 CES和临床妊娠率 CES
IVF-ET周期个数
, 百拇医药
临床妊娠
未妊娠
周期个数
例数
妊娠率(%)
≥40
300
85
28.3
215
<40
259
36
, 百拇医药
13.9
223
合计
559
121
21.6
438
为了更准确反映胚胎质量，又进行了CES/移植胚胎数值的分析，以≥11及<11为界，进一步说明胚胎质量的重要性，见表9。
讨论
自1987年我院开展IVF-ET以来[1，2]，临床应用和研究逐年来有所改进。包括：(1)阴道B超引导下一根针取卵于1989年后期被列为常规[3]，大大减少
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表9 CES/移植胚胎数值和临床妊娠率 CES/移植胚胎数值
IVF-ET
周期个数
临床妊娠
未妊娠
周期数
例数
妊娠率(%)
≥11
286
75
26.2
, 百拇医药 211
<11
273
46
16.8
227
合计
559
121
21.6
438
注：两者比较，P<0.01
了患者的痛苦；(2)由于卵泡的发育和血中雌二醇(E2)的水平密切相关[4]，从我国实际情况出发，以单纯阴道B超连续观察卵泡发育及子宫内膜厚度，辅以尿黄体生成素测定为监测方法，废除了连续取血测定E2水平的方法，从而简化了整个IVF步骤[2]；(3)由于多个卵泡的发育及采卵时的抽吸造成E2与孕酮比例改变[5]，黄体期用黄体酮及hCG的支持疗法引起重视；(4)促排卵药物及体外培养剂的改变，如在1993年后不加入氯米芬(clomiphene, citrate)，只用卵泡刺激素(FSH)与绝经期绒毛膜促性腺激素(hMG)促排卵，整个阶段很少用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone-agonist, GnRH-a)降调节。1994年后将Ham＇s F 10培养剂改为配子准备剂(gamete preparation medium， GPM；内含Earle＇s培养剂)，省却了实验室配液的步骤[1]；(5)近年来接受治疗困难患者有所增加，如多次盆腔内手术后、输卵管复通成型术后等，这些改变，都会影响最后效果。影响妊娠率的因素是错综复杂的。本资料的分析初步回答了工作中常产生的一些疑问：
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1.生活和环境的改变不影响妊娠成功率，治疗过程中加用强的松，有可能避免精神紧张引起的不良作用。
2.继发性不孕且过去有宫内妊娠或足月分娩者，在无子宫性疾病合并情况时，其妊娠率未提高。值得注意的是，人工流产后造成输卵管阻塞者占继发不孕的34.9%。
3.结核性输卵管阻塞造成的不孕较多，是我国的特点，本资料为28.4%，另外经病理检查证实为30.3%[6]。然而，临床妊娠率和其他原因所致不孕者相比无差别。我们在IVF-ET前都曾进行子宫内膜病理活检未见结核，但未进行更深入的检查如宫腔镜等，以发现疤痕或粘连带有否形成。1例曾有结核性内膜炎史患者IVF-ET后临床妊娠成功，3个月后自然流产。刮宫材料仍示子宫内膜结核。
4.本资料中移植5个胚胎成功率最高。一般的选择为3～4个，移植胚胎数多，妊娠率可提高，但高序多胎妊娠(high order multiple pregnancy)的机会也增多。在我们进行的所有IVF-ET妊娠中，有两例4胞胎妊娠。1例经减胎术后2个胚胎死亡，但4个胚胎都在孕3月+时全部流产；另1例4胞胎中的1个于孕3个月时宫内自然退化、死亡，1个于孕6个月时在宫内自然死亡，足月分娩双胞胎活婴。
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5.胚胎质量和妊娠成功有明确的关系，对预测成功有一定意义。同时，在我们的工作中，也常见CES高者最后未能成功妊娠，而有些成功的例子又属预测的意外。当然，子宫接受胚胎能力也是重要的影响因素。另外，胚胎评分只是依据形态，如何进一步预测胚胎功能及其存活潜力尚须深入探索。如能在体外继续培养至达到胚泡阶段则更能说明其存活力，但必须加强体外培养条件。促排卵药物也直接影响卵子的质量及其后来的命运。
6.有关年龄和卵泡的发育、促排卵后血内激素变化已多有报道。有关着床的局部和全身性免疫问题，也是值得探讨的。
参考文献
1 张丽珠.我国大陆“试管婴儿”研究进展.生物学通报，1996，31：1-4.
2 张丽珠.The IVF program at Beijing Medical University.北京医科大学学报，1990，22：311-319.
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3 张丽珠，陈贵安，王泽密，等.阴道B超下针导采卵在体外受精胚胎移植中的应用.中华妇产科杂志，1990，25：146-148.
4 Zhang LZ, Zhou WX. Fallicular development, oocyte matunity and fertilization in vitro. CMJ,1990, 103:186-191.
5 赵文新，张丽珠.促超排卵周期卵泡抽吸后的黄体功能.北京医学，1989，11：335-338.
6 王秀云，张丽珠，唐尧，等.66例输卵管阻塞不孕症的处理及临床病理分析.中华妇产科杂志，1989，24:201-202.
(收稿：1997-04-27 修回：1998-09-01), http://www.100md.com