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编号:10268168
妊娠合并系统性红斑狼疮患者及子代自身抗体的随访
http://www.100md.com 《中华妇产科杂志》 1999年第3期
     作者:童兴海 潘伟芬 洪素英

    单位:200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科[童兴海(现在上海长宁区中心医院妇产科),潘伟芬,洪素英]

    关键词:红斑狼疮;系统性;妊娠并发症;儿童;自身抗体

    中华妇产科杂志990305 【摘要】 目的 探讨系统性红斑狼疮(SLE)患者及子代自身抗体的变化及子代的身体发育状况方法 对SLE患者子代进行常规身体检查;SLE患者及子代各抽取静脉血测定免疫荧光抗核抗体(IFANA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗双链脱氧核糖核苷酸(抗ds-DNA)抗体,并分别与孕妇血及脐血检测结果进行比较。结果 49例子代中,47例身体发育(身高、体重)在正常范围,仅2例低于正常值下限;SLE患者自身抗体阴性者,其子代脐血自身抗体均为阴性,而抗核糖核蛋白抗体(抗RNP)、抗史密斯表面抗原抗体(抗SSA)、抗特异性可溶核糖核酸抗体(抗SSB)、抗史密斯抗体(抗SM)、ACL等,在孕期可由母体经胎盘传给胎儿;随访时子代自身抗体阳性率与母亲自身抗体阳性率比较,IFANA、抗ds-DNA,抗体阳性率明显下降(P<0.01),而ACL阳性率无明显变化(P>0.05);随访时子代自身抗体阳性率与脐血自身抗体阳性率比较,IFANA、抗RNP、抗SSA阳性率显著下降(P<0.01),而ACL阳性率两者之间比较,差异无显著性(P>0.05)。子代男、女童自身抗体消退率比较,男童较女童明显增高。结论 SLE对子代身体发育无明显影响,脐血中自身抗体主要是在妊娠期间由母体经胎盘进入胎儿体内的,男童自身抗体消退率较高,对脐血自身抗体阳性女童应进行重点随访;脐血自身抗体检测是筛选SLE子代抗体是否存在的简便易行手段。
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    Study of Autoimmunity in Progeny of Pregnant Women with Systemic Lupus Erythematosus TONG Xinghai, PAN Weifen, HONG Suying. Central Hospital of Changning District, Shanghai 200051

    【Abstract】 Objective To study the effect of systemic lupus erythematosus (SLE) on physical, mental development and plasma antibody level of SLE in their progenies. Methods Routine physical examinations of 49 children from 48 SLE mothers were conducted. Compared immuno-fluorescence anti-nuclear antibody (IFANA), anticardiolipin (ACL), extractable nuclear antigen (ENA) and anti-ds-DNA plasma levels of SLE mothers and their progenies with that levels during pregnancy and in umbilical blood. Results The physical development (height and weight) in 47 out of 49 children were within normal range while the remaining 2 were in the lower limit. The autoimmune antibodies were all negative in the umbilical blood with autoimmune negative mothers, while the anti-ribonucleoprotein (anti-RNP), anti-Smith surface antigen (anti-SSA), anti-specific soluble ribonucleic acid (anti-SSB) and ACL could be transferred to fetus through placenta. During follw up study, compared the autoimmune positive rates in progenies with that of mothers, the positive rates of IFANA and anti-ds-DNA decreased significantly (P<0.01), while no changes in ACL. Compared the autoimmune positive rates in progenies with that of their own umbilical levels, the positive rates of IFANA, anti -RNP, anti-SSA decreased significantly (P<0.01), while no difference existed in ACL. Boys showed faster disappearance of autoimmune positive rates than that of girls. Conclusions SLE did not show significant effects on the physical development of their progenies. Most autoimmune antibodies existed in umbilical blood were transferred through placenta during pregnancy and would disappear with in 9 years after birth. Autoimmune antibodies decreased quicker in boys, and it indicated that girls should be follow-up more carefully. Autoimmune antibodies in the umbilical blood is an easy method for the screening of SLE progeny.
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    【Key words】 Lupus erythematosus, systemic Pregnancy complications Child Autoartibodies

    系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是累及全身各脏器而病因未完全明了的一种自身免疫性疾病,90%为女性,常见于育龄期妇女。SLE患者的受孕率一般不受影响。近年来,随着围产期监测水平的明显提高,使SLE母儿存活率显著增加。SLE患者子代的生长发育也日益受到关注。本研究对48例SLE患者及其49例子代进行血清学自身抗体测定及身体检查,现总结分析如下。

    资料与方法

    一、资料来源

    1988年7月至1997年2月在仁济医院分娩的SLE患者共80例,分娩新生儿81例(双胎1例)。因各种原因失访32例。随访SLE患者48例及其子代49例。49例来院随访儿童中,男童34例,女童15例,平均年龄5岁;足月产31例,早产18例;出生时最小胎龄为32周,其中宫内发育迟缓(IUGR) 17例,宫内窘迫15例,新生儿窒息5例;分娩方式为剖宫产45例,顺产2例,产钳助娩2例。
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    48例SLE患者中,初产妇45例,经产妇3例;分娩年龄22~43岁,平均32岁;SLE病程2~20年,平均6.7年,孕前诊断为SLE 46例,所有SLE患者均符合1987年中华医学会风湿病学会制订的SLE诊断标准[1],且在孕前或初孕期时确诊。所有SLE患者在孕期根据临床分型不同病情,处于活动期或稳定期,给予强的松10~60 mg/d,口服。孕前均进行免疫荧光抗核抗体(IFANA)、抗可提取性核抗原(ENA)抗体、抗心磷脂抗体(ACL)测定,其结果与本次随访的静脉血测定结果比较,随访时还加测抗双链脱氧核糖核苷酸(抗ds-DNA)抗体。

    二、检测项目及方法

    1.子代询问病史及检查:询问内容包括是否发热,有无关节痛、红斑、脱发、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象(raynaud's phenomenon)、贫血等。检查内容有测身高、体重,心肺听诊等全身各系统检查,并将结果与我国城市健康儿童体格发育指标进行对照。
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    2.自身抗体检查:当年子代娩出时取脐血测定IFANA、ENA、ACL(IgG、IgM、IgA)等;此次随访身体检查后母亲及儿童各抽取静脉血约9 ml(肘部或颈部),在同一实验室测IFANA(分为周边型、均质型、颗粒型、核仁型、着丝点型及胞浆型等6种)、ENA抗体、抗ds-DNA(正常值<6 U/ml)、ACL(分IgG型、IgM型、IgA型3种)。如有关节痛、易发热等任何症状,加测血、尿常规、红细胞沉降率(ESR>50 mm/h为异常)、心电图等。

    三、统计方法

    本研究资料采用χ2检验。

    结 果

    一、子代生长发育情况

    49例子代有47例的体重和身高在正常范围,身体检查未发现异常。另2例略低于正常值下限,其中1例女童6岁,体重16.3 kg,身高104 cm;1例男童3岁,体重13.5 kg,身高89 cm。
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    二、SLE患者与子代抗体检测结果比较

    SLE患者自身抗体阴性者,其子代脐血检测结果亦为阴性。而阳性者其子代可能出现的阳性机率不同。SLE患者IFANA阳性(颗粒型、均质型、胞浆型)达41例,其子代脐血阳性12例,阳性率为29.27%。SLE患者ACL阳性18例(其中IgM阳性5例),其子代脐血阳性10例,阳性率为55.56%;子代未出现IgM阳性;SLE患者抗核糖核蛋白抗体(抗RNP)阳性24例,子代脐血阳性15例,阳性率为62.50%;SLE患者抗史密斯表面抗原抗体(抗SSA)阳性28例,子代脐血阳性20例,阳性率为71.43%;SLE患者抗特异性可溶核糖核酸抗体(抗SSB)阳性3例,子代脐血阳性为0;SLE患者抗史密斯抗体(抗SM)阳性5例,子代脐血阳性2例,阳性率为40.00%。

    此次随访,SLE患者IFANA阳性29例,而其子代阳性只有3例,阳性率为10.34%。子代IgG、IgM阳性为4/5、抗RNP阳性率为8.33%、抗SSA阳性率为16.67%;SLE患者抗ds-DNA抗体定量放射免疫分析均大于6 U/ml(大于6 U/ml临床诊断SLE),子代均正常。
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    三、子代免疫抗体在不同时期及男童女童间比较结果

    子代脐血中IFANA阳性 12例,ACL (IgG)阳性10例,抗RNP阳性15例,抗SSA阳性20例,抗SM阳性2例。而此次随访发现子代IFANA阳性3例,ACL (IgG)阳性3例,抗RNP阳性1例,抗SSA阳性2例,与脐血抗体比较,消退率分别为75.00%、70.00%、93.33%、90.00%、100.00%。子代脐血中抗体完全阴性者7例,此次随访有4例出现IgM阳性,并均有近期感染史。

    男童IFANA、抗RNP及抗SSA抗体阳性消退率分别为88.89%、91.67%、91.67%,ACL中IgG阳性消退率为60.00%,脐血IgG阴性者未再次出现阳性,而脐血IgM均为阴性,此次随访出现1例IgM阳性。女童IFANA,ACL中IgG抗体阳性消退率分别为33.33%、60.00%,抗RNP抗体、抗SSA抗体阳性消退率为100%及87.5%;脐血中IgM均为阴性,此次随访出现3例阳性,与男童新出现阳性者比率为3∶1。
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    讨 论

    一、SLE患者子代身体发育情况

    SLE主要影响胎儿的宫内生长环境,从而导致妊娠合并SLE患者的流产、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、胎儿宫内窘迫的发生率明显上升。自从1954年McCuistion等[2]首次报道新生儿红斑狼疮(NLE)以来,人们对SLE患者子代的随访观察越来越重视。本研究随访的49例子代的智商均无明显障碍,47例身高、体重符合我国城市儿童身体发育指标,有2例略低于上述正常值。表明妊娠合并SLE虽然有较高的早产和IUGR发生率,但子代出生后的身体发育未受影响。

    二、SLE患者及子代自身抗体随访情况

    IFANA常用来筛选SLE,但由于它对诊断本病缺乏特异性,其阳性只能起支持诊断的作用,阴性并不能完全排除SLE诊断。此次随访SLE患者及子代阳性分别为29例及3例,IFANA阳性的子代若出现发热、消瘦、皮肤红斑方发病。本组3例自身抗体阳性的子代未出现上述症状,说明目前无发病迹象。
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    在SLE患者中抗SM的阳性率,约为20%~30%,且只出现于此病,对本病诊断特异性极高,被称为本病的标志抗体。本组随访的49例子代脐血中出现2例抗SM阳性,目前已转为阴性,亦无SLE发病迹象。

    抗RNP抗体的抗原是RNA蛋白颗粒,常与SM抗原相伴存在,在本病的阳性率约为40%[3]。它与NLE有明显的相关性,本组随访子代中有1例出生7个月男婴出现抗RNP抗体阳性,其脐血及母亲抗RNP抗体亦为阳性,可能因母体在孕期经胎盘进入胎儿循环的抗体未完全消退遗留所致。

    SLE患者的抗SSA和抗SSB与NLE明显相关,据Tseng等[4]报道,抗SSA和抗SSB阳性与新生儿的先天性心脏传导阻滞(CHB)有密切关联。抗SSA的存在可导致胎儿及新生儿心内膜弹性纤维增多,心内膜纤维化,从而导致心肌传导阻滞。单纯的CHB通常于妊娠16~18周发生,与母亲体内Ig抗体进入胎儿血循环的量增加有关[5]
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    在复发性流产和晚期胎死宫内的患者ACL中,IgG和IgA常呈阳性,并可伴有动静脉血栓形成及中枢神经系统损伤等表现[6]。我们随访男、女子代中ACL IgG、ACL IgM阳性者各4例,同时脐血中ACL IgG阳性,身体检查未发现血栓形成现象和中枢神经系统症状。

    抗ds-DNA抗体是反映SLE病情活动和肾脏病变活动的一个指标,抗ds-DNA抗体滴度增高或由阴性转为阳性均提示病情复发或加重。在无NLE的子代中,其血中若出现抗ds-DNA抗体亦可逐年衰退而转阴,本组48例SLE患者抗ds-DNA抗体阳性,其子代均为阴性。

    本组孕妇自身抗体阳性者,其子代脐血中出现阳性者30%~70%,其中抗SSA阳性达71.43%, ACL (IgG)阳性达55.56%,说明母亲自身抗体易通过胎盘而进入胎儿体内。随访脐血抗体阳性消退率最低为70%,最高达100%(抗SM),其中IFANA、抗RNP、抗SSA、抗SM消退率高,IgG消退率偏低。文献报道,脐血中出现大量的由SLE患者传给胎儿的阳性抗体,如无新的抗体再次产生,则这些抗体多在婴儿出生后6个月至1年内逐渐消退[7]。本组随访的子代除1例为出生7个月,其余均大于2岁,与文献报道相符。而脐血中抗体呈现阴性的子代,除IgM外,未出现再次阳性,由此可认为,脐血抗体测定是一种筛选子代抗体存在的一种简易、有效的手段。
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    SLE发病是多因素综合所致,与遗传、激素水平、环境和体质有关。很多资料报道,女性发病明显多于男性。张建平等[8]报道,SLE对女性子代可能有遗传倾向性。Kardaszewicz等[9]报道,随访50例SLE患者的子代,发现血IFANA浓度在女孩中逐渐上升,而在男孩中逐渐下降。本组随访49例子代中,男童、女童IFANA消退率分别为88.89%,33.33%,抗RNP、抗SSA两者消退率差异有显著性;IgG两者消退率差异无显著性。IgM不能通过胎盘,故脐血呈阴性。本次随访出现4例阳性,男童1例,女童3例,考虑与近期感染有关,今后需重点随访,女童随访尤为重要。

    国内外报道,SLE子代发病除NLE外,多在9岁左右甚至青春期开始出现皮肤红斑、发热、关节痛和雷诺现象[9]。本组子代中除3例男童9岁外,其余均在7岁以下,可能随访者年龄偏小而未发现异常者,随着年龄增长,应继续随访。

    参考文献
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    1 潘伟芬,洪素英,陈顺乐,等.妊娠合并系统性红斑狼疮54例临床分析. 中华妇产科杂志, 1995,7:421-422.

    2 McCuistion CH, Schoch EPJ. Possible discoid upus erythematosus in new born infant: report of a case with subsequent development of acute systemic lupus erythematosus in mother.Arch Dermatol Sysph. 1954,17:782-784.

    3 蒋明,朱立平,林孝义主编. 风湿病学(上册).北京:科学出版社,1995. 989-999.

    4 Tseng CE, Jill PB. Neonatal lupus syndromes. Pergnancy Rheumatic Disease, 1997, 23:31-54.
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    5 Buyon JP, Swersky SH, Fox HE, et al. Intrauterine therapy for presumptive fetal myocarditis with acquired in a mother with a predominance of SSB(La) antibodies. Arthritis Rheum, 1987,30:44-49.

    6 Golstein M, Meyer O, Bourgeois P, et al. Neurological manigestations of systemic lupus erythematosus role of antiphospholipid antibodies. Clin Exp Rheumatol , 1993, 14:373-379.

    7 McCune AB, Weston WL, Lee LA. Maternal and fetal outcome in neonatal lupus erythematosus. Ann Intern Med, 1987, 106:518-523.

    8 张建平, 陈伟雄, 何秀琼,等. 妊娠合并系统性红斑狼疮对子代的影响. 中华妇产科杂志, 1995,30:284-286.

    9 Kardaszewicz E, Machalski M, Woszczyk D, et al. Prevention of systemic lupus erythematosus in children born to monthers treated for this disease.Pol Tyg Lek, 1989, 44:721-724.

    (收稿:1998-04-28 修回:1998-12-25), 百拇医药