孕妇输血史与围产儿Rh溶血病的关系
作者：赵黎 黄醒华
单位：100006 北京妇产医院
关键词：
中华妇产科杂志990416 Rh阴性妇女如在生育前输入Rh阳性血液，日后可致第一胎妊娠时发生新生儿溶血病[1]。在汉族中Rh阴性者，占34‰[1]。1985年6月～1998年7月，我院收治了15例有输血史而引发第一胎Rh血型不合新生儿溶血病史的孕妇。经用中西药物、孕期血浆去除、丙种免疫球蛋白综合治疗，改善了Rh溶血病的胎、婴儿预后，现报道如下。
一、资料与方法
1.资料来源：1985年6月～1998年7月，13年间我院收治Rh阴性、孕前有输血史及不良孕产史的孕妇15例，其中双胎妊娠1例。年龄24～35岁，平均29.5岁；11例来自外省市，4例来自本市，均为汉族。15例孕妇在我院门诊及入院定期检测母体抗体滴度，并进行孕期治疗。1996年7月以来，加用丙种免疫球蛋白，以减轻胎儿宫内溶血程度，延长孕周，提高围产儿存活率。
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2.治疗方法：采用中药、西药、血浆去除等方法，自1996年7月以后，加用静脉输入丙种免疫球蛋白，每次10 g。
二、结果
1.输血史:15例孕妇在未成年及首次妊娠前，均有输入ABO同型血史。输血量在200～800 ml之间，总输血量达5 600 ml，平均每例输血373 ml，其中有3例在输血过程中有输血反应，表现为寒战。以上15例输血前仅作ABO血型检查及配血。未作Rh系统检查。
2.输血与第1次妊娠相隔时间:最短1年，最长达22年，平均7.6年，10年以上5例，10年以下10例。
3.不良孕产史:15例孕妇输血后首次妊娠新生儿均发生Rh溶血病，生后死于Rh溶血病，16例(双胎1例)新生儿，仅存活1例但留有核黄疸后遗症。
4.抗体滴度和血浆去除:15例中有5例因抗D抗体滴度升高1～2倍，孕妇抗D抗体滴度在1∶64～1∶1 024不等，而行血浆去除，共进行15次，最少1次，最多8次，每次去除血浆为400～690 ml，15次共去除血浆8 800 ml，平均每例587 ml，无任何副作用。血浆去除后抗体滴度下降2倍2例，下降1倍2例，下降3倍1例，其余10例抗体滴度平稳，未行血浆去除治疗。
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5.药物综合治疗:在中西药、养血安胎冲剂(本院中药配方)、维生素E及苯巴比妥治疗基础上，又加用丙种球蛋白，效果较好。具体用法:丙种球蛋白每次10 g，加入100 ml注射用水稀释,静脉输入,输入前给予地塞米松5 mg。间隔7～20天左右。
6.分娩方式与新生儿情况:15例孕妇有13例行剖宫产分娩，2例自娩。分娩孕周:22周、29周各1例，31～36周9例(其中双胎1例)，37周以上4例。其中13例新生儿Apgar评分10分,2例窒息，1例死胎(B超提示:胎儿胸、腹水，皮肤水肿)。新生儿出生体重在1 850 g～3 400 g，平均2 403 g。13例新生儿生后1分～20分钟即出现程度不同的黄疸，并进行性加重,其中6例羊水粪染、2例全身有水肿、10例肝脾肿大、4例胎盘水肿，脐血清总胆红素水平为76.95～259.92 mmol/L,新生儿血红蛋白140～168 g/L，网织红细胞2.6%～7.1%，13例新生儿及时给予换血，其中两次换血3例，2例因溶血严重，心功能衰竭，换血后死亡。新生儿换血治疗时间在生后3.5～9小时进行。经蓝光、及时换血，丙种球蛋白治疗，新生儿存活11例。未换血的2例新生儿生后无明显黄疸，体内直接和间接Coomb's试验均为弱阳性,脐血清总胆红素正常。
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三、讨论
1.输血对第一胎Rh溶血病的影响:在Rh血型不合的孕妇与胎儿中，新生儿溶血很少见于第一胎[2]，但在未成年或生育年龄如接受过输血或血液疗法后可引起初次免疫，并产生抗D抗体[1]，这些妇女在第1次妊娠时(第2次接触抗原)，导致继发免疫，产生大量抗D抗体,通过母体进入胎儿体内造成胎儿溶血，往往可累及第1胎。其程度往往比多次妊娠造成胎儿及新生儿溶血的程度更严重。本研究中15例有输血史的孕妇中，第一胎新生儿全部发生Rh溶血病，其发生率为100%，新生儿死亡15例，死亡率为94%，仅存活1例(有脑核黄疸后遗症)。
2.输血对Rh抗体水平的影响：输Rh阳性血后，产生Rh抗体平均需要8～9周时间[3]，但当这些妇女第1次妊娠所产生的继发免疫反应则很迅速(几天之内)[3]。妊娠32天,胎儿红细胞即有Rh抗原的产生[3]，如进入母体，可产生继发免疫，而且抗D抗体(IgG)水平明显升高[3]。接触Rh抗原的相隔时间越长，继发免疫反应越显著。不仅增加抗D抗体结合的恒定性，而且增加对Rh抗原的亲和力[3]，由此而产生的溶血性疾病就更为严重[3]。
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Rh抗体是由人类红细胞产生的[2]。约有95%的输血反应与抗D抗原有关[1]。Rh阳性血液1次输给Rh阴性个体，即有50%的人产生免疫反应。在母、胎免疫中，98%的新生儿溶血病是由抗原免疫所致[1]。因此，输血比多次妊娠更具危险性。女性在输入Rh异型血后，即已被严重致敏，体内可产生抗D抗体，且这种致敏作用是不可逆的。
在国外，Rh阴性者只输Rh阴性血液，很久以来已列为常规，故输血引起产生抗D者已很少见到。而在我国，输血前Rh血型检查尚未列入常规[4]。从而为本病的发生创造了条件。
因此，对有输血史、流产、死胎的妇女及有新生儿溶血史的母亲,应行Rh血型系统的筛查,明确诊断，及时处理。对女性，尤其是未成年女性和育龄妇女，应当尽量减少不必要的输血及提高输血质量(ABO系统和Rh系统均应同型)，以降低围产儿Rh溶血病的发生率。
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参考文献
1 王梦玖主编. 产科免疫学. 吉林：吉林人民卫生出版社,1985.303-315；347.
2 金汉珍，樊绍曾主编. 新生儿溶血病与母婴血型不合.上海：上海科学技术出版社,1981.131.
3 严仁英主编. 围产医学基础. 北京：人民卫生出版社,1989.90-91.
4 杨天楹，杨天民，田兆嵩主编.临床输血学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1993.71-72.
(收稿：1998-06-12 修回：1998-12-31), http://www.100md.com
单位：100006 北京妇产医院
关键词：
中华妇产科杂志990416 Rh阴性妇女如在生育前输入Rh阳性血液，日后可致第一胎妊娠时发生新生儿溶血病[1]。在汉族中Rh阴性者，占34‰[1]。1985年6月～1998年7月，我院收治了15例有输血史而引发第一胎Rh血型不合新生儿溶血病史的孕妇。经用中西药物、孕期血浆去除、丙种免疫球蛋白综合治疗，改善了Rh溶血病的胎、婴儿预后，现报道如下。
一、资料与方法
1.资料来源：1985年6月～1998年7月，13年间我院收治Rh阴性、孕前有输血史及不良孕产史的孕妇15例，其中双胎妊娠1例。年龄24～35岁，平均29.5岁；11例来自外省市，4例来自本市，均为汉族。15例孕妇在我院门诊及入院定期检测母体抗体滴度，并进行孕期治疗。1996年7月以来，加用丙种免疫球蛋白，以减轻胎儿宫内溶血程度，延长孕周，提高围产儿存活率。
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2.治疗方法：采用中药、西药、血浆去除等方法，自1996年7月以后，加用静脉输入丙种免疫球蛋白，每次10 g。
二、结果
1.输血史:15例孕妇在未成年及首次妊娠前，均有输入ABO同型血史。输血量在200～800 ml之间，总输血量达5 600 ml，平均每例输血373 ml，其中有3例在输血过程中有输血反应，表现为寒战。以上15例输血前仅作ABO血型检查及配血。未作Rh系统检查。
2.输血与第1次妊娠相隔时间:最短1年，最长达22年，平均7.6年，10年以上5例，10年以下10例。
3.不良孕产史:15例孕妇输血后首次妊娠新生儿均发生Rh溶血病，生后死于Rh溶血病，16例(双胎1例)新生儿，仅存活1例但留有核黄疸后遗症。
4.抗体滴度和血浆去除:15例中有5例因抗D抗体滴度升高1～2倍，孕妇抗D抗体滴度在1∶64～1∶1 024不等，而行血浆去除，共进行15次，最少1次，最多8次，每次去除血浆为400～690 ml，15次共去除血浆8 800 ml，平均每例587 ml，无任何副作用。血浆去除后抗体滴度下降2倍2例，下降1倍2例，下降3倍1例，其余10例抗体滴度平稳，未行血浆去除治疗。
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5.药物综合治疗:在中西药、养血安胎冲剂(本院中药配方)、维生素E及苯巴比妥治疗基础上，又加用丙种球蛋白，效果较好。具体用法:丙种球蛋白每次10 g，加入100 ml注射用水稀释,静脉输入,输入前给予地塞米松5 mg。间隔7～20天左右。
6.分娩方式与新生儿情况:15例孕妇有13例行剖宫产分娩，2例自娩。分娩孕周:22周、29周各1例，31～36周9例(其中双胎1例)，37周以上4例。其中13例新生儿Apgar评分10分,2例窒息，1例死胎(B超提示:胎儿胸、腹水，皮肤水肿)。新生儿出生体重在1 850 g～3 400 g，平均2 403 g。13例新生儿生后1分～20分钟即出现程度不同的黄疸，并进行性加重,其中6例羊水粪染、2例全身有水肿、10例肝脾肿大、4例胎盘水肿，脐血清总胆红素水平为76.95～259.92 mmol/L,新生儿血红蛋白140～168 g/L，网织红细胞2.6%～7.1%，13例新生儿及时给予换血，其中两次换血3例，2例因溶血严重，心功能衰竭，换血后死亡。新生儿换血治疗时间在生后3.5～9小时进行。经蓝光、及时换血，丙种球蛋白治疗，新生儿存活11例。未换血的2例新生儿生后无明显黄疸，体内直接和间接Coomb's试验均为弱阳性,脐血清总胆红素正常。
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三、讨论
1.输血对第一胎Rh溶血病的影响:在Rh血型不合的孕妇与胎儿中，新生儿溶血很少见于第一胎[2]，但在未成年或生育年龄如接受过输血或血液疗法后可引起初次免疫，并产生抗D抗体[1]，这些妇女在第1次妊娠时(第2次接触抗原)，导致继发免疫，产生大量抗D抗体,通过母体进入胎儿体内造成胎儿溶血，往往可累及第1胎。其程度往往比多次妊娠造成胎儿及新生儿溶血的程度更严重。本研究中15例有输血史的孕妇中，第一胎新生儿全部发生Rh溶血病，其发生率为100%，新生儿死亡15例，死亡率为94%，仅存活1例(有脑核黄疸后遗症)。
2.输血对Rh抗体水平的影响：输Rh阳性血后，产生Rh抗体平均需要8～9周时间[3]，但当这些妇女第1次妊娠所产生的继发免疫反应则很迅速(几天之内)[3]。妊娠32天,胎儿红细胞即有Rh抗原的产生[3]，如进入母体，可产生继发免疫，而且抗D抗体(IgG)水平明显升高[3]。接触Rh抗原的相隔时间越长，继发免疫反应越显著。不仅增加抗D抗体结合的恒定性，而且增加对Rh抗原的亲和力[3]，由此而产生的溶血性疾病就更为严重[3]。
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Rh抗体是由人类红细胞产生的[2]。约有95%的输血反应与抗D抗原有关[1]。Rh阳性血液1次输给Rh阴性个体，即有50%的人产生免疫反应。在母、胎免疫中，98%的新生儿溶血病是由抗原免疫所致[1]。因此，输血比多次妊娠更具危险性。女性在输入Rh异型血后，即已被严重致敏，体内可产生抗D抗体，且这种致敏作用是不可逆的。
在国外，Rh阴性者只输Rh阴性血液，很久以来已列为常规，故输血引起产生抗D者已很少见到。而在我国，输血前Rh血型检查尚未列入常规[4]。从而为本病的发生创造了条件。
因此，对有输血史、流产、死胎的妇女及有新生儿溶血史的母亲,应行Rh血型系统的筛查,明确诊断，及时处理。对女性，尤其是未成年女性和育龄妇女，应当尽量减少不必要的输血及提高输血质量(ABO系统和Rh系统均应同型)，以降低围产儿Rh溶血病的发生率。
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参考文献
1 王梦玖主编. 产科免疫学. 吉林：吉林人民卫生出版社,1985.303-315；347.
2 金汉珍，樊绍曾主编. 新生儿溶血病与母婴血型不合.上海：上海科学技术出版社,1981.131.
3 严仁英主编. 围产医学基础. 北京：人民卫生出版社,1989.90-91.
4 杨天楹，杨天民，田兆嵩主编.临床输血学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1993.71-72.
(收稿：1998-06-12 修回：1998-12-31), http://www.100md.com