心脏轴测定在胎儿先天性心脏病产前超声诊断中的临床意义
作者：周启昌 范平 高梅 粟辉 杨冰 云正芬 王瑞荣 章鸣 王晨虹 谈海英
单位：周启昌，范平，高梅，粟辉，杨冰，云正芬，王瑞荣，章鸣(长沙，湖南医科大学附属第二医院超声诊断科)，王晨虹，谈海英(妇产科)
关键词：超声心动描记术；心脏缺损；先天性；产前诊断
中华妇产科杂志990411 【摘要】 目的 探讨超声心动图测定心脏轴变化在胎儿先天性心脏病(先心病)产前诊断中的临床意义。方法 应用 Acuson 128×P/10彩色多普勒超声诊断仪检查518例胎龄18～40周的先心病高危胎儿和90例正常胎儿，在心脏超声四腔观基础上测定胎儿心脏轴，并从多切面观察胎儿心内结构，以确定胎儿有无先心病。结果 正常胎儿心脏轴为(44.8±10.3)度，先心病胎儿心脏轴为(58.1±15.7)度，两者比较，差异有显著性(P<0.01)。单纯四腔观检测胎儿先心病的敏感性为68.5%，应用心脏超声四腔观加心脏轴测定检测胎儿先心病的敏感性为91.4%，两者比较，差异有显著性(P<0.05)；518例先心病高危胎儿中，产前超声正确诊断先心病34例，假阳性1例，假阴性1例。结论 正常胎儿心脏轴范围20～75度，如心脏轴>75度，应高度怀疑胎儿先心病；心脏轴测定在胎儿先心病筛查中具有重要作用，可作为一种常规测量指标。
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Clinical Significance of Cardiac Axis Determination in Prenatal Echocardiographic Diagnosis of Fetal Congenital Heart Disease
ZHOU Qichang, FAN Ping, GAO Mei, et al.
The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011
【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of cardiac axis determined by echocardiography in prenatal diagnosis of fetal congenital heart disease (CHD). Methods 518 high risk fetuses for CHD were and 90 normal fetuses were examined by echocardiography. Cardiac axis was measured on four-chamber view and fetal cardic anatomical structure was examined in multiple views to determine CHD. Results The 35 fetuses with CHD diagnosed by prenatal echocardiography. There is significant difference of caidiac axis between CHD group (58.1±15.7 degree) and normal group (44.8±10.3 degree, P<0.01). Sensitivity of CHD diagnosis using four-chamber view alone is 68.5%, it will be elevated to 91.4% by combination of four-chamber view and cardiac axis determination (P<0.05). Conclusion Cardiac axis play an improtant role in fetal echocardiographic screening for CHD and it should be measured routinely as part of the four-chamber view of the fetal heart. The normal range of fetal cardiac axis is 20 to 75 degree. If it was more than 75 degree, the CHD should be suspected.
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【Key words】 Echocardiography Heart defects, congenital Prenatal diagnosis
近10年来，随着超声诊断仪分辨力的不断提高，胎儿先天性心脏病(先心病)产前超声诊断取得了突破性进展。许多文献报道[1-5]：心脏四腔观是筛选胎儿先心病的重要切面。在此切面上，大多数胎儿先心病容易检出，但也指出，单纯选用四腔观，部分先心病容易导致漏诊。本研究试图在四腔观基础上测定胎儿心脏轴，以探讨心脏轴测定在胎儿先心病产前超声诊断中的临床意义。
资料与方法
一、病例选择
选择1991年至1997年，湖南医和大学附属第二医院先心病高危胎儿518例，胎龄18～40周，平均(26.1±4.3)周。所有胎儿均具有下列超声检查指征之一：(1)本院与外院普通超声检查可疑胎儿先心病；(2)胎儿父母或同胞兄妹有先心病史；(3)胎儿心律失常；(4)超声检查发现胎儿有其他先天性畸形；(5)羊水过多或过少；(6)孕妇妊娠早期有病毒感染史或摄入可致畸药物史；(7)胎儿宫内发育迟缓。另选正常胎儿90例为对照，分为18～24孕周组、24+1～32孕周组和32+1～40孕周组，每组30例。
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二、方法
应用美国产Acuson 128×P/10彩色多普勒超声诊断仪和百胜-Au4超声诊断仪，探头频率为2.5～4.0 MHz。孕10仰卧或侧卧，探头置于母体腹壁滑动，首先纵切扫查胎儿脊柱，然后探头旋转90度，横切胎儿胸部获清晰心脏四腔观，用超声图像打印机打印照片。在照片上作胎儿脊柱与前胸中点连线AB，然后再沿室间隔作一延长线与AB线相交，两线夹角为心脏轴位置，用量角器测量角度，见图1。转动探头，改变声束方向，变换孕妇体位，尽可能获取左心长轴观、大血管短轴观、五腔观、右心房右心室观、左心房左心室观、主动脉弓长轴观等心脏多切面观。根据胎儿脊柱、肝脏与心脏的关系、卵圆孔瓣位置、下腔静脉入口等解剖结构确定左、右房室，根据大血管分枝特征区别主动脉与肺动脉。在胎儿心脏各切面观上(必要时局部放大)仔细观察和辩认胎儿心脏内部结构与瓣膜活动状况，然后叠加彩色多普勒血流显像，观察各房室、大血管内血流分布，注意有无异常分流、返流与射流。确定有无先天性心脏结构异常。
, 百拇医药
作胎儿脊柱与前胸中点连线AB，沿室间隔作一延长线与AB线相交，两线夹角为心脏轴角度，LA：左心房 LV：左心室 RA：右心房 RV：右心室
图1 心脏轴测定示意图
产前超声诊断为胎儿先心病者，根据胎儿父母意愿，选择引产终止妊娠后行尸体解剖，或继续妊娠，产后彩色多普勒超声复查，或在幼儿期手术治疗。产前超声诊断未发现异常者，产后进行心脏听诊检查，如有心脏杂音或发绀，用彩色多普勒超声进一步检查。
三、统计学处理
行t检验、方差分析及χ2检验。
结 果
一、518例先心病高危胎儿产前超声诊断与随访结果
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518例先心病高危胎儿中，产前超声诊断胎儿先心病35例。经引产后尸体解剖、新生儿与婴幼儿彩色多普勒超声检查、手术证实34例，假阳性1例(产前诊断为房间隔缺损，产后超声检查未发现心内结构异常)，假阴性1例(产前未发现心脏畸形，产后出现紫绀，经彩色多普勒超声检查，诊断为完全性肺静脉异位引流)。34例胎儿先心病中，房间隔缺损7例、室间隔缺损3例，完全性心内膜垫缺损7例、三尖瓣闭锁 4例、肺动脉狭窄3例、法洛四联症4例、大动脉转位2例、单心室1例、右心室双出口 2例、左心室发育不全综合征1例。
二、正常胎儿心脏轴测值
正常胎儿各年龄组心脏轴依次为：18～24孕周组为(43.8±11.2)度，24+1～32孕周组为(45.7±10.9)度，32+1～40孕周组为(44.6±10.5)度，方差分析显示，组间差异无显著性(P>0.05)，将3组合并统计，90例正常胎儿心脏轴测值为(44.8±10.3)度，范围22～73度，483例高危胎儿产后证实正常者(包括1例假阳性)心脏轴测值为(45.1±10.2)度，范围20～75度，统计学处理显示，与正常胎儿比较，差异无显著性(P>0.05)。
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三、胎儿先心病心脏轴测值
35例胎儿先心病(包括1例假阴性)心脏轴测值为(58.1±15.7)度，范围30～95度，统计学处理显示，与正常胎儿心脏轴比较，差异有显著性(P<0.01)。以心脏轴75度作为正常胎儿心脏轴上限，在35例胎儿先心病患者中，有11例胎儿心脏轴大于75度，其中法洛四联症3例、大动脉转位2例、右心室双出口1例、左心室发育不全综合征1例、肺动脉狭窄2例、房间隔缺损1例、完全性心内膜垫缺损1例。
四、心脏四腔观加心脏轴测定检测胎儿先心病的敏感性
在胎儿先心病患者中，产前超声检查在单纯四腔观检测出心脏结构异常者共24例，敏感性为68.5%。应用四腔观加心脏轴测定发现或怀疑胎儿先心病32例，敏感性为91.4%, χ2检验显示两种方法筛选胎儿先心病差异有显著性(P<0.05)。应用四腔观加心脏轴测定未发现异常，加用心脏其他切面观发现胎儿先心病 2例，心脏多切面观检查未发现心内结构异常而漏诊者1例。
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五、重复性检验
由2位医师重复测定20例正常胎儿的心脏轴，2位医师测定的结果差异为0～8度，平均(3.5±2.5)度。
讨 论
一、胎儿心脏轴测定的临床意义
先天性心脏病约占分娩活婴的8‰。目前，二维超声心动图检查是发现胎儿先心病的重要方法。心脏四腔观是胎儿心脏各切面观中最容易获得的切面观，在此观上，可以测量房室大小，观察瓣膜位置与活动，房、室间隔有无中断，因而大多数胎儿先心病容易显示，包括左、右心室发育不全综合征，房室间隔缺损，房室瓣闭锁，心内膜垫缺损，埃勃斯坦畸形，单心室等。因此，四腔观对于胎儿先心病产前超声诊断具有十分重要的临床意义，可作为超声筛选胎儿先心病的基本切面观。然而，四腔观尚难显示肺动脉狭窄、大血管转位、右心室双出口、法洛四联症、主动脉缩窄等复杂畸形。显而易见，单纯选用四腔观筛选胎儿先心病是不够的，容易导致漏诊。但如果在四腔观基础上加测心脏轴，则可使发现胎儿先心病的敏感性明显增加。本研究中，四腔观加心脏轴的敏感性为91.4%。如果在四腔观未发现心脏结构异常，但其心脏轴>75度，则强烈提示有胎儿先心病的可能性。尽管胎儿心脏轴>75度不仅见于胎儿心内结构异常，也可见于胎儿心外畸形，诸如膈疝、肿瘤等[6]。但这些病变在二维超声观是不难识别的。本研究结果显示，四腔观检测胎儿先心病的敏感性为68.5%，应用四腔观加心脏轴测定敏感性上升到91.4%，表明心脏轴测定在胎儿先心病产前超声诊断中具有重要作用，应当作为四腔观基础上的一种常规测量指标。
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值得特别注意的是：在心脏轴>75度的11例胎儿先心病中，法洛四联症、肺动脉狭窄、大血管转位、右心室双出口占了其中8例，而正是这些心内畸形在单纯四腔观时难以显示，而心脏轴的明显异常则提示这些疾病存在的可能性，因而提醒检查者需进一步多切面观超声检查，这是心脏轴测定能提高四腔观检测胎儿先心病敏感性的重要原因。
二、胎儿心脏轴测定的可靠性与局限性
1987年Comstock[6]首先提出应用超声测定胎儿心脏轴，建立了胎儿心脏轴正常值(45±10.4度)，认为心脏轴异常可能预示胎儿心内结构异常。1995年 Shipp等[7]报道胎儿心脏轴>75度，就有胎儿心脏畸形的可能性。本研究所测正常胎儿心脏轴与Comstock报道完全一致。表明从18孕周以后胎儿心脏轴是稳定的，不会随孕龄增加而变化。胎儿先心病出现心脏轴异常，目前尚无明显的解释，可能是某些心脏畸形在胚胎发生早期心室球由右向左过度旋转所致，也可能是一侧房室腔明显增大，使心脏轴偏转所致。
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本研究的局限性为心脏轴大多以手工测量，可能引入测量误差，但测量者间的差异平均为3.5度，并不影响本文的结果。目前，已有多种彩色多普勒超声诊断仪具有角度测量功能，能在屏幕上直接测量，既可以减少测量误差，又可以迅速获得测量结果，为心脏轴的常规测量带来了极大的方便。
参考文献
1 Copel JA, Pilu G, Green J, et al. Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease: the improtance of the four-chamber view. Am J Obstet Gynecol, 1987, 157:648-655.
2 朱文玲，郭丽珠，张慧信，等.超声心动图诊断胎儿心脏病和心律失常.中华医学杂志，1989，69：684-686.
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3 Benacerral BR, Sanders SP. Fetal echocardiography. Radiol Clin North， 1990, 28:131-148.
4 Vergani P, Mariani S, Ghidini A, et al. Screening for congenital heart disease with the four-chamber view of the fetal heart. Am J Obstet Gynecol, 1992, 167:1000-1003.
5 周启昌，谈海英，鲁树坤，等.彩色多普勒超声在胎儿心脏病诊断中的应用.中华妇产科杂志，1996，31：474-476.
6 Comstock CH. Normal fetal heart axis and position. Obstet Gynecol, 1987, 70:255-259.
7 Shipp TD, Bromley BB, Hornberger LK, et al. Levorotation of fetal cardiac axis: a clue for the presence of congenital heart disease. Obstet Gynecol, 1995, 85:97-102.
(收稿：1998-09-28 修回：1998-12-21), http://www.100md.com
单位：周启昌，范平，高梅，粟辉，杨冰，云正芬，王瑞荣，章鸣(长沙，湖南医科大学附属第二医院超声诊断科)，王晨虹，谈海英(妇产科)
关键词：超声心动描记术；心脏缺损；先天性；产前诊断
中华妇产科杂志990411 【摘要】 目的 探讨超声心动图测定心脏轴变化在胎儿先天性心脏病(先心病)产前诊断中的临床意义。方法 应用 Acuson 128×P/10彩色多普勒超声诊断仪检查518例胎龄18～40周的先心病高危胎儿和90例正常胎儿，在心脏超声四腔观基础上测定胎儿心脏轴，并从多切面观察胎儿心内结构，以确定胎儿有无先心病。结果 正常胎儿心脏轴为(44.8±10.3)度，先心病胎儿心脏轴为(58.1±15.7)度，两者比较，差异有显著性(P<0.01)。单纯四腔观检测胎儿先心病的敏感性为68.5%，应用心脏超声四腔观加心脏轴测定检测胎儿先心病的敏感性为91.4%，两者比较，差异有显著性(P<0.05)；518例先心病高危胎儿中，产前超声正确诊断先心病34例，假阳性1例，假阴性1例。结论 正常胎儿心脏轴范围20～75度，如心脏轴>75度，应高度怀疑胎儿先心病；心脏轴测定在胎儿先心病筛查中具有重要作用，可作为一种常规测量指标。
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Clinical Significance of Cardiac Axis Determination in Prenatal Echocardiographic Diagnosis of Fetal Congenital Heart Disease
ZHOU Qichang, FAN Ping, GAO Mei, et al.
The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011
【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of cardiac axis determined by echocardiography in prenatal diagnosis of fetal congenital heart disease (CHD). Methods 518 high risk fetuses for CHD were and 90 normal fetuses were examined by echocardiography. Cardiac axis was measured on four-chamber view and fetal cardic anatomical structure was examined in multiple views to determine CHD. Results The 35 fetuses with CHD diagnosed by prenatal echocardiography. There is significant difference of caidiac axis between CHD group (58.1±15.7 degree) and normal group (44.8±10.3 degree, P<0.01). Sensitivity of CHD diagnosis using four-chamber view alone is 68.5%, it will be elevated to 91.4% by combination of four-chamber view and cardiac axis determination (P<0.05). Conclusion Cardiac axis play an improtant role in fetal echocardiographic screening for CHD and it should be measured routinely as part of the four-chamber view of the fetal heart. The normal range of fetal cardiac axis is 20 to 75 degree. If it was more than 75 degree, the CHD should be suspected.
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【Key words】 Echocardiography Heart defects, congenital Prenatal diagnosis
近10年来，随着超声诊断仪分辨力的不断提高，胎儿先天性心脏病(先心病)产前超声诊断取得了突破性进展。许多文献报道[1-5]：心脏四腔观是筛选胎儿先心病的重要切面。在此切面上，大多数胎儿先心病容易检出，但也指出，单纯选用四腔观，部分先心病容易导致漏诊。本研究试图在四腔观基础上测定胎儿心脏轴，以探讨心脏轴测定在胎儿先心病产前超声诊断中的临床意义。
资料与方法
一、病例选择
选择1991年至1997年，湖南医和大学附属第二医院先心病高危胎儿518例，胎龄18～40周，平均(26.1±4.3)周。所有胎儿均具有下列超声检查指征之一：(1)本院与外院普通超声检查可疑胎儿先心病；(2)胎儿父母或同胞兄妹有先心病史；(3)胎儿心律失常；(4)超声检查发现胎儿有其他先天性畸形；(5)羊水过多或过少；(6)孕妇妊娠早期有病毒感染史或摄入可致畸药物史；(7)胎儿宫内发育迟缓。另选正常胎儿90例为对照，分为18～24孕周组、24+1～32孕周组和32+1～40孕周组，每组30例。
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二、方法
应用美国产Acuson 128×P/10彩色多普勒超声诊断仪和百胜-Au4超声诊断仪，探头频率为2.5～4.0 MHz。孕10仰卧或侧卧，探头置于母体腹壁滑动，首先纵切扫查胎儿脊柱，然后探头旋转90度，横切胎儿胸部获清晰心脏四腔观，用超声图像打印机打印照片。在照片上作胎儿脊柱与前胸中点连线AB，然后再沿室间隔作一延长线与AB线相交，两线夹角为心脏轴位置，用量角器测量角度，见图1。转动探头，改变声束方向，变换孕妇体位，尽可能获取左心长轴观、大血管短轴观、五腔观、右心房右心室观、左心房左心室观、主动脉弓长轴观等心脏多切面观。根据胎儿脊柱、肝脏与心脏的关系、卵圆孔瓣位置、下腔静脉入口等解剖结构确定左、右房室，根据大血管分枝特征区别主动脉与肺动脉。在胎儿心脏各切面观上(必要时局部放大)仔细观察和辩认胎儿心脏内部结构与瓣膜活动状况，然后叠加彩色多普勒血流显像，观察各房室、大血管内血流分布，注意有无异常分流、返流与射流。确定有无先天性心脏结构异常。
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作胎儿脊柱与前胸中点连线AB，沿室间隔作一延长线与AB线相交，两线夹角为心脏轴角度，LA：左心房 LV：左心室 RA：右心房 RV：右心室
图1 心脏轴测定示意图
产前超声诊断为胎儿先心病者，根据胎儿父母意愿，选择引产终止妊娠后行尸体解剖，或继续妊娠，产后彩色多普勒超声复查，或在幼儿期手术治疗。产前超声诊断未发现异常者，产后进行心脏听诊检查，如有心脏杂音或发绀，用彩色多普勒超声进一步检查。
三、统计学处理
行t检验、方差分析及χ2检验。
结 果
一、518例先心病高危胎儿产前超声诊断与随访结果
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518例先心病高危胎儿中，产前超声诊断胎儿先心病35例。经引产后尸体解剖、新生儿与婴幼儿彩色多普勒超声检查、手术证实34例，假阳性1例(产前诊断为房间隔缺损，产后超声检查未发现心内结构异常)，假阴性1例(产前未发现心脏畸形，产后出现紫绀，经彩色多普勒超声检查，诊断为完全性肺静脉异位引流)。34例胎儿先心病中，房间隔缺损7例、室间隔缺损3例，完全性心内膜垫缺损7例、三尖瓣闭锁 4例、肺动脉狭窄3例、法洛四联症4例、大动脉转位2例、单心室1例、右心室双出口 2例、左心室发育不全综合征1例。
二、正常胎儿心脏轴测值
正常胎儿各年龄组心脏轴依次为：18～24孕周组为(43.8±11.2)度，24+1～32孕周组为(45.7±10.9)度，32+1～40孕周组为(44.6±10.5)度，方差分析显示，组间差异无显著性(P>0.05)，将3组合并统计，90例正常胎儿心脏轴测值为(44.8±10.3)度，范围22～73度，483例高危胎儿产后证实正常者(包括1例假阳性)心脏轴测值为(45.1±10.2)度，范围20～75度，统计学处理显示，与正常胎儿比较，差异无显著性(P>0.05)。
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三、胎儿先心病心脏轴测值
35例胎儿先心病(包括1例假阴性)心脏轴测值为(58.1±15.7)度，范围30～95度，统计学处理显示，与正常胎儿心脏轴比较，差异有显著性(P<0.01)。以心脏轴75度作为正常胎儿心脏轴上限，在35例胎儿先心病患者中，有11例胎儿心脏轴大于75度，其中法洛四联症3例、大动脉转位2例、右心室双出口1例、左心室发育不全综合征1例、肺动脉狭窄2例、房间隔缺损1例、完全性心内膜垫缺损1例。
四、心脏四腔观加心脏轴测定检测胎儿先心病的敏感性
在胎儿先心病患者中，产前超声检查在单纯四腔观检测出心脏结构异常者共24例，敏感性为68.5%。应用四腔观加心脏轴测定发现或怀疑胎儿先心病32例，敏感性为91.4%, χ2检验显示两种方法筛选胎儿先心病差异有显著性(P<0.05)。应用四腔观加心脏轴测定未发现异常，加用心脏其他切面观发现胎儿先心病 2例，心脏多切面观检查未发现心内结构异常而漏诊者1例。
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五、重复性检验
由2位医师重复测定20例正常胎儿的心脏轴，2位医师测定的结果差异为0～8度，平均(3.5±2.5)度。
讨 论
一、胎儿心脏轴测定的临床意义
先天性心脏病约占分娩活婴的8‰。目前，二维超声心动图检查是发现胎儿先心病的重要方法。心脏四腔观是胎儿心脏各切面观中最容易获得的切面观，在此观上，可以测量房室大小，观察瓣膜位置与活动，房、室间隔有无中断，因而大多数胎儿先心病容易显示，包括左、右心室发育不全综合征，房室间隔缺损，房室瓣闭锁，心内膜垫缺损，埃勃斯坦畸形，单心室等。因此，四腔观对于胎儿先心病产前超声诊断具有十分重要的临床意义，可作为超声筛选胎儿先心病的基本切面观。然而，四腔观尚难显示肺动脉狭窄、大血管转位、右心室双出口、法洛四联症、主动脉缩窄等复杂畸形。显而易见，单纯选用四腔观筛选胎儿先心病是不够的，容易导致漏诊。但如果在四腔观基础上加测心脏轴，则可使发现胎儿先心病的敏感性明显增加。本研究中，四腔观加心脏轴的敏感性为91.4%。如果在四腔观未发现心脏结构异常，但其心脏轴>75度，则强烈提示有胎儿先心病的可能性。尽管胎儿心脏轴>75度不仅见于胎儿心内结构异常，也可见于胎儿心外畸形，诸如膈疝、肿瘤等[6]。但这些病变在二维超声观是不难识别的。本研究结果显示，四腔观检测胎儿先心病的敏感性为68.5%，应用四腔观加心脏轴测定敏感性上升到91.4%，表明心脏轴测定在胎儿先心病产前超声诊断中具有重要作用，应当作为四腔观基础上的一种常规测量指标。
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值得特别注意的是：在心脏轴>75度的11例胎儿先心病中，法洛四联症、肺动脉狭窄、大血管转位、右心室双出口占了其中8例，而正是这些心内畸形在单纯四腔观时难以显示，而心脏轴的明显异常则提示这些疾病存在的可能性，因而提醒检查者需进一步多切面观超声检查，这是心脏轴测定能提高四腔观检测胎儿先心病敏感性的重要原因。
二、胎儿心脏轴测定的可靠性与局限性
1987年Comstock[6]首先提出应用超声测定胎儿心脏轴，建立了胎儿心脏轴正常值(45±10.4度)，认为心脏轴异常可能预示胎儿心内结构异常。1995年 Shipp等[7]报道胎儿心脏轴>75度，就有胎儿心脏畸形的可能性。本研究所测正常胎儿心脏轴与Comstock报道完全一致。表明从18孕周以后胎儿心脏轴是稳定的，不会随孕龄增加而变化。胎儿先心病出现心脏轴异常，目前尚无明显的解释，可能是某些心脏畸形在胚胎发生早期心室球由右向左过度旋转所致，也可能是一侧房室腔明显增大，使心脏轴偏转所致。
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本研究的局限性为心脏轴大多以手工测量，可能引入测量误差，但测量者间的差异平均为3.5度，并不影响本文的结果。目前，已有多种彩色多普勒超声诊断仪具有角度测量功能，能在屏幕上直接测量，既可以减少测量误差，又可以迅速获得测量结果，为心脏轴的常规测量带来了极大的方便。
参考文献
1 Copel JA, Pilu G, Green J, et al. Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease: the improtance of the four-chamber view. Am J Obstet Gynecol, 1987, 157:648-655.
2 朱文玲，郭丽珠，张慧信，等.超声心动图诊断胎儿心脏病和心律失常.中华医学杂志，1989，69：684-686.
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3 Benacerral BR, Sanders SP. Fetal echocardiography. Radiol Clin North， 1990, 28:131-148.
4 Vergani P, Mariani S, Ghidini A, et al. Screening for congenital heart disease with the four-chamber view of the fetal heart. Am J Obstet Gynecol, 1992, 167:1000-1003.
5 周启昌，谈海英，鲁树坤，等.彩色多普勒超声在胎儿心脏病诊断中的应用.中华妇产科杂志，1996，31：474-476.
6 Comstock CH. Normal fetal heart axis and position. Obstet Gynecol, 1987, 70:255-259.
7 Shipp TD, Bromley BB, Hornberger LK, et al. Levorotation of fetal cardiac axis: a clue for the presence of congenital heart disease. Obstet Gynecol, 1995, 85:97-102.
(收稿：1998-09-28 修回：1998-12-21), http://www.100md.com