带血管蒂回肠移植阴道成形26例临床观察
作者：杨日普
单位：510010 广州军区广州总医院妇产科
关键词：
中华妇产科杂志990617 我们于1981年3月至1997年12月采用带血管蒂回肠移植阴道成形术法，治疗先天性无阴道患者26例，手术全部成功，患者性生活满意，无一例发生副损伤和术后并发症。现报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料：年龄：22～28岁(平均24.6岁)，已婚者1例，未婚者25例。肝、肾功能检查正常，胸透、心电图检查正常，肾异位于盆腔两侧者2例。
2.方法：⑴术前准备：肠道准备3～5天，术前日予无渣饮食，手术前日晚和当日晨清洁洗肠。患者取截石位，手术人员分腹部和外阴两组同时进行手术。⑵阴道造穴：在腹部组切开腹壁同时，于阴道前庭凹陷处作一长5cm的弧形横切口，沿尿道膀胱与直肠间隙钝性向内分离(外阴组)；腹部组于直肠膀胱间腹膜横剪开5cm，用食、中两指在膀胱与直肠间进行向外分离(腹部组)，两组互相配合共同分离至阴道穴内外相通后，向两侧扩大达直径4cm为止，用纱布压迫止血备用。⑶选择移植肠段：找出远端回肠置于腹外，观察血管走行和分布状态，取距回盲部20cm处的回肠段15cm。⑷分离移植回肠段的肠系膜：沿支配拟切断肠段的回肠动脉干向两侧呈扇形分离，分离方法与要求同外科。⑸切除移植肠段吻合回肠：切除移植肠段，7号丝线缝扎两断端，纱布包扎后，将回肠两断端置于移植肠段系膜(蒂)前面进行端对端吻合(肠切除与吻合同外科)。⑹移植肠段纳入穴道：将准备好的移植肠段远端套上消毒后的阴茎套，由外阴组伸入无齿卵圆钳挟着下置的肠端下拉纳入穴道。⑺冲洗移植肠腔：外阴组将阴茎套取出，阴道口的肠端置于消毒盆中，腹部组从盆腔肠端注入1∶4 000新洁尔灭溶液，反复冲洗肠腔至洗液澄清流出为止。⑻处理阴道穴腔内外切口：外阴组将前庭切口皮肤粘膜边缘与肠端壁用1号肠线间断开放缝合1周，腹部组将盆腔切口腹膜缘与移植肠段壁相对部位用7号丝线间断缝合1周，距末端0.5 cm处肠壁浆肌层作一荷包缝合包埋残端，生理盐水冲洗盆腹腔，关腹。外阴组将含有庆大霉素的碘伏纱布从里向外均匀填塞移植肠腔，放置橡皮导尿管，外阴盖消毒纱布，术毕。
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⒊术后处理：饮食护理与一般切除肠吻合术后同；庆大霉素16万U加5%葡萄糖500ml静脉点滴每日2次，甲硝唑0.5g(100ml)静脉点滴每日2次连用5～7天；每天外阴常规换药1～2次；术后7～10天取出人工阴道内的碘伏纱布同时拔除导尿管；人工阴道内放妇炎平2枚和考的松10～20mg每日1次连用7～10天，预防感染和软化穴壁组织；术后2周始用手指扩张阴道每日15～20分钟，已婚者手术后2个月即可同房。
二、结果
26例手术全部成功，成功率100%，无副损伤，无一例发生阴道感染和回肠吻合口感染并发肠瘘。术后时间最长者17年，最短1年7个月。术后随访已知有25例结婚，夫妇双方性生活均满意，双方性兴奋均达高潮，患者无性交出血、疼痛和其他不适感，均有不同程度的性欲要求和性快感。妇科检查(含未婚者1例)阴道深度大于10cm，宽3～4cm，粘膜光滑、湿润，富有弹性，分泌物呈粘液状、乳白色、无臭味，未见阴道炎和外阴炎性改变。术后大于3年作阴道细胞学检查者16例，结果均见大量粘膜柱状上皮细胞，偶见裸核细胞和不典型的鳞状上皮细胞。提示，再造阴道的肠粘膜上皮有鳞状化发生可能。
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三、讨论
⒈本方法优、缺点：目前，人工阴道成形术有多种方法，经临床观察，认为肠道移植法人工阴道效果最满意。乙状结肠移植阴道成形术国内已有许多报道，回肠移植阴道成形术尚少有报道。有人认为，乙状结肠移植成形的阴道，性交时腔壁分泌大量带有臭气的粘液[1]，有少数患者性生活之初有阴道出血，需数月后才完全消失[2]。本组26例回肠移植成形的阴道则无此现象。这可能因回肠与结肠组织结构、解剖位置和功能不同有关[3]，如结肠有突向肠腔的皱襞，性生活之初时易致其损伤发生阴道出血，而回肠末端肠腔无皱襞，故本组病例无性交出血现象。此外，通过本组26例的临床观察，体会回肠移植阴道成形术较乙状结肠移植阴道成形术，还有以下优点：⑴回肠血运比结肠丰富，肠腔比乙状结肠干净吻合口容易愈合，感染机会少，术后并发症少，本组26例无一例发生阴道感染和回肠吻合口感染并发肠瘘；⑵回肠段系膜较乙状结肠系膜游离，活动度大，下置容易，无张力，能保证肠壁血运供应良好，成形的阴道成活率高；⑶回肠在腹腔的位置较乙状结肠浅，肠段长可拉至腹外手术，手术操作方便容易，更适于推广应用。缺点：⑴腹部手术瘢痕影响外观美；⑵术者必须具备阴道成形术和肠切除吻合技术才能完成此项手术。
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⒉注意事项：抓好预防阴道穴腔感染和保证移植肠段血供良好是手术成败关键。预防阴道穴腔感染关必须做到以下4点：⑴术前必须严格行肠道准备；⑵术中造穴必须注意无菌操作；⑶移植肠段下置穴腔时必须保护好断端，防止肠内容物外流污染穴腔；⑷术后必须合理使用抗生素。保证移植肠段供血良好必须做到以下2点：⑴移植肠段下置时切勿扭转肠段和系膜，阴道穴腔内的肠管必须伸直自然；⑵肠系膜(蒂)下拉时松紧度要适宜。
参考文献
1 胡信德. 介绍一种简单的阴道成形术. 中华妇产科杂志1959，7：24-27.
2 胡冒之. 214例阴道成形术的运期效果. 医学文摘，1964，2：81-83.
3 成令忠主编. 组织学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1993. 1102-1118.
4 刘新民. 先天性阴道68例治疗方法的评价. 中华妇产科杂志，1979，14：185-1894.
收稿：1998-03-02
修回：1999-03-04, 百拇医药
单位：510010 广州军区广州总医院妇产科
关键词：
中华妇产科杂志990617 我们于1981年3月至1997年12月采用带血管蒂回肠移植阴道成形术法，治疗先天性无阴道患者26例，手术全部成功，患者性生活满意，无一例发生副损伤和术后并发症。现报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料：年龄：22～28岁(平均24.6岁)，已婚者1例，未婚者25例。肝、肾功能检查正常，胸透、心电图检查正常，肾异位于盆腔两侧者2例。
2.方法：⑴术前准备：肠道准备3～5天，术前日予无渣饮食，手术前日晚和当日晨清洁洗肠。患者取截石位，手术人员分腹部和外阴两组同时进行手术。⑵阴道造穴：在腹部组切开腹壁同时，于阴道前庭凹陷处作一长5cm的弧形横切口，沿尿道膀胱与直肠间隙钝性向内分离(外阴组)；腹部组于直肠膀胱间腹膜横剪开5cm，用食、中两指在膀胱与直肠间进行向外分离(腹部组)，两组互相配合共同分离至阴道穴内外相通后，向两侧扩大达直径4cm为止，用纱布压迫止血备用。⑶选择移植肠段：找出远端回肠置于腹外，观察血管走行和分布状态，取距回盲部20cm处的回肠段15cm。⑷分离移植回肠段的肠系膜：沿支配拟切断肠段的回肠动脉干向两侧呈扇形分离，分离方法与要求同外科。⑸切除移植肠段吻合回肠：切除移植肠段，7号丝线缝扎两断端，纱布包扎后，将回肠两断端置于移植肠段系膜(蒂)前面进行端对端吻合(肠切除与吻合同外科)。⑹移植肠段纳入穴道：将准备好的移植肠段远端套上消毒后的阴茎套，由外阴组伸入无齿卵圆钳挟着下置的肠端下拉纳入穴道。⑺冲洗移植肠腔：外阴组将阴茎套取出，阴道口的肠端置于消毒盆中，腹部组从盆腔肠端注入1∶4 000新洁尔灭溶液，反复冲洗肠腔至洗液澄清流出为止。⑻处理阴道穴腔内外切口：外阴组将前庭切口皮肤粘膜边缘与肠端壁用1号肠线间断开放缝合1周，腹部组将盆腔切口腹膜缘与移植肠段壁相对部位用7号丝线间断缝合1周，距末端0.5 cm处肠壁浆肌层作一荷包缝合包埋残端，生理盐水冲洗盆腹腔，关腹。外阴组将含有庆大霉素的碘伏纱布从里向外均匀填塞移植肠腔，放置橡皮导尿管，外阴盖消毒纱布，术毕。
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⒊术后处理：饮食护理与一般切除肠吻合术后同；庆大霉素16万U加5%葡萄糖500ml静脉点滴每日2次，甲硝唑0.5g(100ml)静脉点滴每日2次连用5～7天；每天外阴常规换药1～2次；术后7～10天取出人工阴道内的碘伏纱布同时拔除导尿管；人工阴道内放妇炎平2枚和考的松10～20mg每日1次连用7～10天，预防感染和软化穴壁组织；术后2周始用手指扩张阴道每日15～20分钟，已婚者手术后2个月即可同房。
二、结果
26例手术全部成功，成功率100%，无副损伤，无一例发生阴道感染和回肠吻合口感染并发肠瘘。术后时间最长者17年，最短1年7个月。术后随访已知有25例结婚，夫妇双方性生活均满意，双方性兴奋均达高潮，患者无性交出血、疼痛和其他不适感，均有不同程度的性欲要求和性快感。妇科检查(含未婚者1例)阴道深度大于10cm，宽3～4cm，粘膜光滑、湿润，富有弹性，分泌物呈粘液状、乳白色、无臭味，未见阴道炎和外阴炎性改变。术后大于3年作阴道细胞学检查者16例，结果均见大量粘膜柱状上皮细胞，偶见裸核细胞和不典型的鳞状上皮细胞。提示，再造阴道的肠粘膜上皮有鳞状化发生可能。
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三、讨论
⒈本方法优、缺点：目前，人工阴道成形术有多种方法，经临床观察，认为肠道移植法人工阴道效果最满意。乙状结肠移植阴道成形术国内已有许多报道，回肠移植阴道成形术尚少有报道。有人认为，乙状结肠移植成形的阴道，性交时腔壁分泌大量带有臭气的粘液[1]，有少数患者性生活之初有阴道出血，需数月后才完全消失[2]。本组26例回肠移植成形的阴道则无此现象。这可能因回肠与结肠组织结构、解剖位置和功能不同有关[3]，如结肠有突向肠腔的皱襞，性生活之初时易致其损伤发生阴道出血，而回肠末端肠腔无皱襞，故本组病例无性交出血现象。此外，通过本组26例的临床观察，体会回肠移植阴道成形术较乙状结肠移植阴道成形术，还有以下优点：⑴回肠血运比结肠丰富，肠腔比乙状结肠干净吻合口容易愈合，感染机会少，术后并发症少，本组26例无一例发生阴道感染和回肠吻合口感染并发肠瘘；⑵回肠段系膜较乙状结肠系膜游离，活动度大，下置容易，无张力，能保证肠壁血运供应良好，成形的阴道成活率高；⑶回肠在腹腔的位置较乙状结肠浅，肠段长可拉至腹外手术，手术操作方便容易，更适于推广应用。缺点：⑴腹部手术瘢痕影响外观美；⑵术者必须具备阴道成形术和肠切除吻合技术才能完成此项手术。
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⒉注意事项：抓好预防阴道穴腔感染和保证移植肠段血供良好是手术成败关键。预防阴道穴腔感染关必须做到以下4点：⑴术前必须严格行肠道准备；⑵术中造穴必须注意无菌操作；⑶移植肠段下置穴腔时必须保护好断端，防止肠内容物外流污染穴腔；⑷术后必须合理使用抗生素。保证移植肠段供血良好必须做到以下2点：⑴移植肠段下置时切勿扭转肠段和系膜，阴道穴腔内的肠管必须伸直自然；⑵肠系膜(蒂)下拉时松紧度要适宜。
参考文献
1 胡信德. 介绍一种简单的阴道成形术. 中华妇产科杂志1959，7：24-27.
2 胡冒之. 214例阴道成形术的运期效果. 医学文摘，1964，2：81-83.
3 成令忠主编. 组织学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1993. 1102-1118.
4 刘新民. 先天性阴道68例治疗方法的评价. 中华妇产科杂志，1979，14：185-1894.
收稿：1998-03-02
修回：1999-03-04, 百拇医药