腹腔镜下电凝后晚期腹腔内出血致患者死亡一例
作者：石一复
单位：310006 杭州，浙江大学附属妇产科医院
关键词：
中华妇产科杂志990626 编者按 腹腔镜下诊治妇科疾病在国内各级医院已较普遍开展，不失为妇科领域十分有用的诊治方法之一。各级医务人员应慎重地程序开展和谨慎地使用这一方法，使用前阅读和掌握本刊编辑委员会于1997年组织专家集体讨论并起草的《妇科内窥镜操作规范(草案)》，对医患均有所裨益。本文报道的患者因不孕不育症行腹腔镜检查电凝后，由于坏死组织和焦痂脱落，致晚期内出血而死亡。分析原因，主要是操作者对电凝有关的知识掌握不够，对电凝后组织可能发生的变化未与患者的临床表现相联系，未及时作出正确诊断，在处理上也不力，终因痛失抢救时间而致患者死亡，应引以为戒。
患者35岁，因婚后8年未孕于1997年10月30日入院。婚后夫妇性生活和谐，未避孕，无任何不适，以往曾行子宫输卵管碘油造影及丈夫精液检查，均为正常。17岁月经初潮、月经周期规则，经量中等，无痛经史及慢性病史。个人史、家属史无特殊。身体检查：身高156 cm，体重56 Kg，血压105/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺、肝脾无异常。妇科检查：子宫颈光滑，子宫大小正常，活动，双侧附件无异常 。入院后实验室检查血、尿、大便常规正常，其中血红蛋白129 g/L，出血时间1分钟，凝血时间2分钟，肝功能谷氨酸转移酶11 U/L，乙型肝炎病毒表面抗原及核抗原均阳性。心电图、胸片和盆腔超声检查均无异常发现。拟诊为原发性不孕症，入院行腹腔镜检查。
, 百拇医药
1997年11月11日于持续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查。术中见子宫正常大小，双侧附件正常，美蓝通液试验输卵管通畅，子宫直肠陷窝正常。右侧阔韧带后叶有0.5 cm×0.8 cm的暗红色病灶，诊断为盆腔子宫内膜异位症，采用单极电凝器电凝，经过顺利，安全返回病室。
术后恢复好，体温正常，第2天即起床活动，精神食欲好，无任何不适，脐下小切口愈合好。术后第5天晚餐仍进食好，约6时出现腹部隐痛，后逐渐有腹胀伴呕吐2次，均为胃内容物，有便意并排便2次，血压100/70 mm Hg，腹部有轻压痛，即补液及加用抗生素治疗，后仍有呕吐，出现烦躁不安，白细胞总数3.5×1012/L，午夜患者脸色苍白，血压80/60 mm Hg，予吸氧、心电监护，此时血红蛋白下降为76 g/L。次日晨2时静脉切开补液，患者腹部膨隆，腹部抽出1 ml不凝血液。后患者呈点头状呼吸，心脏听诊不清，神志不清，血压测不到，瞳孔对光反射微弱，即行气管插管，面罩加压吸氧，心脏胸外按摩等处理均无效，于2时30分心跳、呼吸停止死亡。其间曾请内科及院内各级医师会诊讨论，分别疑为猝死、中毒性休克、急性出血性坏死性胰腺炎等。后征得家属同意当日即行尸检，见腹腔内有血液及凝血块2 000 ml余，子宫阔韧带靠右后表面有一灰白色区域(电凝区)，1.2 cm×1.0 cm，其中央有一粗糙破损面，暗红色，范围0.6 cm×0.5 cm，边缘伸出一条细长裂缝，破损边缘与小血管相连。其他部位及各重要脏器无明显异常。通过全面尸体解剖及组织学检查，发现有子宫阔韧带后面原电凝区表面局限性破坏，腹腔内大量积血，全身脏器缺血，微循环呈瘀血状态，结合临床有血压下降，血红蛋白明显下降及白细胞增高等失血性休克表现，故认为该患者因有子宫阔韧带电凝区破损出血，腹腔大量积血致失血性休克，引起循环呼吸衰竭而死亡。患者生前患有迁延性肝炎，在大出血情况下降低了机体的止血和凝血能力。
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讨论 本例为检查不孕不育症行腹腔镜电凝后晚期出血死亡，因对其过程认识不足延误抢救，其教训深刻。先后共7小时余，虽经各级医师会诊讨论，但均对腹腔镜电凝有关知识不熟悉而在其他诊断上徘徊，故相应的抢救措施也不力。待最后另一位高年医师前来诊察，当即诊断为单极电凝处坏死或焦痂脱落，累及血管内出血致失血性休克死亡，但已痛失抢救时机。其经验教训如下：
1.腹腔镜操作者对腹腔镜的适应证、操作常规、器械性能和可能出现的并发症及防治应掌握，详见中华妇产科杂志编辑委员会制定的《妇科内镜操作规范(草案)》[1]。
2.腹腔内电凝采用双极电凝器较单极电凝器为安全，两者均易引起“趋肤效益”[2]，即电流频率增加可迫使电流从导体内移向其表面或高频电流可偏离电凝区以外1～3 cm非接触区，也会对肠壁、输尿管造成灼伤。此现象腔内单极电凝尤易发生，为安全起见应采用内凝固器械，热凝固温度可预先选择在90°～120°，内凝时间与一个声响信号配合，电凝时间也可预先设定。
, 百拇医药
3.电凝病灶时须注意深度和广度，以及周围脏器及血管等。电凝局部可形成不同程度和范围的组织破坏，产生坏死组织或焦痂，当坏死组织或焦痂脱落、其下的创面尚未愈合，可有渗血或较多量出血，轻者无妨，重者可有内出血。本例尸检证实破损边缘与小血管相连，更是电凝数日后坏死、焦痂脱落或血管栓子脱落，创面又累及血管出血的结果。
本例电凝面积也超过病灶面积，过分扩大电凝面积也属不必。若按原有病灶面积电凝，可能不致于如尸检中所见破损边缘与一小血管相连，也不致造成内出血死亡。
4.各级医师若对腹腔镜电凝有关知识及早熟悉，则采用止血、补充血容量措施，必要时开腹处理，完全可避免死亡。
参考文献
1 中华妇产科杂志编辑委员会. 妇科内镜操作规范(草案). 中华妇产科杂志， 1997，32：267-270.
2 Semm K. Endoscopic abdominal surgery. Chigago: Year Book Medical, 1987.81-93.
收稿：1998-08-24
修回：1999-02-23, 百拇医药
单位：310006 杭州，浙江大学附属妇产科医院
关键词：
中华妇产科杂志990626 编者按 腹腔镜下诊治妇科疾病在国内各级医院已较普遍开展，不失为妇科领域十分有用的诊治方法之一。各级医务人员应慎重地程序开展和谨慎地使用这一方法，使用前阅读和掌握本刊编辑委员会于1997年组织专家集体讨论并起草的《妇科内窥镜操作规范(草案)》，对医患均有所裨益。本文报道的患者因不孕不育症行腹腔镜检查电凝后，由于坏死组织和焦痂脱落，致晚期内出血而死亡。分析原因，主要是操作者对电凝有关的知识掌握不够，对电凝后组织可能发生的变化未与患者的临床表现相联系，未及时作出正确诊断，在处理上也不力，终因痛失抢救时间而致患者死亡，应引以为戒。
患者35岁，因婚后8年未孕于1997年10月30日入院。婚后夫妇性生活和谐，未避孕，无任何不适，以往曾行子宫输卵管碘油造影及丈夫精液检查，均为正常。17岁月经初潮、月经周期规则，经量中等，无痛经史及慢性病史。个人史、家属史无特殊。身体检查：身高156 cm，体重56 Kg，血压105/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺、肝脾无异常。妇科检查：子宫颈光滑，子宫大小正常，活动，双侧附件无异常 。入院后实验室检查血、尿、大便常规正常，其中血红蛋白129 g/L，出血时间1分钟，凝血时间2分钟，肝功能谷氨酸转移酶11 U/L，乙型肝炎病毒表面抗原及核抗原均阳性。心电图、胸片和盆腔超声检查均无异常发现。拟诊为原发性不孕症，入院行腹腔镜检查。
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1997年11月11日于持续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查。术中见子宫正常大小，双侧附件正常，美蓝通液试验输卵管通畅，子宫直肠陷窝正常。右侧阔韧带后叶有0.5 cm×0.8 cm的暗红色病灶，诊断为盆腔子宫内膜异位症，采用单极电凝器电凝，经过顺利，安全返回病室。
术后恢复好，体温正常，第2天即起床活动，精神食欲好，无任何不适，脐下小切口愈合好。术后第5天晚餐仍进食好，约6时出现腹部隐痛，后逐渐有腹胀伴呕吐2次，均为胃内容物，有便意并排便2次，血压100/70 mm Hg，腹部有轻压痛，即补液及加用抗生素治疗，后仍有呕吐，出现烦躁不安，白细胞总数3.5×1012/L，午夜患者脸色苍白，血压80/60 mm Hg，予吸氧、心电监护，此时血红蛋白下降为76 g/L。次日晨2时静脉切开补液，患者腹部膨隆，腹部抽出1 ml不凝血液。后患者呈点头状呼吸，心脏听诊不清，神志不清，血压测不到，瞳孔对光反射微弱，即行气管插管，面罩加压吸氧，心脏胸外按摩等处理均无效，于2时30分心跳、呼吸停止死亡。其间曾请内科及院内各级医师会诊讨论，分别疑为猝死、中毒性休克、急性出血性坏死性胰腺炎等。后征得家属同意当日即行尸检，见腹腔内有血液及凝血块2 000 ml余，子宫阔韧带靠右后表面有一灰白色区域(电凝区)，1.2 cm×1.0 cm，其中央有一粗糙破损面，暗红色，范围0.6 cm×0.5 cm，边缘伸出一条细长裂缝，破损边缘与小血管相连。其他部位及各重要脏器无明显异常。通过全面尸体解剖及组织学检查，发现有子宫阔韧带后面原电凝区表面局限性破坏，腹腔内大量积血，全身脏器缺血，微循环呈瘀血状态，结合临床有血压下降，血红蛋白明显下降及白细胞增高等失血性休克表现，故认为该患者因有子宫阔韧带电凝区破损出血，腹腔大量积血致失血性休克，引起循环呼吸衰竭而死亡。患者生前患有迁延性肝炎，在大出血情况下降低了机体的止血和凝血能力。
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讨论 本例为检查不孕不育症行腹腔镜电凝后晚期出血死亡，因对其过程认识不足延误抢救，其教训深刻。先后共7小时余，虽经各级医师会诊讨论，但均对腹腔镜电凝有关知识不熟悉而在其他诊断上徘徊，故相应的抢救措施也不力。待最后另一位高年医师前来诊察，当即诊断为单极电凝处坏死或焦痂脱落，累及血管内出血致失血性休克死亡，但已痛失抢救时机。其经验教训如下：
1.腹腔镜操作者对腹腔镜的适应证、操作常规、器械性能和可能出现的并发症及防治应掌握，详见中华妇产科杂志编辑委员会制定的《妇科内镜操作规范(草案)》[1]。
2.腹腔内电凝采用双极电凝器较单极电凝器为安全，两者均易引起“趋肤效益”[2]，即电流频率增加可迫使电流从导体内移向其表面或高频电流可偏离电凝区以外1～3 cm非接触区，也会对肠壁、输尿管造成灼伤。此现象腔内单极电凝尤易发生，为安全起见应采用内凝固器械，热凝固温度可预先选择在90°～120°，内凝时间与一个声响信号配合，电凝时间也可预先设定。
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3.电凝病灶时须注意深度和广度，以及周围脏器及血管等。电凝局部可形成不同程度和范围的组织破坏，产生坏死组织或焦痂，当坏死组织或焦痂脱落、其下的创面尚未愈合，可有渗血或较多量出血，轻者无妨，重者可有内出血。本例尸检证实破损边缘与小血管相连，更是电凝数日后坏死、焦痂脱落或血管栓子脱落，创面又累及血管出血的结果。
本例电凝面积也超过病灶面积，过分扩大电凝面积也属不必。若按原有病灶面积电凝，可能不致于如尸检中所见破损边缘与一小血管相连，也不致造成内出血死亡。
4.各级医师若对腹腔镜电凝有关知识及早熟悉，则采用止血、补充血容量措施，必要时开腹处理，完全可避免死亡。
参考文献
1 中华妇产科杂志编辑委员会. 妇科内镜操作规范(草案). 中华妇产科杂志， 1997，32：267-270.
2 Semm K. Endoscopic abdominal surgery. Chigago: Year Book Medical, 1987.81-93.
收稿：1998-08-24
修回：1999-02-23, 百拇医药