膀胱腹膜界线测量在膀胱翻转法剖宫产中的应用
作者:陈惠池 王德智 关婷
单位:陈惠池 王德智 中国医科大学第二附属医院 110003 沈阳,;关 婷 第三附属医院
关键词:剖宫产术;膀胱;腹膜
中华妇产科杂志990806 【摘要】 目的 为腹膜外剖宫产提供基础研究数据,并为推广膀胱翻转法剖宫产提供临床应用资料。方法 测量107例剖宫产孕妇膀胱顶与反折腹膜缘的位置和体表投影。结果 膀胱顶至脐和至耻骨联合上缘中点间距分别为(14.1±3.4)cm和(6.8±1.4)cm;反折腹膜缘至脐和至耻骨联合上缘中点间距分别为(15.8±3.9)cm和(4.9±1.5)cm。妊娠晚期膀胱顶的体表投影位于脐耻连线的中下1/3处,子宫膀胱反折腹膜缘体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处。膀胱翻转法腹膜外剖宫产从皮肤切开至胎儿娩出时间为(14.6±6.3)分钟,手术时间为(45.5±9.3)分钟,娩出最大胎儿5 050g,无一例膀胱损伤。结论 膀胱腹膜界线体表投影的确定,可明显缩短手术时间;膀胱翻转法是腹膜外剖宫产减少副损伤的一种较理想的方法。
, 百拇医药
Measurement of Boundary Line of Urinary Bladder and Peritoneum in Abdominal Wall and the Application in Performing Cesarean Section with Urinary Bladder Reversal Method
CHEN Huichi*, WANG Dezhi*, GUAN Ting.
* The Second Clinical College of China Medical University, Shenyang 110003
【Abstract】 Objective To provide the basic research data and clinical application in performing extraperitoneal cesarean section (CS) with urinary bladder reversal method. Methods The position and the surface projection of the vesico-peritoneal fold and the apex of the urinary bladder were measured in 107 cases of term pregnant women (37~42 weeks, aged 20~40). Results The distances from the bladder apex to the umbilicus and to the symphysis pubis were (14.1±3.4) cm and (6.8±1.4) cm respectively, while from the utero-vesical pouch to umbilicus and symphysis pubis were (15.8±3.9) cm and (4.9±1.5) cm respectively. During late pregnancy the projection of bladder apex was located at the point between the middle and the lower 1/3 of the line from umbilicus to symphysis pubis; while the utero-vesical pouch was located at the point between upper 3/4 and the lower 1/4 of the same line. The time interval from the start of operation to the delivery of baby was (14.56±6.3) min, and the total operation period was (45.5±9.3) min. The largest baby weighed 5 050 gm and there was no bladder injury. Conclusion To define the position of vesical peritoneal fold would give benefit to the extraperitoneal CS with bladder reversal method which was performed under direct visualization and could avoid injury of bladder.
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【Key words】 Cesarean section Bladder Peritoneum
腹膜外剖宫产有很多方法[1-4],但术中寻找膀胱与反折腹膜界限和分离膀胱与反折腹膜间隙的手术操作有一定困难,为解决操作难度大、易发生副损伤这一问题,我们于剖宫产术中测量了107例膀胱腹膜界线,现将结果报道如下。
资料与方法
一、研究对象
1994年1月至1994年12月,我们随机对107例剖宫产者的膀胱顶高度、子宫膀胱反折腹膜高度、膀胱顶至脐间距、子宫膀胱反折腹膜至脐间距、脐耻间距、膀胱顶至子宫膀胱腹膜间距等6项参数进行了测量,孕妇年龄20~40岁,平均(26.9±4.1)岁,孕周37~42周,平均(39.5±1.1)周。这些病例均因头盆不称、妊高征、胎儿宫内窘迫、骨盆狭窄、巨大儿和社会因素等原因而施行剖宫产术。
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二、方法
1. 测量方法:采用膀胱翻转法腹膜外剖宫产术,术中产妇取仰卧位,放置留置导尿管保持膀胱呈空虚状态,术中膀胱翻转后,上推反折腹膜缘至膀胱顶中点时测量膀胱顶至耻骨联合上缘中点的距离;膀胱顶至脐之间距离;当膀胱完全分离后测量子宫膀胱反折腹膜缘中点至耻骨联合上缘中点的距离及至脐之间距离。
2. 观察指标:观察从皮肤切开到胎儿娩出时间、手术全程时间、术中出血、新生儿体重、手术前后血红蛋白的变化。
三、统计学方法
所有数据用±s表示,采用χ2及t检验。
结果
, 百拇医药 一、各径线测量结果
足月妊娠时,膀胱顶的高度为3.5~12.5cm,平均(6.8±1.4)cm;子宫膀胱反折腹膜缘的高度为耻骨联合下2.5cm到耻骨联合上15.0cm,平均(4.9±1.5)cm ;脐耻间距为12.0~27.5 cm,平均(20.6±3.8)cm;膀胱顶至子宫膀胱反折腹膜缘距离为0.2~6 cm,平均(2.0±1.0)cm。
足月妊娠时,膀胱顶的体表投影位于脐耻连线的中下1/3交界处,子宫膀胱反折腹膜缘的体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处。
二、临床结果
随着临产时间的延长,宫口逐渐开大,子宫下段拉长,膀胱腹膜反折缘也逐渐升高,见表1。
表1 107例孕妇膀胱腹膜反折缘的
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高度与临产的关系(例数) 膀胱腹膜反
折缘高度
(cm)
总
例
数
临产时间(h)
宫口开大(cm)
未临
产
≤4
4.1
~
, 百拇医药
>12
≤1
1.1
~
2.1
~
3.1
~
>5
耻骨联合下
4
4
0
0
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0
3
1
0
0
0
耻骨联合上
0~3
7
6
0
1
0
6
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0
1
0
0
3.1~
88
62
12
12
2
59
11
4
9
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5
>7
8
4
1
1
2
2
2
1
1
2
1. 从皮肤切开至胎儿娩出的时间:施行膀胱翻转法腹膜外剖宫产术,从皮肤切开至胎儿娩出的最长时间是30分钟,最短是5分钟,平均(14.6±6.3)分钟。
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2.手术全程时间:手术全程时间最长为70分钟,最短20分钟,平均(45.5±9.3)分钟。
3. 新生儿体重:新生儿出生最大体重5050g,最小2200g,平均(3452.1±522.7)g。
4.术中出血及手术前后血红蛋白检测:术中出血最多400ml,最少100ml,平均(204.3±65.6)ml。手术前后血红蛋白的水平比较,差异无显著性(P>0.05)。
5.术中副损伤、术后病率:有8%的病例腹膜发生小的裂伤,立即缝合。无一例膀胱损伤,无膀胱后及膀胱侧窝出血和血肿。
术后病率17例,均为产前有感染和潜在感染,如胎膜早破、产程延长、羊水污染等。其中宫口开全、羊水Ⅲ度污染者4例,胎膜早破、活跃期阻滞6例,产前发热5例,前置胎盘1例,产前重症感染1例。术前无感染倾向者无一例出现术后病率,术后微热持续最短时间2天,最长时间6天,平均(3.0±0.8)天。
, 百拇医药
讨论
一、妊娠期膀胱顶及反折腹膜缘位置变化及临床意义
随着妊娠月份的增加,子宫逐渐增大,腹围也逐渐增大,脐耻之间的距离由非妊娠期的16cm[5]增加到足月时(20.6±3.8)cm,空虚的膀胱顶高出耻骨联合上缘(6.8±1.4)cm,在体表投影位于脐耻连线的中下1/3交界处,子宫膀胱反折腹膜缘高出耻骨联合上缘(4.9±1.5)cm,在体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处,膀胱顶与子宫膀胱反折腹膜缘的间距为(2.0±1.0)cm,此间距即为反折腹膜与膀胱结合的高度。行腹膜外剖宫产时,要在脐耻连线的中下1/3处寻找膀胱顶,可明显缩短自皮肤切开至娩出胎儿时间;暴露子宫下段的必经之路是分离反折腹膜与膀胱间隙,如果其高度超出(2.0±1.0)cm,说明反折腹膜缘低;腹壁切口下缘的位置太高易造成术野受限,操作困难,太低易损伤膀胱,恰到好处的位置应于耻骨联合上缘3 cm处。
, 百拇医药
二、膀胱翻转法剖宫产对手术时间、新生儿体重、术中出血及术后病率的影响
有目的的在膀胱顶投影的位置上剪开腹横筋膜,翻转膀胱,清楚见到反折腹膜与膀胱界限,直视下分离,操作准确,可明显缩短从皮肤切开至胎儿娩出时间和手术全程的时间。根据胎儿的大小及胎先露的高低,决定分离反折腹膜和膀胱间界的范围。本组最大胎儿为5050 g,表明该方法不受胎儿大小的限制。从术中出血量和手术前后血红蛋白变化的观察证明,该方法不增加术中出血。
研究表明,术前无感染倾向者,无一例出现术后病率,对有感染倾向者或已经有感染的病例,保护其完整的腹膜,防止腹腔内感染尤为重要。此外,对妊高征合并腹水的病例,完整的腹膜可防止腹水中蛋白的丢失。
三、膀胱翻转法剖宫产的应用价值
膀胱翻转法腹膜外剖宫产操作简单,各级医院的医生都能掌握,术中解剖层次清楚,界限分明,直视下分离操作准确,术野宽敞。对腹腔有粘连的病例和瘢痕子宫病例(二次腹膜外剖宫产术),采用钝性和锐性相结合的分离方法收到满意的效果,是值得推广的好方法。
, 百拇医药
参考文献
1 Waters EG. Supravesical extraperitoneal cesarean section experiences with 250 operations.Am J Obstet Gynecol, 1945,49:739-742.
2 Norton GF. Paravesical extraperitoneal cesarean section technics.Am J Obstet Gynecol, 1946,51:519-523.
3 朱坤仪, 何智坚, 李玉萍. 顶三角法腹膜外剖宫产术与其他剖宫产术对比分析.中国实用妇科与产科杂志,1994,10: 233-234.
4 赵存志, 李德珍, 汪冶,等. 腹膜外剖宫产局部解剖八项正常值的测量.中华妇产科杂志,1990,25:105-107.
5 钟世镇主编.显微外科解剖学.北京:人民卫生出版社,1982. 67-68.
(收稿:1998-11-15 修回:1999-03-25), 百拇医药
单位:陈惠池 王德智 中国医科大学第二附属医院 110003 沈阳,;关 婷 第三附属医院
关键词:剖宫产术;膀胱;腹膜
中华妇产科杂志990806 【摘要】 目的 为腹膜外剖宫产提供基础研究数据,并为推广膀胱翻转法剖宫产提供临床应用资料。方法 测量107例剖宫产孕妇膀胱顶与反折腹膜缘的位置和体表投影。结果 膀胱顶至脐和至耻骨联合上缘中点间距分别为(14.1±3.4)cm和(6.8±1.4)cm;反折腹膜缘至脐和至耻骨联合上缘中点间距分别为(15.8±3.9)cm和(4.9±1.5)cm。妊娠晚期膀胱顶的体表投影位于脐耻连线的中下1/3处,子宫膀胱反折腹膜缘体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处。膀胱翻转法腹膜外剖宫产从皮肤切开至胎儿娩出时间为(14.6±6.3)分钟,手术时间为(45.5±9.3)分钟,娩出最大胎儿5 050g,无一例膀胱损伤。结论 膀胱腹膜界线体表投影的确定,可明显缩短手术时间;膀胱翻转法是腹膜外剖宫产减少副损伤的一种较理想的方法。
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Measurement of Boundary Line of Urinary Bladder and Peritoneum in Abdominal Wall and the Application in Performing Cesarean Section with Urinary Bladder Reversal Method
CHEN Huichi*, WANG Dezhi*, GUAN Ting.
* The Second Clinical College of China Medical University, Shenyang 110003
【Abstract】 Objective To provide the basic research data and clinical application in performing extraperitoneal cesarean section (CS) with urinary bladder reversal method. Methods The position and the surface projection of the vesico-peritoneal fold and the apex of the urinary bladder were measured in 107 cases of term pregnant women (37~42 weeks, aged 20~40). Results The distances from the bladder apex to the umbilicus and to the symphysis pubis were (14.1±3.4) cm and (6.8±1.4) cm respectively, while from the utero-vesical pouch to umbilicus and symphysis pubis were (15.8±3.9) cm and (4.9±1.5) cm respectively. During late pregnancy the projection of bladder apex was located at the point between the middle and the lower 1/3 of the line from umbilicus to symphysis pubis; while the utero-vesical pouch was located at the point between upper 3/4 and the lower 1/4 of the same line. The time interval from the start of operation to the delivery of baby was (14.56±6.3) min, and the total operation period was (45.5±9.3) min. The largest baby weighed 5 050 gm and there was no bladder injury. Conclusion To define the position of vesical peritoneal fold would give benefit to the extraperitoneal CS with bladder reversal method which was performed under direct visualization and could avoid injury of bladder.
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【Key words】 Cesarean section Bladder Peritoneum
腹膜外剖宫产有很多方法[1-4],但术中寻找膀胱与反折腹膜界限和分离膀胱与反折腹膜间隙的手术操作有一定困难,为解决操作难度大、易发生副损伤这一问题,我们于剖宫产术中测量了107例膀胱腹膜界线,现将结果报道如下。
资料与方法
一、研究对象
1994年1月至1994年12月,我们随机对107例剖宫产者的膀胱顶高度、子宫膀胱反折腹膜高度、膀胱顶至脐间距、子宫膀胱反折腹膜至脐间距、脐耻间距、膀胱顶至子宫膀胱腹膜间距等6项参数进行了测量,孕妇年龄20~40岁,平均(26.9±4.1)岁,孕周37~42周,平均(39.5±1.1)周。这些病例均因头盆不称、妊高征、胎儿宫内窘迫、骨盆狭窄、巨大儿和社会因素等原因而施行剖宫产术。
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二、方法
1. 测量方法:采用膀胱翻转法腹膜外剖宫产术,术中产妇取仰卧位,放置留置导尿管保持膀胱呈空虚状态,术中膀胱翻转后,上推反折腹膜缘至膀胱顶中点时测量膀胱顶至耻骨联合上缘中点的距离;膀胱顶至脐之间距离;当膀胱完全分离后测量子宫膀胱反折腹膜缘中点至耻骨联合上缘中点的距离及至脐之间距离。
2. 观察指标:观察从皮肤切开到胎儿娩出时间、手术全程时间、术中出血、新生儿体重、手术前后血红蛋白的变化。
三、统计学方法
所有数据用±s表示,采用χ2及t检验。
结果
, 百拇医药 一、各径线测量结果
足月妊娠时,膀胱顶的高度为3.5~12.5cm,平均(6.8±1.4)cm;子宫膀胱反折腹膜缘的高度为耻骨联合下2.5cm到耻骨联合上15.0cm,平均(4.9±1.5)cm ;脐耻间距为12.0~27.5 cm,平均(20.6±3.8)cm;膀胱顶至子宫膀胱反折腹膜缘距离为0.2~6 cm,平均(2.0±1.0)cm。
足月妊娠时,膀胱顶的体表投影位于脐耻连线的中下1/3交界处,子宫膀胱反折腹膜缘的体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处。
二、临床结果
随着临产时间的延长,宫口逐渐开大,子宫下段拉长,膀胱腹膜反折缘也逐渐升高,见表1。
表1 107例孕妇膀胱腹膜反折缘的
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高度与临产的关系(例数) 膀胱腹膜反
折缘高度
(cm)
总
例
数
临产时间(h)
宫口开大(cm)
未临
产
≤4
4.1
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>12
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1. 从皮肤切开至胎儿娩出的时间:施行膀胱翻转法腹膜外剖宫产术,从皮肤切开至胎儿娩出的最长时间是30分钟,最短是5分钟,平均(14.6±6.3)分钟。
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2.手术全程时间:手术全程时间最长为70分钟,最短20分钟,平均(45.5±9.3)分钟。
3. 新生儿体重:新生儿出生最大体重5050g,最小2200g,平均(3452.1±522.7)g。
4.术中出血及手术前后血红蛋白检测:术中出血最多400ml,最少100ml,平均(204.3±65.6)ml。手术前后血红蛋白的水平比较,差异无显著性(P>0.05)。
5.术中副损伤、术后病率:有8%的病例腹膜发生小的裂伤,立即缝合。无一例膀胱损伤,无膀胱后及膀胱侧窝出血和血肿。
术后病率17例,均为产前有感染和潜在感染,如胎膜早破、产程延长、羊水污染等。其中宫口开全、羊水Ⅲ度污染者4例,胎膜早破、活跃期阻滞6例,产前发热5例,前置胎盘1例,产前重症感染1例。术前无感染倾向者无一例出现术后病率,术后微热持续最短时间2天,最长时间6天,平均(3.0±0.8)天。
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讨论
一、妊娠期膀胱顶及反折腹膜缘位置变化及临床意义
随着妊娠月份的增加,子宫逐渐增大,腹围也逐渐增大,脐耻之间的距离由非妊娠期的16cm[5]增加到足月时(20.6±3.8)cm,空虚的膀胱顶高出耻骨联合上缘(6.8±1.4)cm,在体表投影位于脐耻连线的中下1/3交界处,子宫膀胱反折腹膜缘高出耻骨联合上缘(4.9±1.5)cm,在体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处,膀胱顶与子宫膀胱反折腹膜缘的间距为(2.0±1.0)cm,此间距即为反折腹膜与膀胱结合的高度。行腹膜外剖宫产时,要在脐耻连线的中下1/3处寻找膀胱顶,可明显缩短自皮肤切开至娩出胎儿时间;暴露子宫下段的必经之路是分离反折腹膜与膀胱间隙,如果其高度超出(2.0±1.0)cm,说明反折腹膜缘低;腹壁切口下缘的位置太高易造成术野受限,操作困难,太低易损伤膀胱,恰到好处的位置应于耻骨联合上缘3 cm处。
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二、膀胱翻转法剖宫产对手术时间、新生儿体重、术中出血及术后病率的影响
有目的的在膀胱顶投影的位置上剪开腹横筋膜,翻转膀胱,清楚见到反折腹膜与膀胱界限,直视下分离,操作准确,可明显缩短从皮肤切开至胎儿娩出时间和手术全程的时间。根据胎儿的大小及胎先露的高低,决定分离反折腹膜和膀胱间界的范围。本组最大胎儿为5050 g,表明该方法不受胎儿大小的限制。从术中出血量和手术前后血红蛋白变化的观察证明,该方法不增加术中出血。
研究表明,术前无感染倾向者,无一例出现术后病率,对有感染倾向者或已经有感染的病例,保护其完整的腹膜,防止腹腔内感染尤为重要。此外,对妊高征合并腹水的病例,完整的腹膜可防止腹水中蛋白的丢失。
三、膀胱翻转法剖宫产的应用价值
膀胱翻转法腹膜外剖宫产操作简单,各级医院的医生都能掌握,术中解剖层次清楚,界限分明,直视下分离操作准确,术野宽敞。对腹腔有粘连的病例和瘢痕子宫病例(二次腹膜外剖宫产术),采用钝性和锐性相结合的分离方法收到满意的效果,是值得推广的好方法。
, 百拇医药
参考文献
1 Waters EG. Supravesical extraperitoneal cesarean section experiences with 250 operations.Am J Obstet Gynecol, 1945,49:739-742.
2 Norton GF. Paravesical extraperitoneal cesarean section technics.Am J Obstet Gynecol, 1946,51:519-523.
3 朱坤仪, 何智坚, 李玉萍. 顶三角法腹膜外剖宫产术与其他剖宫产术对比分析.中国实用妇科与产科杂志,1994,10: 233-234.
4 赵存志, 李德珍, 汪冶,等. 腹膜外剖宫产局部解剖八项正常值的测量.中华妇产科杂志,1990,25:105-107.
5 钟世镇主编.显微外科解剖学.北京:人民卫生出版社,1982. 67-68.
(收稿:1998-11-15 修回:1999-03-25), 百拇医药