腹腔镜在诊治异位妊娠中的应用
作者:张琼 惠宁 徐明娟
单位:张琼 200433 上海,第二军医大学长海医院妇产科;惠宁, 徐明娟 现在江苏省连云港市新浦区医院妇产科
关键词:
中华妇产科杂志/991114 有学者认为,腹腔镜是目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段,异位妊娠也是腹腔镜下手术的最好适应证[1]。本研究通过对我科1993年10月至1997年8月收治的所有用腹腔镜诊治的90例异位妊娠病例进行分析,探讨腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用。
一、 资料和方法
1. 研究对象:患者年龄19~42岁,平均年龄(30.8 ± 6.1)岁,54例曾分娩1胎,1例分娩4胎,未育者33例,34例放置宫内节育器,65例曾人工流产1~3次,7例有不孕病史,24例曾行下腹部手术。大多数患者病史、体征、B超检查、尿hCG及血β-hCG的放射免疫法定量检查均提示为异位妊娠。
, 百拇医药
表1 80例不同部位异位妊娠流产型及破裂型患者的血压、出血量、包块大小情况 部位
例数
血压(mmHg)
出血量
(ml)
输血量
(ml)
包块大小
(cm)
休克
(例数)
入院时
, 百拇医药
术前
子宫角破裂型
1
53/30
98/56
1 700
1100
4.0×4.0×3.0
1
输卵管
间质部破裂型
1
45/30
, http://www.100md.com
90/60
2100
1600
3.0×3.0×4.0
1
峡部破裂型
7
45/15
90/53
800
400~2000
1.5×2.0×2.0
5
, 百拇医药
~90/60
~120/75
~3000
~2.0×3.0×3.0
壶腹部流产型
62
90/60
90/60
100
200~600
2.0×2.0×3.0
1
, 百拇医药 ~120/80
~120/80
~1000
~6.0×6.0×7.0
壶腹部破裂型
6
80/53
100/60
100
200~800
2.0×3.0×3.0
1
~118/80
, http://www.100md.com
~126/90
~1500
~5.0×5.0×6.0
伞部流产型
2
100/80
100/80
150
0
3.0×4.0×4.0
0
~110/80
~110/80
, http://www.100md.com
~300
~3.0×4.0×5.0
卵巢破裂型
1
53/37
96/60
1300
800
2.0×3.0×4.0
1
2.方法:根据病变情况及患者是否要求保留生育能力,分别采取不同的治疗方法。对于输卵管明显增粗或先兆破裂或破裂口大及不要求再生育者,行输卵管切除术,对要求保留生育能力者,行保留输卵管手术。1例左侧壶腹部妊娠流产继发腹腔妊娠患者,36天前因左侧输卵管壶腹部妊娠流产,在本院行腹腔镜手术,36天后再次腹痛、腹腔内出血(后穹窿穿刺抽出不凝血2ml),行第2次腹腔镜手术。其余均行一次腹腔镜手术。
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二、结果
腹腔镜下90例异位妊娠的发生部位,除发生在子宫角、卵巢各1例外,其余均发生在输卵管。输卵管妊娠中主要发生在壶腹部(74例),其次为峡部11例、伞部和间质部分别为2例和1例。其病理类型大多为流产型(62例),其次为破裂型16例和未破裂型9例,陈旧性异位妊娠仅1例。本组异位妊娠流产型及破裂型为80例,其入院时血压、术前血压、腹腔内出血及包块大小情况见表1。
90例患者经腹腔镜检查明确异位妊娠部位后,均在腹腔镜下进行治疗。88例输卵管妊娠中,行输卵管切除术49例;39例行保留输卵管的手术者中,有20例行输卵管切开去除胚胎,3例行胚胎压出术,32例在病变部位注射甲氨蝶呤(MTX),MTX用量为10~40mg。1例卵巢妊娠行卵巢部分切除术,1例子宫角妊娠者行破裂口电凝及MTX注射。完成上述治疗后,清理腹腔。1例二次腹腔镜手术,术中见大网膜上有2.0cm×2.0 cm×1.0 cm的紫色结节,有活动性出血,出血量500 ml,给予切除。病理检查为滋养细胞。
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二、 讨论
1. 腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用:通过腹腔镜,可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质[2], 异位妊娠得以确诊。同时对未破裂型输卵管妊娠特别是需要保留生育功能的患者,又有着较好的诊治效果。因此,腹腔镜手术具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快、融诊断与治疗于一体的优点。
2. 腹腔镜异位妊娠手术的禁忌证、适应证: 心脏代偿功能不全、异位妊娠破裂、急性内出血休克,有活动性出血、出血量达300 ml以上,宫角及间质部妊娠,患侧输卵管粘连、暴露不清,禁行腹腔镜手术。禁忌证及适应证是相对的,与操作者的技术水平、熟练程度及腹腔镜设备有关。如果操作者有充分的把握,即使存在禁忌证,在作好充分防范措施下亦可手术。本组有10例出血性休克,其中宫角妊娠及间质部妊娠各1 例,除1 例皮下气肿外,其余9例无并发症。
3. 异位妊娠的腹腔镜治疗原则:对未破裂型或流产型的输卵管妊娠,可行保留输卵管手术。方法为输卵管开窗术,将血块及妊娠物夹出后加压冲洗管腔。要避免反复夹取过深引起出血、过度电凝止血,以防术后输卵管不通。切口一般不必缝合,以避免缝合后局部管腔狭窄,同时镜下患处注射MTX,或将妊娠物从伞端压出或开窗取出后病变部位注射MTX。对年龄较大、不需要再生育或保守性手术出血难以控制者,行输卵管切除。
, 百拇医药
4.应用腹腔镜的注意事项:腹腔镜手术在穿刺时具有一定的盲目性,因而可能发生气腹针或套管针尖的损伤。本组损伤腹壁静脉1例,由二氧化碳引发的并发症2例(1例为广泛皮下气肿,1例为网膜气肿)。只要掌握手术适应证,严格遵循操作规程,操作熟练,腹腔镜手术是比较安全的。建立良好的气腹是手术成功和避免套管针穿刺损伤的关键,而气腹针穿刺成功又是形成良好气腹的关键。
参考文献
1 毛菊芳, 项晓东.腹腔镜诊断异位妊娠160例分析.实用妇产科杂志,1996,12:151-152.
2 姚书忠, 张秀俊.腹腔镜诊治异位妊娠438例分析 .实用妇产科杂志,1993,9:33-35.
(收稿:1998-12-11 修回:1999-08-04), 百拇医药
单位:张琼 200433 上海,第二军医大学长海医院妇产科;惠宁, 徐明娟 现在江苏省连云港市新浦区医院妇产科
关键词:
中华妇产科杂志/991114 有学者认为,腹腔镜是目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段,异位妊娠也是腹腔镜下手术的最好适应证[1]。本研究通过对我科1993年10月至1997年8月收治的所有用腹腔镜诊治的90例异位妊娠病例进行分析,探讨腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用。
一、 资料和方法
1. 研究对象:患者年龄19~42岁,平均年龄(30.8 ± 6.1)岁,54例曾分娩1胎,1例分娩4胎,未育者33例,34例放置宫内节育器,65例曾人工流产1~3次,7例有不孕病史,24例曾行下腹部手术。大多数患者病史、体征、B超检查、尿hCG及血β-hCG的放射免疫法定量检查均提示为异位妊娠。
, 百拇医药
表1 80例不同部位异位妊娠流产型及破裂型患者的血压、出血量、包块大小情况 部位
例数
血压(mmHg)
出血量
(ml)
输血量
(ml)
包块大小
(cm)
休克
(例数)
入院时
, 百拇医药
术前
子宫角破裂型
1
53/30
98/56
1 700
1100
4.0×4.0×3.0
1
输卵管
间质部破裂型
1
45/30
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90/60
2100
1600
3.0×3.0×4.0
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峡部破裂型
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45/15
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800
400~2000
1.5×2.0×2.0
5
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~90/60
~120/75
~3000
~2.0×3.0×3.0
壶腹部流产型
62
90/60
90/60
100
200~600
2.0×2.0×3.0
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~120/80
~1000
~6.0×6.0×7.0
壶腹部破裂型
6
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~5.0×5.0×6.0
伞部流产型
2
100/80
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150
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0
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卵巢破裂型
1
53/37
96/60
1300
800
2.0×3.0×4.0
1
2.方法:根据病变情况及患者是否要求保留生育能力,分别采取不同的治疗方法。对于输卵管明显增粗或先兆破裂或破裂口大及不要求再生育者,行输卵管切除术,对要求保留生育能力者,行保留输卵管手术。1例左侧壶腹部妊娠流产继发腹腔妊娠患者,36天前因左侧输卵管壶腹部妊娠流产,在本院行腹腔镜手术,36天后再次腹痛、腹腔内出血(后穹窿穿刺抽出不凝血2ml),行第2次腹腔镜手术。其余均行一次腹腔镜手术。
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二、结果
腹腔镜下90例异位妊娠的发生部位,除发生在子宫角、卵巢各1例外,其余均发生在输卵管。输卵管妊娠中主要发生在壶腹部(74例),其次为峡部11例、伞部和间质部分别为2例和1例。其病理类型大多为流产型(62例),其次为破裂型16例和未破裂型9例,陈旧性异位妊娠仅1例。本组异位妊娠流产型及破裂型为80例,其入院时血压、术前血压、腹腔内出血及包块大小情况见表1。
90例患者经腹腔镜检查明确异位妊娠部位后,均在腹腔镜下进行治疗。88例输卵管妊娠中,行输卵管切除术49例;39例行保留输卵管的手术者中,有20例行输卵管切开去除胚胎,3例行胚胎压出术,32例在病变部位注射甲氨蝶呤(MTX),MTX用量为10~40mg。1例卵巢妊娠行卵巢部分切除术,1例子宫角妊娠者行破裂口电凝及MTX注射。完成上述治疗后,清理腹腔。1例二次腹腔镜手术,术中见大网膜上有2.0cm×2.0 cm×1.0 cm的紫色结节,有活动性出血,出血量500 ml,给予切除。病理检查为滋养细胞。
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二、 讨论
1. 腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用:通过腹腔镜,可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质[2], 异位妊娠得以确诊。同时对未破裂型输卵管妊娠特别是需要保留生育功能的患者,又有着较好的诊治效果。因此,腹腔镜手术具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快、融诊断与治疗于一体的优点。
2. 腹腔镜异位妊娠手术的禁忌证、适应证: 心脏代偿功能不全、异位妊娠破裂、急性内出血休克,有活动性出血、出血量达300 ml以上,宫角及间质部妊娠,患侧输卵管粘连、暴露不清,禁行腹腔镜手术。禁忌证及适应证是相对的,与操作者的技术水平、熟练程度及腹腔镜设备有关。如果操作者有充分的把握,即使存在禁忌证,在作好充分防范措施下亦可手术。本组有10例出血性休克,其中宫角妊娠及间质部妊娠各1 例,除1 例皮下气肿外,其余9例无并发症。
3. 异位妊娠的腹腔镜治疗原则:对未破裂型或流产型的输卵管妊娠,可行保留输卵管手术。方法为输卵管开窗术,将血块及妊娠物夹出后加压冲洗管腔。要避免反复夹取过深引起出血、过度电凝止血,以防术后输卵管不通。切口一般不必缝合,以避免缝合后局部管腔狭窄,同时镜下患处注射MTX,或将妊娠物从伞端压出或开窗取出后病变部位注射MTX。对年龄较大、不需要再生育或保守性手术出血难以控制者,行输卵管切除。
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4.应用腹腔镜的注意事项:腹腔镜手术在穿刺时具有一定的盲目性,因而可能发生气腹针或套管针尖的损伤。本组损伤腹壁静脉1例,由二氧化碳引发的并发症2例(1例为广泛皮下气肿,1例为网膜气肿)。只要掌握手术适应证,严格遵循操作规程,操作熟练,腹腔镜手术是比较安全的。建立良好的气腹是手术成功和避免套管针穿刺损伤的关键,而气腹针穿刺成功又是形成良好气腹的关键。
参考文献
1 毛菊芳, 项晓东.腹腔镜诊断异位妊娠160例分析.实用妇产科杂志,1996,12:151-152.
2 姚书忠, 张秀俊.腹腔镜诊治异位妊娠438例分析 .实用妇产科杂志,1993,9:33-35.
(收稿:1998-12-11 修回:1999-08-04), 百拇医药