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编号:10268454
新式非脱垂子宫经阴道切除术
http://www.100md.com 《中华妇产科杂志》 2000年第3期
     作者:柳晓春 郭晓玲 谢庆煌

    单位:柳晓春(528000 广东省佛山市妇女儿童医院妇产科);郭晓玲(528000 广东省佛山市妇女儿童医院妇产科);谢庆煌(528000 广东省佛山市妇女儿童医院妇产科)

    关键词:

    中华妇产科杂志000322 非脱垂子宫经阴道切除术(trans vaginal hysterectomy, TVH)具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后无切口疼痛、无腹壁瘢痕等诸多优点。目前,国内大多数医院仍未普遍开展TVH。主要原因是该术式术野小、暴露困难,副损伤并发症发生率较高。本研究特制了阴式子宫切除专用器械,并对手术的关键步骤进行了较大改进(即新式TVH),使该手术变得简单易行,扩大了手术的适应证,手术质量明显提高。现报道如下。

    一、 新式TVH的方法
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    1.环切宫颈、分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙:方法与苏应宽[1]介绍的方法相似。改进之处为,在阴道宫颈交界处环切阴道粘膜时,一定要深达宫颈筋膜,然后用组织钳提起阴道粘膜切缘,再用弯组织剪,使剪的尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开,分离1~2次,即可分离宫颈前后间隙达腹膜反折。

    2. 处理子宫骶、主韧带及子宫血管:只需使用一把钳,钳夹、切断韧带及血管后行双重缝扎,近子宫侧无需钳夹和缝扎。操作时使用自行设计的阴道压板(图1)牵开阴道侧壁;使用宫颈压板(图2)将宫颈压向对侧;并使用带有冷光源的阴道拉钩拉开阴道前后壁,可帮助暴露术野,使操作顺利进行。

    图1 阴道压板示意图

    图2 宫颈压板示意图
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    3.打开子宫前后腹膜:于腹膜反折处打开子宫前后腹膜。

    4. 处理卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管:非脱垂子宫很难将宫底翻出,以致处理困难。使用卵巢固有韧带钩形钳(图3)可解决这一关键问题。用左手食、中指触摸子宫后壁,右手持钩形钳置于手指与子宫后壁之间,钳尖向内缓慢伸入,绕过宫角后转向前方,将卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住后向下牵拉,撑开钳柄,于钩形钳两叶间钳夹,将其切断,之后取出钩形钳,双重缝扎。同法处理对侧后子宫可完全游离。

    图3 卵巢固有韧带钩形钳示意图

    5.取出子宫:<10孕周的子宫可直接取出,>10孕周的子宫可先将子宫切成两半或数块后分次取出。如有肌瘤,则用肌瘤剥离器(图4)将肌瘤剥除,待子宫体积缩小后,子宫可被顺利取出。
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    图4 肌瘤剥离器示意图

    6.缝合盆腔腹膜及阴道断端:采用一层缝合法。将盆腔前后腹膜和阴道前后壁4层从两角开始向中间连续缝合,于中间打结。这样可减少死腔,利于止血。

    二、 临床应用

    1. 一般资料: 我院自1994年6月至1998年6月,行新式TVH共452例,其中4例因盆腔广泛粘连,改行开腹术;行新式TVH成功448例(99.1%),占同期子宫切除术的92%。448例的主要病种为子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫肥大症和功能失调性子宫出血等。其中无阴道分娩史者40例(8.9%);有盆腔手术史者160例(35.7%);伴有附件肿块48例(10.7%) 。本组病例子宫大小:<8孕周者120例,8~12孕周者178例,>12~16孕周者130例,>16~18孕周者20例。TVH的适应证为:除具有子宫切除的一般指征外,还应要求:(1) 盆腔无广泛粘连,子宫活动度好;(2) 子宫<18孕周,(3) 除外妇科恶性病变。
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    2.手术结果:448例平均手术时间(44.2±15.1) min;平均出血量为149.51 ml;术后病率15.22%;平均住院天数5.81 d。手术质量指标明显优于按常规方法手术者。本组膀胱损伤1例(0.2%),直肠损伤1例(0.2%),无输尿管损伤,术后阴道残端出血2例,副损伤和并发症明显低于常规手术。

    三、 讨论

    1. 新式TVH的适应证:TVH的适应证,将子宫>12孕周列为TVH的禁忌证。通过临床应用我们体会到,TVH的难点为术野暴露困难及处理卵巢固有韧带及输卵管。因此,我们设计了TVH的专用器械,在这套器械的帮助下,即使子宫为12~18孕周大小,操作也很易进行。本组病例子宫为12~18孕周者占33.5%(150/448)。提示,只要盆腔无粘连,新式TVH的适应证可扩大到子宫大小为18孕周以内。如子宫较大,活动较差时,应用腹腔镜检查或在腹腔镜下行TVH,可增加手术的安全性。

, 百拇医药     2. 新式TVH的优缺点及注意事项:(1) 优点:本研究使用的专用器械解决了非脱垂子宫行TVH的关键性难点,简化改进了一些操作步骤。如分离子宫前后间隙时,采用组织剪尖端紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开的方法,1~2 min即能完成;处理子宫骶主韧带及子宫血管时,只需钳夹一把钳,切断韧带及血管后子宫侧无需缝扎;圆韧带和卵巢固有韧带、输卵管用卵巢固有韧带钩形钳一并钩出,在直视下钳夹处理;盆腔腹膜和阴道断端采用一层缝合法,缩短了手术时间,减少了术中出血及对组织的损伤。本组平均手术时间为(44.2±15.1) min,平均出血量为149.51ml,各项手术质量指标均明显优于文献报道[2]。(2) 缺点:本术式只适合于全子宫切除术者,不适合于要求保留宫颈者。(3) 注意事项: 开展新式TVH,要求术者具有一定的理论基础和阴道手术基本功。应掌握好适应证,不可一味追求手术速度,保证手术中良好的深部照明,准备足够的进行深部操作的器械等,以保证手术的成功。

    参考文献

    1,苏应宽,刘新民, 主编.妇产科手术学.第2版. 北京:人民卫生出版社,1992.118-126.

    2,Cosson M, Querleu D, Subtil D, et al. The feasibility of vaginal hysteretomy. Eur J Obetet Gynecol Reprod Bio, 1996, 64:95-99.

    (收稿日期:1999-07-09), 百拇医药