外伤性脑脊液鼻漏术后假性脑脊液鼻漏一例
作者：延鹏翔 马玲国 孙胜平 刘桂荣
单位：030012 太原 山西省人民医院神经外科(延鹏翔、孙胜平)，耳鼻咽喉科(马玲国)，核医学科(刘桂荣)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志980231 外伤性脑脊液鼻漏多数病例经保守治疗可以停止，仅少数病例需手术修补，修补后绝大多数可治愈。1994年收治一例假性脑脊液鼻漏患者，报道如下。
患者男，37岁。因头部摔伤后脑脊液鼻漏1年手术修补后6个月再次出现鼻漏3个月，于1994年5月28日入院。患者于1993年5月从3米高处摔下，致头部摔伤，当时除头痛头晕外，发现右鼻孔有清亮液体流出，漏出液葡萄糖定性试验阳性，X线颅底平片可疑右侧跨岩骨尖处有斜形骨折线。因每日漏出液不多，给以保守治疗，经3个月无效收入院。经右颞入颅行脑脊液鼻漏修补术，术中发现右侧岩骨尖处斜形骨折，硬脑膜撕裂，部分脑组织和硬脑膜疝入骨折缝中，硬脑膜与骨折边缘粘连，把疝出的脑组织切除，分离修补硬脑膜，探查骨折线发现颈内动脉岩骨段部分裸露，形态完整，搏动良好，用肌筋膜片填塞骨折缝后关颅。术后患者平卧位并行腰穿放出脑脊液和抗炎治疗，鼻漏停止，术后第10天出院。出院6个月右侧鼻腔又有清亮液体流出，量较以前增加，在情绪激动或活动时漏出更明显，同时发现右眼角膜干燥，泪液减少。再次以脑脊液鼻漏收住院，发现患者坐位头前倾时右鼻孔有清亮液体流出，每日量约200～300 ml；右眼角膜干燥，泪腺分泌少。行头颅CT和磁共振(MRI)检查未发现有脑脊液鼻漏迹象。观察治疗6周不见好转，行放射性核素脑池扫描，腰穿后向蛛网膜下腔中注入99mTc-DTPA 5mCi，于30分钟、90分钟、6小时、24 小时行脑池扫描，均未发现有异常放射性核素分布，同时，鼻漏出液200 ml行放射性核素测定也不显影，漏出液β2-转铁蛋白测定阴性[1,2]， 据此排除了真正的脑脊液鼻漏，确诊为假性脑脊液鼻漏。给以拟交感神经制剂麻黄素(25 mg，每日3次口服) 和副交感神经拮抗剂阿托品(0.3 mg，每日3次)， 同时向患者讲清病情，让患者充分认识所患疾病的性质并给予心理治疗，经两周鼻漏基本停止，于1994年7月17日出院。1年后随访患者已参加正常工作，无鼻漏复发。
, http://www.100md.com
讨论：假性脑脊液鼻漏于1994年首次由Cusimano 等[3]提出，当时作者报道11例接受过海绵窦区病变和颅底病变的手术患者，术中对颈内动脉岩骨段和/ 或海绵窦段均有不同程度的牵拉和分离，术后数月至2年出现鼻漏，其中5例进行了放射性核素脑池扫描，3例在核素脑池扫描阴性的前提下还进行了手术探查，但术中均未发现可疑瘘口，采用拟交感神经制剂治疗后病情好转，并提出了该病的诊断标准：①曾行颅底手术史，术中分离暴露了岩骨段或海绵窦段颈内动脉和/或切除该区域的自主神经；②鼻漏发生在手术同侧，用力、室温升高或情绪激动时鼻漏加重，鼻漏发生在术后数月至2年之内；③患侧流泪减少或缺乏；④体格检查确认有鼻漏，并除外脑膜炎；⑤鼻漏出液中β2-转铁蛋白试验阴性；⑥拟交感神经药物或副交感神经拮抗剂治疗有效。本例术中发现有硬脑膜瘘口和骨折线，脑脊液鼻漏的诊断确定无疑。术后再次出现鼻漏，很容易想到是脑脊液鼻漏复发，但漏出液经β2-转铁蛋白测定、头颅MRI和放射性核素脑池扫描等检查均无阳性发现，经拟交感神经制剂和副交感神经拮抗剂治疗后治愈，附合Cusimano等提出的诊断标准。结合本例经验我们认为其发病机制可能是因手术和/ 或骨折造成了颈内动脉壁上交感神经丛或其分支翼管神经以及岩浅大神经损伤，由此导致支配鼻粘膜的自主神经失衡引起鼻漏，此外因岩浅大神经的损伤引起泪腺分泌障碍。我们提出今后在鼻漏的鉴别诊断中，要想到假性脑脊液鼻漏的可能，对鼻漏患者，尤其接受过颅底手术者，拟行修补术之前，可先行无创伤或创伤小的筛选检查，如放射性核素脑池扫描等。对可疑患者可试行拟交感神经制剂或副交感神经拮抗剂的诊断性治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 Fransen P, Sindic CJM, Thauvoy C, et al. Highly sensitive detection of β2 trans- ferrin in rhinorrhea and otorrhea as a marker for cerebrospinal fluid (CSF) leakage.Acta Neurochir, 1991,109:98-101.
2 Oberascher G.A modern concept of cerebrospinal fluid diagnosis in oto-and rhinorrhea.Rhinology,1990,26:89-102.
3 Cusimano MD, Sekhar LN. Pseudo-cerebrospinal fluid rhinorrhea.J Neurosurg, 1994,80:26-30.
(收稿：1997-01-31 修回：1997-12-20), 百拇医药
单位：030012 太原 山西省人民医院神经外科(延鹏翔、孙胜平)，耳鼻咽喉科(马玲国)，核医学科(刘桂荣)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志980231 外伤性脑脊液鼻漏多数病例经保守治疗可以停止，仅少数病例需手术修补，修补后绝大多数可治愈。1994年收治一例假性脑脊液鼻漏患者，报道如下。
患者男，37岁。因头部摔伤后脑脊液鼻漏1年手术修补后6个月再次出现鼻漏3个月，于1994年5月28日入院。患者于1993年5月从3米高处摔下，致头部摔伤，当时除头痛头晕外，发现右鼻孔有清亮液体流出，漏出液葡萄糖定性试验阳性，X线颅底平片可疑右侧跨岩骨尖处有斜形骨折线。因每日漏出液不多，给以保守治疗，经3个月无效收入院。经右颞入颅行脑脊液鼻漏修补术，术中发现右侧岩骨尖处斜形骨折，硬脑膜撕裂，部分脑组织和硬脑膜疝入骨折缝中，硬脑膜与骨折边缘粘连，把疝出的脑组织切除，分离修补硬脑膜，探查骨折线发现颈内动脉岩骨段部分裸露，形态完整，搏动良好，用肌筋膜片填塞骨折缝后关颅。术后患者平卧位并行腰穿放出脑脊液和抗炎治疗，鼻漏停止，术后第10天出院。出院6个月右侧鼻腔又有清亮液体流出，量较以前增加，在情绪激动或活动时漏出更明显，同时发现右眼角膜干燥，泪液减少。再次以脑脊液鼻漏收住院，发现患者坐位头前倾时右鼻孔有清亮液体流出，每日量约200～300 ml；右眼角膜干燥，泪腺分泌少。行头颅CT和磁共振(MRI)检查未发现有脑脊液鼻漏迹象。观察治疗6周不见好转，行放射性核素脑池扫描，腰穿后向蛛网膜下腔中注入99mTc-DTPA 5mCi，于30分钟、90分钟、6小时、24 小时行脑池扫描，均未发现有异常放射性核素分布，同时，鼻漏出液200 ml行放射性核素测定也不显影，漏出液β2-转铁蛋白测定阴性[1,2]， 据此排除了真正的脑脊液鼻漏，确诊为假性脑脊液鼻漏。给以拟交感神经制剂麻黄素(25 mg，每日3次口服) 和副交感神经拮抗剂阿托品(0.3 mg，每日3次)， 同时向患者讲清病情，让患者充分认识所患疾病的性质并给予心理治疗，经两周鼻漏基本停止，于1994年7月17日出院。1年后随访患者已参加正常工作，无鼻漏复发。
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讨论：假性脑脊液鼻漏于1994年首次由Cusimano 等[3]提出，当时作者报道11例接受过海绵窦区病变和颅底病变的手术患者，术中对颈内动脉岩骨段和/ 或海绵窦段均有不同程度的牵拉和分离，术后数月至2年出现鼻漏，其中5例进行了放射性核素脑池扫描，3例在核素脑池扫描阴性的前提下还进行了手术探查，但术中均未发现可疑瘘口，采用拟交感神经制剂治疗后病情好转，并提出了该病的诊断标准：①曾行颅底手术史，术中分离暴露了岩骨段或海绵窦段颈内动脉和/或切除该区域的自主神经；②鼻漏发生在手术同侧，用力、室温升高或情绪激动时鼻漏加重，鼻漏发生在术后数月至2年之内；③患侧流泪减少或缺乏；④体格检查确认有鼻漏，并除外脑膜炎；⑤鼻漏出液中β2-转铁蛋白试验阴性；⑥拟交感神经药物或副交感神经拮抗剂治疗有效。本例术中发现有硬脑膜瘘口和骨折线，脑脊液鼻漏的诊断确定无疑。术后再次出现鼻漏，很容易想到是脑脊液鼻漏复发，但漏出液经β2-转铁蛋白测定、头颅MRI和放射性核素脑池扫描等检查均无阳性发现，经拟交感神经制剂和副交感神经拮抗剂治疗后治愈，附合Cusimano等提出的诊断标准。结合本例经验我们认为其发病机制可能是因手术和/ 或骨折造成了颈内动脉壁上交感神经丛或其分支翼管神经以及岩浅大神经损伤，由此导致支配鼻粘膜的自主神经失衡引起鼻漏，此外因岩浅大神经的损伤引起泪腺分泌障碍。我们提出今后在鼻漏的鉴别诊断中，要想到假性脑脊液鼻漏的可能，对鼻漏患者，尤其接受过颅底手术者，拟行修补术之前，可先行无创伤或创伤小的筛选检查，如放射性核素脑池扫描等。对可疑患者可试行拟交感神经制剂或副交感神经拮抗剂的诊断性治疗。
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参考文献
1 Fransen P, Sindic CJM, Thauvoy C, et al. Highly sensitive detection of β2 trans- ferrin in rhinorrhea and otorrhea as a marker for cerebrospinal fluid (CSF) leakage.Acta Neurochir, 1991,109:98-101.
2 Oberascher G.A modern concept of cerebrospinal fluid diagnosis in oto-and rhinorrhea.Rhinology,1990,26:89-102.
3 Cusimano MD, Sekhar LN. Pseudo-cerebrospinal fluid rhinorrhea.J Neurosurg, 1994,80:26-30.
(收稿：1997-01-31 修回：1997-12-20), 百拇医药