两种术式治疗单侧声带麻痹的比较
作者：温武 周水淼 李兆基 黄海 郑宏良 崔义 耿丽萍
单位：200433 上海 第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科(温武、周水淼、李兆基、黄海、郑宏良、耿丽萍)，肌电图室(崔义)
关键词：声带麻痹；外科手术；肌电描记术
中华耳鼻咽喉科杂志980414 【摘要】 目的 研究单侧声带麻痹的合适手术治疗方法及其疗效的客观评价。方法 对23例行喉支架术(9例)及喉神经再支配术(14例)的患者于术前及术后从声音评估、频谱分析、喉镜及喉肌电检查等几方面进行了比较观察。结果 喉支架术近远期效果均良好，但在远期效果中，又以能恢复声带厚度、弹性及肌张力的喉神经再支配术为佳，且此术式治疗声带麻痹时间较短的患者效果更好。结论 两种术式均是治疗单侧声带麻痹的有效方法，但应根据患者的要求、损伤的方式、声带麻痹程度及有无环杓关节固定等情况进行选择合适的治疗方法。
, 百拇医药
Treatment of the unilateral paralysis of vocal fold——Comparison between laryngeal framework surgery and reinnervation Wen Wu, Zhou Shuimiao, Li Zhaoji, et al. Changhai Hosptial, Second Military University, Shanghai 200433
【Abstract】 Objective To compare the effects of laryngeal framework surgery and reinnervation in the treatment of unilateral paralysis vocal fold . Methods Twenty-three cases of unilateral vocal fold paralysis were operated with laryngeal framework surgery and reinnervation and the voice assessment, acoustic analysis, laryngoscopy, electromyography were done pre- and postoperatively. Results The short and long term curative effects of the laryngeal framework were good, but with regard to long term result, the reinnervation that can recover the thickness, elasticity and tension of vocal fold was better, and the earlier was the operation done, the better would be the result. Conclusion These two operations were both effective in the treatment of unilateral paralysis of vocal fold, but it should be selected according to the requirement of patient, the pattern of damage, the degree of paralysis and movement of cricoarythenoid joint.
, 百拇医药
【Key words】 Vocal fold paralysis Surgery, operative Electromyography
对保守治疗无效的单侧声带麻痹可采用手术治疗，为选择合适的手术治疗方法及评价不同的手术效果，我们对疗效较为肯定的喉支架术及喉神经再支配术进行了比较，报道如下。
材料与方法
一、临床病例
单侧声带麻痹患者23例，其中男17例，女6例，左15例，右8例，年龄21～62岁。病因为甲状腺手术后10例，颈部外伤3例，迷走神经及胸部、食管手术5例，不明原因5例。喉镜检查声带位置：旁正中位15例，中间位6例，正中位2例。病程0～32个月不等。
二、治疗方法及选择
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1.喉支架术：参照文献方法分为杓状软骨内移固定术2例，成形硅胶行甲状软骨成形术7例[1]，其中前者2例肌电图检查为喉返神经完全麻痹并喉上神经麻痹，环杓关节拔动提示环杓关节固定；后者7例为喉返神经不完全麻痹且无明显环杓关节固定。病程为8～24个月。
2.喉内肌神经再支配术：在甲状腺手术时发现喉返神经断裂后即刻行喉返神经直接吻合术5例，按文献[2]方法行喉内收肌及外展肌选择性神经再支配1例(此术式可在甲状腺肿瘤切除时发现喉返神经缺损于颈廓清术后进行)；另外，对8例喉返神经完全麻痹(其中3例并喉上神经麻痹)，环杓关节拔动未发现明显环杓关节固定，病程6～32个月按文献[3]方法行喉内收肌神经再支配术。
三、手术效果及评价方法
术前(即刻行神经再支配术者为术后1周内)及术后1、6个月作以下检查。
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1.声音评估：作发音录音，供3名有经验的嗓音医师分析判断手术效果。术后发音按音质、音量及声时改善情况分为正常、明显改善、改善、无改善4个等级。
2.频谱声学参数分析：让患者舒适、自然、平稳、持续地发元音“e”，将声信号输入频谱分析仪，进行声学3个参数Jitter(频率微扰，正常<0.50%)、Shimmer(振幅微扰，正常<3%)和NNE(标化嗓音能量，正常<-11dB)分析。
3.间接喉镜或纤维喉镜检查声带位置及运动情况。
4.肌电图检查：术前17例患者，术后10例患者(均为神经再支配术者)，于平静中用力发“i”时记录双侧甲杓肌(TAM)和环杓后肌(PCAM)肌电作运动单位，并分析各状态下的电位幅度。
结果
一、 声音评价
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各手术方法声音评价情况见表1。
表1 两种方法手术前后声音评估情况(例) 恢复程度
正常
明显改善
改善
无改善
0
1
6
0
1
6
0
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1
6
0
1
6
喉支架术
3
2
2
4
5
6
2
2
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1
0
0
0
神经支配术
0
0
7
0
1
6
6
7
1
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8
6
0
注：0代表术前，1和6代表术后1个月和6个月
从表1可见喉支架术大多数患者术后即发音良好，且术后6个月疗效稳定；而神经再支配术术后即刻发音良好者极少，术后6个月大多患者发音恢复良好。
二、频谱声学参数分析
各手术方法术前及术后6个月平均声学参数情况见表2。
三、喉镜检查
杓状软骨内移术患者在术后即发现术侧声带向中线靠拢，发音时声门无明显缝隙；甲状软骨成形术患者中2例术后见后联合稍有缝隙，术后1个月同术后即刻，术后6个月发音时声门缝隙明显缩小。5例喉返神经直接吻合者中2例术后6个月术侧声带仍固定同术前位置，发音时健侧声带向患侧代偿，3例声门闭合良好，未见吸气时声带内收或发音时声带外展的矛盾运动。内收及外展肌选择性神经再支配者1例，术后6个月术侧声带恢复了内收和外展运动。行喉内收肌延期神经再支配术8例中， 6个月后术侧声带既无内收也无外展运动，其中3例术侧声带恢复正中位，4例术侧声带体积较术前增大，发音时声门闭合无明显缝隙，1例(病程达32个月者)术侧声带位置及大小同术前。
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四、肌电图检查
术前患侧TAM及PCAM呈现去神经肌电表现，动作电位少，幅度低，为单纯相或混合相。术后6个月时神经再支配的患者术侧TAM发音时见与健侧同步的密集型干扰相；除2例喉返神经吻合者和1例膈神经支配PCAM者，术侧PCAM深吸气时有与健侧基本同步的密集型干扰相外，余8例术侧PCAM肌电同术前。
讨论
一、手术方法的选择
单侧声带麻痹的手术治疗包括即刻和延期手术治疗。即刻手术治疗指在外伤及手术中探查有喉返神经受压或断裂伤者，可行喉返神经减压术或断端吻合术及其他替代神经移植术[2,3]。延期手术治疗指经保守治疗及观察一段时间后无效所采用手术方法，有声带注射术、喉支架术和喉神经移植术。通过喉肌电图检查，如为喉返神经不完全麻痹，可早期行声带注射术或观察6个月无恢复后可行喉支架术；如为喉返神经完全麻痹且环杓关节无固定者可行喉神经移植术，但环杓关节固定者只能行喉支架术或声带注射术。
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二、喉支架术和喉神经再支配术
喉支架术包括杓状软骨内移固定术及甲状软骨成形术等，由于术式不同，疗效也有差异，前者由于术后声门闭合好，效果较理想[1,4]。但长时间声带肌失神经后易萎缩，也会影响发音质量，对喉返神经不完全性麻痹者采用此术式效果最为理想，本组资
表2 两种手术方法不同时间平均频谱声学参数情况 声学参数
Jitter(%)
Shimmer(%)
NNE(dB)
术前
术后
术前
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术后
术前
术后
喉支架术
2.17±1.14
0.59±0.28
9.73±2.23
3.47±1.52
-5.14±1.78
-12.12±2.89
神经支配术
2.24±1.30*
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0.46±0.27
9.57±2.01*
3.02±1.83
-5.42±1.74*
-13.42±3.14
两种术式各声学参数相比经统计学处理，P>0.05。料发现行喉支架术大多患者近远期效果均较好。
喉返神经断端吻合术是即刻修复喉返神经的有效方法，但由于此术式易致喉返神经中内收及外展两种纤维错向生长，使声带出现静止不动或矛盾运动，故其疗效不如喉内肌选择性神经再支配术。但其能使喉内肌获得神经再支配，恢复了喉内肌的张力[5]，保证了声带的厚度及弹性。因此，尽管喉返神经断端直接吻合后声带不动，但在健侧声带代偿情况下，此术式对提高发音质量是有效的，故仍是一较为实用的方法。目前随着神经缝接方法的改进及神经营养因子的运用[6]，喉返神经损伤直接修复更显重要。
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喉内肌选择性神经再支配术是恢复声带功能的有效且理想的方法[2]，许多实验研究证实颈袢及分支能成功地恢复声带内收功能[7,8]。尽管本组8例在神经损伤半年后行颈袢支配喉内收肌后，未发现明显的声带内收运动，但声带位置不同程度向中线靠拢，且使萎缩声带肌恢复弹性及厚度，有利发音质量的提高。从神经再支配时机来看，即刻行神经再支配可恢复声带内收及外展，效果最好；延期行神经再支配术，由于喉内肌萎缩、纤维化影响了再支配神经的达靶作用，加之长时间环杓关节不动，可能纤维化，故疗效下降。不过神经再支配术从恢复声带厚度及弹性，防止声带萎缩，提高发音质量方面是非常重要的，因此我们极力提倡尽可能行神经移植术。
参考文献
1Benninger MS, Crumley RL, Ford CN, et al. Evaluation and treatment of the unilateral paralyzed vocal fold. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994,111:497-508.
, http://www.100md.com
2温武，周水淼，李兆基，等.喉内收及外展肌选择性神经再支配的实验研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1994,29:30-33.
3Zheng HL, Li ZJ, Zhou SM, et al. Update: laryngeal reinnervation for unilateral vocal cord paralysis with the ansa cervicalis. Laryngoscope, 1996,106:1522-1527.
4Harries ML. Unilateral vocal fold paralysis: a review of the current methods of surgical rehabilitation. J Laryngol Otol, 1996,110:111-116.
5Lith-Bijl JT, Mahieu HF, Stolk RJ, et al. Laryngeal abductor function after recurrent laryngeal nerve injury in cat. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996,122:393-396.
, http://www.100md.com
6蒋立新，钟世镇.周围神经损伤修复机理的研究进展.中华手外科杂志，1997,13:55-58.
7Crumley RL. Update: ansa cervicalis to recurrent laryngeal nerve anastomosis for unilaterral laryngeal paralysis. Laryngoscope, 1991,101:384-388.
8Tucker HM, Rusnov M. Laryngeal reinnervation for unilateral vocal cord paralysis: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1981,90:457-459.
(收稿:1997-12-16 修回:1997-03-14), 百拇医药
单位：200433 上海 第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科(温武、周水淼、李兆基、黄海、郑宏良、耿丽萍)，肌电图室(崔义)
关键词：声带麻痹；外科手术；肌电描记术
中华耳鼻咽喉科杂志980414 【摘要】 目的 研究单侧声带麻痹的合适手术治疗方法及其疗效的客观评价。方法 对23例行喉支架术(9例)及喉神经再支配术(14例)的患者于术前及术后从声音评估、频谱分析、喉镜及喉肌电检查等几方面进行了比较观察。结果 喉支架术近远期效果均良好，但在远期效果中，又以能恢复声带厚度、弹性及肌张力的喉神经再支配术为佳，且此术式治疗声带麻痹时间较短的患者效果更好。结论 两种术式均是治疗单侧声带麻痹的有效方法，但应根据患者的要求、损伤的方式、声带麻痹程度及有无环杓关节固定等情况进行选择合适的治疗方法。
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Treatment of the unilateral paralysis of vocal fold——Comparison between laryngeal framework surgery and reinnervation Wen Wu, Zhou Shuimiao, Li Zhaoji, et al. Changhai Hosptial, Second Military University, Shanghai 200433
【Abstract】 Objective To compare the effects of laryngeal framework surgery and reinnervation in the treatment of unilateral paralysis vocal fold . Methods Twenty-three cases of unilateral vocal fold paralysis were operated with laryngeal framework surgery and reinnervation and the voice assessment, acoustic analysis, laryngoscopy, electromyography were done pre- and postoperatively. Results The short and long term curative effects of the laryngeal framework were good, but with regard to long term result, the reinnervation that can recover the thickness, elasticity and tension of vocal fold was better, and the earlier was the operation done, the better would be the result. Conclusion These two operations were both effective in the treatment of unilateral paralysis of vocal fold, but it should be selected according to the requirement of patient, the pattern of damage, the degree of paralysis and movement of cricoarythenoid joint.
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【Key words】 Vocal fold paralysis Surgery, operative Electromyography
对保守治疗无效的单侧声带麻痹可采用手术治疗，为选择合适的手术治疗方法及评价不同的手术效果，我们对疗效较为肯定的喉支架术及喉神经再支配术进行了比较，报道如下。
材料与方法
一、临床病例
单侧声带麻痹患者23例，其中男17例，女6例，左15例，右8例，年龄21～62岁。病因为甲状腺手术后10例，颈部外伤3例，迷走神经及胸部、食管手术5例，不明原因5例。喉镜检查声带位置：旁正中位15例，中间位6例，正中位2例。病程0～32个月不等。
二、治疗方法及选择
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1.喉支架术：参照文献方法分为杓状软骨内移固定术2例，成形硅胶行甲状软骨成形术7例[1]，其中前者2例肌电图检查为喉返神经完全麻痹并喉上神经麻痹，环杓关节拔动提示环杓关节固定；后者7例为喉返神经不完全麻痹且无明显环杓关节固定。病程为8～24个月。
2.喉内肌神经再支配术：在甲状腺手术时发现喉返神经断裂后即刻行喉返神经直接吻合术5例，按文献[2]方法行喉内收肌及外展肌选择性神经再支配1例(此术式可在甲状腺肿瘤切除时发现喉返神经缺损于颈廓清术后进行)；另外，对8例喉返神经完全麻痹(其中3例并喉上神经麻痹)，环杓关节拔动未发现明显环杓关节固定，病程6～32个月按文献[3]方法行喉内收肌神经再支配术。
三、手术效果及评价方法
术前(即刻行神经再支配术者为术后1周内)及术后1、6个月作以下检查。
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1.声音评估：作发音录音，供3名有经验的嗓音医师分析判断手术效果。术后发音按音质、音量及声时改善情况分为正常、明显改善、改善、无改善4个等级。
2.频谱声学参数分析：让患者舒适、自然、平稳、持续地发元音“e”，将声信号输入频谱分析仪，进行声学3个参数Jitter(频率微扰，正常<0.50%)、Shimmer(振幅微扰，正常<3%)和NNE(标化嗓音能量，正常<-11dB)分析。
3.间接喉镜或纤维喉镜检查声带位置及运动情况。
4.肌电图检查：术前17例患者，术后10例患者(均为神经再支配术者)，于平静中用力发“i”时记录双侧甲杓肌(TAM)和环杓后肌(PCAM)肌电作运动单位，并分析各状态下的电位幅度。
结果
一、 声音评价
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各手术方法声音评价情况见表1。
表1 两种方法手术前后声音评估情况(例) 恢复程度
正常
明显改善
改善
无改善
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喉支架术
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神经支配术
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注：0代表术前，1和6代表术后1个月和6个月
从表1可见喉支架术大多数患者术后即发音良好，且术后6个月疗效稳定；而神经再支配术术后即刻发音良好者极少，术后6个月大多患者发音恢复良好。
二、频谱声学参数分析
各手术方法术前及术后6个月平均声学参数情况见表2。
三、喉镜检查
杓状软骨内移术患者在术后即发现术侧声带向中线靠拢，发音时声门无明显缝隙；甲状软骨成形术患者中2例术后见后联合稍有缝隙，术后1个月同术后即刻，术后6个月发音时声门缝隙明显缩小。5例喉返神经直接吻合者中2例术后6个月术侧声带仍固定同术前位置，发音时健侧声带向患侧代偿，3例声门闭合良好，未见吸气时声带内收或发音时声带外展的矛盾运动。内收及外展肌选择性神经再支配者1例，术后6个月术侧声带恢复了内收和外展运动。行喉内收肌延期神经再支配术8例中， 6个月后术侧声带既无内收也无外展运动，其中3例术侧声带恢复正中位，4例术侧声带体积较术前增大，发音时声门闭合无明显缝隙，1例(病程达32个月者)术侧声带位置及大小同术前。
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四、肌电图检查
术前患侧TAM及PCAM呈现去神经肌电表现，动作电位少，幅度低，为单纯相或混合相。术后6个月时神经再支配的患者术侧TAM发音时见与健侧同步的密集型干扰相；除2例喉返神经吻合者和1例膈神经支配PCAM者，术侧PCAM深吸气时有与健侧基本同步的密集型干扰相外，余8例术侧PCAM肌电同术前。
讨论
一、手术方法的选择
单侧声带麻痹的手术治疗包括即刻和延期手术治疗。即刻手术治疗指在外伤及手术中探查有喉返神经受压或断裂伤者，可行喉返神经减压术或断端吻合术及其他替代神经移植术[2,3]。延期手术治疗指经保守治疗及观察一段时间后无效所采用手术方法，有声带注射术、喉支架术和喉神经移植术。通过喉肌电图检查，如为喉返神经不完全麻痹，可早期行声带注射术或观察6个月无恢复后可行喉支架术；如为喉返神经完全麻痹且环杓关节无固定者可行喉神经移植术，但环杓关节固定者只能行喉支架术或声带注射术。
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二、喉支架术和喉神经再支配术
喉支架术包括杓状软骨内移固定术及甲状软骨成形术等，由于术式不同，疗效也有差异，前者由于术后声门闭合好，效果较理想[1,4]。但长时间声带肌失神经后易萎缩，也会影响发音质量，对喉返神经不完全性麻痹者采用此术式效果最为理想，本组资
表2 两种手术方法不同时间平均频谱声学参数情况 声学参数
Jitter(%)
Shimmer(%)
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术后
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喉支架术
2.17±1.14
0.59±0.28
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-5.14±1.78
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神经支配术
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3.02±1.83
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两种术式各声学参数相比经统计学处理，P>0.05。料发现行喉支架术大多患者近远期效果均较好。
喉返神经断端吻合术是即刻修复喉返神经的有效方法，但由于此术式易致喉返神经中内收及外展两种纤维错向生长，使声带出现静止不动或矛盾运动，故其疗效不如喉内肌选择性神经再支配术。但其能使喉内肌获得神经再支配，恢复了喉内肌的张力[5]，保证了声带的厚度及弹性。因此，尽管喉返神经断端直接吻合后声带不动，但在健侧声带代偿情况下，此术式对提高发音质量是有效的，故仍是一较为实用的方法。目前随着神经缝接方法的改进及神经营养因子的运用[6]，喉返神经损伤直接修复更显重要。
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喉内肌选择性神经再支配术是恢复声带功能的有效且理想的方法[2]，许多实验研究证实颈袢及分支能成功地恢复声带内收功能[7,8]。尽管本组8例在神经损伤半年后行颈袢支配喉内收肌后，未发现明显的声带内收运动，但声带位置不同程度向中线靠拢，且使萎缩声带肌恢复弹性及厚度，有利发音质量的提高。从神经再支配时机来看，即刻行神经再支配可恢复声带内收及外展，效果最好；延期行神经再支配术，由于喉内肌萎缩、纤维化影响了再支配神经的达靶作用，加之长时间环杓关节不动，可能纤维化，故疗效下降。不过神经再支配术从恢复声带厚度及弹性，防止声带萎缩，提高发音质量方面是非常重要的，因此我们极力提倡尽可能行神经移植术。
参考文献
1Benninger MS, Crumley RL, Ford CN, et al. Evaluation and treatment of the unilateral paralyzed vocal fold. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994,111:497-508.
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2温武，周水淼，李兆基，等.喉内收及外展肌选择性神经再支配的实验研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1994,29:30-33.
3Zheng HL, Li ZJ, Zhou SM, et al. Update: laryngeal reinnervation for unilateral vocal cord paralysis with the ansa cervicalis. Laryngoscope, 1996,106:1522-1527.
4Harries ML. Unilateral vocal fold paralysis: a review of the current methods of surgical rehabilitation. J Laryngol Otol, 1996,110:111-116.
5Lith-Bijl JT, Mahieu HF, Stolk RJ, et al. Laryngeal abductor function after recurrent laryngeal nerve injury in cat. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996,122:393-396.
, http://www.100md.com
6蒋立新，钟世镇.周围神经损伤修复机理的研究进展.中华手外科杂志，1997,13:55-58.
7Crumley RL. Update: ansa cervicalis to recurrent laryngeal nerve anastomosis for unilaterral laryngeal paralysis. Laryngoscope, 1991,101:384-388.
8Tucker HM, Rusnov M. Laryngeal reinnervation for unilateral vocal cord paralysis: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1981,90:457-459.
(收稿:1997-12-16 修回:1997-03-14), 百拇医药