鼻神经内分泌癌
作者：黄德亮 于国 杨伟炎 王嘉陵
单位：100853 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科(黄德亮、杨伟炎、王嘉陵)，病理科(于国)
关键词：鼻；神经内分泌癌；综合治疗
中华耳鼻咽喉科杂志980503
【摘要】 目的 研究鼻神经内分泌癌的正确诊断和治疗，以改善其治疗效果。方法 对8例鼻神经内分泌癌作了临床分析总结，8例中男7例，女1例;左侧6例,右侧2例;平均病程2.8月，病变范围广泛。单纯放射治疗2例，综合治疗3例，1例已行化学治疗正待放射治疗和手术治疗，2例未治失访。结果 经免疫组化和电镜检查证实为神经内分泌癌，其中小细胞型5例，未分化型2例，低分化型1例。1例1年2个月死亡，2例失访，其余仍在治疗随访中。结论 本病进展快，预后差，临床治疗中应采用综合治疗方案，单纯手术疗效差。
, 百拇医药
Nasal neuroendocrine carcinoma Huang Deliang, Yu Guo, Yang Weiyan,et al. Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853
【Abstract】 Objective To recognize and understand further nasal neuroendocrine carcinoma (NNC), improve the diagnosis and therapeutic effect. Methods Eight cases of the nasal neuroendocrine carcinomas (7 males ,1 female) were analyzed . Among them, 6 cases had tumors in left side of nose, 2 in right side. The average course was only 2.8 months, but the lesions were often extent. Results The patients were pathologically confirmed to be neuroendocrine carcinomas. 5 cases were of small cell type, 2 undifferentiated, 1 poorly differentiated. One patient died 14 months after treatment. 2 cases were lost for follow-up. The others were still in treatment. Conclusion The nasal neuroendocrine carcinoma has rapid progress and poor prognosis. Clinically, combined treatment should be adopted, the effect of simple operation was poor.
, 百拇医药
【Key words】 Nose Carcinoma, neuroendocrine Combined modality therapy
鼻神经内分泌癌(nasal neuroendocrine carcinoma，NEC)是极少见的恶性肿瘤，其肿瘤生物学行为和不同的类型对预后有明显影响。通过对我院1983～1997年发现的8例的诊治情况分析，结合国外仅查寻到的数篇文献报道进行分析讨论。
临床资料
8例中男7例，女1例；平均年龄37.8岁(10～81岁)；平均病程2.8个月(20天～6个月)；左侧鼻腔、鼻窦6例，右侧2例。7例以鼻阻或涕中带血就诊。只有1例首发症状为面部肿胀、麻木感。伴发症状有颜面肿胀、头痛，眼球突出或复视各1例等。7例检查见鼻腔淡红色或灰白色肿物，表面有伪膜，为坏死组织或渗出物所形成，常有恶臭味；可见肿瘤溃烂，肿瘤组织质地脆软，触之易出血，往往将整个鼻腔堵塞，其中2例甚至突向鼻咽或将鼻中隔推压向对侧移位，3例侵犯眼眶、面颊部，出现眼球突出、复视或颜面部肿胀，2例有头痛、发热、嗅觉减退，1例还侵犯前颅底；鼻窦X线、CT、磁共振(MRI)等影像学检查显示病变范围广泛， 除鼻腔受累外，常侵犯上颌窦(5例次)、筛窦(5例次)、蝶窦(2例次)甚至额窦(1例次)，或突向鼻咽(1例次)，侵犯眼眶及面颊部(1例次)，甚至前颅底(1例次)。经光镜、免疫组化染色及部分病例行电镜检查证实8 例中5例为小细胞型，2例为未分化型，1例为低分化型。鼻神经内分泌癌在光镜下可见细胞小，呈圆形，有器官样结构，核分裂相多，胞浆染色深。8例行电镜和免疫组化染色证实这种肿瘤具有上皮和神经内分泌双向分化趋势，可以有腺癌和NEC两种混合表现，也可有鳞癌和NEC的两种特征。免疫组化染色显示这些病例对抗神经特异性稀醇酶，触突素及嗜铬蛋白A均呈阳性反应(图1)，本组病例全部具有这些特点，其中有6例显示癌细胞胞浆呈弥漫性阳性反应，2例大多数癌细胞胞浆为阳性反应。6例在透射电镜下观察见癌细胞内有大小略相等的神经内分泌颗粒(图2)，这种颗粒电子密度低，直径0.5～1.0μm，质地均匀，核心与颗粒外膜之间有透明区，颗粒外仍有包膜包绕。本组病例中有2例在门诊确诊后未在我院治疗失访，其余均在我院治疗，1例正在进行化学治疗，使用药物为平阳霉素、环磷酰胺、吡喃阿霉素、长春新碱及强的松等，1个疗程后面部肿胀消退，拟放射治疗40 Gy后酌情手术；1例在门诊放射治疗60 Gy后肿瘤消失，已随访1年半，1例鼻侧切开手术后进行放射治疗，4年半后复发，作了上颌骨全切和眶内容剜出又存活7年；1例先化学治疗，用5-FU和顺铂，再放射治疗40 Gy，然后行鼻侧切开手术，术后再行放射治疗、化学治疗，即所谓“夹心治疗”或“三明治法治疗”，4个月后肿瘤复发，颈淋巴结转移，于发病后1年2个月死亡；1例按上述夹心法治疗已8个月，肿瘤消失，目前仍在治疗中，以巩固疗效；1例行上颌窦镜活检确诊后放射治疗77 Gy，1年9个月鼻腔后部复发并有颈淋巴结转移，又分别放射治疗48 Gy和40 Gy，肿瘤均消失，10个月后发现肾肿瘤，经手术后病理证实为恶性淋巴瘤，现正在治疗中。
, http://www.100md.com
讨论
鼻神经内分泌癌是极少见的恶性肿瘤，截至1995年全世界仅有30例报告[1]，这种肿瘤中50%以上的瘤细胞中含有神经内分泌颗粒， 这些颗粒对肿瘤的生物学行为产生严重影响，并对预后造成不良后果。因此，这种肿瘤比同类分化程度类似的肿瘤恶性程度更高，治疗更困难，预后更差。根据肿瘤细胞分化程度和肿瘤生物学行为，鼻神经内分泌癌可参照喉的同类肿瘤将其分为三种类型[2]：高分化NEC(类癌)，中分化NEC(非典型类癌)和低分化NEC(小细胞和中等细胞NEC)。本组中有5例为小细胞型神经内分泌癌，占63.5%；2例未分化型，占25.0%；1例为低分化型，占12.5%；无高或中分化NEC。也有学者将本病分为两型：大细胞NEC和小细胞NEC[3]，在本组中无前一类型的病例。临床上，鼻神经内分泌癌病变发展较快，在短期内就可出现邻近结构受累和淋巴结转移。在本组病例中平均病程不到3个月(2.8个月)，大多数患者出现眼眶、颜面、颅底和多个鼻窦等结构受累和颈淋巴结转移，局部肿瘤也表现出生长活跃，组织坏死、溃烂，出现污秽分泌物、伪膜及恶臭的表现。
, 百拇医药
鼻神经内分泌癌应注意与鼻低分化鳞癌、黑色素瘤和嗅神经母细胞瘤等鉴别，黑色素瘤在电镜下表现为胞浆中含黑色素小体，而NEC和嗅神经母细胞瘤之间的最大差异是前者缺少支柱细胞[4]，可通过免疫组化染色和电镜确诊。
鼻神经内分泌癌的治疗应不同于其它恶性肿瘤，尤其是小细胞型或未分化型，其恶性程度极高，预后极差[5]， 单纯手术往往不能奏效，应采用综合治疗。由于分化程度低，肿瘤细胞小、幼稚，因此对放射治疗、化学治疗敏感，也因此容易扩散，故病变范围较局限者可行放射治疗或化学治疗(本组中有2例)，病变范围较广者，也宜采用所谓的“夹心”或“三明治”法治疗(本组中有3例)。由于放射治疗、化学治疗有协同作用，术前可先行化学治疗，再局部放射治疗，然后手术，术后放射治疗，并定期化学治疗5～6个疗程，以巩固疗效。我们认为这是治疗这类肿瘤比较有效的方法。有的病例术前未能确诊，术后应予放射治疗、化学治疗(本组中1例)，以防复发。放射治疗一般是60～80 Gy，术前可放射治疗40 Gy，术后再放射治疗30～40Gy，化学治疗目前一般选用VP16(足叶乙甙)或卡铂等。
, 百拇医药
鼻神经内分泌癌中的小细胞型或低分化型预后极差，文献报告2例分别于治疗后15个月和确诊后6个月死亡[1]，本组经治的6例中1例治疗后14个月死亡，1例在治疗后4年半复发又行手术，1例治疗后2年7月仍存活；其余3例，尚在继续治疗中。从本组病例治疗情况看，似乎比国外学者报道的效果要好。
图1 免疫组化染色显示胞浆触素阳性(↑)。 ×40
图2 超微结构显示肿瘤细胞胞浆内有神经同分泌颗粒。×100
左上为放大后显示典型的神经内分泌颗粒(↑)。×4000
参考文献
1 Takahashi N, Tsukuda M, Mochimatsu I, et al. Neuroendocrine carcinomas of the head and neck. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,1996, 99: 567-575.
, http://www.100md.com
2 Wening BM, Hyams VI, Beffner DK, et al. Moderately differentiated neuroendocrine carcinoma of the larynx: a clinicopathologic study of 54 cases. Cancer, 1988, 62:2658-2776.
3 Milroy CM, Rode J, Moss E. Laryngeal paragangliomas and neuroendocrine carcinomas. Histopathology,1991, 18: 201-209.
4 Min KW. Usefulness of electron microscopy in the diagnosis of “small” round cell tumors of the sinonasal region. Ultrastruct Pathol ,1995, 19: 347-363.
5 皋岚湘,丁华野. 喉神经内分泌癌(综述). 论断病理学杂志, 1994;1: 47-48.
(收稿：1998-04-09 修回：1998-07-14), http://www.100md.com
单位：100853 北京 解放军总医院耳鼻咽喉科(黄德亮、杨伟炎、王嘉陵)，病理科(于国)
关键词：鼻；神经内分泌癌；综合治疗
中华耳鼻咽喉科杂志980503
【摘要】 目的 研究鼻神经内分泌癌的正确诊断和治疗，以改善其治疗效果。方法 对8例鼻神经内分泌癌作了临床分析总结，8例中男7例，女1例;左侧6例,右侧2例;平均病程2.8月，病变范围广泛。单纯放射治疗2例，综合治疗3例，1例已行化学治疗正待放射治疗和手术治疗，2例未治失访。结果 经免疫组化和电镜检查证实为神经内分泌癌，其中小细胞型5例，未分化型2例，低分化型1例。1例1年2个月死亡，2例失访，其余仍在治疗随访中。结论 本病进展快，预后差，临床治疗中应采用综合治疗方案，单纯手术疗效差。
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Nasal neuroendocrine carcinoma Huang Deliang, Yu Guo, Yang Weiyan,et al. Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853
【Abstract】 Objective To recognize and understand further nasal neuroendocrine carcinoma (NNC), improve the diagnosis and therapeutic effect. Methods Eight cases of the nasal neuroendocrine carcinomas (7 males ,1 female) were analyzed . Among them, 6 cases had tumors in left side of nose, 2 in right side. The average course was only 2.8 months, but the lesions were often extent. Results The patients were pathologically confirmed to be neuroendocrine carcinomas. 5 cases were of small cell type, 2 undifferentiated, 1 poorly differentiated. One patient died 14 months after treatment. 2 cases were lost for follow-up. The others were still in treatment. Conclusion The nasal neuroendocrine carcinoma has rapid progress and poor prognosis. Clinically, combined treatment should be adopted, the effect of simple operation was poor.
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【Key words】 Nose Carcinoma, neuroendocrine Combined modality therapy
鼻神经内分泌癌(nasal neuroendocrine carcinoma，NEC)是极少见的恶性肿瘤，其肿瘤生物学行为和不同的类型对预后有明显影响。通过对我院1983～1997年发现的8例的诊治情况分析，结合国外仅查寻到的数篇文献报道进行分析讨论。
临床资料
8例中男7例，女1例；平均年龄37.8岁(10～81岁)；平均病程2.8个月(20天～6个月)；左侧鼻腔、鼻窦6例，右侧2例。7例以鼻阻或涕中带血就诊。只有1例首发症状为面部肿胀、麻木感。伴发症状有颜面肿胀、头痛，眼球突出或复视各1例等。7例检查见鼻腔淡红色或灰白色肿物，表面有伪膜，为坏死组织或渗出物所形成，常有恶臭味；可见肿瘤溃烂，肿瘤组织质地脆软，触之易出血，往往将整个鼻腔堵塞，其中2例甚至突向鼻咽或将鼻中隔推压向对侧移位，3例侵犯眼眶、面颊部，出现眼球突出、复视或颜面部肿胀，2例有头痛、发热、嗅觉减退，1例还侵犯前颅底；鼻窦X线、CT、磁共振(MRI)等影像学检查显示病变范围广泛， 除鼻腔受累外，常侵犯上颌窦(5例次)、筛窦(5例次)、蝶窦(2例次)甚至额窦(1例次)，或突向鼻咽(1例次)，侵犯眼眶及面颊部(1例次)，甚至前颅底(1例次)。经光镜、免疫组化染色及部分病例行电镜检查证实8 例中5例为小细胞型，2例为未分化型，1例为低分化型。鼻神经内分泌癌在光镜下可见细胞小，呈圆形，有器官样结构，核分裂相多，胞浆染色深。8例行电镜和免疫组化染色证实这种肿瘤具有上皮和神经内分泌双向分化趋势，可以有腺癌和NEC两种混合表现，也可有鳞癌和NEC的两种特征。免疫组化染色显示这些病例对抗神经特异性稀醇酶，触突素及嗜铬蛋白A均呈阳性反应(图1)，本组病例全部具有这些特点，其中有6例显示癌细胞胞浆呈弥漫性阳性反应，2例大多数癌细胞胞浆为阳性反应。6例在透射电镜下观察见癌细胞内有大小略相等的神经内分泌颗粒(图2)，这种颗粒电子密度低，直径0.5～1.0μm，质地均匀，核心与颗粒外膜之间有透明区，颗粒外仍有包膜包绕。本组病例中有2例在门诊确诊后未在我院治疗失访，其余均在我院治疗，1例正在进行化学治疗，使用药物为平阳霉素、环磷酰胺、吡喃阿霉素、长春新碱及强的松等，1个疗程后面部肿胀消退，拟放射治疗40 Gy后酌情手术；1例在门诊放射治疗60 Gy后肿瘤消失，已随访1年半，1例鼻侧切开手术后进行放射治疗，4年半后复发，作了上颌骨全切和眶内容剜出又存活7年；1例先化学治疗，用5-FU和顺铂，再放射治疗40 Gy，然后行鼻侧切开手术，术后再行放射治疗、化学治疗，即所谓“夹心治疗”或“三明治法治疗”，4个月后肿瘤复发，颈淋巴结转移，于发病后1年2个月死亡；1例按上述夹心法治疗已8个月，肿瘤消失，目前仍在治疗中，以巩固疗效；1例行上颌窦镜活检确诊后放射治疗77 Gy，1年9个月鼻腔后部复发并有颈淋巴结转移，又分别放射治疗48 Gy和40 Gy，肿瘤均消失，10个月后发现肾肿瘤，经手术后病理证实为恶性淋巴瘤，现正在治疗中。
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讨论
鼻神经内分泌癌是极少见的恶性肿瘤，截至1995年全世界仅有30例报告[1]，这种肿瘤中50%以上的瘤细胞中含有神经内分泌颗粒， 这些颗粒对肿瘤的生物学行为产生严重影响，并对预后造成不良后果。因此，这种肿瘤比同类分化程度类似的肿瘤恶性程度更高，治疗更困难，预后更差。根据肿瘤细胞分化程度和肿瘤生物学行为，鼻神经内分泌癌可参照喉的同类肿瘤将其分为三种类型[2]：高分化NEC(类癌)，中分化NEC(非典型类癌)和低分化NEC(小细胞和中等细胞NEC)。本组中有5例为小细胞型神经内分泌癌，占63.5%；2例未分化型，占25.0%；1例为低分化型，占12.5%；无高或中分化NEC。也有学者将本病分为两型：大细胞NEC和小细胞NEC[3]，在本组中无前一类型的病例。临床上，鼻神经内分泌癌病变发展较快，在短期内就可出现邻近结构受累和淋巴结转移。在本组病例中平均病程不到3个月(2.8个月)，大多数患者出现眼眶、颜面、颅底和多个鼻窦等结构受累和颈淋巴结转移，局部肿瘤也表现出生长活跃，组织坏死、溃烂，出现污秽分泌物、伪膜及恶臭的表现。
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鼻神经内分泌癌应注意与鼻低分化鳞癌、黑色素瘤和嗅神经母细胞瘤等鉴别，黑色素瘤在电镜下表现为胞浆中含黑色素小体，而NEC和嗅神经母细胞瘤之间的最大差异是前者缺少支柱细胞[4]，可通过免疫组化染色和电镜确诊。
鼻神经内分泌癌的治疗应不同于其它恶性肿瘤，尤其是小细胞型或未分化型，其恶性程度极高，预后极差[5]， 单纯手术往往不能奏效，应采用综合治疗。由于分化程度低，肿瘤细胞小、幼稚，因此对放射治疗、化学治疗敏感，也因此容易扩散，故病变范围较局限者可行放射治疗或化学治疗(本组中有2例)，病变范围较广者，也宜采用所谓的“夹心”或“三明治”法治疗(本组中有3例)。由于放射治疗、化学治疗有协同作用，术前可先行化学治疗，再局部放射治疗，然后手术，术后放射治疗，并定期化学治疗5～6个疗程，以巩固疗效。我们认为这是治疗这类肿瘤比较有效的方法。有的病例术前未能确诊，术后应予放射治疗、化学治疗(本组中1例)，以防复发。放射治疗一般是60～80 Gy，术前可放射治疗40 Gy，术后再放射治疗30～40Gy，化学治疗目前一般选用VP16(足叶乙甙)或卡铂等。
, 百拇医药
鼻神经内分泌癌中的小细胞型或低分化型预后极差，文献报告2例分别于治疗后15个月和确诊后6个月死亡[1]，本组经治的6例中1例治疗后14个月死亡，1例在治疗后4年半复发又行手术，1例治疗后2年7月仍存活；其余3例，尚在继续治疗中。从本组病例治疗情况看，似乎比国外学者报道的效果要好。
图1 免疫组化染色显示胞浆触素阳性(↑)。 ×40
图2 超微结构显示肿瘤细胞胞浆内有神经同分泌颗粒。×100
左上为放大后显示典型的神经内分泌颗粒(↑)。×4000
参考文献
1 Takahashi N, Tsukuda M, Mochimatsu I, et al. Neuroendocrine carcinomas of the head and neck. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,1996, 99: 567-575.
, http://www.100md.com
2 Wening BM, Hyams VI, Beffner DK, et al. Moderately differentiated neuroendocrine carcinoma of the larynx: a clinicopathologic study of 54 cases. Cancer, 1988, 62:2658-2776.
3 Milroy CM, Rode J, Moss E. Laryngeal paragangliomas and neuroendocrine carcinomas. Histopathology,1991, 18: 201-209.
4 Min KW. Usefulness of electron microscopy in the diagnosis of “small” round cell tumors of the sinonasal region. Ultrastruct Pathol ,1995, 19: 347-363.
5 皋岚湘,丁华野. 喉神经内分泌癌(综述). 论断病理学杂志, 1994;1: 47-48.
(收稿：1998-04-09 修回：1998-07-14), http://www.100md.com