筛窦开放后中鼻甲外移开窗的临床及CT观察
作者：陈文文 邓亚新 童军
单位：200081 上海市第四人民医院耳鼻咽喉科
关键词：显微外科手术；；鼻甲；；体层摄影术；X线计算机
中华耳鼻咽喉科杂志980517 【摘要】 目的 了解显微手术筛窦开放后中鼻甲和筛内壁外移+开窗对嗅觉及鼻窦通气引流的影响。方法 对24例(45侧)1990～1996年间手术病例作了平均(16.3±9.3)个月鼻内窥镜随访观察。43侧作了手术前后嗅阈检查对比，13例(24侧)作了术后CT复查,并与术前CT对比。作了3具尸头冠状位解剖，分析中鼻甲外移的解剖依据。结果 尸头显示中鼻甲与筛泡及钩突尖端之间仅有(2.3±0.6)mm间距,筛窦全开放后，中鼻甲到眶纸板的间距可达(12.0±1.0)mm。临床观察鼻窦炎鼻息肉(海口标准)Ⅱ型Ⅱ期16例(31侧)，痊愈27侧(87%)，好转4侧(13%)；Ⅲ型8例(14侧)，痊愈4侧(29%)，好转8侧(57%)，无效4侧(14%)。嗅阈测试91%较术前好转，保持了术前较好的嗅觉水平。CT显示7侧(29%)全组鼻窦充气；15侧(63%)各窦充气较术前好转。结论 适度的中鼻甲外移在有开窗时并不影响窦腔通气，且明显有利于嗅觉改善。
, 百拇医药
Clinical observation and anatomical analysis of middle turbinate and ethmoidal internal wall moved to external side after microsurgery Chen Wenwen, Deng Yaxin, Tong Jun. Shanghai Fourth People's Hospital, Shanghai 200081
【Abstract】 Objective To assess the effect of middle turbinate (MT) and ethmoidal internal wall(EIW) moved externally after microsurgery. Methods Twenty-four cases (45 sides) were followed-up endoscopically for (16.3±9.3) months. Thirteen cases (24 sides) were observed by CT scans. Three cadaver heads were measured for anatomical analysis. Results Forty-one ( 91%) of 45 sides obtained better olfactory function after operation. Twenty-two (91%) of 24 sides were found to have better CT changes in sinus ventilation as compared with preoperative CT scans. The gap between the MT and EIW to the orbital wall was (12.0±1.0) mm, while that between the ethmoidal bulla and processus uncinatus was only (2.3±0.6) mm as revealed in the autopsy. Conclusion MT and EIW moderately moved suitably to externally had no bad effect on sinus ventilation, and it improved olfaction.
, 百拇医药
【Key words】 Microsurgery Turbinates Tomography, X-ray computed
鼻内窥镜筛窦手术后中鼻甲外移可导致粘连[1]，我们在做筛窦显微手术时，为了预防鼻息肉早期复发和有利嗅觉恢复，将中鼻甲和筛窦内壁外移，并在中鼻甲和/或筛窦内壁上开窗[2]。为观察外移+开窗后是否有碍鼻窦通气引流，对1990～1996年间的24例(45侧)鼻窦炎鼻息肉患者作了长期的临床观察，其中13例(24侧)作了CT复查。又作了尸体鼻腔和鼻窦解剖测量，分析如何重建结构才更符合正常生理要求。
资料与方法
一、病例资料
24例鼻窦炎鼻息肉患者中，男14例，女10例。年龄40.1±14.8岁(14～71岁)；术后随访16.3± 9.3个月(6～60个月)。21例双侧、3例单侧手术，共45侧。手术在显微镜下进行，均在筛窦开放后作中鼻甲和/或筛窦内侧壁外移并开窗(图1)。其中5侧同时作柯-陆手术，6例同时作鼻中隔矫正术。
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二、随访方法
1.临床观察：鼻内窥镜检查，观察鼻腔通气情况、粘膜愈合状态、有无水泡、粘连、分泌物等。用五味试嗅液检查嗅阈(资料完整43侧)[3]，以术后3个月～2年中，最后1次嗅阈检查较术前改善1级以上或保持术前3级以上良好水平为有效。
2.CT术前、术后对比分析：24例中13例(其中2例是单侧手术,共24侧)于术后6个月以上再作冠状位CT扫描，观察鼻腔和各鼻窦(尤其前组筛窦和上颌窦)通气情况。术后较术前改善的为有效。
三、尸体解剖测量
3具正常无鼻疾的尸头作冠状位切开，每具于中鼻甲前缘、中段(相当于上颌窦口处)、后缘三个层面切开。重点测量筛窦开放后中鼻甲外侧面到纸板的距离，得出中鼻甲外移应遵循的适宜范围的解剖依据。
结果
, 百拇医药
1.疗效：按海口标准[4]，24例术前分型为Ⅱ型Ⅱ期16例(31侧)，痊愈27侧(87%)，好转4侧(13%)；Ⅲ型8例(14侧)，痊愈4侧(29%)，好转8侧(57%)，无效2侧(14%)。
2.临床观察结果：术后45侧中嗅沟开放通畅者41侧(91%)，4侧(9%)中鼻甲水肿或嗅沟顶有少量息肉样变组织。中鼻甲无粘连者25侧(56%)，中鼻甲前缘局限性粘连者20侧(44%)，其中同时有中鼻甲下缘粘连者4侧(9%)。开窗小孔存在者36侧(80%)，开窗因嗅沟较狭，内窥镜难以明确观察到的有9侧(20%)。有2侧(2例各1侧)可从窗孔中看到筛窦腔充满水肿组织，并从窗孔中微微膨出。嗅阈改善1级以上或保持术前3级以上者41侧(占嗅觉资料完整者43侧的95%)。其中17侧(38%)达到4级以上的正常人水平。无一例术后嗅觉反而下降者。有14侧术前完全失嗅，术后均改善2级以上，其中4侧更达到了4级以上。
3. 13例(24侧)CT复查结果：术前各窦有不同程度密度增高，而术后CT全组鼻窦充气者7侧(29%，痊愈，图2)；各窦充气有改善，仍有局限性密度增高(多提示积液)者15侧(63%，好转)。22侧有效(96%)各窦内基本如前无明显改善者2侧(8%，无效)。
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4. 尸体解剖测量结果：测量从中鼻甲或筛内侧壁至纸板间距，为(12.0±1.0)mm(
±s，下同)，中鼻甲外壁或筛窦内壁至钩突尖端或筛泡内缘为(2.3±0.6)mm。
讨论
中鼻甲外侧部分切除并作适度外移作为一种保守治疗的手术方法国外曾有所报道[5]。我们在鼻息肉的显微手术中应用，主要为改善患者的嗅觉状况。本组有91%的患侧嗅觉获得改善或保持了原来较好的嗅觉水平，其中38%达到正常人水平(4级以上)；原来完全失嗅的14侧全都改善2级以上，效果是明显的。
筛窦术后的反应性增生导致鼻息肉早期复发的问题仍是未曾解决的难题。国内、外都有很多学者强调术后要加强随访，我们对此也作过长期观察研究，提出早期复发性息肉可分为快速复发(水囊泡型)和慢速复发(水肿肉芽增生型)2种[6]。后者种与手术中窦腔骨创面暴露过多有关。中鼻甲外移也是为了缩小筛窦腔的暴露以减少水肿肉芽增生，这使本组病例绝大多数嗅沟开放、术中中鼻甲开窗孔通畅的同时，显现光滑的外侧壁(图3)。表明中鼻甲外移可能也有预防鼻息肉早期复发的效果。
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中鼻甲的处理方法仍有很多争论。有的学者从保证筛窦有足够引流通道出发，把中鼻甲外移看作禁忌，反把中鼻甲内移，甚至使之与鼻中隔粘连[1]。这令人担心是否会损害患者的嗅觉。本组CT复查结果表明，适度的外移不仅有助于嗅觉改善，也不会影响各窦腔的通气引流，绝大多数的窦腔通气都较术前好转。但窦内分泌物全部消失的病例较少，仅约29%。这可能是鼻窦粘膜肿胀状态完全变为正常的过程非常慢，半年的随访还不能显示出最终的明显变化。
中鼻甲粘连问题也被一些学者认为是鼻窦炎手术中要避免的重大问题[7，8]。但是否如此严重，似仍可以讨论。从我们尸头解剖测量中可以看到有的人的中鼻甲前缘正常生理状态是与筛窦外侧壁相连接的。筛窦手术开放了最前组筛房使两者分离，术后两者再粘连，可否看作是恢复生理状态。下缘的粘连如发生在前半部，只要筛窦气房已作开放贯通，上层的气房一般有向嗅沟的开口；如中鼻甲上作了开窗，则筛窦前组和额窦应无阻塞之虞。但下缘粘连发生在后半部，则可能影响上颌窦的通气，应避免。尸头解剖测量显示中鼻甲前部与纸样板有12 mm左右距离，外移2/3时还有4 mm，不少于正常人中鼻甲至钩突和筛泡的间距(2.3±0.6) mm，如果粘膜完整，一般也不会发生广泛粘连。我们在临床随访中还观察到,术后1、2个月内,患者鼻腔粘膜呈肿胀状态,中鼻甲看似与鼻中隔及外侧壁“粘连”，但在肿胀消退后(常需3～6个月)中鼻道会重新开放。
, 百拇医药
图1 示鼻甲适度外移的位置(外移后嗅沟扩大，中鼻甲至纸样板仍有较大的间隙存在)和开窗部位图2a 术前CT显示左上颌窦、双筛窦阻塞改变；b 左侧柯-陆手术+筛窦开放+中鼻甲外移、开窗，术后CT显示中鼻甲适度外移，各窦通气良好图3箭头所示为开窗孔，人窗孔可见筛窦内洁净，鼻腔外侧壁光滑
参考文献
1 Thornton RS.Middle turbinate stabilization technique in endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 122:869-872.
2 陈文文,邓亚新.显微手术治疗鼻息肉临床经验小结. 临床耳鼻咽喉科杂志,1995, 9:360-361.
3 邓亚新, 陈文文, 沈亚宜. 嗅阈测试在鼻显微手术前后初步应用. 中国眼耳鼻喉科杂志, 1996, 1:54-55.
, 百拇医药
4 中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998, 33:134.
5 张绪刚译.慢性鼻窦炎的显微手术和内窥镜手术.德国医学1989，6：241-245.
6 陈文文,孙琴,邓亚新. 复发性鼻息肉形成的临床病理学观察. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1997，32:15-17.
7 Biedlingmaiei JF. Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection: results and complications. Ear Nose Throat J, 1993, 72:351-355.
8 Lazar RH, Younis RT, Long TE, et al. Revision functional endonasal sinus surgery. Ear Nose Throat J,1992，71: 131-133.
(收稿：1998-01-23 修回：1998-07-07), http://www.100md.com
单位：200081 上海市第四人民医院耳鼻咽喉科
关键词：显微外科手术；；鼻甲；；体层摄影术；X线计算机
中华耳鼻咽喉科杂志980517 【摘要】 目的 了解显微手术筛窦开放后中鼻甲和筛内壁外移+开窗对嗅觉及鼻窦通气引流的影响。方法 对24例(45侧)1990～1996年间手术病例作了平均(16.3±9.3)个月鼻内窥镜随访观察。43侧作了手术前后嗅阈检查对比，13例(24侧)作了术后CT复查,并与术前CT对比。作了3具尸头冠状位解剖，分析中鼻甲外移的解剖依据。结果 尸头显示中鼻甲与筛泡及钩突尖端之间仅有(2.3±0.6)mm间距,筛窦全开放后，中鼻甲到眶纸板的间距可达(12.0±1.0)mm。临床观察鼻窦炎鼻息肉(海口标准)Ⅱ型Ⅱ期16例(31侧)，痊愈27侧(87%)，好转4侧(13%)；Ⅲ型8例(14侧)，痊愈4侧(29%)，好转8侧(57%)，无效4侧(14%)。嗅阈测试91%较术前好转，保持了术前较好的嗅觉水平。CT显示7侧(29%)全组鼻窦充气；15侧(63%)各窦充气较术前好转。结论 适度的中鼻甲外移在有开窗时并不影响窦腔通气，且明显有利于嗅觉改善。
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Clinical observation and anatomical analysis of middle turbinate and ethmoidal internal wall moved to external side after microsurgery Chen Wenwen, Deng Yaxin, Tong Jun. Shanghai Fourth People's Hospital, Shanghai 200081
【Abstract】 Objective To assess the effect of middle turbinate (MT) and ethmoidal internal wall(EIW) moved externally after microsurgery. Methods Twenty-four cases (45 sides) were followed-up endoscopically for (16.3±9.3) months. Thirteen cases (24 sides) were observed by CT scans. Three cadaver heads were measured for anatomical analysis. Results Forty-one ( 91%) of 45 sides obtained better olfactory function after operation. Twenty-two (91%) of 24 sides were found to have better CT changes in sinus ventilation as compared with preoperative CT scans. The gap between the MT and EIW to the orbital wall was (12.0±1.0) mm, while that between the ethmoidal bulla and processus uncinatus was only (2.3±0.6) mm as revealed in the autopsy. Conclusion MT and EIW moderately moved suitably to externally had no bad effect on sinus ventilation, and it improved olfaction.
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【Key words】 Microsurgery Turbinates Tomography, X-ray computed
鼻内窥镜筛窦手术后中鼻甲外移可导致粘连[1]，我们在做筛窦显微手术时，为了预防鼻息肉早期复发和有利嗅觉恢复，将中鼻甲和筛窦内壁外移，并在中鼻甲和/或筛窦内壁上开窗[2]。为观察外移+开窗后是否有碍鼻窦通气引流，对1990～1996年间的24例(45侧)鼻窦炎鼻息肉患者作了长期的临床观察，其中13例(24侧)作了CT复查。又作了尸体鼻腔和鼻窦解剖测量，分析如何重建结构才更符合正常生理要求。
资料与方法
一、病例资料
24例鼻窦炎鼻息肉患者中，男14例，女10例。年龄40.1±14.8岁(14～71岁)；术后随访16.3± 9.3个月(6～60个月)。21例双侧、3例单侧手术，共45侧。手术在显微镜下进行，均在筛窦开放后作中鼻甲和/或筛窦内侧壁外移并开窗(图1)。其中5侧同时作柯-陆手术，6例同时作鼻中隔矫正术。
, 百拇医药
二、随访方法
1.临床观察：鼻内窥镜检查，观察鼻腔通气情况、粘膜愈合状态、有无水泡、粘连、分泌物等。用五味试嗅液检查嗅阈(资料完整43侧)[3]，以术后3个月～2年中，最后1次嗅阈检查较术前改善1级以上或保持术前3级以上良好水平为有效。
2.CT术前、术后对比分析：24例中13例(其中2例是单侧手术,共24侧)于术后6个月以上再作冠状位CT扫描，观察鼻腔和各鼻窦(尤其前组筛窦和上颌窦)通气情况。术后较术前改善的为有效。
三、尸体解剖测量
3具正常无鼻疾的尸头作冠状位切开，每具于中鼻甲前缘、中段(相当于上颌窦口处)、后缘三个层面切开。重点测量筛窦开放后中鼻甲外侧面到纸板的距离，得出中鼻甲外移应遵循的适宜范围的解剖依据。
结果
, 百拇医药
1.疗效：按海口标准[4]，24例术前分型为Ⅱ型Ⅱ期16例(31侧)，痊愈27侧(87%)，好转4侧(13%)；Ⅲ型8例(14侧)，痊愈4侧(29%)，好转8侧(57%)，无效2侧(14%)。
2.临床观察结果：术后45侧中嗅沟开放通畅者41侧(91%)，4侧(9%)中鼻甲水肿或嗅沟顶有少量息肉样变组织。中鼻甲无粘连者25侧(56%)，中鼻甲前缘局限性粘连者20侧(44%)，其中同时有中鼻甲下缘粘连者4侧(9%)。开窗小孔存在者36侧(80%)，开窗因嗅沟较狭，内窥镜难以明确观察到的有9侧(20%)。有2侧(2例各1侧)可从窗孔中看到筛窦腔充满水肿组织，并从窗孔中微微膨出。嗅阈改善1级以上或保持术前3级以上者41侧(占嗅觉资料完整者43侧的95%)。其中17侧(38%)达到4级以上的正常人水平。无一例术后嗅觉反而下降者。有14侧术前完全失嗅，术后均改善2级以上，其中4侧更达到了4级以上。
3. 13例(24侧)CT复查结果：术前各窦有不同程度密度增高，而术后CT全组鼻窦充气者7侧(29%，痊愈，图2)；各窦充气有改善，仍有局限性密度增高(多提示积液)者15侧(63%，好转)。22侧有效(96%)各窦内基本如前无明显改善者2侧(8%，无效)。
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4. 尸体解剖测量结果：测量从中鼻甲或筛内侧壁至纸板间距，为(12.0±1.0)mm(
±s，下同)，中鼻甲外壁或筛窦内壁至钩突尖端或筛泡内缘为(2.3±0.6)mm。讨论
中鼻甲外侧部分切除并作适度外移作为一种保守治疗的手术方法国外曾有所报道[5]。我们在鼻息肉的显微手术中应用，主要为改善患者的嗅觉状况。本组有91%的患侧嗅觉获得改善或保持了原来较好的嗅觉水平，其中38%达到正常人水平(4级以上)；原来完全失嗅的14侧全都改善2级以上，效果是明显的。
筛窦术后的反应性增生导致鼻息肉早期复发的问题仍是未曾解决的难题。国内、外都有很多学者强调术后要加强随访，我们对此也作过长期观察研究，提出早期复发性息肉可分为快速复发(水囊泡型)和慢速复发(水肿肉芽增生型)2种[6]。后者种与手术中窦腔骨创面暴露过多有关。中鼻甲外移也是为了缩小筛窦腔的暴露以减少水肿肉芽增生，这使本组病例绝大多数嗅沟开放、术中中鼻甲开窗孔通畅的同时，显现光滑的外侧壁(图3)。表明中鼻甲外移可能也有预防鼻息肉早期复发的效果。
, 百拇医药
中鼻甲的处理方法仍有很多争论。有的学者从保证筛窦有足够引流通道出发，把中鼻甲外移看作禁忌，反把中鼻甲内移，甚至使之与鼻中隔粘连[1]。这令人担心是否会损害患者的嗅觉。本组CT复查结果表明，适度的外移不仅有助于嗅觉改善，也不会影响各窦腔的通气引流，绝大多数的窦腔通气都较术前好转。但窦内分泌物全部消失的病例较少，仅约29%。这可能是鼻窦粘膜肿胀状态完全变为正常的过程非常慢，半年的随访还不能显示出最终的明显变化。
中鼻甲粘连问题也被一些学者认为是鼻窦炎手术中要避免的重大问题[7，8]。但是否如此严重，似仍可以讨论。从我们尸头解剖测量中可以看到有的人的中鼻甲前缘正常生理状态是与筛窦外侧壁相连接的。筛窦手术开放了最前组筛房使两者分离，术后两者再粘连，可否看作是恢复生理状态。下缘的粘连如发生在前半部，只要筛窦气房已作开放贯通，上层的气房一般有向嗅沟的开口；如中鼻甲上作了开窗，则筛窦前组和额窦应无阻塞之虞。但下缘粘连发生在后半部，则可能影响上颌窦的通气，应避免。尸头解剖测量显示中鼻甲前部与纸样板有12 mm左右距离，外移2/3时还有4 mm，不少于正常人中鼻甲至钩突和筛泡的间距(2.3±0.6) mm，如果粘膜完整，一般也不会发生广泛粘连。我们在临床随访中还观察到,术后1、2个月内,患者鼻腔粘膜呈肿胀状态,中鼻甲看似与鼻中隔及外侧壁“粘连”，但在肿胀消退后(常需3～6个月)中鼻道会重新开放。
, 百拇医药
图1 示鼻甲适度外移的位置(外移后嗅沟扩大，中鼻甲至纸样板仍有较大的间隙存在)和开窗部位图2a 术前CT显示左上颌窦、双筛窦阻塞改变；b 左侧柯-陆手术+筛窦开放+中鼻甲外移、开窗，术后CT显示中鼻甲适度外移，各窦通气良好图3箭头所示为开窗孔，人窗孔可见筛窦内洁净，鼻腔外侧壁光滑
参考文献
1 Thornton RS.Middle turbinate stabilization technique in endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 122:869-872.
2 陈文文,邓亚新.显微手术治疗鼻息肉临床经验小结. 临床耳鼻咽喉科杂志,1995, 9:360-361.
3 邓亚新, 陈文文, 沈亚宜. 嗅阈测试在鼻显微手术前后初步应用. 中国眼耳鼻喉科杂志, 1996, 1:54-55.
, 百拇医药
4 中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998, 33:134.
5 张绪刚译.慢性鼻窦炎的显微手术和内窥镜手术.德国医学1989，6：241-245.
6 陈文文,孙琴,邓亚新. 复发性鼻息肉形成的临床病理学观察. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1997，32:15-17.
7 Biedlingmaiei JF. Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection: results and complications. Ear Nose Throat J, 1993, 72:351-355.
8 Lazar RH, Younis RT, Long TE, et al. Revision functional endonasal sinus surgery. Ear Nose Throat J,1992，71: 131-133.
(收稿：1998-01-23 修回：1998-07-07), http://www.100md.com