脑脊液鼻漏的诊断和治疗
作者：倪道凤 徐春晓 张连山
单位：北京 100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科
关键词：脑脊液鼻漏；；诊断；；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志980516 【摘要】 目的 总结脑脊液鼻漏的诊断治疗经验。方法 分析1982～1997年3月近15年内收治的病程3个月以上的29例脑脊液鼻漏的资料，男15例，女14例。成人25例，儿童4例。病程3个月～23年。结果 自发性脑脊液鼻漏18例，其中先天畸形3例，空泡蝶鞍8例，肿瘤3例(垂体瘤1例，蝶鞍和嗅裂的化学感受器瘤各1例)，未进一步检查自动出院4例；颅脑外伤7例次(1例2次外伤致不同部位脑脊液鼻漏)；医源性(鞍区手术后)脑脊液鼻漏5例。22例接受了手术修补，脑脊液鼻漏封闭率81.8%，耳鼻咽喉科修补16例，封闭率93.8%。结论 脑脊液鼻漏颅外进路经鼻手术修补应是耳鼻咽喉科的专长，特别是近年来开展的经鼻内窥镜下修补。
, 百拇医药
The diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea Ni Daofeng, Xu Chunxiao, Zhang Lianshan. Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To summarize our experience in managing cerebrospinal fluid(CSF) rhinorrhea. Methods Twenty-nine cases with cerebrospinal fluid rhinorrhea from 1982 to March of 1997 were reviewed. The duration of CSF rhinorrhea varied from 3 months to 23 years. The ages of the patients ranged from 7 to 72 years. Results The causes of CSF leak were spontaneous in 18 cases, traumatic in 6 (1 had two accidents and got two different leaking sites) and iatrogenic in 5 cases. Twenty-two cases underwent surgical repair. Overall closure rate was 81.8%. The causes,symptoms and signs,sites of leakage and surgical techniques were analyzed. The classification, diagnosis and treatment of CSF rhinorrhea were discussed. Conclusion Transnasal extracranial repair undertaken by otorhinolaryngologists got better closure rate(93.8%)in this group.Transnasal endoscopic repair could afford excellent view, facilitate precise tissue graft placement and get better closure rate.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebrospinal rhinorrhea Diagnosis Surgery,operative
脑脊液鼻漏是耳鼻咽喉科临床较难处理的疾病之一，虽然早在1948年Dohlman就报告了脑脊液鼻漏的颅外处理方法[1]，但只在近10年颅外进路修补才逐渐代替颅内进路[2]，尤其是鼻内窥镜鼻部手术技术开展以来，脑脊液鼻漏颅外修补的成功率明显提高。现复习本院1982～1997年3月近15年内收治的病程3个月以上的脑脊液鼻漏患者29例。
临床资料
一、一般资料
29例中男15例，女14例，成人25例(年龄21～72岁)，儿童4例(年龄7～16岁)。根据病史及检查所见，自发性脑脊液鼻漏18例，占60%，其中先天畸形3例，空泡蝶鞍8例(1例脑膜由鞍底蝶窦底膨出坠入鼻咽及鼻腔后部)，肿瘤3例(垂体瘤1例，蝶鞍和嗅裂化学感受器瘤各1例)，未进一步检查自动出院4例；颅脑外伤7例次(1例第1次手术修补成功1年7个月后再次外伤致脑脊液鼻漏行手术修补)，占23.3%；医源性(鞍区手术后遗留)脑脊液鼻漏5例，占16.7%。
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二、临床症状
本组病程最短3个月，最长23年，3个月以下者未统计在内。1例7岁患儿出生后家长发现患儿觉醒后枕头常有湿痕。余28例主诉最多的是无诱因低头鼻流清水；或鼻流清亮液体，低头增多；或偶然1次感冒后鼻流清水；或颅脑外伤后鼻流清亮液体。第二主诉是反复发作化脓性脑膜炎，共16例，最多发作20余次。 其中3例在外院曾按变应性鼻炎、1例按鼻窦炎治疗。所有患者都经鼻腔流出液糖定性、定量检查诊断。
三、鼻镜检查所见
除由神经外科和内科诊治的8例外，在耳鼻咽喉科就诊的21例均作了前鼻镜检查，仅4例在缺损部位见到搏动性清亮液体溢出及局部粘膜苍白。4例在鼻镜下于鼻顶前、中、后3个部位放置棉片，5～10 min后分别取出，3例接近病灶部位的棉片潮湿，提示病变解剖部位所在。13例收缩鼻腔粘膜后坐位行鼻内窥镜检查，全部提示了较为准确的病变部位，在鼻内窥镜检查时压迫同侧颈静脉，可见脑脊液漏出增多，呈搏动性溢出。1例上午鼻内窥镜检查，下午即高烧39℃以上，复发化脓性脑膜炎，提示这类患者作鼻内窥镜检查时应注意无菌消毒。
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四、影像学检查
X线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不大。16例作了CT扫描(其中2例脑池造影，1例腰穿注入99m锝示踪剂)，14例提示了病变部位，2例阴性。5例作磁共振(MRI)，4例显示空泡蝶鞍，1例阴性；MRI可较为明确地区分空泡蝶鞍和垂体瘤。
五、脑脊液漏部位
脑脊液漏位于筛板11例，7例自发性，3例外伤性，1例化学感受器瘤；位于鞍区19 例，其中空泡蝶鞍7例，鞍区手术后6例，外伤4例(1例第1次外伤筛板部位漏，第2次外伤鞍区漏)，化学感受器瘤和垂体瘤各1例。
六、手术治疗
本组中21例接受了27次手术治疗，其中1例第1次手术修补成功后1年余再次外伤，在不同部位出现脑脊液鼻漏，按2例计，则手术共22例。2例2次手术修补，1例4次经鼻修补。耳鼻咽喉科修补16例，经鼻显微镜下手术修补7例次，失败4例次，长翼鼻镜下修补5例次，失败2例次；鼻内窥镜下修补5例次，鼻侧切开修补2例次，经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏2例次，这9例次全部成功。除经鼻中隔蝶窦进路外，都要切除部分或全部中鼻甲和筛窦，暴露骨缺损处，去除瘘口周围粘膜和骨膜，露出骨面，以利修补组织成活。神经外科修补6例，5例为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤遗留脑脊液鼻漏，仍经原手术进路修补，1例颅脑外伤，经额开颅修补。
, 百拇医药
术中用于修补瘘口的材料耳鼻咽喉科主要用3种材料单独应用或联合应用，鼻中隔粘骨膜、颞肌及颞肌筋膜、鼻中隔软骨，根据瘘口所在部位不同选用不同组织修补，一般如瘘口位于筛板，多采用颞肌及颞肌筋膜，或鼻中隔粘骨膜；如瘘口在鞍区，多采用颞肌呈哑铃状填塞，外用鼻中隔软骨固定，软骨外覆颞肌筋膜。神经外科主要用脂肪、颞肌、明胶海绵+EC胶，并用不锈钢、塑料或尼龙网固定，个别用鼻中隔软骨固定。无论用何种修补材料，都应在瘘口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才易成活。另外移植材料要足够大 ，或呈哑铃状卡在瘘口里，不易被脑脊液冲出。
术后患者取卧位，头抬高30°，避免打喷嚏和增加腹压，酌情使用缓泻剂；保持鼻腔清洁；必要时适当使用降颅压药物，但均未采用腰穿引流；选用敏感、易通过血脑屏障的抗生素。
本组22例行27次修补术，1次修补成功16例次(含1例2次外伤性2个部位脑脊液鼻漏)，2次修补成功2例，术后仍有不同程度脑脊液漏4例，脑脊液鼻漏总封闭率为81.8%，耳鼻咽喉科修补16例，成功15例，脑脊液鼻漏封闭率为93.8%。失败的原因主要可能是：①瘘口部位判断不准确；②损伤部位大或深在；③修补材料选择不当或不够大；④颅压过高，影响移植物成活。本组仅1例术后立即发生化脓性脑膜炎，经抗生素治疗控制。
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讨论
1964年Ommaya提出脑脊液鼻漏分类法，1983年Park等提出了修改意见，根据病因分为创伤性和非创伤性，前者又分为意外事故创伤和手术创伤。根据病因我们分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性又可分为先天性和后天性， 外伤性和医源性又分为急性和延迟性，本组病例病程均在3个月以上，为延迟性。以自发性脑脊液鼻漏最多，占60%，外伤性次之。
脑脊液鼻漏实际诊断并无太大困难，但也有个别病例被误诊，一是未引起患者和家长的重视，以致反复发作化脓性脑膜炎；二是医生未想到脑脊液鼻漏的可能性，以致3例被误诊为变应性鼻炎，1例误诊为鼻窦炎。
脑脊液鼻漏的解剖部位诊断比较困难，在CT、MRI和鼻内窥镜广泛用于临床以前，主要依靠仔细的鼻镜检查，我科常在无菌操作下，在鼻顶前、中、后3处放3块消毒棉片，过5～10 min后取出棉片，观察哪块潮湿帮助判断瘘口位置。X线摄片除提示部分骨折和鞍区肿瘤外，很难提供更多有价值的资料。现在CT、MRI和内窥镜可提供较为明确的病因和解剖部位的定位诊断，CT和脑池造影可提供骨折和鞍区病变的资料，MRI可较明确区分垂体瘤和空泡蝶鞍。尤其是本组13例坐位行鼻内窥镜检查，全部观察到缺损部位脑脊液搏动性溢出，压迫同侧颈内静脉，溢液明显增加，甚至可见脑脊液从蝶窦口呈瀑布状流下；除看到溢液外，有时还可看到瘘口周围粘膜被浸泡后呈苍白色。
, 百拇医药
关于脑脊液鼻漏手术修补的成功率，Park等[3]报告20例开颅修补成功率为60%，11例颅外进路修补成功率为82%。本组29例中21例接受了手术修补，1例在不同部位出现脑脊液漏，2次手术修补，以2例计，共为22例，耳鼻咽喉科修补16例，1次修补成功13例，2次修补成功2例，1例4次修补终未治愈。神经外科修补6例，3例出院时仍有少量脑脊液漏。可见颅外进路脑脊液修补已成为耳鼻咽喉科医师的专长。无疑经鼻置入长翼鼻镜，显微镜下可双手操作，但本组成功率仅为50%(12例次成功6例次)，较鼻内窥镜下修补(5例1次全部成功)低得多，鼻内窥镜下修补提供了精确的定位、极好的术野暴露以及修补物的精确填放，可获得更好的疗效。
参考文献
1 Burns JA,Dodson EE,Gross CW. Transnasal endoscopic repair of cranionasal fistulae: a refined technique with long-term follow-up. Laryngoscope ,1996,106:1080-1083.
, 百拇医药
2 Hughes RGM,Jones NS,Robertson IJA. The endoscopic treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Nottingham experience. J Laryngol Otol,1997,111:125-128.
3 Park JI,Strelzow VV,Friedman WH, et al. Current management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope 1983,93:1294-1300.
(收稿：1998-01-08 修回：1998-06-30), http://www.100md.com
单位：北京 100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科
关键词：脑脊液鼻漏；；诊断；；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志980516 【摘要】 目的 总结脑脊液鼻漏的诊断治疗经验。方法 分析1982～1997年3月近15年内收治的病程3个月以上的29例脑脊液鼻漏的资料，男15例，女14例。成人25例，儿童4例。病程3个月～23年。结果 自发性脑脊液鼻漏18例，其中先天畸形3例，空泡蝶鞍8例，肿瘤3例(垂体瘤1例，蝶鞍和嗅裂的化学感受器瘤各1例)，未进一步检查自动出院4例；颅脑外伤7例次(1例2次外伤致不同部位脑脊液鼻漏)；医源性(鞍区手术后)脑脊液鼻漏5例。22例接受了手术修补，脑脊液鼻漏封闭率81.8%，耳鼻咽喉科修补16例，封闭率93.8%。结论 脑脊液鼻漏颅外进路经鼻手术修补应是耳鼻咽喉科的专长，特别是近年来开展的经鼻内窥镜下修补。
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The diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea Ni Daofeng, Xu Chunxiao, Zhang Lianshan. Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To summarize our experience in managing cerebrospinal fluid(CSF) rhinorrhea. Methods Twenty-nine cases with cerebrospinal fluid rhinorrhea from 1982 to March of 1997 were reviewed. The duration of CSF rhinorrhea varied from 3 months to 23 years. The ages of the patients ranged from 7 to 72 years. Results The causes of CSF leak were spontaneous in 18 cases, traumatic in 6 (1 had two accidents and got two different leaking sites) and iatrogenic in 5 cases. Twenty-two cases underwent surgical repair. Overall closure rate was 81.8%. The causes,symptoms and signs,sites of leakage and surgical techniques were analyzed. The classification, diagnosis and treatment of CSF rhinorrhea were discussed. Conclusion Transnasal extracranial repair undertaken by otorhinolaryngologists got better closure rate(93.8%)in this group.Transnasal endoscopic repair could afford excellent view, facilitate precise tissue graft placement and get better closure rate.
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【Key words】 Cerebrospinal rhinorrhea Diagnosis Surgery,operative
脑脊液鼻漏是耳鼻咽喉科临床较难处理的疾病之一，虽然早在1948年Dohlman就报告了脑脊液鼻漏的颅外处理方法[1]，但只在近10年颅外进路修补才逐渐代替颅内进路[2]，尤其是鼻内窥镜鼻部手术技术开展以来，脑脊液鼻漏颅外修补的成功率明显提高。现复习本院1982～1997年3月近15年内收治的病程3个月以上的脑脊液鼻漏患者29例。
临床资料
一、一般资料
29例中男15例，女14例，成人25例(年龄21～72岁)，儿童4例(年龄7～16岁)。根据病史及检查所见，自发性脑脊液鼻漏18例，占60%，其中先天畸形3例，空泡蝶鞍8例(1例脑膜由鞍底蝶窦底膨出坠入鼻咽及鼻腔后部)，肿瘤3例(垂体瘤1例，蝶鞍和嗅裂化学感受器瘤各1例)，未进一步检查自动出院4例；颅脑外伤7例次(1例第1次手术修补成功1年7个月后再次外伤致脑脊液鼻漏行手术修补)，占23.3%；医源性(鞍区手术后遗留)脑脊液鼻漏5例，占16.7%。
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二、临床症状
本组病程最短3个月，最长23年，3个月以下者未统计在内。1例7岁患儿出生后家长发现患儿觉醒后枕头常有湿痕。余28例主诉最多的是无诱因低头鼻流清水；或鼻流清亮液体，低头增多；或偶然1次感冒后鼻流清水；或颅脑外伤后鼻流清亮液体。第二主诉是反复发作化脓性脑膜炎，共16例，最多发作20余次。 其中3例在外院曾按变应性鼻炎、1例按鼻窦炎治疗。所有患者都经鼻腔流出液糖定性、定量检查诊断。
三、鼻镜检查所见
除由神经外科和内科诊治的8例外，在耳鼻咽喉科就诊的21例均作了前鼻镜检查，仅4例在缺损部位见到搏动性清亮液体溢出及局部粘膜苍白。4例在鼻镜下于鼻顶前、中、后3个部位放置棉片，5～10 min后分别取出，3例接近病灶部位的棉片潮湿，提示病变解剖部位所在。13例收缩鼻腔粘膜后坐位行鼻内窥镜检查，全部提示了较为准确的病变部位，在鼻内窥镜检查时压迫同侧颈静脉，可见脑脊液漏出增多，呈搏动性溢出。1例上午鼻内窥镜检查，下午即高烧39℃以上，复发化脓性脑膜炎，提示这类患者作鼻内窥镜检查时应注意无菌消毒。
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四、影像学检查
X线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不大。16例作了CT扫描(其中2例脑池造影，1例腰穿注入99m锝示踪剂)，14例提示了病变部位，2例阴性。5例作磁共振(MRI)，4例显示空泡蝶鞍，1例阴性；MRI可较为明确地区分空泡蝶鞍和垂体瘤。
五、脑脊液漏部位
脑脊液漏位于筛板11例，7例自发性，3例外伤性，1例化学感受器瘤；位于鞍区19 例，其中空泡蝶鞍7例，鞍区手术后6例，外伤4例(1例第1次外伤筛板部位漏，第2次外伤鞍区漏)，化学感受器瘤和垂体瘤各1例。
六、手术治疗
本组中21例接受了27次手术治疗，其中1例第1次手术修补成功后1年余再次外伤，在不同部位出现脑脊液鼻漏，按2例计，则手术共22例。2例2次手术修补，1例4次经鼻修补。耳鼻咽喉科修补16例，经鼻显微镜下手术修补7例次，失败4例次，长翼鼻镜下修补5例次，失败2例次；鼻内窥镜下修补5例次，鼻侧切开修补2例次，经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏2例次，这9例次全部成功。除经鼻中隔蝶窦进路外，都要切除部分或全部中鼻甲和筛窦，暴露骨缺损处，去除瘘口周围粘膜和骨膜，露出骨面，以利修补组织成活。神经外科修补6例，5例为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤遗留脑脊液鼻漏，仍经原手术进路修补，1例颅脑外伤，经额开颅修补。
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术中用于修补瘘口的材料耳鼻咽喉科主要用3种材料单独应用或联合应用，鼻中隔粘骨膜、颞肌及颞肌筋膜、鼻中隔软骨，根据瘘口所在部位不同选用不同组织修补，一般如瘘口位于筛板，多采用颞肌及颞肌筋膜，或鼻中隔粘骨膜；如瘘口在鞍区，多采用颞肌呈哑铃状填塞，外用鼻中隔软骨固定，软骨外覆颞肌筋膜。神经外科主要用脂肪、颞肌、明胶海绵+EC胶，并用不锈钢、塑料或尼龙网固定，个别用鼻中隔软骨固定。无论用何种修补材料，都应在瘘口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才易成活。另外移植材料要足够大 ，或呈哑铃状卡在瘘口里，不易被脑脊液冲出。
术后患者取卧位，头抬高30°，避免打喷嚏和增加腹压，酌情使用缓泻剂；保持鼻腔清洁；必要时适当使用降颅压药物，但均未采用腰穿引流；选用敏感、易通过血脑屏障的抗生素。
本组22例行27次修补术，1次修补成功16例次(含1例2次外伤性2个部位脑脊液鼻漏)，2次修补成功2例，术后仍有不同程度脑脊液漏4例，脑脊液鼻漏总封闭率为81.8%，耳鼻咽喉科修补16例，成功15例，脑脊液鼻漏封闭率为93.8%。失败的原因主要可能是：①瘘口部位判断不准确；②损伤部位大或深在；③修补材料选择不当或不够大；④颅压过高，影响移植物成活。本组仅1例术后立即发生化脓性脑膜炎，经抗生素治疗控制。
, http://www.100md.com
讨论
1964年Ommaya提出脑脊液鼻漏分类法，1983年Park等提出了修改意见，根据病因分为创伤性和非创伤性，前者又分为意外事故创伤和手术创伤。根据病因我们分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性又可分为先天性和后天性， 外伤性和医源性又分为急性和延迟性，本组病例病程均在3个月以上，为延迟性。以自发性脑脊液鼻漏最多，占60%，外伤性次之。
脑脊液鼻漏实际诊断并无太大困难，但也有个别病例被误诊，一是未引起患者和家长的重视，以致反复发作化脓性脑膜炎；二是医生未想到脑脊液鼻漏的可能性，以致3例被误诊为变应性鼻炎，1例误诊为鼻窦炎。
脑脊液鼻漏的解剖部位诊断比较困难，在CT、MRI和鼻内窥镜广泛用于临床以前，主要依靠仔细的鼻镜检查，我科常在无菌操作下，在鼻顶前、中、后3处放3块消毒棉片，过5～10 min后取出棉片，观察哪块潮湿帮助判断瘘口位置。X线摄片除提示部分骨折和鞍区肿瘤外，很难提供更多有价值的资料。现在CT、MRI和内窥镜可提供较为明确的病因和解剖部位的定位诊断，CT和脑池造影可提供骨折和鞍区病变的资料，MRI可较明确区分垂体瘤和空泡蝶鞍。尤其是本组13例坐位行鼻内窥镜检查，全部观察到缺损部位脑脊液搏动性溢出，压迫同侧颈内静脉，溢液明显增加，甚至可见脑脊液从蝶窦口呈瀑布状流下；除看到溢液外，有时还可看到瘘口周围粘膜被浸泡后呈苍白色。
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关于脑脊液鼻漏手术修补的成功率，Park等[3]报告20例开颅修补成功率为60%，11例颅外进路修补成功率为82%。本组29例中21例接受了手术修补，1例在不同部位出现脑脊液漏，2次手术修补，以2例计，共为22例，耳鼻咽喉科修补16例，1次修补成功13例，2次修补成功2例，1例4次修补终未治愈。神经外科修补6例，3例出院时仍有少量脑脊液漏。可见颅外进路脑脊液修补已成为耳鼻咽喉科医师的专长。无疑经鼻置入长翼鼻镜，显微镜下可双手操作，但本组成功率仅为50%(12例次成功6例次)，较鼻内窥镜下修补(5例1次全部成功)低得多，鼻内窥镜下修补提供了精确的定位、极好的术野暴露以及修补物的精确填放，可获得更好的疗效。
参考文献
1 Burns JA,Dodson EE,Gross CW. Transnasal endoscopic repair of cranionasal fistulae: a refined technique with long-term follow-up. Laryngoscope ,1996,106:1080-1083.
, 百拇医药
2 Hughes RGM,Jones NS,Robertson IJA. The endoscopic treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Nottingham experience. J Laryngol Otol,1997,111:125-128.
3 Park JI,Strelzow VV,Friedman WH, et al. Current management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope 1983,93:1294-1300.
(收稿：1998-01-08 修回：1998-06-30), http://www.100md.com