下颌外旋切除咽及颅底肿瘤
作者：王天铎 李梅 许安廷 李学忠 董频 陈瑛 姜玉芬
单位：250012 济南 山东医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：头颈部肿瘤；外科手术；下颌外旋；；颅底；；咽旁颞下区
中华耳鼻咽喉科杂志980617 【摘要】 目的 探讨咽及颅底肿瘤切除的最佳手术入路。方法 13例咽及颅底肿瘤中，鼻咽部2例，口咽部4例，咽旁间隙5例，咽旁颞下区2例。均采用下颌骨切开外旋入路进行了根治性切除。同期行咽后淋巴结清扫术5例，改良根治性颈清扫术2例。咽部缺损以胸大肌皮瓣整复5例。恶性肿瘤术后均接受了辅助性放射治疗。结果 13例患者中恶性肿瘤10例，良性肿瘤3例。12例切口愈合良好，1例术后术后胸大肌皮瓣感染坏死，延缓愈合。1例吞咽困难，经锻炼后恢复，1例下颌咬合稍差。随访15月～3年，3例良性肿瘤情况良好。恶性肿瘤中1例术后半年死于局部复发，1例术后2年死于肺转移。其余患者3年存活2例，2年以上存活2例，1年以上存活4例。结论 此入路能充分显露咽、颅底、咽旁间隙、斜坡及颈椎，并能沿颈内动脉向上至颅底，将颈动脉内侧组织与肿瘤整块切除。手术安全，后遗畸形轻微。
, http://www.100md.com
Mandibular swing procedure for resection of pharyngeal and skull base tumors
Wang Tianduo, Li Mei, Xu Anting, et al. First Affiliated Hospital, Shandong Medical University, Jinan 250012
【Abstract】 Objective To seek for a better approach for the resection of pharyngeal and skull base tumors. Methods The overall tumor distribution for the entire group was nasopharyngeal 2 cases, oropharyngeal 4, parapharyngeal space 5 and parapharyngeal infratemporal area 2 cases. All 13 cases of pharyngeal and skull base tumors had their tumors thoroughly resected via mandibular swing approaches. Five cases had retropharyngeal node dissections, 2 cases had unilateral modified radical neck dissections, 5 cases with defect oropharynx were reconstructed with the pectoralis major myocutaneous flap, 10 cases with malignant tumors had received adjutant radiotherapy after surgical procedures. Results Of the 13 cases, 10 were malignant, 3 were benign. The incision in 12 cases healed primarily, one case with malignant fibrocystic tumor got infective necrosis of pectoralis major myocutaneous flap, this case healed completely after more than two months. One case developed dysphagia postoperatively and was recovered by swallow training. One case had minimal occlusion disorder. All patients were followed up from 15 months to 3 years. Three cases with benign tumors achieved good clinical results and are living well. In the malignant group, one died of recurrence at 6 months postoperatively, one died of lung metastasis, 2 cases survived for 3 years, 2 for two years,4 for one year. Conclusion This procedure provides good exposure of the base of the skull、the pharynx and the parapharyngeal space as well as the clivus and upper cervical vertebrae; it allows dissection along the internal carotid artery and facilitates resection of the tumor en bloc. It provides operative safety and minimal morbidity.
, 百拇医药
【Key words】 Head and neck neoplasms Surgery, operative Mandibular swing Skull base Parapharyngeal infratemporal area
鼻咽、口咽及中、后颅底手术入路的主要障碍是下颌骨。Spiro等[1,2]报道采用下颌外旋成功地切除咽部肿瘤，并认为是切除口咽部肿瘤的较好入路。Biller等[3]认为此入路能广泛地显露咽及颅底病变。我们自1994～1996年间采用此入路切除口咽、鼻咽、咽旁、颅底肿瘤13例。初步体会此入路对这些部位肿瘤，特别是恶性肿瘤手术具有术野宽广，利于肿瘤的彻底切除和后遗畸形轻微及功能影响小等优点。
临床资料
13例患者中男10例，女3例。年龄13～60岁。其中恶性肿瘤10例，良性肿瘤3例，13例中5例曾行肿瘤局限性切除术。
, 百拇医药
肿瘤的原发部位及病理：鼻咽部2例，1例为低度恶性肿瘤，累及右侧翼腭窝及鼻中隔后半；1例为鼻咽纤维瘤，该患者曾行两次手术，CT见肿物占据整个鼻咽腔，侵及双侧蝶窦及左侧咽旁间隙，约6 cm×6 cm×4 cm大小。口咽部鳞状细胞癌4例，其中1例系口咽部鳞癌切除后复发，肿瘤侵及口咽后壁、右扁桃体、软腭及部分鼻咽侧壁；3例为扁桃体鳞癌，其中2例为术后复发、病变广泛侵犯口咽侧后壁、软腭、舌腭弓、舌根及舌体并伴有颈淋巴结I～III组转移。咽旁间隙肿瘤5例，其中高位咽旁间隙颗粒细胞瘤1例，CT显示肿瘤约8 cm×6 cm×5 cm；高位神经纤维瘤1例，约8 cm×8 cm×6 cm。腺泡细胞癌(约5 cm×4 cm×4 cm)、肌肉瘤(约6 cm×5 cm×3 cm)和腺鳞癌(约6 cm×5 cm×4 cm)各一例。咽旁颞下区肿瘤2例，其中恶性纤维组织细胞瘤1例，肿瘤自颅底至下颌骨下缘，右上第二磨牙处有直径0.5cm 的溃疡，与颅内不沟通，CT(图1)示肿瘤约8 cm×7 cm×5 cm大小，另1例脊索样肉瘤术后复发，CT及MRI(图2)示肿瘤约8 cm×7 cm×5 cm大小，肿瘤破坏颅底骨质与颅内沟通。4例口咽癌及1例咽旁腺泡细胞癌均行咽后淋巴结清扫术，其中2例扁桃体癌术中同时行改良根治性颈廓清术。口咽鳞癌4例及咽旁颞下区恶性纤维组织细胞瘤1例患者术后咽部缺损以胸大肌皮瓣整复。
, 百拇医药
恶性肿瘤术后均给予辅助性放射治疗，剂量50～60 Gy。其中1例咽旁间隙腺泡细胞癌还进行了辅助性化学治疗(3周期，5-Fu与顺铂联合)。
手术方法
局部麻醉下气管切开术后全身麻醉。自乳突尖斜向前下至舌骨平面，继水平向前而后向前上至颏下中点作皮肤切口(图3)、切透颈阔肌显露颌下腺，将二腹肌和茎突舌骨肌与舌骨分开，与颌下三角内容一齐拉向上。口咽恶性肿瘤可将颌下三角内容一并切除。牵拉胸锁乳突肌向后显露颈动脉鞘，找出颈内静脉及颈总动脉(图4)，向上分离颈内、外动脉至二腹肌后腹深处，于舌动脉以远处结扎切断颈外动脉。找出舌下、迷走及副神经。
自下唇中线作皮肤切口，切口在颏部沟区呈弓形，而后垂直向下至颏下与颈部切口相交。切开龈、唇侧粘膜，向两侧分别翻起颏部骨膜约2 cm。牙齿健全者于两内切齿间或内切齿缺失者于缺齿处用锯呈阶梯状切开下颌骨。切开前先于切开线两侧相应部位钻四孔，备术毕时，以钢丝固定下颌骨，切开时应注意勿伤及齿根部。
, 百拇医药
于口内将舌拉向对侧，自两颌下腺管开口间向后切开同侧口底粘膜，切断舌神经至颌下腺的节后纤维，保留舌神经(必要时可予切断)，继续向后切开口底粘膜至舌腭弓。于颈部自后向前切开下颌舌骨肌至前中线，再自舌骨沿舌骨舌肌表面向上分离至与口底粘膜切口相通。将下颌拉向外侧，即能显露咽旁间隙及其内容。自茎突附着处切断茎突舌骨韧带、茎突舌骨肌及茎突咽肌，茎突过长时可予切除。分离血管神经至颅底孔，找出翼外肌沿其翼外板起端切断，即能充分显露咽旁上区及颞下窝肿瘤。如果病变位于颅底中区(如鼻咽及鼻腔后部)，口内切口可向上延长至上颌粗隆而后转向硬腭，沿龈缘内1 cm 处切开硬腭粘骨膜至对侧形成一以腭大动脉和神经为蒂的腭粘骨膜瓣，翻向对侧，咬除硬腭后部骨质，显露鼻腔后部及鼻咽部，充分显露病变，予以彻底切除。
图3 水平向前而后向前上至颏下中点作皮肤切口
, 百拇医药
图4 牵拉胸锁乳突肌向后显露颈动脉鞘，找出颈内静脉及颈总动脉
显露斜坡及颈椎：于舌下神经平面上,在咽上、中缩肌与椎前筋膜间钝性分开椎前间隙。向对侧拉口咽及鼻咽，即可看到咽鼓管软骨部及张腭和提腭帆肌将咽部紧牵于颅底。将此三者在其过咽缩肌处予以分别切断，使咽与颅底分开，则鼻咽和口咽即可翻越中线到对侧，显露斜坡及上颈椎。亦可同时将下咽及喉一块翻向对侧，向下显露至6、7颈椎。操作时应注意勿损伤舌下神经。
颅底充分暴露后，切开椎前筋膜，拉开椎前肌肉，显露斜坡及上颈椎，钻除部分颅底骨质，进一步显露病变。
肿瘤切除后，将咽上缩肌在颅底处缝合固定于椎前肌肉，咽部缺损以胸大肌或斜方肌肌皮瓣整复。插入鼻胃管供术后进流质饮食。作环咽肌切开。缝回腭粘骨膜瓣，并以腭夹板固定。用钢丝固定下颌骨，以丝线缝合口底粘膜。缝合下颌舌骨肌，复位二腹肌、茎突舌骨肌。循颈动脉鞘置入负压引流管至颅底。三层缝合下唇，注意准确对好唇朱缘。逐层缝合颈部切口。结果
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13例中2例恶性肿瘤有颅底骨质受侵，1例恶性纤维组织细胞瘤手术切除时颅底受累骨质未予彻底清理，修复咽部缺损的胸大肌肌皮瓣术后感染坏死，延缓愈合2月余，放射治疗未能控制肿瘤生长，放射治疗结束时，颧弓处已开始隆起，CT示肿瘤复发，未再治疗，术后半年死亡。另1例为术后复发的脊索样肉瘤，CT示颅底骨质破坏与颅腔沟通，肿瘤贴近硬脑膜，清理颅底受累骨质，直观硬膜正常，未作进一步处理。该患者术后有吞咽困难，经吞咽锻练后恢复。全部病例术后随访观察13个月～3年。3例良性肿瘤情况良好(1例术后3年健在，2例术后1年健在)。恶性肿瘤中1例术后死于局部复发，1例术后2年余死于肺部转移，存活3年以上2例，存活2年以上2例，存活1年以上4例。
讨论
一、术前检查
鼻咽、咽旁、颞下区及颅底肿瘤位置深在，术前必须以CT及 MRI进行检查。CT可显示肿瘤影及骨质改变， 并能显示中央坏死的淋巴结。MRI能显示软组织块及其与动脉的关系。 如果估计颈内动脉有切除的可能时，必须检测颅内侧支循环情况。较为可靠的方法是以导管球囊阻塞颈内动脉后观察患者的神经症状或以脑电图检查测有无脑缺血波出现，如有脑缺血波出现或于术时测同侧颈内动脉段内回流压低于50 mmHg时，示颈内动脉切除需进行重建。
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二、手术治疗
咽、咽旁、颅底解剖结构复杂，位于颅骨、颈椎及上、下颌骨之间。其中区为蝶窦、斜坡、颈椎及咽部；两侧区为咽旁间隙及颞下窝。中区肿瘤可以经蝶窦、经咽[4]、上颌翻瓣[5]或下颌、舌中线裂开切除。当肿瘤延及鼻咽外侧部、咽旁间隙、翼颌间隙或颞下窝时，上述入路手术因对咽旁间隙内的主要血管和神经的盲视性大，均不宜采用。两侧区肿瘤可采用经颈乳突、经颈或颞下窝等入路切除[6]，其不足之处是不能适当地显露中区结构。
下颌裂开外旋能充分地显露咽、咽旁、颞下窝、蝶骨体、斜坡、环椎至第6、7颈椎，能自下而上的分出行经咽旁间隙内的颈内动、静脉及颅神经至颅底孔处，并以颈内动脉为标志，将颈内动脉内侧的组织包括肿瘤及咽后淋巴组织等作整块切除。
咽后淋巴结位于咽上缩肌与椎前筋膜之间，分两组: 上外淋巴结组，常位于寰椎平面靠近颈内动脉和颈内静脉孔处；下内淋巴结组位于口咽部咽上缩肌深处。有报道[7]咽部癌咽后淋巴结转移率为44%，特别是扁桃癌扩展累及软腭和咽侧后壁者，应行咽后淋巴结清扫术。Hosegawa等[8]报道口咽及下咽癌(Ⅲ、Ⅳ期) 咽后淋巴结转移率为50%。因此，咽、咽旁及颅底恶性肿瘤切除同时清扫咽后淋巴结是必要的。
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三、下颌外旋入路的适应证
1.扩展至咽旁间隙上区或近颅底包绕颈内动脉的血管性肿瘤；
2.咽旁间隙上区肿瘤位于咽鼓管区及颅底者；
3.咽旁间隙恶性肿瘤；
4.鼻咽、口咽、腭扁桃体，或下咽、 甲状腺癌有咽后淋巴结转移者；
5.蝶骨体、斜坡、枕骨大孔前区或上颈椎肿瘤也可酌情考虑。
肿瘤向颅内扩展累及海绵窦，或恶性肿瘤有椎骨破坏者，均应视为禁忌证。
四、术后处理
1.静脉点滴抗生素5～6天后口服抗生素5～7天；
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2.鼻饲流质5～7天后经口进糊状饮食4～6周；
3.有吞咽困难者，应行吞咽训练以恢复正常吞咽功能；
4.中耳积液者可行中耳置管术。
五、术后并发症
1.颈内动脉损伤，发生严重出血或栓塞，引发脑部症状;
2.颅神经麻痹;
3.下颌骨愈合差或不愈合;
4.脑脊液漏或脑膜炎;
5.伤口感染或整复组织瓣坏死;
6.中耳积液。
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一例为咽旁颞下区恶性纤维组织细胞瘤，术后感染， 整复咽部缺损的胸大肌肌皮瓣坏死，延缓愈合；一例为脊索样肉瘤，术后吞咽困难，经吞咽训练后恢复；一例为二次手术后复发鼻咽血管纤维瘤，因术时鼻咽填塞过紧致软腭裂开，重新缝合后愈合。其它10例伤口均一期愈合，无后遗功能不良和明显畸形。因此，认为下颌外旋能充分显露咽、咽旁、颅底病变，并能监控咽旁间隙内主要血管和神经，是彻底切除这些部位肿瘤特别是恶性肿瘤的良好手术入路。
图1 例6,17岁。右咽旁颞下区肿瘤CT片 图2 例8女，45岁。左侧咽旁颞下区肿瘤术后复发CT及MRI片
参考文献
1 Spiro RH, Gerold FP, Strong EW. Mandibular “swing ” "aproach" for oral and oropharyngeal tumors. Head Neck Surg, 1981, 3: 371-376.
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2 Spiro RH, Gerol FP, Shah JP, et al. Mandibulotomy approach to oropharyngeal tumors. Am J Surg, 1985, 150: 466-469.
3 Biller HF, Shuger JM, Krispi YP. A new technique for wide field exposure of base of the skull. Arch Otolaryngol, 1981, 107: 698-702.
4 Tribe WM,Norse AE. Transpalatal hypophysectomy. Laryngoscope, 1965, 75:1116-1122.
5 Wei WI,Lam KH, Shan ST.New approach to the nasopharynx: the maxillary swing approach. Head Neck, 1991, 13:200-207.
, 百拇医药
6 Fisch U, Pillsbury HC. Infratemporal fossa approach to lesions in the temporal bone and base of the skull. Arch Otolaryngol, 1979, 105: 99-107.
7 Ballantyne J. Squamous cell carcinoma of the oropharynx: why we fail. Am J Surg, 1976, 132: 435-438.
8 Hasegawa Y, Matsuura H. Retropharyngeal node dissection in cancer of oropharynx and hypopharynx. Head Neck, 1994, 16: 173-179.
(收稿:1997-12-15 修回:1998-04-25), 百拇医药
单位：250012 济南 山东医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：头颈部肿瘤；外科手术；下颌外旋；；颅底；；咽旁颞下区
中华耳鼻咽喉科杂志980617 【摘要】 目的 探讨咽及颅底肿瘤切除的最佳手术入路。方法 13例咽及颅底肿瘤中，鼻咽部2例，口咽部4例，咽旁间隙5例，咽旁颞下区2例。均采用下颌骨切开外旋入路进行了根治性切除。同期行咽后淋巴结清扫术5例，改良根治性颈清扫术2例。咽部缺损以胸大肌皮瓣整复5例。恶性肿瘤术后均接受了辅助性放射治疗。结果 13例患者中恶性肿瘤10例，良性肿瘤3例。12例切口愈合良好，1例术后术后胸大肌皮瓣感染坏死，延缓愈合。1例吞咽困难，经锻炼后恢复，1例下颌咬合稍差。随访15月～3年，3例良性肿瘤情况良好。恶性肿瘤中1例术后半年死于局部复发，1例术后2年死于肺转移。其余患者3年存活2例，2年以上存活2例，1年以上存活4例。结论 此入路能充分显露咽、颅底、咽旁间隙、斜坡及颈椎，并能沿颈内动脉向上至颅底，将颈动脉内侧组织与肿瘤整块切除。手术安全，后遗畸形轻微。
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Mandibular swing procedure for resection of pharyngeal and skull base tumors
Wang Tianduo, Li Mei, Xu Anting, et al. First Affiliated Hospital, Shandong Medical University, Jinan 250012
【Abstract】 Objective To seek for a better approach for the resection of pharyngeal and skull base tumors. Methods The overall tumor distribution for the entire group was nasopharyngeal 2 cases, oropharyngeal 4, parapharyngeal space 5 and parapharyngeal infratemporal area 2 cases. All 13 cases of pharyngeal and skull base tumors had their tumors thoroughly resected via mandibular swing approaches. Five cases had retropharyngeal node dissections, 2 cases had unilateral modified radical neck dissections, 5 cases with defect oropharynx were reconstructed with the pectoralis major myocutaneous flap, 10 cases with malignant tumors had received adjutant radiotherapy after surgical procedures. Results Of the 13 cases, 10 were malignant, 3 were benign. The incision in 12 cases healed primarily, one case with malignant fibrocystic tumor got infective necrosis of pectoralis major myocutaneous flap, this case healed completely after more than two months. One case developed dysphagia postoperatively and was recovered by swallow training. One case had minimal occlusion disorder. All patients were followed up from 15 months to 3 years. Three cases with benign tumors achieved good clinical results and are living well. In the malignant group, one died of recurrence at 6 months postoperatively, one died of lung metastasis, 2 cases survived for 3 years, 2 for two years,4 for one year. Conclusion This procedure provides good exposure of the base of the skull、the pharynx and the parapharyngeal space as well as the clivus and upper cervical vertebrae; it allows dissection along the internal carotid artery and facilitates resection of the tumor en bloc. It provides operative safety and minimal morbidity.
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【Key words】 Head and neck neoplasms Surgery, operative Mandibular swing Skull base Parapharyngeal infratemporal area
鼻咽、口咽及中、后颅底手术入路的主要障碍是下颌骨。Spiro等[1,2]报道采用下颌外旋成功地切除咽部肿瘤，并认为是切除口咽部肿瘤的较好入路。Biller等[3]认为此入路能广泛地显露咽及颅底病变。我们自1994～1996年间采用此入路切除口咽、鼻咽、咽旁、颅底肿瘤13例。初步体会此入路对这些部位肿瘤，特别是恶性肿瘤手术具有术野宽广，利于肿瘤的彻底切除和后遗畸形轻微及功能影响小等优点。
临床资料
13例患者中男10例，女3例。年龄13～60岁。其中恶性肿瘤10例，良性肿瘤3例，13例中5例曾行肿瘤局限性切除术。
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肿瘤的原发部位及病理：鼻咽部2例，1例为低度恶性肿瘤，累及右侧翼腭窝及鼻中隔后半；1例为鼻咽纤维瘤，该患者曾行两次手术，CT见肿物占据整个鼻咽腔，侵及双侧蝶窦及左侧咽旁间隙，约6 cm×6 cm×4 cm大小。口咽部鳞状细胞癌4例，其中1例系口咽部鳞癌切除后复发，肿瘤侵及口咽后壁、右扁桃体、软腭及部分鼻咽侧壁；3例为扁桃体鳞癌，其中2例为术后复发、病变广泛侵犯口咽侧后壁、软腭、舌腭弓、舌根及舌体并伴有颈淋巴结I～III组转移。咽旁间隙肿瘤5例，其中高位咽旁间隙颗粒细胞瘤1例，CT显示肿瘤约8 cm×6 cm×5 cm；高位神经纤维瘤1例，约8 cm×8 cm×6 cm。腺泡细胞癌(约5 cm×4 cm×4 cm)、肌肉瘤(约6 cm×5 cm×3 cm)和腺鳞癌(约6 cm×5 cm×4 cm)各一例。咽旁颞下区肿瘤2例，其中恶性纤维组织细胞瘤1例，肿瘤自颅底至下颌骨下缘，右上第二磨牙处有直径0.5cm 的溃疡，与颅内不沟通，CT(图1)示肿瘤约8 cm×7 cm×5 cm大小，另1例脊索样肉瘤术后复发，CT及MRI(图2)示肿瘤约8 cm×7 cm×5 cm大小，肿瘤破坏颅底骨质与颅内沟通。4例口咽癌及1例咽旁腺泡细胞癌均行咽后淋巴结清扫术，其中2例扁桃体癌术中同时行改良根治性颈廓清术。口咽鳞癌4例及咽旁颞下区恶性纤维组织细胞瘤1例患者术后咽部缺损以胸大肌皮瓣整复。
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恶性肿瘤术后均给予辅助性放射治疗，剂量50～60 Gy。其中1例咽旁间隙腺泡细胞癌还进行了辅助性化学治疗(3周期，5-Fu与顺铂联合)。
手术方法
局部麻醉下气管切开术后全身麻醉。自乳突尖斜向前下至舌骨平面，继水平向前而后向前上至颏下中点作皮肤切口(图3)、切透颈阔肌显露颌下腺，将二腹肌和茎突舌骨肌与舌骨分开，与颌下三角内容一齐拉向上。口咽恶性肿瘤可将颌下三角内容一并切除。牵拉胸锁乳突肌向后显露颈动脉鞘，找出颈内静脉及颈总动脉(图4)，向上分离颈内、外动脉至二腹肌后腹深处，于舌动脉以远处结扎切断颈外动脉。找出舌下、迷走及副神经。
自下唇中线作皮肤切口，切口在颏部沟区呈弓形，而后垂直向下至颏下与颈部切口相交。切开龈、唇侧粘膜，向两侧分别翻起颏部骨膜约2 cm。牙齿健全者于两内切齿间或内切齿缺失者于缺齿处用锯呈阶梯状切开下颌骨。切开前先于切开线两侧相应部位钻四孔，备术毕时，以钢丝固定下颌骨，切开时应注意勿伤及齿根部。
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于口内将舌拉向对侧，自两颌下腺管开口间向后切开同侧口底粘膜，切断舌神经至颌下腺的节后纤维，保留舌神经(必要时可予切断)，继续向后切开口底粘膜至舌腭弓。于颈部自后向前切开下颌舌骨肌至前中线，再自舌骨沿舌骨舌肌表面向上分离至与口底粘膜切口相通。将下颌拉向外侧，即能显露咽旁间隙及其内容。自茎突附着处切断茎突舌骨韧带、茎突舌骨肌及茎突咽肌，茎突过长时可予切除。分离血管神经至颅底孔，找出翼外肌沿其翼外板起端切断，即能充分显露咽旁上区及颞下窝肿瘤。如果病变位于颅底中区(如鼻咽及鼻腔后部)，口内切口可向上延长至上颌粗隆而后转向硬腭，沿龈缘内1 cm 处切开硬腭粘骨膜至对侧形成一以腭大动脉和神经为蒂的腭粘骨膜瓣，翻向对侧，咬除硬腭后部骨质，显露鼻腔后部及鼻咽部，充分显露病变，予以彻底切除。
图3 水平向前而后向前上至颏下中点作皮肤切口
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图4 牵拉胸锁乳突肌向后显露颈动脉鞘，找出颈内静脉及颈总动脉
显露斜坡及颈椎：于舌下神经平面上,在咽上、中缩肌与椎前筋膜间钝性分开椎前间隙。向对侧拉口咽及鼻咽，即可看到咽鼓管软骨部及张腭和提腭帆肌将咽部紧牵于颅底。将此三者在其过咽缩肌处予以分别切断，使咽与颅底分开，则鼻咽和口咽即可翻越中线到对侧，显露斜坡及上颈椎。亦可同时将下咽及喉一块翻向对侧，向下显露至6、7颈椎。操作时应注意勿损伤舌下神经。
颅底充分暴露后，切开椎前筋膜，拉开椎前肌肉，显露斜坡及上颈椎，钻除部分颅底骨质，进一步显露病变。
肿瘤切除后，将咽上缩肌在颅底处缝合固定于椎前肌肉，咽部缺损以胸大肌或斜方肌肌皮瓣整复。插入鼻胃管供术后进流质饮食。作环咽肌切开。缝回腭粘骨膜瓣，并以腭夹板固定。用钢丝固定下颌骨，以丝线缝合口底粘膜。缝合下颌舌骨肌，复位二腹肌、茎突舌骨肌。循颈动脉鞘置入负压引流管至颅底。三层缝合下唇，注意准确对好唇朱缘。逐层缝合颈部切口。结果
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13例中2例恶性肿瘤有颅底骨质受侵，1例恶性纤维组织细胞瘤手术切除时颅底受累骨质未予彻底清理，修复咽部缺损的胸大肌肌皮瓣术后感染坏死，延缓愈合2月余，放射治疗未能控制肿瘤生长，放射治疗结束时，颧弓处已开始隆起，CT示肿瘤复发，未再治疗，术后半年死亡。另1例为术后复发的脊索样肉瘤，CT示颅底骨质破坏与颅腔沟通，肿瘤贴近硬脑膜，清理颅底受累骨质，直观硬膜正常，未作进一步处理。该患者术后有吞咽困难，经吞咽锻练后恢复。全部病例术后随访观察13个月～3年。3例良性肿瘤情况良好(1例术后3年健在，2例术后1年健在)。恶性肿瘤中1例术后死于局部复发，1例术后2年余死于肺部转移，存活3年以上2例，存活2年以上2例，存活1年以上4例。
讨论
一、术前检查
鼻咽、咽旁、颞下区及颅底肿瘤位置深在，术前必须以CT及 MRI进行检查。CT可显示肿瘤影及骨质改变， 并能显示中央坏死的淋巴结。MRI能显示软组织块及其与动脉的关系。 如果估计颈内动脉有切除的可能时，必须检测颅内侧支循环情况。较为可靠的方法是以导管球囊阻塞颈内动脉后观察患者的神经症状或以脑电图检查测有无脑缺血波出现，如有脑缺血波出现或于术时测同侧颈内动脉段内回流压低于50 mmHg时，示颈内动脉切除需进行重建。
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二、手术治疗
咽、咽旁、颅底解剖结构复杂，位于颅骨、颈椎及上、下颌骨之间。其中区为蝶窦、斜坡、颈椎及咽部；两侧区为咽旁间隙及颞下窝。中区肿瘤可以经蝶窦、经咽[4]、上颌翻瓣[5]或下颌、舌中线裂开切除。当肿瘤延及鼻咽外侧部、咽旁间隙、翼颌间隙或颞下窝时，上述入路手术因对咽旁间隙内的主要血管和神经的盲视性大，均不宜采用。两侧区肿瘤可采用经颈乳突、经颈或颞下窝等入路切除[6]，其不足之处是不能适当地显露中区结构。
下颌裂开外旋能充分地显露咽、咽旁、颞下窝、蝶骨体、斜坡、环椎至第6、7颈椎，能自下而上的分出行经咽旁间隙内的颈内动、静脉及颅神经至颅底孔处，并以颈内动脉为标志，将颈内动脉内侧的组织包括肿瘤及咽后淋巴组织等作整块切除。
咽后淋巴结位于咽上缩肌与椎前筋膜之间，分两组: 上外淋巴结组，常位于寰椎平面靠近颈内动脉和颈内静脉孔处；下内淋巴结组位于口咽部咽上缩肌深处。有报道[7]咽部癌咽后淋巴结转移率为44%，特别是扁桃癌扩展累及软腭和咽侧后壁者，应行咽后淋巴结清扫术。Hosegawa等[8]报道口咽及下咽癌(Ⅲ、Ⅳ期) 咽后淋巴结转移率为50%。因此，咽、咽旁及颅底恶性肿瘤切除同时清扫咽后淋巴结是必要的。
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三、下颌外旋入路的适应证
1.扩展至咽旁间隙上区或近颅底包绕颈内动脉的血管性肿瘤；
2.咽旁间隙上区肿瘤位于咽鼓管区及颅底者；
3.咽旁间隙恶性肿瘤；
4.鼻咽、口咽、腭扁桃体，或下咽、 甲状腺癌有咽后淋巴结转移者；
5.蝶骨体、斜坡、枕骨大孔前区或上颈椎肿瘤也可酌情考虑。
肿瘤向颅内扩展累及海绵窦，或恶性肿瘤有椎骨破坏者，均应视为禁忌证。
四、术后处理
1.静脉点滴抗生素5～6天后口服抗生素5～7天；
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2.鼻饲流质5～7天后经口进糊状饮食4～6周；
3.有吞咽困难者，应行吞咽训练以恢复正常吞咽功能；
4.中耳积液者可行中耳置管术。
五、术后并发症
1.颈内动脉损伤，发生严重出血或栓塞，引发脑部症状;
2.颅神经麻痹;
3.下颌骨愈合差或不愈合;
4.脑脊液漏或脑膜炎;
5.伤口感染或整复组织瓣坏死;
6.中耳积液。
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一例为咽旁颞下区恶性纤维组织细胞瘤，术后感染， 整复咽部缺损的胸大肌肌皮瓣坏死，延缓愈合；一例为脊索样肉瘤，术后吞咽困难，经吞咽训练后恢复；一例为二次手术后复发鼻咽血管纤维瘤，因术时鼻咽填塞过紧致软腭裂开，重新缝合后愈合。其它10例伤口均一期愈合，无后遗功能不良和明显畸形。因此，认为下颌外旋能充分显露咽、咽旁、颅底病变，并能监控咽旁间隙内主要血管和神经，是彻底切除这些部位肿瘤特别是恶性肿瘤的良好手术入路。
图1 例6,17岁。右咽旁颞下区肿瘤CT片 图2 例8女，45岁。左侧咽旁颞下区肿瘤术后复发CT及MRI片
参考文献
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4 Tribe WM,Norse AE. Transpalatal hypophysectomy. Laryngoscope, 1965, 75:1116-1122.
5 Wei WI,Lam KH, Shan ST.New approach to the nasopharynx: the maxillary swing approach. Head Neck, 1991, 13:200-207.
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6 Fisch U, Pillsbury HC. Infratemporal fossa approach to lesions in the temporal bone and base of the skull. Arch Otolaryngol, 1979, 105: 99-107.
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8 Hasegawa Y, Matsuura H. Retropharyngeal node dissection in cancer of oropharynx and hypopharynx. Head Neck, 1994, 16: 173-179.
(收稿:1997-12-15 修回:1998-04-25), 百拇医药