声门上水平部分喉切除术
作者：米玉录 段东升 康巨瀛 康秀水
单位：030013 太原 山西省肿瘤医院头颈外科
关键词：喉肿瘤；喉切除术；外科手术；生存率
中华耳鼻咽喉科杂志/990117 【摘要】 目的 为提高喉癌患者的生存率和生存质量。 方法 对传统的声门上水平部分喉切除术式进行了一定的改进和探索：将双侧甲状软骨外膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面粘膜缝合，咽粘膜原位间断缝合，折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔。回顾分析了我科1983～1993年92例声门上水平部分喉切除术，其中男80例，女12例，男女之比为6.7∶1。50～59岁居多，占72%(66/92)。Ⅲ、 Ⅳ期占78.3%(72/92)，全部经病理证实为鳞状细胞癌。结果 3年、5年生存率分别为75%和72%。术后发音功能良好，气管套管拔除率84.8%，吞咽功能76例在2～4周内恢复。结论 该术式是一种较好的治疗部分喉癌患者的手术方法。
, 百拇医药
Supraglottic horizontal partial laryngectomy MI Yulu, DUAN Dongsheng, KANG Juying, et al. Department of Head and Neck Surgery, Shanxi Tumor Hospital, Taiyuan 030013
【Abstract】 Objective To evaluate the supraglottic horizontal partial laryngectomy in the treatment of laryngeal cancers. Methods Some researches and modifications are performed on the standard supraglottic horzontal partial laryngectomy: the wounded area in the laryngeal cavity is covered with the lateral membrane of thyroid cartilage; the laryngeal cavity is closed as its anterior wall by folding and sewing up the sternohyoid muscles. From 1983 to 1993,92 patients(80 men and 12 wowen) with quamous cell carcinoma of larynx were treated with supraglottic horizontal partial laryngectomy. The patients age ranged from 39 to 72 years;72% aged from 50 to 59.There were 72 cases (78.3%) in the stages Ⅲ andⅣ. Results The 3 and 5 year survival rates of the patients were 75% and 72% respectively.Most cases have acquired good speech and swallow function with 2-4 weeks；84.8% (78 patients) were extubated. Conclusion The authors believed that partial laryngectomy was safe and beneficial to some patients with laryngeal cancers.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms Laryngectomy Surgery ,operative Survival rate
随着喉肿瘤外科的迅速发展，彻底切除肿瘤又尽可能保留功能的部分喉切除术已被很多国内外学者所接受。我院自1983～1993年共行声门上水平部分喉切除术92例，对手术进路、手术方法等做了一些改进。
临床资料
1.性别和年龄： 男性80例，女性12例，男女之比6.67∶1; 年龄39～72岁，以50～59岁为多，共66例,占71.7%。
2.采用1987年UICC分期标准进行临床分期回顾性分析(表1)。
表1 92例喉癌TNM临床分期(例数) 分期
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N0
N1
N2
合计(%)
T1
12
15
2
29(31.5)
T2
8
4
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3
15(16.3)
T3
1
4
11
16(17.4)
T4
3
11
18
32(34.8)
合计
, 百拇医药
24
34
34
92(100.0)
Ⅰ期12例，Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期48例。Ⅲ、Ⅳ期72例，占78.3%。以上病例均经病理证实为鳞状细胞癌。
3.治疗方法： 单纯手术组56例，其中39例行同期颈扩清术；综合治疗组36例(术前60Co放射治疗肿瘤量4～5周内40～45Gy，2～4周后手术)，其中25例同期行颈扩清术。
手术方法
1.麻醉： 先行局部麻醉常规气管切开，后插管全身麻醉。术终更换气管套管。
2.切口： 单纯声门上水平部分喉切除术用颈前正中纵切口，自舌骨上缘至环状软骨水平；同期行颈扩清术者取颈前正中纵切口+单臂弧行切口(上始乳突尖，沿斜方肌前缘向下至环状软骨水平钝角转向前下，止于锁骨前中1/3下2 cm)、颈前反‘ L ’形切口(胸骨上窝上二横指水平横弧形切至胸乳肌后缘，再由一侧钝角转向上达乳突尖下)或颈前‘ U ’形切口(自胸骨上窝上二横指水平至两侧胸乳肌后缘，再由此向上达乳突尖下)。
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3.切除舌骨中部： 切开皮肤皮下颈白线，纵分带状肌并保护其筋膜，分离舌骨体及舌骨深面软组织，切除舌骨体中部约10 mm，充分暴露会厌前间隙软组织。
4.切除甲状软骨上部： “Y”形切开甲状软骨上缘软骨膜，钝性分离甲状软骨内外软骨膜上1/2，咬除甲状软骨上1/2，保留分离的外软骨膜备用。
5.进入咽喉腔： 会厌舌面及会厌谷未受侵者，可向两侧拉开切断的舌骨体，切开会厌谷前组织入喉。肿瘤侵犯会厌谷、会厌舌面或舌根，喉室无肿瘤侵犯者，于甲状软骨切缘上方，即前联合稍上方入喉直视下沿安全界切除声门上喉、会厌前间隙及舌根(病变累及舌根一般须位于轮廓乳头的后方切除)。切除舌根时，注意保留舌动脉，否则易致舌坏死。切除舌根后，切缘粘膜和舌根肌肉间断缝合，以防出血。创面大者可旷置。
6.切除范围： 切除标本可包括会厌、会厌谷、会厌前间隙、会厌咽皱襞、部分舌根、双侧杓会厌皱襞、室带、喉室。声带、环后受侵、杓状软骨固定、向前侵犯甲状软骨者不能行本手术。
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7.修复喉腔： 双侧甲状软骨外软骨膜内翻，与声带、喉室面粘膜残缘间断缝合，咽侧粘膜原位固定，梨状窝粘膜上提固定于带状肌深面，舌根粘膜和舌根肌肉间断缝合。
8.插入鼻饲管后，折叠缝合双侧带状肌，关闭咽喉腔。间断缝合皮下、皮肤。
结果
1.生存率： 随访3年以上者92例，失访5例；随访5年以上者68例，失访3例。失访按死亡计算(表2)。
表2 原发肿瘤各期的3、5年生存率(例数) 生存率
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
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合计(%)
3年
12/12
7/8
19/24
31/48
69/92(75.0)
5年
9/10
5/6
16/20
19/32
49/68(72.1)
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2.术后喉生理功能恢复情况：术后2～4周内拔除气管套管54例，1～2个月内拔管24例；最短2周，最长2个月；另14例未拔管，拔管率84.8%。术后7天进固体食物，以后酌情改进半流、流食。76例在术后2～4周内恢复正常进食，无呛咳；14例在3个月内恢复；2例半年仍未恢复，后行环咽肌切开术，恢复正常进食。发音功能较满意，70%发音接近正常。
3.并发症： 术后伤口感染9例，其中4例合并咽瘘。肺部感染2例。皮下气肿3例。
4.本组临床检查颈淋巴转移为68例(83侧)，喉癌手术同期行颈清扫者64例(64侧)。术后病理学检查阳性率为92.2%(59/64)，阴性5例均为T1N1M0 患者。
5.死亡原因： 死亡23例，其中颈淋巴结转移4例；原发部位复发5例；颈淋巴转移合并局部复发5例；皮肤转移伴局部复发1例；3例属非癌死亡(心、脑血管病、肺部感染)；另失访5例。
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讨论
自1947年Alonso报道声门上水平部分喉切除术以来, 经过众多学者的改进，1975年由Bocca[1]改良为现在的标准型式。即①保留舌骨分离其下缘骨膜，允许切除会厌前间隙。②靠残留的甲状软骨板和舌骨拉近用不吸收的线缝合关闭咽喉腔。我们对此做了一些改进，将双侧甲状软骨外膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面粘膜缝合，咽粘膜原位间断缝合，折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔，不做上提甲状软骨与舌骨拉近的缝合。这既可切除舌骨体，充分暴露喉咽腔，又可扩大切除舌根和咽侧受侵组织，而不必顾虑修复问题。
对位于声门上区下部的肿瘤，采用会厌谷进路，于直视下切开双侧咽会厌皱襞、杓会厌皱襞、喉室，达前联合上缘，将声门上喉及会厌前间隙完整切除。舌根、会厌舌面、会厌谷有侵犯者，采用甲状软骨切缘上方即前联合上方入喉，明视下切开双侧喉室、杓会厌皱襞、咽会厌皱襞及会厌谷，完整切除声门上喉、会厌前间隙及舌根。两种进路均可避免梨状窝的损伤。缝合梨状窝粘膜时尽量向前向上提拉，以扩大、加深梨状窝，利于术后吞咽功能的恢复。
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本组92例中14例未拔管。究其原因，可归纳为以下几点：①保留甲状软骨外膜过多，形成活瓣，遮挡声门裂。本组2例，再次手术切除活瓣即可改善。②杓区切除过多，缝合过紧，造成声带活动受限，声门狭窄(3例)。若杓区受侵，可酌情多切，但缝合时要尽可能保持其活动度。必要时可将部分创面旷置。③术后感染瘢痕形成，致声门瘢痕性缩窄。本组咽瘘形成4例，其中3例拔管困难。需再次手术整复。④前联合损伤：术中误伤或肿瘤侵犯切除前联合，修复后致声门狭窄。本组6例。⑤性别：本组男80例，拔管困难9例，拔管率71/80(88.8%)；女性12例，拔管困难5例，拔管率7/12(58.3%)。
本组3年、5年生存率分别为75%和72%，与国内学者[2-4]报道的部分喉切除术及全喉切除术存活率无明显差异。故而，只要适应证选择适当，声门上水平部分喉切除术的远期疗效并不次于全喉切除，且能较好保留喉的生理功能，患者心理上易于接受。
在局部麻醉气管切开术过程中，当气管暴露后，麻醉师即给予诱导麻醉，待患者失去知觉，快速切开气管插入麻醉插管，开始全身麻醉。全过程中患者无刺激性咳嗽，可减少皮下气肿发生。
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《参考文献》
[1] Bacca E. Supraglottic cancer. Laryngoscope, 1975, 85: 1318-1326.
[2] 屠规益. 部分喉切除术治疗喉癌的探讨. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1981,16:140-143.
[3] 费声重, 时曜唏, 李萍. 喉全切除术的远期疗效分析:附525例报告.中华肿瘤杂志, 1985, 7;45-48.
[4] 朱树椿, 康秀水, 李刚中. 100例喉癌手术治疗分析.中华肿瘤杂志, 1985,7:49-51.
(收稿:1998-05-13 修回:1998-09-10), 百拇医药
单位：030013 太原 山西省肿瘤医院头颈外科
关键词：喉肿瘤；喉切除术；外科手术；生存率
中华耳鼻咽喉科杂志/990117 【摘要】 目的 为提高喉癌患者的生存率和生存质量。 方法 对传统的声门上水平部分喉切除术式进行了一定的改进和探索：将双侧甲状软骨外膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面粘膜缝合，咽粘膜原位间断缝合，折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔。回顾分析了我科1983～1993年92例声门上水平部分喉切除术，其中男80例，女12例，男女之比为6.7∶1。50～59岁居多，占72%(66/92)。Ⅲ、 Ⅳ期占78.3%(72/92)，全部经病理证实为鳞状细胞癌。结果 3年、5年生存率分别为75%和72%。术后发音功能良好，气管套管拔除率84.8%，吞咽功能76例在2～4周内恢复。结论 该术式是一种较好的治疗部分喉癌患者的手术方法。
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Supraglottic horizontal partial laryngectomy MI Yulu, DUAN Dongsheng, KANG Juying, et al. Department of Head and Neck Surgery, Shanxi Tumor Hospital, Taiyuan 030013
【Abstract】 Objective To evaluate the supraglottic horizontal partial laryngectomy in the treatment of laryngeal cancers. Methods Some researches and modifications are performed on the standard supraglottic horzontal partial laryngectomy: the wounded area in the laryngeal cavity is covered with the lateral membrane of thyroid cartilage; the laryngeal cavity is closed as its anterior wall by folding and sewing up the sternohyoid muscles. From 1983 to 1993,92 patients(80 men and 12 wowen) with quamous cell carcinoma of larynx were treated with supraglottic horizontal partial laryngectomy. The patients age ranged from 39 to 72 years;72% aged from 50 to 59.There were 72 cases (78.3%) in the stages Ⅲ andⅣ. Results The 3 and 5 year survival rates of the patients were 75% and 72% respectively.Most cases have acquired good speech and swallow function with 2-4 weeks；84.8% (78 patients) were extubated. Conclusion The authors believed that partial laryngectomy was safe and beneficial to some patients with laryngeal cancers.
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【Key words】 Laryngeal neoplasms Laryngectomy Surgery ,operative Survival rate
随着喉肿瘤外科的迅速发展，彻底切除肿瘤又尽可能保留功能的部分喉切除术已被很多国内外学者所接受。我院自1983～1993年共行声门上水平部分喉切除术92例，对手术进路、手术方法等做了一些改进。
临床资料
1.性别和年龄： 男性80例，女性12例，男女之比6.67∶1; 年龄39～72岁，以50～59岁为多，共66例,占71.7%。
2.采用1987年UICC分期标准进行临床分期回顾性分析(表1)。
表1 92例喉癌TNM临床分期(例数) 分期
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N0
N1
N2
合计(%)
T1
12
15
2
29(31.5)
T2
8
4
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3
15(16.3)
T3
1
4
11
16(17.4)
T4
3
11
18
32(34.8)
合计
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24
34
34
92(100.0)
Ⅰ期12例，Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期48例。Ⅲ、Ⅳ期72例，占78.3%。以上病例均经病理证实为鳞状细胞癌。
3.治疗方法： 单纯手术组56例，其中39例行同期颈扩清术；综合治疗组36例(术前60Co放射治疗肿瘤量4～5周内40～45Gy，2～4周后手术)，其中25例同期行颈扩清术。
手术方法
1.麻醉： 先行局部麻醉常规气管切开，后插管全身麻醉。术终更换气管套管。
2.切口： 单纯声门上水平部分喉切除术用颈前正中纵切口，自舌骨上缘至环状软骨水平；同期行颈扩清术者取颈前正中纵切口+单臂弧行切口(上始乳突尖，沿斜方肌前缘向下至环状软骨水平钝角转向前下，止于锁骨前中1/3下2 cm)、颈前反‘ L ’形切口(胸骨上窝上二横指水平横弧形切至胸乳肌后缘，再由一侧钝角转向上达乳突尖下)或颈前‘ U ’形切口(自胸骨上窝上二横指水平至两侧胸乳肌后缘，再由此向上达乳突尖下)。
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3.切除舌骨中部： 切开皮肤皮下颈白线，纵分带状肌并保护其筋膜，分离舌骨体及舌骨深面软组织，切除舌骨体中部约10 mm，充分暴露会厌前间隙软组织。
4.切除甲状软骨上部： “Y”形切开甲状软骨上缘软骨膜，钝性分离甲状软骨内外软骨膜上1/2，咬除甲状软骨上1/2，保留分离的外软骨膜备用。
5.进入咽喉腔： 会厌舌面及会厌谷未受侵者，可向两侧拉开切断的舌骨体，切开会厌谷前组织入喉。肿瘤侵犯会厌谷、会厌舌面或舌根，喉室无肿瘤侵犯者，于甲状软骨切缘上方，即前联合稍上方入喉直视下沿安全界切除声门上喉、会厌前间隙及舌根(病变累及舌根一般须位于轮廓乳头的后方切除)。切除舌根时，注意保留舌动脉，否则易致舌坏死。切除舌根后，切缘粘膜和舌根肌肉间断缝合，以防出血。创面大者可旷置。
6.切除范围： 切除标本可包括会厌、会厌谷、会厌前间隙、会厌咽皱襞、部分舌根、双侧杓会厌皱襞、室带、喉室。声带、环后受侵、杓状软骨固定、向前侵犯甲状软骨者不能行本手术。
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7.修复喉腔： 双侧甲状软骨外软骨膜内翻，与声带、喉室面粘膜残缘间断缝合，咽侧粘膜原位固定，梨状窝粘膜上提固定于带状肌深面，舌根粘膜和舌根肌肉间断缝合。
8.插入鼻饲管后，折叠缝合双侧带状肌，关闭咽喉腔。间断缝合皮下、皮肤。
结果
1.生存率： 随访3年以上者92例，失访5例；随访5年以上者68例，失访3例。失访按死亡计算(表2)。
表2 原发肿瘤各期的3、5年生存率(例数) 生存率
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
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合计(%)
3年
12/12
7/8
19/24
31/48
69/92(75.0)
5年
9/10
5/6
16/20
19/32
49/68(72.1)
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2.术后喉生理功能恢复情况：术后2～4周内拔除气管套管54例，1～2个月内拔管24例；最短2周，最长2个月；另14例未拔管，拔管率84.8%。术后7天进固体食物，以后酌情改进半流、流食。76例在术后2～4周内恢复正常进食，无呛咳；14例在3个月内恢复；2例半年仍未恢复，后行环咽肌切开术，恢复正常进食。发音功能较满意，70%发音接近正常。
3.并发症： 术后伤口感染9例，其中4例合并咽瘘。肺部感染2例。皮下气肿3例。
4.本组临床检查颈淋巴转移为68例(83侧)，喉癌手术同期行颈清扫者64例(64侧)。术后病理学检查阳性率为92.2%(59/64)，阴性5例均为T1N1M0 患者。
5.死亡原因： 死亡23例，其中颈淋巴结转移4例；原发部位复发5例；颈淋巴转移合并局部复发5例；皮肤转移伴局部复发1例；3例属非癌死亡(心、脑血管病、肺部感染)；另失访5例。
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讨论
自1947年Alonso报道声门上水平部分喉切除术以来, 经过众多学者的改进，1975年由Bocca[1]改良为现在的标准型式。即①保留舌骨分离其下缘骨膜，允许切除会厌前间隙。②靠残留的甲状软骨板和舌骨拉近用不吸收的线缝合关闭咽喉腔。我们对此做了一些改进，将双侧甲状软骨外膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面粘膜缝合，咽粘膜原位间断缝合，折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔，不做上提甲状软骨与舌骨拉近的缝合。这既可切除舌骨体，充分暴露喉咽腔，又可扩大切除舌根和咽侧受侵组织，而不必顾虑修复问题。
对位于声门上区下部的肿瘤，采用会厌谷进路，于直视下切开双侧咽会厌皱襞、杓会厌皱襞、喉室，达前联合上缘，将声门上喉及会厌前间隙完整切除。舌根、会厌舌面、会厌谷有侵犯者，采用甲状软骨切缘上方即前联合上方入喉，明视下切开双侧喉室、杓会厌皱襞、咽会厌皱襞及会厌谷，完整切除声门上喉、会厌前间隙及舌根。两种进路均可避免梨状窝的损伤。缝合梨状窝粘膜时尽量向前向上提拉，以扩大、加深梨状窝，利于术后吞咽功能的恢复。
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本组92例中14例未拔管。究其原因，可归纳为以下几点：①保留甲状软骨外膜过多，形成活瓣，遮挡声门裂。本组2例，再次手术切除活瓣即可改善。②杓区切除过多，缝合过紧，造成声带活动受限，声门狭窄(3例)。若杓区受侵，可酌情多切，但缝合时要尽可能保持其活动度。必要时可将部分创面旷置。③术后感染瘢痕形成，致声门瘢痕性缩窄。本组咽瘘形成4例，其中3例拔管困难。需再次手术整复。④前联合损伤：术中误伤或肿瘤侵犯切除前联合，修复后致声门狭窄。本组6例。⑤性别：本组男80例，拔管困难9例，拔管率71/80(88.8%)；女性12例，拔管困难5例，拔管率7/12(58.3%)。
本组3年、5年生存率分别为75%和72%，与国内学者[2-4]报道的部分喉切除术及全喉切除术存活率无明显差异。故而，只要适应证选择适当，声门上水平部分喉切除术的远期疗效并不次于全喉切除，且能较好保留喉的生理功能，患者心理上易于接受。
在局部麻醉气管切开术过程中，当气管暴露后，麻醉师即给予诱导麻醉，待患者失去知觉，快速切开气管插入麻醉插管，开始全身麻醉。全过程中患者无刺激性咳嗽，可减少皮下气肿发生。
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《参考文献》
[1] Bacca E. Supraglottic cancer. Laryngoscope, 1975, 85: 1318-1326.
[2] 屠规益. 部分喉切除术治疗喉癌的探讨. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1981,16:140-143.
[3] 费声重, 时曜唏, 李萍. 喉全切除术的远期疗效分析:附525例报告.中华肿瘤杂志, 1985, 7;45-48.
[4] 朱树椿, 康秀水, 李刚中. 100例喉癌手术治疗分析.中华肿瘤杂志, 1985,7:49-51.
(收稿:1998-05-13 修回:1998-09-10), 百拇医药