老龄喉癌喉部分切除术远期疗效观察
作者：潘子民 费声重 郭星 闫艾慧 季文樾 马秀岚 曹志伟 柳斌
单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；；喉切除术；生存率；；老年人
中华耳鼻咽喉科杂志/990116 【摘要】 目的 探讨老龄喉癌患者行保留喉功能切除手术的远期疗效。方法 总结1986～1996年间99例65岁以上老龄喉癌患者行各种喉部分切除术的临床资料，其中声带切除14例、垂直半喉切除31例、声门上水平半喉切除15例、声门水平切除2例、水平垂直(3/4)切除22例、喉近全切除5例、喉全切除环咽吻合10例。结果 术后全部病例均恢复了发音功能及吞咽功能，拔管率为91.9%。术中无死亡，术后无严重并发症。3、5年生存率分别为76.7%、75.5%。结论 老龄不是保留喉功能手术的禁忌证，关键是正确掌握各种术式的适应症及提高外科手术技巧减少术后并发症。
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Long-term follow-up result of partial laryngectomy in senile patients with laryngeal carcinoma PAN Zimin, FEI Shengzhong, GUO Xing, et al. Department of Otorhinolaryngology, The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To study the long-term follow-up result of laryngectomy with reservation of laryngeal function in senile patients. Methods Ninety-nine patients who were above 65 years old and underwent partial laryngectomies from 1986 to 1990 were summarized. Among them， 14 cases underwent vocal cord resection，31 vertical hemilaryngectomy，15 horizontal supraglottic hemilaryngectomy，2 horizontal glottic laryngectomy，22 horizontovertical (3/4) laryngectomy，5 subtotal laryngectomy，10 total laryngectomy with cricopharyngeal anastomosis. Results All patients had their phonation and respiration restored. Decannulation rate was 91.9%. No death occurred during the operation. No severe postoperative complications were found. 3、5-year survival rates were 76.7% and 75.5% respectively. Conclusion senility is not a contraindication for laryngectomy with reservation of laryngeal function. The key points are that surgeons should master indications correctly and improve surgical skill to decrease postoperative complications.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms Laryngectomy Survival rate Aged
随着人类寿命不断延长，社会逐渐步入老龄化，老龄喉癌患者不断增多。对老龄喉癌患者的外科治疗观念也应随之改变，老龄不是保留喉功能切除手术的禁忌证。我院自1986年1月至1996年12月共收治喉癌1 320例，其中65岁以上者319例，占24.2%。在319例中行保留喉功能的各种切除术99例，占老龄喉癌患者的31.0%，均取得满意效果，报道如下。
临床资料
一、临床分期
男71例，女28例。年龄65～75岁，平均67.0岁。按UICC 1987年标准：声门上癌45例，声门癌51例，跨声门癌3例。T1N0 21例；T2N0 50例，T2N1 1例；T3N0 15例，T3N17例，T3N2a 1例；T4N0 1例，T4N2a 2例，T4N2c 1例。无远隔转移。
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二、手术术式
声带切除术14例，垂直半喉切除术31例，声门上水平半喉切除术15例，声门水平(喉中段)切除术2例、水平垂直(3/4)切除术22例，喉近全切除术(只保留一侧杓状软骨)5例，喉全切除环咽吻合术10例(Arslan 9例、Vega 1例)。累及会厌谷及咽会厌襞的病栗，对舌根及咽侧组织作相应的扩大切除。单侧颈廓清术37例，双侧颈廓清术7例。术后病理颈淋巴结有转移者25例(29侧)。
三、全身疾病
术前有高血压、冠心病者27例，慢性支气管炎、肺气肿8例，支气管哮喘2例，胃十二指肠溃疡3例，脑梗塞一侧肢体不全麻痹1例。术前心电图有改变者24例：即心律失常10例，心肌受累3例，左心室肥厚2例，右束枝传导阻滞3例、快速房颤2例，左室高电压2例，主动脉硬化2例。胸部X线报告：慢性支气管炎9例，肺气肿3例，80%肺纹理增强。
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四、术后变化及并发症
术后心电图改变加重者16例，皆为心律失常。心肌受累1例，血压明显增高17例，支气管哮喘发作1例，多发性脑梗塞1例。上述并发症经及时会诊处理均逐渐缓解。
术后术腔感染者9例，其中5例有不同程度的皮瓣坏死，延期愈合，但未发生咽瘘。肺内感染8例，在短期内治愈。
五、误咽情况
分4级：无误咽(-)、轻度误咽(+)、中度误咽(++)、重度误咽(+++)。本组无误咽者35例。鼻饲最短7天，最长11天，平均8.9天。轻度误咽者39例，即进流食(+)，进糊状食物(-)，鼻饲最短7天，最长16天，平均12.3天。中度误咽者15例，即进流食(++)，进糊状食物(+)，但能坚持进食，鼻饲最短12天，最长21天，平均17.3天。重度误咽者10例，即进流食及糊状食物均(+++)，不能经口进食，气管套囊充气后才能进食。其中6例住院期间拔掉鼻饲，最短19天，最长37天，平均25.7天。另4例带鼻饲出院，术后3个月内拔掉鼻饲。
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六、套管拔除情况
51例住院期间拔管，最短术后12天，最长60天，平均20.6天。40例带套管出院，其中26例因残喉肿胀或需术后放射治疗而延期拔管，均在一年内拔除。14例1～3个月内复诊拔管。因喉腔狭窄及局部复发未能拔管者8例，拔管率为91.9%。
七、随访情况及生存率
随访时间最短15个月，最长12年。失访8例，随访率为92%。死亡20例，死于局部复发5例，局部复发并颈淋巴结转移4例，远隔转移5例(肺2例，食管、胃、骨各1例)，其他病因3例(心肌梗塞、脑血栓、外伤各1例)，原因不明3例。随访满3年有73例，死亡10例，失访7例。随访满5年者49例，死亡6例，失访6例。失访按死亡计算，其3、5年生存率分别为76.7%(56/73)、75.5%(37/49)。手术术式与生存率的关系见表1。
表1 手术术式与生存率的关系(例数) 术式
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例数
3年(%)
5年(%)
声带切除术
14
5/6 ( 83.3)
3/5( 60.0)
垂直半喉切除术
31
21/28 ( 75.0)
14/20 ( 70.0)
声门上水平切除
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15
12/12 (100.0)
10/10 (100.0)
声门水平切除
2
1/2 ( 50.0)
1/2 ( 50.0)
水平垂直(3/4)切除
22
11/13 ( 84.6)
7/9 ( 77.8)
喉近全切除
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5
4/5 ( 80.0)
5/5 (100.0)
全喉切除环咽吻合
10
2/7 ( 28.6)
0/1 ( 0.0)
合计
99
56/73 ( 76.7)
37/49 ( 75.5)
讨论
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一、保留喉功能对老龄喉癌患者的特殊意义
老年人体质弱，抵抗力低、心肺功能差，对手术的耐受力明显降低。为此以往对老龄喉癌患者为减少术后并发症，少作喉部分切除术及颈廓清术，多作喉全切除术。根据我国国情，65岁以上老人多数文化水平较低，部分丧偶生活已很艰难。如不能说话将会失掉生活信心。因此在彻底切除病变的情况下，能保留发音功能，对老龄喉癌患者更具有特殊意义。
二、老龄喉癌患者行保留喉功能切除术的可行性
本组老龄喉癌患者行保留喉功能切除术式共7种，切除范围、手术方法不同。通过准确切除、合理修复、精心医治全身疾病均取得满意效果。其3、5年生存率分别达到76.7%、75.5%，并不比一般喉部分切除术及全喉切除术生存率低[1-4]。且无1例术中死亡，也无因并发症致死者，说明老龄不是喉部分切除术的禁忌症。关键是正确掌握各种术式的适应证及提高手术技巧减少术后并发症。
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1.正确选择手术适应证：确定术式时既要注意病变部位、浸润范围，又要注意全身状态。本组1例73岁患者行喉近全切除功能重建术，现6年仍健在。对有严重心、肺、肝、肾功能障碍者，虽然局部条件可行喉部分切除术，也必须充分考虑患者的全身状态而慎行。本组1例冠心病陈旧心肌梗塞女性患者行喉3/4切除、单侧颈廓清，术后心肌梗塞发作病情十分危重，转入循环科抢救。因误咽呛咳加重心肌梗塞，长期未能经口进食带鼻饲管出院。
2.提高手术技巧减少术后并发症：喉部分切除术常见的两个并发症是误咽和拔管困难。严重误咽导致肺内感染，长期不能经口进食出现营养失调、代谢障碍、水电解质平衡失调甚而出现恶液质。残喉狭窄、局部肿胀、复发均可出现拔管困难。防止误咽和拔管困难的关键在于病变切除、残喉修补、喉咽吻合三个环节。病变切除大小取决于病变部位及浸润范围，垂直半喉切除不能过多切除环状软骨，如需切除则必须采用修补充填手段，否则缺损处不能与对侧并拢形成大空隙造成误咽。不应损伤对侧声带及杓状软骨，造成短声门或声带固定影响拔管。声门上水平半喉切除、水平垂直(3/4) 喉切除、喉近全切除均需上提残喉与舌根吻合，因会厌切除，舌根成为残喉腔遮盖物。如舌根切除过多影响遮盖作用加重误咽。病变切除后行残喉修补时要照顾局部解剖关系，避免缝合后局部粘膜堆积拥肿，形成球状堵塞声门影响拔管。
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残喉缺损修补方法很多[5-7]，但要多就近取材充分利用残喉剩余粘膜、甲状软骨外膜及带状肌及其筋膜。根据我院经验，一般无需挪用其他组织作为修补材料以防造成局部臃肿影响发音及拔管。凡作喉体上半部切除或环状软骨上切除者，残喉均需上提行喉咽吻合，吻合方法对误咽及拔管均有影响。如果残喉与舌骨吻合，由于残喉距舌根较远空隙较大，误咽相对较重。且舌骨体盖在残喉之上，缩小了喉腔面积影响拔管。自1989年以后，我院常规切除舌骨，残喉与舌根吻合，术后误咽明显减轻，拔管率也明显提高[8]。
三、老龄喉癌患者手术应注意事项
1.术前作心、肺、肝、肾功能检查，发现问题及时请有关科室会诊，对有冠心病及心律失常者，给予营养心肌、扩张冠状动脉和纠正心律失常药物。高血压者术前给降压药。
2.麻醉医师必须了解和掌握患者全面情况，根据患者不同情况，确定麻醉方式，选择安全的麻醉用药。
, 百拇医药
3.术者要技术熟练、操作轻柔、动作敏捷，减少副损伤，缩短手术时间。
4.完善术后抢救设施，回有专护的观察室，24小时全程心电监护，发现问题及时处理。对心肺功能不稳定者去ICU观察1、2日，确保术后安全。
5.处置、吸痰、换药操作轻柔，减轻对气管的刺激。鼓励早日离床活动(心功不良者除外)，减少肺部并发症。
6.为减轻误咽，必须有专人观察指导进食。鼓励患者增强信心克服误咽。有误咽者先进粘团状食物，缓进流食。误咽重者采用套管气囊充气办法进食。误入气管内食物及时吸出，预防肺内感染。
《参考文献》
[1] 费声重，时耀，王尔莉，等.278例喉部分切除术生存率分析. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1986, 21:281-283.
, 百拇医药
[2] 费声重，时耀，李惠萍.喉全切除术的远期疗效分析.中华肿瘤杂志, 1985，7：45-49.
[3] 曾宗渊，赖围强，陈福进，等.喉癌371例远期疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1987，22: 305-307.
[4] 贾深汕，韩英云，聂松岩.喉癌161例的外科治疗总结. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1988，23：115-117.
[5] 屠规益，唐平章，贺永东，等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1996，31：39-42.
[6] 武乃旺，刘建伟，康秀水.双蒂双肌瓣喉功能重建术.中华耳鼻咽喉科杂志， 1996，31：178-180.
[7] 孙兴和，郭志祥，吕春清.颈前转门肌皮瓣在颈廓手术中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28：105-107.
[8] 潘子民，曹志伟，柳斌.喉全切除环咽吻合喉重建术式的改进. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1997，32：296-298.
(收稿:1998-05-13 修回:1998-08-17), 百拇医药
单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；；喉切除术；生存率；；老年人
中华耳鼻咽喉科杂志/990116 【摘要】 目的 探讨老龄喉癌患者行保留喉功能切除手术的远期疗效。方法 总结1986～1996年间99例65岁以上老龄喉癌患者行各种喉部分切除术的临床资料，其中声带切除14例、垂直半喉切除31例、声门上水平半喉切除15例、声门水平切除2例、水平垂直(3/4)切除22例、喉近全切除5例、喉全切除环咽吻合10例。结果 术后全部病例均恢复了发音功能及吞咽功能，拔管率为91.9%。术中无死亡，术后无严重并发症。3、5年生存率分别为76.7%、75.5%。结论 老龄不是保留喉功能手术的禁忌证，关键是正确掌握各种术式的适应症及提高外科手术技巧减少术后并发症。
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Long-term follow-up result of partial laryngectomy in senile patients with laryngeal carcinoma PAN Zimin, FEI Shengzhong, GUO Xing, et al. Department of Otorhinolaryngology, The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To study the long-term follow-up result of laryngectomy with reservation of laryngeal function in senile patients. Methods Ninety-nine patients who were above 65 years old and underwent partial laryngectomies from 1986 to 1990 were summarized. Among them， 14 cases underwent vocal cord resection，31 vertical hemilaryngectomy，15 horizontal supraglottic hemilaryngectomy，2 horizontal glottic laryngectomy，22 horizontovertical (3/4) laryngectomy，5 subtotal laryngectomy，10 total laryngectomy with cricopharyngeal anastomosis. Results All patients had their phonation and respiration restored. Decannulation rate was 91.9%. No death occurred during the operation. No severe postoperative complications were found. 3、5-year survival rates were 76.7% and 75.5% respectively. Conclusion senility is not a contraindication for laryngectomy with reservation of laryngeal function. The key points are that surgeons should master indications correctly and improve surgical skill to decrease postoperative complications.
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【Key words】 Laryngeal neoplasms Laryngectomy Survival rate Aged
随着人类寿命不断延长，社会逐渐步入老龄化，老龄喉癌患者不断增多。对老龄喉癌患者的外科治疗观念也应随之改变，老龄不是保留喉功能切除手术的禁忌证。我院自1986年1月至1996年12月共收治喉癌1 320例，其中65岁以上者319例，占24.2%。在319例中行保留喉功能的各种切除术99例，占老龄喉癌患者的31.0%，均取得满意效果，报道如下。
临床资料
一、临床分期
男71例，女28例。年龄65～75岁，平均67.0岁。按UICC 1987年标准：声门上癌45例，声门癌51例，跨声门癌3例。T1N0 21例；T2N0 50例，T2N1 1例；T3N0 15例，T3N17例，T3N2a 1例；T4N0 1例，T4N2a 2例，T4N2c 1例。无远隔转移。
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二、手术术式
声带切除术14例，垂直半喉切除术31例，声门上水平半喉切除术15例，声门水平(喉中段)切除术2例、水平垂直(3/4)切除术22例，喉近全切除术(只保留一侧杓状软骨)5例，喉全切除环咽吻合术10例(Arslan 9例、Vega 1例)。累及会厌谷及咽会厌襞的病栗，对舌根及咽侧组织作相应的扩大切除。单侧颈廓清术37例，双侧颈廓清术7例。术后病理颈淋巴结有转移者25例(29侧)。
三、全身疾病
术前有高血压、冠心病者27例，慢性支气管炎、肺气肿8例，支气管哮喘2例，胃十二指肠溃疡3例，脑梗塞一侧肢体不全麻痹1例。术前心电图有改变者24例：即心律失常10例，心肌受累3例，左心室肥厚2例，右束枝传导阻滞3例、快速房颤2例，左室高电压2例，主动脉硬化2例。胸部X线报告：慢性支气管炎9例，肺气肿3例，80%肺纹理增强。
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四、术后变化及并发症
术后心电图改变加重者16例，皆为心律失常。心肌受累1例，血压明显增高17例，支气管哮喘发作1例，多发性脑梗塞1例。上述并发症经及时会诊处理均逐渐缓解。
术后术腔感染者9例，其中5例有不同程度的皮瓣坏死，延期愈合，但未发生咽瘘。肺内感染8例，在短期内治愈。
五、误咽情况
分4级：无误咽(-)、轻度误咽(+)、中度误咽(++)、重度误咽(+++)。本组无误咽者35例。鼻饲最短7天，最长11天，平均8.9天。轻度误咽者39例，即进流食(+)，进糊状食物(-)，鼻饲最短7天，最长16天，平均12.3天。中度误咽者15例，即进流食(++)，进糊状食物(+)，但能坚持进食，鼻饲最短12天，最长21天，平均17.3天。重度误咽者10例，即进流食及糊状食物均(+++)，不能经口进食，气管套囊充气后才能进食。其中6例住院期间拔掉鼻饲，最短19天，最长37天，平均25.7天。另4例带鼻饲出院，术后3个月内拔掉鼻饲。
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六、套管拔除情况
51例住院期间拔管，最短术后12天，最长60天，平均20.6天。40例带套管出院，其中26例因残喉肿胀或需术后放射治疗而延期拔管，均在一年内拔除。14例1～3个月内复诊拔管。因喉腔狭窄及局部复发未能拔管者8例，拔管率为91.9%。
七、随访情况及生存率
随访时间最短15个月，最长12年。失访8例，随访率为92%。死亡20例，死于局部复发5例，局部复发并颈淋巴结转移4例，远隔转移5例(肺2例，食管、胃、骨各1例)，其他病因3例(心肌梗塞、脑血栓、外伤各1例)，原因不明3例。随访满3年有73例，死亡10例，失访7例。随访满5年者49例，死亡6例，失访6例。失访按死亡计算，其3、5年生存率分别为76.7%(56/73)、75.5%(37/49)。手术术式与生存率的关系见表1。
表1 手术术式与生存率的关系(例数) 术式
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例数
3年(%)
5年(%)
声带切除术
14
5/6 ( 83.3)
3/5( 60.0)
垂直半喉切除术
31
21/28 ( 75.0)
14/20 ( 70.0)
声门上水平切除
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15
12/12 (100.0)
10/10 (100.0)
声门水平切除
2
1/2 ( 50.0)
1/2 ( 50.0)
水平垂直(3/4)切除
22
11/13 ( 84.6)
7/9 ( 77.8)
喉近全切除
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5
4/5 ( 80.0)
5/5 (100.0)
全喉切除环咽吻合
10
2/7 ( 28.6)
0/1 ( 0.0)
合计
99
56/73 ( 76.7)
37/49 ( 75.5)
讨论
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一、保留喉功能对老龄喉癌患者的特殊意义
老年人体质弱，抵抗力低、心肺功能差，对手术的耐受力明显降低。为此以往对老龄喉癌患者为减少术后并发症，少作喉部分切除术及颈廓清术，多作喉全切除术。根据我国国情，65岁以上老人多数文化水平较低，部分丧偶生活已很艰难。如不能说话将会失掉生活信心。因此在彻底切除病变的情况下，能保留发音功能，对老龄喉癌患者更具有特殊意义。
二、老龄喉癌患者行保留喉功能切除术的可行性
本组老龄喉癌患者行保留喉功能切除术式共7种，切除范围、手术方法不同。通过准确切除、合理修复、精心医治全身疾病均取得满意效果。其3、5年生存率分别达到76.7%、75.5%，并不比一般喉部分切除术及全喉切除术生存率低[1-4]。且无1例术中死亡，也无因并发症致死者，说明老龄不是喉部分切除术的禁忌症。关键是正确掌握各种术式的适应证及提高手术技巧减少术后并发症。
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1.正确选择手术适应证：确定术式时既要注意病变部位、浸润范围，又要注意全身状态。本组1例73岁患者行喉近全切除功能重建术，现6年仍健在。对有严重心、肺、肝、肾功能障碍者，虽然局部条件可行喉部分切除术，也必须充分考虑患者的全身状态而慎行。本组1例冠心病陈旧心肌梗塞女性患者行喉3/4切除、单侧颈廓清，术后心肌梗塞发作病情十分危重，转入循环科抢救。因误咽呛咳加重心肌梗塞，长期未能经口进食带鼻饲管出院。
2.提高手术技巧减少术后并发症：喉部分切除术常见的两个并发症是误咽和拔管困难。严重误咽导致肺内感染，长期不能经口进食出现营养失调、代谢障碍、水电解质平衡失调甚而出现恶液质。残喉狭窄、局部肿胀、复发均可出现拔管困难。防止误咽和拔管困难的关键在于病变切除、残喉修补、喉咽吻合三个环节。病变切除大小取决于病变部位及浸润范围，垂直半喉切除不能过多切除环状软骨，如需切除则必须采用修补充填手段，否则缺损处不能与对侧并拢形成大空隙造成误咽。不应损伤对侧声带及杓状软骨，造成短声门或声带固定影响拔管。声门上水平半喉切除、水平垂直(3/4) 喉切除、喉近全切除均需上提残喉与舌根吻合，因会厌切除，舌根成为残喉腔遮盖物。如舌根切除过多影响遮盖作用加重误咽。病变切除后行残喉修补时要照顾局部解剖关系，避免缝合后局部粘膜堆积拥肿，形成球状堵塞声门影响拔管。
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残喉缺损修补方法很多[5-7]，但要多就近取材充分利用残喉剩余粘膜、甲状软骨外膜及带状肌及其筋膜。根据我院经验，一般无需挪用其他组织作为修补材料以防造成局部臃肿影响发音及拔管。凡作喉体上半部切除或环状软骨上切除者，残喉均需上提行喉咽吻合，吻合方法对误咽及拔管均有影响。如果残喉与舌骨吻合，由于残喉距舌根较远空隙较大，误咽相对较重。且舌骨体盖在残喉之上，缩小了喉腔面积影响拔管。自1989年以后，我院常规切除舌骨，残喉与舌根吻合，术后误咽明显减轻，拔管率也明显提高[8]。
三、老龄喉癌患者手术应注意事项
1.术前作心、肺、肝、肾功能检查，发现问题及时请有关科室会诊，对有冠心病及心律失常者，给予营养心肌、扩张冠状动脉和纠正心律失常药物。高血压者术前给降压药。
2.麻醉医师必须了解和掌握患者全面情况，根据患者不同情况，确定麻醉方式，选择安全的麻醉用药。
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3.术者要技术熟练、操作轻柔、动作敏捷，减少副损伤，缩短手术时间。
4.完善术后抢救设施，回有专护的观察室，24小时全程心电监护，发现问题及时处理。对心肺功能不稳定者去ICU观察1、2日，确保术后安全。
5.处置、吸痰、换药操作轻柔，减轻对气管的刺激。鼓励早日离床活动(心功不良者除外)，减少肺部并发症。
6.为减轻误咽，必须有专人观察指导进食。鼓励患者增强信心克服误咽。有误咽者先进粘团状食物，缓进流食。误咽重者采用套管气囊充气办法进食。误入气管内食物及时吸出，预防肺内感染。
《参考文献》
[1] 费声重，时耀，王尔莉，等.278例喉部分切除术生存率分析. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1986, 21:281-283.
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[2] 费声重，时耀，李惠萍.喉全切除术的远期疗效分析.中华肿瘤杂志, 1985，7：45-49.
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(收稿:1998-05-13 修回:1998-08-17), 百拇医药