颏下动脉二腹肌前腹为蒂下颌骨膜瓣的解剖
作者：陈合新 钟世镇 徐达传 王希军
单位：510515 广州 第一军医大学南方医院耳鼻咽喉科(陈合新、王希军)；第一军医大学临床解剖学研究所(钟世镇、徐达传)
关键词：喉狭窄；；外科整形；；外科皮瓣；；二腹肌
中华耳鼻咽喉科杂志/990105 【摘要】 目的 为应用颏下动脉二腹肌前腹为蒂的下颌骨骨膜瓣转位修复喉、气管提供解剖学依据。方法 对23例(46侧)头颈部标本的颏下动脉、颏下静脉、二腹肌前腹的相关结构进行观测。结果 颏下动脉为面动脉的恒定分支，走行于下颌下腺与下颌骨下缘之间，恒定分支供应二腹肌前腹和下颌骨骨膜，并与对侧有广泛的吻合支。二腹肌前腹以30°角附着于骨膜，肌腹横截面积明显小于附着的骨膜面积。结论 带颏下动脉二腹肌前腹蒂的下颌骨膜瓣有转移范围大、血供丰富、应用灵活等优点。 颏下动脉二腹肌前腹为蒂的下颌骨膜瓣修复喉气管具有可行性。
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The applied anatomy of the periosteal flap composed of submental artery and digastric muscle CHEN Hexin,ZHONG Shizhen,XU Dachuan,et al.Departmant of Otorhinolaryngology, Nanfang Hospital, The First Military Medical University,Guangzhou 510515
【Abstract】 Objective To provide anatomical basis for a new style operation using periosteal flap composed of submental artery, anteroventral portion of digastric muscle and submental artery for the renovation of laryngotrachea.Methods The anatomical structures correlative with submental artery,submental vein,anteroventral portion of digastric muscle and mandibular periosteum in 23(46 sides)cephalocervical samples were measured.Results The periosteal flaps had shown many advantages inculding large transfer capacity ,rich blood supply,flexibility.Conclusion It is feasibe that the periosteal flap composed of submental artery,anteroventral portion of digastric muscle and mandibular periosteum is useful laryngotracheal renovation.
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【Key words】 Laryngostenosis Surgery, plastic Surgical flaps Digastric muscle
喉气管狭窄的治疗在临床上是较为棘手的问题，国内外的学者尝试了多种修复材料和方法，但都存在有不同的问题[1-3]。 我们在颏下动脉皮瓣和胸锁乳突肌锁骨膜瓣的启发[2-5]下，设计了以颏下动脉二腹肌前腹为蒂的下颌骨膜瓣，在尸体标本上进行模拟喉气管修复术式，并对颏下动脉、二腹肌及相关结构进行解剖学测量，为喉气管的修复探索一种新术式。
材料和方法
应用游标卡尺，普通量角器在23例(46侧)动脉灌注红色乳胶的成人头颈部标本上，对颏下动脉的起始、行程、分支、伴行静脉进行测量；同时对二腹肌前腹的血供、神经支配和其附着处的骨膜面积进行解剖学观察。另用1例新鲜尸体标本行动脉铸型，观察颏下动脉的走形、分支及吻合；1例新鲜尸体标本经颏下动脉注入红墨汁，了解该动脉支配下颌骨骨膜情况。
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结果
一、颏下动脉及伴行静脉
颏下动脉为面动脉的恒定分支，在距面动脉起始点(4.4±0.6) cm(3.7～5.1 cm)(
±s,下同)，由面动脉发出，起始处外径为(1.5±0.3) mm(0.8～2.2 mm)。在下颌下腺的上缘与下颌骨下缘深方的软组织中前行，穿行于二腹肌前腹的深面，多以2个终末支分布于下颌骨的骨膜，近端骨膜支外径为0.8±0.2 mm(0.4～1.0 mm)，远端骨膜支外径为(0.7±0.2) mm(0.4～1.0 mm)，两骨膜支相距为(1.2±0.4) cm(0.8～1.7 cm)，(3侧为1个骨膜支；按远端计算，1侧骨膜支缺如)。远端骨膜支距下颌骨中线为(2.3±0.5) cm(2.0～3.4 cm)，远、近端骨膜支以及与对侧之间有广泛的吻合。颏下动脉的主干全长为(4.3±0.6) cm(3.5～5.1 cm)。有1～2条恒定的静脉伴行，均汇入面静脉，汇入处静脉外径为(2.1±0.6) mm(1.2～3.3 mm)，主干长(3.2±0.56) cm(2.5～4.0 cm)，有关数据与国内文献的相关数据相近[5] 。
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二、颏下动脉分支
颏下动脉自面动脉发出后，沿途发出腺支、筋膜皮支、肌支和骨膜支。①腺支：发出下颌下腺支和舌下腺支，出现率分别为100%(46侧)和 43.5%(20侧)。②筋膜皮支：出现率为100%(46侧)。③肌支：发出二腹肌前腹支、下颌舌骨肌支和舌骨舌肌支，出现率分别为100%(46侧)、100%(46侧)和45.7%(21侧)。④下颌骨骨膜支：为2支者占91.3%(42侧)，为1支者占6.5%(3侧)。
三、颏下动脉分布于下颌骨骨膜的面积
头颈部血管铸型标本可清楚地观察到颏下动脉的走形、分支和颏下静脉回流情况(图1,2)；红墨水颏下动脉灌注标本显示，下颌骨外板骨膜着色面积为5.2 mm×1.8 mm ，近中线对侧直线1.1 mm的范围有着色；标本上模拟术式设计，此带蒂骨膜瓣可旋转到环状软骨，当头稍屈曲或稍转向对侧，骨膜瓣可延伸到第5、6气管环。
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图1 血管铸型标本观察颏下动脉的下颌骨骨膜支
图2 血管铸型标本观察颏下静脉回流到面静脉
四、二腹肌前腹的形态特点
二腹肌前腹以30°±3.2°(34°～25°)的角度起于下颌骨中点两侧的二腹肌窝内，延续形成肌腱止于舌骨大角处，其在下颌骨膜的附丽面积为(101.6±33.5) mm2 (62.6～175.4 mm2)，该肌最大横截面积为(74.0±15.9 mm2)(40.9～102.3 mm2)。肌及肌腱长(4.8±0.7) cm(4.0～5.4 cm)。颏下动脉发出二腹肌前腹支的外径为(0.7±0.2) mm(0.4～1.0 mm)，二腹肌的回流静脉外径为(1.1±0.3) mm(0.6～1.4 mm)；下颌舌骨神经与颏下动脉伴行支配二腹肌。
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讨论
颏下动脉为面动脉的恒定分支，走行于下颌下腺与下颌骨下缘之间，恒定分支供应二腹肌前腹及下颌骨骨膜，并与对侧有广泛的吻合支，有1～2支恒定的静脉伴行。二腹肌前腹肌腹相对肌腱明显宽大，肌腹以30°角附着于骨膜，使肌腹横截面积明显小于附着的骨膜面积。我们在标本上模拟修复喉气管术式，采用颏下动脉、二腹肌前腹带下颌骨骨膜瓣转移修复喉气管有良好的可行性，该骨膜瓣具有以下优点：①旋转范围大：二腹肌细小，为单支血管供应，便于骨膜瓣的旋转；颏下动脉血管蒂长，可旋转的范围大；②修复的范围广：若将同侧面动脉结扎，同时结扎供应下颌下腺和其它肌肉的分支，保留二腹肌前腹支和下颌骨骨膜支，可游离到环状软骨以下；若将体位变动，使头向对侧旋转或屈曲，可游离至5、6气管环；③有良好的血供：颏下动脉较粗大、且恒定，并与对侧有较好的吻合，二腹肌的前腹附着可对骨膜的血供提供良好的保证；④骨膜瓣面积大：91.3%的下颌骨骨膜支2支血管，可切取的骨膜面积较大，加之双侧颏下动脉有良好的侧支吻合，若较大面积的修复可以游离对侧的骨膜；⑤应用灵活：对于较小面积的修复单独应用二腹肌蒂骨膜瓣即可，二腹肌肌腹以30°角附着于下颌骨，使肌肉附着骨膜的面积增加；⑥与修复的喉气管为同一手术野：将颈部和颏下皮肤与颈阔肌向上翻起即可暴露；⑦无颈部臃肿：二腹肌和颏下动脉蒂细小，不会造成颈部臃肿。缺点：①可能造成下颌骨骨髓炎，手法不当可能损伤齿槽骨；②可能损伤面神经的下颌缘支。
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由于该肌骨膜瓣有恒定的血液供应，骨膜致密，具有较好的韧性和抗屏气作用，骨膜下化骨后有良好的支撑作用，应用于临床将会有较好的前景。在标本上模拟修复喉气管手术比较顺利，其具体的效果和利弊有待临床进一步验证。
《参考文献》
[1] 陈文铉，迟汝澄，刘文忠,等. 喉气管狭窄重建术20年经验. 中华耳鼻咽喉科杂志，1997,32：302-304.
[2] Finnegan DA,Wrong ML,Kashima HK. Hyoid autogaft repair of chronic subglotticstensis. Ann Otol Rhinol Laryngol,1975,84:643-649.
[3] Schuller DE,Parrish MT. Reconstruction of the laryn and trachea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988,114:278-286.
, 百拇医药
[4] Martin D,Pascal JF,Baudet J,et al. The submental island flap:A new donor site:anatomy and clinical applications as a free or pedicled falp. Plast Peconstr Surg,1993,92:867-973.
[5] 王伯钧，秦小云，陆明深. 带血管蒂颏下动脉的应用解剖学. 中华显微外科杂志，1996,19：125-127.
[6] Tovi F,Gittot A. Sternocleidomastoid myoperiosteal flap for the repair of larngeal and tracheal wall defects. Head Neck Surg,1983,5:447-455.
[7] 刘月辉，文三立. 胸锁乳突肌肌骨膜瓣喉气管重建术动物实验与临床应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：239-241.
(收稿:1998-03-31 修回:1998-09-30 ), 百拇医药
单位：510515 广州 第一军医大学南方医院耳鼻咽喉科(陈合新、王希军)；第一军医大学临床解剖学研究所(钟世镇、徐达传)
关键词：喉狭窄；；外科整形；；外科皮瓣；；二腹肌
中华耳鼻咽喉科杂志/990105 【摘要】 目的 为应用颏下动脉二腹肌前腹为蒂的下颌骨骨膜瓣转位修复喉、气管提供解剖学依据。方法 对23例(46侧)头颈部标本的颏下动脉、颏下静脉、二腹肌前腹的相关结构进行观测。结果 颏下动脉为面动脉的恒定分支，走行于下颌下腺与下颌骨下缘之间，恒定分支供应二腹肌前腹和下颌骨骨膜，并与对侧有广泛的吻合支。二腹肌前腹以30°角附着于骨膜，肌腹横截面积明显小于附着的骨膜面积。结论 带颏下动脉二腹肌前腹蒂的下颌骨膜瓣有转移范围大、血供丰富、应用灵活等优点。 颏下动脉二腹肌前腹为蒂的下颌骨膜瓣修复喉气管具有可行性。
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The applied anatomy of the periosteal flap composed of submental artery and digastric muscle CHEN Hexin,ZHONG Shizhen,XU Dachuan,et al.Departmant of Otorhinolaryngology, Nanfang Hospital, The First Military Medical University,Guangzhou 510515
【Abstract】 Objective To provide anatomical basis for a new style operation using periosteal flap composed of submental artery, anteroventral portion of digastric muscle and submental artery for the renovation of laryngotrachea.Methods The anatomical structures correlative with submental artery,submental vein,anteroventral portion of digastric muscle and mandibular periosteum in 23(46 sides)cephalocervical samples were measured.Results The periosteal flaps had shown many advantages inculding large transfer capacity ,rich blood supply,flexibility.Conclusion It is feasibe that the periosteal flap composed of submental artery,anteroventral portion of digastric muscle and mandibular periosteum is useful laryngotracheal renovation.
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【Key words】 Laryngostenosis Surgery, plastic Surgical flaps Digastric muscle
喉气管狭窄的治疗在临床上是较为棘手的问题，国内外的学者尝试了多种修复材料和方法，但都存在有不同的问题[1-3]。 我们在颏下动脉皮瓣和胸锁乳突肌锁骨膜瓣的启发[2-5]下，设计了以颏下动脉二腹肌前腹为蒂的下颌骨膜瓣，在尸体标本上进行模拟喉气管修复术式，并对颏下动脉、二腹肌及相关结构进行解剖学测量，为喉气管的修复探索一种新术式。
材料和方法
应用游标卡尺，普通量角器在23例(46侧)动脉灌注红色乳胶的成人头颈部标本上，对颏下动脉的起始、行程、分支、伴行静脉进行测量；同时对二腹肌前腹的血供、神经支配和其附着处的骨膜面积进行解剖学观察。另用1例新鲜尸体标本行动脉铸型，观察颏下动脉的走形、分支及吻合；1例新鲜尸体标本经颏下动脉注入红墨汁，了解该动脉支配下颌骨骨膜情况。
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结果
一、颏下动脉及伴行静脉
颏下动脉为面动脉的恒定分支，在距面动脉起始点(4.4±0.6) cm(3.7～5.1 cm)(
±s,下同)，由面动脉发出，起始处外径为(1.5±0.3) mm(0.8～2.2 mm)。在下颌下腺的上缘与下颌骨下缘深方的软组织中前行，穿行于二腹肌前腹的深面，多以2个终末支分布于下颌骨的骨膜，近端骨膜支外径为0.8±0.2 mm(0.4～1.0 mm)，远端骨膜支外径为(0.7±0.2) mm(0.4～1.0 mm)，两骨膜支相距为(1.2±0.4) cm(0.8～1.7 cm)，(3侧为1个骨膜支；按远端计算，1侧骨膜支缺如)。远端骨膜支距下颌骨中线为(2.3±0.5) cm(2.0～3.4 cm)，远、近端骨膜支以及与对侧之间有广泛的吻合。颏下动脉的主干全长为(4.3±0.6) cm(3.5～5.1 cm)。有1～2条恒定的静脉伴行，均汇入面静脉，汇入处静脉外径为(2.1±0.6) mm(1.2～3.3 mm)，主干长(3.2±0.56) cm(2.5～4.0 cm)，有关数据与国内文献的相关数据相近[5] 。, 百拇医药
二、颏下动脉分支
颏下动脉自面动脉发出后，沿途发出腺支、筋膜皮支、肌支和骨膜支。①腺支：发出下颌下腺支和舌下腺支，出现率分别为100%(46侧)和 43.5%(20侧)。②筋膜皮支：出现率为100%(46侧)。③肌支：发出二腹肌前腹支、下颌舌骨肌支和舌骨舌肌支，出现率分别为100%(46侧)、100%(46侧)和45.7%(21侧)。④下颌骨骨膜支：为2支者占91.3%(42侧)，为1支者占6.5%(3侧)。
三、颏下动脉分布于下颌骨骨膜的面积
头颈部血管铸型标本可清楚地观察到颏下动脉的走形、分支和颏下静脉回流情况(图1,2)；红墨水颏下动脉灌注标本显示，下颌骨外板骨膜着色面积为5.2 mm×1.8 mm ，近中线对侧直线1.1 mm的范围有着色；标本上模拟术式设计，此带蒂骨膜瓣可旋转到环状软骨，当头稍屈曲或稍转向对侧，骨膜瓣可延伸到第5、6气管环。
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图1 血管铸型标本观察颏下动脉的下颌骨骨膜支
图2 血管铸型标本观察颏下静脉回流到面静脉
四、二腹肌前腹的形态特点
二腹肌前腹以30°±3.2°(34°～25°)的角度起于下颌骨中点两侧的二腹肌窝内，延续形成肌腱止于舌骨大角处，其在下颌骨膜的附丽面积为(101.6±33.5) mm2 (62.6～175.4 mm2)，该肌最大横截面积为(74.0±15.9 mm2)(40.9～102.3 mm2)。肌及肌腱长(4.8±0.7) cm(4.0～5.4 cm)。颏下动脉发出二腹肌前腹支的外径为(0.7±0.2) mm(0.4～1.0 mm)，二腹肌的回流静脉外径为(1.1±0.3) mm(0.6～1.4 mm)；下颌舌骨神经与颏下动脉伴行支配二腹肌。
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颏下动脉为面动脉的恒定分支，走行于下颌下腺与下颌骨下缘之间，恒定分支供应二腹肌前腹及下颌骨骨膜，并与对侧有广泛的吻合支，有1～2支恒定的静脉伴行。二腹肌前腹肌腹相对肌腱明显宽大，肌腹以30°角附着于骨膜，使肌腹横截面积明显小于附着的骨膜面积。我们在标本上模拟修复喉气管术式，采用颏下动脉、二腹肌前腹带下颌骨骨膜瓣转移修复喉气管有良好的可行性，该骨膜瓣具有以下优点：①旋转范围大：二腹肌细小，为单支血管供应，便于骨膜瓣的旋转；颏下动脉血管蒂长，可旋转的范围大；②修复的范围广：若将同侧面动脉结扎，同时结扎供应下颌下腺和其它肌肉的分支，保留二腹肌前腹支和下颌骨骨膜支，可游离到环状软骨以下；若将体位变动，使头向对侧旋转或屈曲，可游离至5、6气管环；③有良好的血供：颏下动脉较粗大、且恒定，并与对侧有较好的吻合，二腹肌的前腹附着可对骨膜的血供提供良好的保证；④骨膜瓣面积大：91.3%的下颌骨骨膜支2支血管，可切取的骨膜面积较大，加之双侧颏下动脉有良好的侧支吻合，若较大面积的修复可以游离对侧的骨膜；⑤应用灵活：对于较小面积的修复单独应用二腹肌蒂骨膜瓣即可，二腹肌肌腹以30°角附着于下颌骨，使肌肉附着骨膜的面积增加；⑥与修复的喉气管为同一手术野：将颈部和颏下皮肤与颈阔肌向上翻起即可暴露；⑦无颈部臃肿：二腹肌和颏下动脉蒂细小，不会造成颈部臃肿。缺点：①可能造成下颌骨骨髓炎，手法不当可能损伤齿槽骨；②可能损伤面神经的下颌缘支。
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由于该肌骨膜瓣有恒定的血液供应，骨膜致密，具有较好的韧性和抗屏气作用，骨膜下化骨后有良好的支撑作用，应用于临床将会有较好的前景。在标本上模拟修复喉气管手术比较顺利，其具体的效果和利弊有待临床进一步验证。
《参考文献》
[1] 陈文铉，迟汝澄，刘文忠,等. 喉气管狭窄重建术20年经验. 中华耳鼻咽喉科杂志，1997,32：302-304.
[2] Finnegan DA,Wrong ML,Kashima HK. Hyoid autogaft repair of chronic subglotticstensis. Ann Otol Rhinol Laryngol,1975,84:643-649.
[3] Schuller DE,Parrish MT. Reconstruction of the laryn and trachea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988,114:278-286.
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[4] Martin D,Pascal JF,Baudet J,et al. The submental island flap:A new donor site:anatomy and clinical applications as a free or pedicled falp. Plast Peconstr Surg,1993,92:867-973.
[5] 王伯钧，秦小云，陆明深. 带血管蒂颏下动脉的应用解剖学. 中华显微外科杂志，1996,19：125-127.
[6] Tovi F,Gittot A. Sternocleidomastoid myoperiosteal flap for the repair of larngeal and tracheal wall defects. Head Neck Surg,1983,5:447-455.
[7] 刘月辉，文三立. 胸锁乳突肌肌骨膜瓣喉气管重建术动物实验与临床应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：239-241.
(收稿:1998-03-31 修回:1998-09-30 ), 百拇医药