喉气管狭窄闭锁缺损的手术治疗
作者：卢永田 王天铎
单位：518029 广东 深圳市红十字会医院耳鼻咽喉科(卢永田);山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科(王天铎)
关键词：喉狭窄；；气管狭窄；；外科手术
中华耳鼻烟喉科杂志990414 摘要 目的 为提高喉气管狭窄、闭锁或缺损患者的治疗效果，总结了45例不同部位和范围的狭窄、闭锁或缺损患者的重建原则和手术方法。方法 根据病变部位和范围不同，分别采用不同的整复方法如单纯瘢痕切除扩张、粘膜对位缝合、“Z”形减张缝合、粘膜瓣、皮瓣、肌筋膜、肌蒂锁骨膜等整复方法和气管对端缝合以及沟槽法等。 结果 除1例失访和1例呼吸稍差外，43例均取得了满意的呼吸及发音效果(37例发音嘶哑)。结论 喉气管狭窄、闭锁或缺损的治疗，应根据病变部位和范围的不同而采取不同的处理原则和手术方法。
Surgical treatment of laryngotracheal stenosis
, 百拇医药
LU Yongtian*, WANG Tianduo.
*Department of Otorhinolaryngology, Shenzhen Redcross Hospital, Shenzhen 518029
Abstract Objective To evaluate the surgical treatment results of laryngotracheal stenosis. Methods Forty-five patients with laryngotracheal stenosis, atresia or defects who had been treated surgically were reviewed. Different operative reconstructions were used accordingly, such as simple scar resectoin and dilatation, mucosa re-suturing, Z-plasty, flap reconstruction, sleeve resection. Results Forty-three patients had been treated successfully with good airway patency, although 37 of them had hoarseness of voice. One patient lost to follow-up and another had compromised airway after operation. Conclusion The different methods of surgical reconstruction used here for the laryngotracheal stenosis proved to be effective.
, 百拇医药
Key words Laryngostenosis Tracheal stenosis Surgery,operative
喉气管瘢痕性狭窄、闭锁或缺损多因喉、气管外伤和外伤后处理不当或未予及时适当处理。经口长期气管内插管、不适当的喉内手术及喉部分切除术等均为喉气管狭窄的重要因素。另外，放射性喉软骨炎及少数炎性病变亦可诱发，但较少见。山东医科大学附属医院和深圳市红十字会医院耳鼻咽喉科自1970～1991年底共收治45例，绝大多数(35例)曾在外地做过手术，甚至有多次手术史。经治疗后除1例失访及1例呼吸功能稍差外，余均恢复了较满意的呼吸及发音功能，报道如下。
材料及方法
一、狭窄病因
45例喉气管狭窄、闭锁或缺损的原因有:喉钝器伤13例;喉部分切除术后喉狭窄8例;喉锐器伤后及长时间(5～15天)经口气管内插管各6例;喉内声门区反复手术和喉外展麻痹术后各4例;放射治疗后甲状软骨坏死、炎性病变狭窄术后、战伤后多次手术、先天性喉畸型(喉蹼)术后各1例。13例有多次手术史。
, 百拇医药
二、狭窄部位及范围
狭窄、闭锁或缺损的部位及范围分别为:喉声门上狭窄2例;下咽、声门上区闭锁1例;声门区狭窄或闭锁11例;声门上、声门区狭窄4例;声门、声门下区狭窄或闭锁4例;声门下区狭窄或闭锁10例;贯声门狭窄或闭锁8例;喉气管炎性狭窄外院整复术后狭窄和闭锁长达6 cm 1例及气管狭窄或缺损4例。
三、 手术方法
1.喉狭窄或闭锁者:①单纯切除瘢痕组织扩张10例(包括粘膜对位缝合部分消灭创面、扩张4例);②切除瘢痕组织以粘膜对缝、“Z”形减张缝合，粘膜瓣、皮瓣、肌筋膜、肌蒂锁骨膜等整复喉内创面25例;③声门下区切除、气管甲状软骨吻合4例;④切除放射治疗后坏死的甲状软骨及粘膜下瘢痕组织1例。
2.喉气管炎性狭窄肋软骨整复术后狭窄和闭锁长达6cm者1例,取出移植于喉气管的软骨及银丝,将塌陷的甲状软骨切开复位,松解扩大气管腔,置入硅胶管,以胸骨甲状肌膜代粘膜,再以双侧胸骨舌骨肌加固缝合。
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3.气管狭窄、闭锁或缺损者(4例)：狭窄闭锁或缺损切除对端缝合，气管瘢痕性狭窄长1cm左右者,做粘膜下瘢痕切除,粘膜断缘行“Z”形减张缝合。狭窄或缺损2～3cm者,切除狭窄端气管并行气管松解后对端吻合;仅前壁塌陷狭窄者,作塌陷的前壁切除,断端对缝。狭窄或缺损4～5cm者,切除狭窄或缺损处瘢痕组织并需作喉及颈段气管松解方能进行对端吻合。
沟槽法[1]:1例战伤后气管狭窄曾在外地医院行7次手术,第7次手术为气管部分切除对端吻合,术后形成5cm长气管缺损,局部皮肤、皮下组织及气管周围瘢痕组织严重,无条件再行气管对端吻合,故采用沟槽法整复。术中切除狭窄处瘢痕组织,使其成宽、深的沟槽,纵行切开上下狭窄的气管端,以加宽上下狭窄处的管腔,以颈部皮瓣形成沟槽的后及左右侧壁,置入热凝塑料管压迫扩张,1个月后二期翻起皮瓣封闭沟槽前部缺损。
结果
喉狭窄闭锁的41例患者中,除1例呼吸稍差外,余40例呼吸通畅;3例声门上区病变和1例喉气管炎性狭窄者术后发音正常,37例发音嘶哑。4例气管狭窄患者中,3例术后呼吸通畅,发音正常,1例二次手术后失访。44例患者随访5年以上，吞咽功能均正常,无误吸现象。
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讨论
本组病例绝大多数在外院曾行手术治疗,部分病例曾多次手术。因此,局部组织损伤多、缺损多、瘢痕组织亦多,使病情更加复杂化,增加了手术的难度。提示术者应争取一次整复成功。
1976年以前,对喉狭窄、闭锁较严重的6例患者,常规手术切除喉内瘢痕组织,尽量扩大喉腔后置入扩张子扩张。狭窄闭锁稍轻的4例行粘膜下切除瘢痕组织,粘膜部分对缝缩小创面后扩张。扩张时间为5～10个月。虽然10例患者均拔除了气管套管,但其疗程长,患者痛苦多,精神及经济负担重,发音效果亦较差。提示切除瘢痕组织扩张,任其瘢痕化使上皮生长愈合的做法须予改进。
1976年以后改为切除瘢痕,设法缩小创面的手术方法,大大缩短了疗程,提高了疗效。
根据狭窄、闭锁或缺损部位、范围及程度的不同,其治疗方法各异。喉腔分为活动与不活动两部分,活动部由声门上区和声门区组成,具有呼吸、吞咽保护和发音三大功能。声门下区与气管为不活动部,具有维持通道的作用。因此,声门上区及声门区狭窄闭锁的整复,应注意喉三种功能的良好恢复。Ogura等[2]对钝器伤所致的声门上区狭窄采用声门上区切除治疗。本组3例声门上区狭窄者切除瘢痕组织,松解会厌并将其悬吊于舌骨,2例行扩张6～7天,术后呼吸发音良好。2例钝器伤所致的声门上、声门区狭窄,其声门上区处理同前，1例将声门区骨折的甲状软骨复位,扩大声门,保留活动的杓状软骨;另1例切除前联合瘢痕组织,游离声带膜部并将其前端向前缝合于甲状软骨,术后扩张,均呼吸通畅,但发音嘶哑。
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声门区狭窄闭锁者术中应尽量保留活动的或经松解后活动的杓状软骨，以利于术后恢复良好的喉功能。Montgomery[3]认为经松解后活动的杓状软骨，术后仍能保持活动。而本组3例声门区狭窄者，杓状软骨经松解活动良好，但扩张7～9天后，杓状软骨活动消失,提示术后应不行扩张以避免影响杓状软骨的活动。声门区狭窄较重、清除瘢痕组织后创面较大或声门前后径缩短近正常的1/2、而会厌正常者，可将会厌游离下拉整复声门[4]。我们根据不同情况选用粘膜瓣、粘膜“Z”形减张缝合、颈皮瓣、肌筋膜或肌蒂锁骨膜整复，术后呼吸均通畅，但发音嘶哑。
单纯声门下狭窄分别采用：①切除瘢痕组织单纯扩张,或以皮瓣、肌筋膜整复后扩张; ②粘膜下切除瘢痕组织,粘膜对缝缩小创面并扩张。切除瘢痕组织后若环状软骨内腔仍不够宽敞者可斜形切开环状软骨弓扩张。 声门下狭窄伴环状软骨弓塌陷或缺失者,可行声门下环截,松解气管，上提与甲状软骨吻合。环截时应保留环状软骨后板薄骨片或于软骨膜下切除,操作时需注意勿损伤喉返神经[5]。本组10例声门下区狭窄、闭锁者采用上述方法,效果良好。
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对声门、声门下区狭窄闭锁的患者1981年Sobol等报道用会厌瓣整复者术后多有误吸，且有时误吸时间较长。本组4例患者分别采用瘢痕组织粘膜下切除、粘膜“Z”形缝合、环状软骨斜行切开及颈皮瓣等方法整复,并施以扩张,均恢复了呼吸、发音功能,无误吸现象。
贯声门区狭窄、闭锁者病变范围较广,粘膜下切除瘢痕组织后创面较大,应以颈部皮瓣整复或/和肌筋膜整复。本组8例患者均取得满意的效果。
喉狭窄还可因喉返神经麻痹、组织壅塞、杓区损伤或瘢痕组织的牵拉致杓状软骨固定引起。钝器伤可因甲状软骨的后压,使喉返神经在环甲关节后受压而发生麻痹,这种情况下可行甲状软骨后下部分切除以减压喉返神经。杓状软骨固定如因组织壅塞或瘢痕组织牵拉所致,可将移位的组织复位或松解牵拉杓状软骨的瘢痕组织,均可使杓状软骨恢复活动。尽量避免采用扩张法,以免杓状软骨重新固定。
气管狭窄闭锁或缺损的患者应根据其范围不同采用粘膜下瘢痕切除、粘膜“Z”形缝合、气管松解对端吻合及瘢痕切除喉颈段气管松解对端吻合等方法，一般多能成功,而对缺损范围较长、瘢痕组织严重、无条件再行气管对端吻合者可行沟槽法整复,亦能取得良好效果。
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参考文献
1 Leijune F， Ouens N. Chronic laryngeal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1935,44:354-359.
2 Ogura JH, Biller HF.Reconstruction of the larynx following blunt trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol,1971,80:492-510.
3 Montgomery WW. Posterior and complete laryngeal (glottic) stenosis. Arch Otolaryngol,1973,98:170-173.
4 Sobol SM, Levine H, Wood B, et al. Epiglottic laryngoplasty for complicated laryngeal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol,1981,90:409-411.
5 Conley JJ. Reconstruction of the subglottic air passage. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1953,62:447-451.
(收稿：1999-01-15 修回：1999-05-10), http://www.100md.com
单位：518029 广东 深圳市红十字会医院耳鼻咽喉科(卢永田);山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科(王天铎)
关键词：喉狭窄；；气管狭窄；；外科手术
中华耳鼻烟喉科杂志990414 摘要 目的 为提高喉气管狭窄、闭锁或缺损患者的治疗效果，总结了45例不同部位和范围的狭窄、闭锁或缺损患者的重建原则和手术方法。方法 根据病变部位和范围不同，分别采用不同的整复方法如单纯瘢痕切除扩张、粘膜对位缝合、“Z”形减张缝合、粘膜瓣、皮瓣、肌筋膜、肌蒂锁骨膜等整复方法和气管对端缝合以及沟槽法等。 结果 除1例失访和1例呼吸稍差外，43例均取得了满意的呼吸及发音效果(37例发音嘶哑)。结论 喉气管狭窄、闭锁或缺损的治疗，应根据病变部位和范围的不同而采取不同的处理原则和手术方法。
Surgical treatment of laryngotracheal stenosis
, 百拇医药
LU Yongtian*, WANG Tianduo.
*Department of Otorhinolaryngology, Shenzhen Redcross Hospital, Shenzhen 518029
Abstract Objective To evaluate the surgical treatment results of laryngotracheal stenosis. Methods Forty-five patients with laryngotracheal stenosis, atresia or defects who had been treated surgically were reviewed. Different operative reconstructions were used accordingly, such as simple scar resectoin and dilatation, mucosa re-suturing, Z-plasty, flap reconstruction, sleeve resection. Results Forty-three patients had been treated successfully with good airway patency, although 37 of them had hoarseness of voice. One patient lost to follow-up and another had compromised airway after operation. Conclusion The different methods of surgical reconstruction used here for the laryngotracheal stenosis proved to be effective.
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Key words Laryngostenosis Tracheal stenosis Surgery,operative
喉气管瘢痕性狭窄、闭锁或缺损多因喉、气管外伤和外伤后处理不当或未予及时适当处理。经口长期气管内插管、不适当的喉内手术及喉部分切除术等均为喉气管狭窄的重要因素。另外，放射性喉软骨炎及少数炎性病变亦可诱发，但较少见。山东医科大学附属医院和深圳市红十字会医院耳鼻咽喉科自1970～1991年底共收治45例，绝大多数(35例)曾在外地做过手术，甚至有多次手术史。经治疗后除1例失访及1例呼吸功能稍差外，余均恢复了较满意的呼吸及发音功能，报道如下。
材料及方法
一、狭窄病因
45例喉气管狭窄、闭锁或缺损的原因有:喉钝器伤13例;喉部分切除术后喉狭窄8例;喉锐器伤后及长时间(5～15天)经口气管内插管各6例;喉内声门区反复手术和喉外展麻痹术后各4例;放射治疗后甲状软骨坏死、炎性病变狭窄术后、战伤后多次手术、先天性喉畸型(喉蹼)术后各1例。13例有多次手术史。
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二、狭窄部位及范围
狭窄、闭锁或缺损的部位及范围分别为:喉声门上狭窄2例;下咽、声门上区闭锁1例;声门区狭窄或闭锁11例;声门上、声门区狭窄4例;声门、声门下区狭窄或闭锁4例;声门下区狭窄或闭锁10例;贯声门狭窄或闭锁8例;喉气管炎性狭窄外院整复术后狭窄和闭锁长达6 cm 1例及气管狭窄或缺损4例。
三、 手术方法
1.喉狭窄或闭锁者:①单纯切除瘢痕组织扩张10例(包括粘膜对位缝合部分消灭创面、扩张4例);②切除瘢痕组织以粘膜对缝、“Z”形减张缝合，粘膜瓣、皮瓣、肌筋膜、肌蒂锁骨膜等整复喉内创面25例;③声门下区切除、气管甲状软骨吻合4例;④切除放射治疗后坏死的甲状软骨及粘膜下瘢痕组织1例。
2.喉气管炎性狭窄肋软骨整复术后狭窄和闭锁长达6cm者1例,取出移植于喉气管的软骨及银丝,将塌陷的甲状软骨切开复位,松解扩大气管腔,置入硅胶管,以胸骨甲状肌膜代粘膜,再以双侧胸骨舌骨肌加固缝合。
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3.气管狭窄、闭锁或缺损者(4例)：狭窄闭锁或缺损切除对端缝合，气管瘢痕性狭窄长1cm左右者,做粘膜下瘢痕切除,粘膜断缘行“Z”形减张缝合。狭窄或缺损2～3cm者,切除狭窄端气管并行气管松解后对端吻合;仅前壁塌陷狭窄者,作塌陷的前壁切除,断端对缝。狭窄或缺损4～5cm者,切除狭窄或缺损处瘢痕组织并需作喉及颈段气管松解方能进行对端吻合。
沟槽法[1]:1例战伤后气管狭窄曾在外地医院行7次手术,第7次手术为气管部分切除对端吻合,术后形成5cm长气管缺损,局部皮肤、皮下组织及气管周围瘢痕组织严重,无条件再行气管对端吻合,故采用沟槽法整复。术中切除狭窄处瘢痕组织,使其成宽、深的沟槽,纵行切开上下狭窄的气管端,以加宽上下狭窄处的管腔,以颈部皮瓣形成沟槽的后及左右侧壁,置入热凝塑料管压迫扩张,1个月后二期翻起皮瓣封闭沟槽前部缺损。
结果
喉狭窄闭锁的41例患者中,除1例呼吸稍差外,余40例呼吸通畅;3例声门上区病变和1例喉气管炎性狭窄者术后发音正常,37例发音嘶哑。4例气管狭窄患者中,3例术后呼吸通畅,发音正常,1例二次手术后失访。44例患者随访5年以上，吞咽功能均正常,无误吸现象。
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讨论
本组病例绝大多数在外院曾行手术治疗,部分病例曾多次手术。因此,局部组织损伤多、缺损多、瘢痕组织亦多,使病情更加复杂化,增加了手术的难度。提示术者应争取一次整复成功。
1976年以前,对喉狭窄、闭锁较严重的6例患者,常规手术切除喉内瘢痕组织,尽量扩大喉腔后置入扩张子扩张。狭窄闭锁稍轻的4例行粘膜下切除瘢痕组织,粘膜部分对缝缩小创面后扩张。扩张时间为5～10个月。虽然10例患者均拔除了气管套管,但其疗程长,患者痛苦多,精神及经济负担重,发音效果亦较差。提示切除瘢痕组织扩张,任其瘢痕化使上皮生长愈合的做法须予改进。
1976年以后改为切除瘢痕,设法缩小创面的手术方法,大大缩短了疗程,提高了疗效。
根据狭窄、闭锁或缺损部位、范围及程度的不同,其治疗方法各异。喉腔分为活动与不活动两部分,活动部由声门上区和声门区组成,具有呼吸、吞咽保护和发音三大功能。声门下区与气管为不活动部,具有维持通道的作用。因此,声门上区及声门区狭窄闭锁的整复,应注意喉三种功能的良好恢复。Ogura等[2]对钝器伤所致的声门上区狭窄采用声门上区切除治疗。本组3例声门上区狭窄者切除瘢痕组织,松解会厌并将其悬吊于舌骨,2例行扩张6～7天,术后呼吸发音良好。2例钝器伤所致的声门上、声门区狭窄,其声门上区处理同前，1例将声门区骨折的甲状软骨复位,扩大声门,保留活动的杓状软骨;另1例切除前联合瘢痕组织,游离声带膜部并将其前端向前缝合于甲状软骨,术后扩张,均呼吸通畅,但发音嘶哑。
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声门区狭窄闭锁者术中应尽量保留活动的或经松解后活动的杓状软骨，以利于术后恢复良好的喉功能。Montgomery[3]认为经松解后活动的杓状软骨，术后仍能保持活动。而本组3例声门区狭窄者，杓状软骨经松解活动良好，但扩张7～9天后，杓状软骨活动消失,提示术后应不行扩张以避免影响杓状软骨的活动。声门区狭窄较重、清除瘢痕组织后创面较大或声门前后径缩短近正常的1/2、而会厌正常者，可将会厌游离下拉整复声门[4]。我们根据不同情况选用粘膜瓣、粘膜“Z”形减张缝合、颈皮瓣、肌筋膜或肌蒂锁骨膜整复，术后呼吸均通畅，但发音嘶哑。
单纯声门下狭窄分别采用：①切除瘢痕组织单纯扩张,或以皮瓣、肌筋膜整复后扩张; ②粘膜下切除瘢痕组织,粘膜对缝缩小创面并扩张。切除瘢痕组织后若环状软骨内腔仍不够宽敞者可斜形切开环状软骨弓扩张。 声门下狭窄伴环状软骨弓塌陷或缺失者,可行声门下环截,松解气管，上提与甲状软骨吻合。环截时应保留环状软骨后板薄骨片或于软骨膜下切除,操作时需注意勿损伤喉返神经[5]。本组10例声门下区狭窄、闭锁者采用上述方法,效果良好。
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对声门、声门下区狭窄闭锁的患者1981年Sobol等报道用会厌瓣整复者术后多有误吸，且有时误吸时间较长。本组4例患者分别采用瘢痕组织粘膜下切除、粘膜“Z”形缝合、环状软骨斜行切开及颈皮瓣等方法整复,并施以扩张,均恢复了呼吸、发音功能,无误吸现象。
贯声门区狭窄、闭锁者病变范围较广,粘膜下切除瘢痕组织后创面较大,应以颈部皮瓣整复或/和肌筋膜整复。本组8例患者均取得满意的效果。
喉狭窄还可因喉返神经麻痹、组织壅塞、杓区损伤或瘢痕组织的牵拉致杓状软骨固定引起。钝器伤可因甲状软骨的后压,使喉返神经在环甲关节后受压而发生麻痹,这种情况下可行甲状软骨后下部分切除以减压喉返神经。杓状软骨固定如因组织壅塞或瘢痕组织牵拉所致,可将移位的组织复位或松解牵拉杓状软骨的瘢痕组织,均可使杓状软骨恢复活动。尽量避免采用扩张法,以免杓状软骨重新固定。
气管狭窄闭锁或缺损的患者应根据其范围不同采用粘膜下瘢痕切除、粘膜“Z”形缝合、气管松解对端吻合及瘢痕切除喉颈段气管松解对端吻合等方法，一般多能成功,而对缺损范围较长、瘢痕组织严重、无条件再行气管对端吻合者可行沟槽法整复,亦能取得良好效果。
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1 Leijune F， Ouens N. Chronic laryngeal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1935,44:354-359.
2 Ogura JH, Biller HF.Reconstruction of the larynx following blunt trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol,1971,80:492-510.
3 Montgomery WW. Posterior and complete laryngeal (glottic) stenosis. Arch Otolaryngol,1973,98:170-173.
4 Sobol SM, Levine H, Wood B, et al. Epiglottic laryngoplasty for complicated laryngeal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol,1981,90:409-411.
5 Conley JJ. Reconstruction of the subglottic air passage. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1953,62:447-451.
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