两种手术方法治疗特发性半面痉挛的远期疗效
作者：张开文 赵永宏 张爱珍
单位：张开文(510602 广州 解放军第四五八医院耳鼻咽喉科)；张爱珍(510602 广州 解放军第四五八医院耳鼻咽喉科)；赵永宏(解放军第四七七医院耳鼻咽喉科)
关键词：半面痉挛；神经外科手术；随访研究
中华耳鼻咽喉科杂志000214 【摘要】 目的 从长期临床疗效证实特发性半面痉挛(idiopathic hemifacial spasm，IHFS)的病因，分析比较显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)和显微神经血管减压神经梳理牵拉术(microneurovascular decompression neurocombing neurotraction draw，MVDCTD)治疗特发性半面痉挛的远期疗效。方法 随访1985年以来资料完整、手术时间超过3年以上的患者554例。结果 MVD148例，观察时间最长者13年9个月，治愈117例，治愈率79.05%；复发31例，复发率20.95%。MVDCTD 406例，观察时间最长者12年3个月，治愈374例，治愈率92.12%；复发32例，复发率7.88%。63例复发病例中38例在手术后2年之内复发。并发症：听力下降31例(2.85%)，轻度耳鸣22例(2.02%)，1度面瘫78例(7.18%)，颅内感染34例(3.13%)。结论 血管压迫面神经根为特发性半面痉挛的主要病因，面神经核功能异常也为其原因之一。MVDCTD治愈率高，复发率低，长期疗效稳定，优于MVD。
, 百拇医药
Long -term observation on two types of surgical operations for idiopathic hemifacial spasm
ZHANG Kaiwen*, ZHAO Yonghong, ZHANG Aizhen.
(Department of Otolaryngology,458th Hospital of PLA, Guangzhou,510602, China)
Corresponding author: ZHANG Kaiwen(Email：hospitaldoctor@163.net)
【Abstract】 Objective To evaluate and compare the long-term curative effects of two types of surgical operations, microvascular decompression (MVD) and microneurovascular decompression neurocombing neurotraction draw (MVDCTD) for idiopathic hemifacial spasm (IHFS). Methods Five hundred and fifty-four patients with complete medical records and with at least 3-year followed-up had been collected since 1985. Results Of 148 MVD-treated cases with the longest follow-up of 13 years and 9 months, 117 cases were free of symptoms, giving a 79.05% cure rate. Thirty-one patients had recurrence of the symptoms, giving a 20.95% recurrence rate. Of 406 cases treated by MVDCTD with the longest follow-up of 12 years and 3 months, 374 were cured, giving a 92.12% cure rate, and 32 had recurrences of symptoms, giving a 7.88% recurrence rate. Most of them recurred within 2 years after the operation. Complications were sensorineural hearing loss in 31 patients (23 temporary,8 permanent),temporary tinnitus in 22,temporary postoperative facial weakness in 78, and postoperative meningitis in 34 ( 3.13%,33 cases were controlled with antibiotics and 1 patient died).Conclusion The vascular compression at the root of the facial nerve is a main cause of IHFS, and the abnormal function of the facial nucleus is also one of the causes. MVDCTD for IHFS is characterized by its high curative rate, low recurrent rate and stable long-term effect, and is superior to the MVD.
, 百拇医药
【Key words】 Hemifacial spasm； Neurosurgery； Follw-up studies
近年报告显微血管减压术(microvascular decom-pression，MVD)治疗特发性半面痉挛(idiopathic hemifacial spasm，IHFS)的文献众多[1-3]，近期疗效满意，但对该病的病因仍存在争论。我们自1985年始手术治疗IHFS，经长期的临床观察、经验的积累以及对该病病因和发病机理的进一步认识，改用面神经根显微神经血管减压梳理牵拉术(microneur-ovascular decompression neurocombing neurotraction draw，MVDCTD)。1986年9月之前均施行MVD，1986年9月～1992年3月无选择地随机采用两种手术方法，1992年3月以后均施行MVDCTD。两种方法共施术1 086例，其中MVD 307例(近期有效294例，95.77%)，MVDCTD 779例(近期有效765例，98.2%)。为从临床实践上证实IHFS的病因和评价这两种手术方法的长期疗效，现将资料完整并获得随访3年以上的554例总结报道如下。
, 百拇医药
临床资料
1.一般资料：554例中男251例，女303例；年龄22～77岁，平均44岁。左侧321例，右侧233例。病程1～32年，平均7.5年。所有患者每日均有频繁的症状发作，皆采用过多种治疗方法如茎乳孔钢丝绞扎、中耳乳突段面神经梳理、颅内面神经干单纯梳理及保守治疗复发或无效而采用手术治疗。我们所治疗的患者病史均在1年以上，曾有5例病史在半年以上而不足1年且症状较轻者，嘱其观察一段时间，这5例患者后来症状逐渐加重，于发病后2～3年施行手术，未遇自愈的病例。
2.手术方式和术中所见：将施行MVD者列为A组，采用乙状窦后和迷路后进路；MVDCTD为B组 ，均采用乙状窦后进路，两种手术方法已作过报道[3，4]。
术中所见：A组148例血管压迫面神经或与面神经接触情况见表1，除6例小脑前下动脉和后下动脉(其中含其分支2～3条血管同时压迫者3例)压迫部位不在入脑桥处而在面神经中部或近内耳道口外，余血管均压迫在面神经入脑桥处。血管压迫同时伴蛛网膜粘连者28例。这组病例术中将压迫血管与神经分开后，均应用自体肌片置入神经与血管之间作为隔垫物，未做其它附加手术。
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表1 两组血管压迫或接触面神经的情况(例数) 组别
AICA
主干
AICA
分支
AICA
主干
分支
AICA
面听间
PICA
椎
动脉
, 百拇医药
AICA和
PIC
基底
动脉
合计
A组
74
18
21
10
14
5
6
148
, 百拇医药
B组
203
51
69
28
33
20
2
406
注：AICA为小脑前下动脉，PICA为小脑后下动脉
B组406例血管压迫面神经或与之接触情况见表1。该组血管压迫部位均在面神经入脑桥处。血管压迫伴蛛网膜粘连者46例，术中均将粘连蛛网膜分离。
, 百拇医药
3.结果：本组统计资料为对手术有效、能够寄回随访信的患者。陆续进行了信访和门诊随访，总结术后时间超过3年以上者(因部分病例登记通讯处不详细或变更通讯处)，两组共获554例随访。A组294例中发信201例，获得回复符合时间标准者99例，门诊随访符合标准者49例，计148例，最长随访时间为13年9个月，平均8年1个月。B组765例中发出随访信者525例，获回复可取者255例，门诊随访可取者151例，计406例，随访时间最长者12年3个月，平均7.5年。两组随访时间的分布见表2。
表2 两组随访时间(年)的分布(例数) 组别
3～
4～
5～
6～
7～
, 百拇医药
8～
9～
10～
11～
12～
13～
合计
A组
24
18
16
20
11
12
, 百拇医药
11
14
10
8
4
148
B组
72
61
50
45
39
43
36
, 百拇医药
29
21
10
406
疗效：两组在随访年份内：A组148例中症状无复发者117例，治愈率79.05%，面肌抽搐复发者31例，复发率20.95%，复发者症状同术前，少数较术前为甚。
B组406例中症状无复发者374例，治愈率92.12%，复发32例，复发率7.88%。经统计学处理(χ2检验)，两组差异有显著性(P<0.005)。从复发时间看大多数(38例)在术后2年内(26例在术后1年之内复发)，以后各年份复发率渐降，6年以后复发者甚少，10年后未见复发者。两组术后各年份复发病例数见表3。表3 两组术后复发时间(年)统计(例数) 组别
<1
, http://www.100md.com
1～
2～
3～
4～
5～
6～
7～
8～
9～
合计
A组
14
4
3
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2
3
2
1
1
1
31
B组
12
8
3
1
2
2
, 百拇医药
1
1
1
1
32
并发症：听力下降31例(2.85%，其中轻度23例，中度8例)。轻度耳鸣22例(2.02%)。1度面瘫78例(7.18)，无需治疗，2个月左右恢复正常。颅内感染34例(3.13%)，除1例死亡(为耐药金黄色葡萄球菌感染，未计入疗效)外，余均经抗生素治愈。皮肤窦道2例(为迷路后进路骨窗死腔，无脑脊液漏，经用颞肌翻转填塞治愈)。绝大多数并发症为手术初期阶段，最近7年来甚少发生耳聋、耳鸣等并发症。讨论
一、病因
近年文献报道IHFS的血管压迫率，有4组病例合计2 427例，发现血管压迫率均在98%以上[1，2，4，5]，临床实践支持血管压迫为IHFS的主要病因和短路学说。但血管压迫不是唯一的病因，如我们所见，有些病例术中未见血管压迫、血管与神经并行、蛛网膜粘连、面神经根无血管压迫而邻近的脑桥表面有血管压迫[6]等，这些现象用血管压迫和短路学说则难以解释。有作者认为面神经根(包括在出脑桥前数mm之内的神经纤维)受到长期慢性刺激因素(包括血管搏动、肿瘤、增厚粘连的蛛网膜、慢性炎症等)的刺激，这种刺激作用可由神经纤维逆向传导至面神经核团，神经元发出的冲动在核内扩散和放大，致使产生半面痉挛[7，8]。我们认为，血管压迫是IHFS的主要病因，这已从病理、电生理学研究及临床疗效中得到证实。但当患者精神紧张和激动时症状则频繁、加重；术中还有部分病例面神经无血管压迫者，而脑桥微血管减压解除血管搏动刺激则症状消失[6]；电生理学研究也支持面神经核的高反应性[7,8]，这些现象都不能用短路学说解释，故不可否认，面神经核功能异常亦为其原因之一，所以手术时应解除血管压迫和所有刺激因素(包括剥离增厚粘连的蛛网膜、隔离开血管搏动刺激等)。
, 百拇医药
二、手术方式的疗效评价
本组MVDCTD的远期疗效显著优于MVD(P<0.005)，复发率也明显低于MVD，由于2组病例是以时间段划分的，因此不能区分发病程度、病史等情况的差异。究其原因，早期单纯的MVD仅将血管分离隔开，未进行其它处理；另外，在判断压迫血管时不够确切，把非损伤性压迫也视为责任血管了，故疗效低于MVDCTD。而MVDCTD为一综合手术方法，减压旨在解除血管压迫，梳理作用如樊忠所述[9]，牵拉为一种创伤力，作用于面神经核和神经纤维，使其异常兴奋灶受到抑制，终止异常冲动的发生和传出，故此种手术方法近期疗效可达98%，与Kondo报道的751例相同[5]，而远期疗效稳定，高于Kondo的报道。我们推荐这种手术方法。至于手术并发症，在熟练掌握操作技巧和经验丰富的基础上，将甚少发生。
通信作者：张开文(Email：hospitaldoctor@163.net)
, 百拇医药
参考文献
1，Barker FG 2nd, Jannetta PJ,Bissonette DJ,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm.J Neurosurg ,1995,82:201-210.
2，福岛孝德.颜面けぃれん.三叉神经痛に对するJannettaの手术.手术,1983,37:1311- 1315.
3，张开文,孙志庭.血管减压术治疗面肌痉挛.中华耳鼻咽喉科杂志,1977,22:77-78.
4，张开文. 面神经根显微神经血管减压梳理牵拉术治疗特发性半面痉挛. 中华显微外科杂志,1997,20:85-87.
5，Kondo A. Follow-up results of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1997,40:46-51.
, 百拇医药
6，张开文. 脑桥显微血管减压术治疗特发性半面痉挛及其机理探讨. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:344-346.
7，Roth G,Magistris MR,Pinelli P,et al.Cryptogenic hemifacial spasm. A neurophysiological study.Electromyogr Clin Neurophysiol,1990,30:361-70.
8，Saito s, Moller AR.Chronic electrical stimulation of the facial nerve causes signs of facial nucleus hyperactivity. Neuro Res,1993,15:225-231.
9，樊忠. 颅内面神经干梳理术治疗半面痉挛. 中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26:25-26.
(收稿日期：1999-06-23), 百拇医药
单位：张开文(510602 广州 解放军第四五八医院耳鼻咽喉科)；张爱珍(510602 广州 解放军第四五八医院耳鼻咽喉科)；赵永宏(解放军第四七七医院耳鼻咽喉科)
关键词：半面痉挛；神经外科手术；随访研究
中华耳鼻咽喉科杂志000214 【摘要】 目的 从长期临床疗效证实特发性半面痉挛(idiopathic hemifacial spasm，IHFS)的病因，分析比较显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)和显微神经血管减压神经梳理牵拉术(microneurovascular decompression neurocombing neurotraction draw，MVDCTD)治疗特发性半面痉挛的远期疗效。方法 随访1985年以来资料完整、手术时间超过3年以上的患者554例。结果 MVD148例，观察时间最长者13年9个月，治愈117例，治愈率79.05%；复发31例，复发率20.95%。MVDCTD 406例，观察时间最长者12年3个月，治愈374例，治愈率92.12%；复发32例，复发率7.88%。63例复发病例中38例在手术后2年之内复发。并发症：听力下降31例(2.85%)，轻度耳鸣22例(2.02%)，1度面瘫78例(7.18%)，颅内感染34例(3.13%)。结论 血管压迫面神经根为特发性半面痉挛的主要病因，面神经核功能异常也为其原因之一。MVDCTD治愈率高，复发率低，长期疗效稳定，优于MVD。
, 百拇医药
Long -term observation on two types of surgical operations for idiopathic hemifacial spasm
ZHANG Kaiwen*, ZHAO Yonghong, ZHANG Aizhen.
(Department of Otolaryngology,458th Hospital of PLA, Guangzhou,510602, China)
Corresponding author: ZHANG Kaiwen(Email：hospitaldoctor@163.net)
【Abstract】 Objective To evaluate and compare the long-term curative effects of two types of surgical operations, microvascular decompression (MVD) and microneurovascular decompression neurocombing neurotraction draw (MVDCTD) for idiopathic hemifacial spasm (IHFS). Methods Five hundred and fifty-four patients with complete medical records and with at least 3-year followed-up had been collected since 1985. Results Of 148 MVD-treated cases with the longest follow-up of 13 years and 9 months, 117 cases were free of symptoms, giving a 79.05% cure rate. Thirty-one patients had recurrence of the symptoms, giving a 20.95% recurrence rate. Of 406 cases treated by MVDCTD with the longest follow-up of 12 years and 3 months, 374 were cured, giving a 92.12% cure rate, and 32 had recurrences of symptoms, giving a 7.88% recurrence rate. Most of them recurred within 2 years after the operation. Complications were sensorineural hearing loss in 31 patients (23 temporary,8 permanent),temporary tinnitus in 22,temporary postoperative facial weakness in 78, and postoperative meningitis in 34 ( 3.13%,33 cases were controlled with antibiotics and 1 patient died).Conclusion The vascular compression at the root of the facial nerve is a main cause of IHFS, and the abnormal function of the facial nucleus is also one of the causes. MVDCTD for IHFS is characterized by its high curative rate, low recurrent rate and stable long-term effect, and is superior to the MVD.
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【Key words】 Hemifacial spasm； Neurosurgery； Follw-up studies
近年报告显微血管减压术(microvascular decom-pression，MVD)治疗特发性半面痉挛(idiopathic hemifacial spasm，IHFS)的文献众多[1-3]，近期疗效满意，但对该病的病因仍存在争论。我们自1985年始手术治疗IHFS，经长期的临床观察、经验的积累以及对该病病因和发病机理的进一步认识，改用面神经根显微神经血管减压梳理牵拉术(microneur-ovascular decompression neurocombing neurotraction draw，MVDCTD)。1986年9月之前均施行MVD，1986年9月～1992年3月无选择地随机采用两种手术方法，1992年3月以后均施行MVDCTD。两种方法共施术1 086例，其中MVD 307例(近期有效294例，95.77%)，MVDCTD 779例(近期有效765例，98.2%)。为从临床实践上证实IHFS的病因和评价这两种手术方法的长期疗效，现将资料完整并获得随访3年以上的554例总结报道如下。
, 百拇医药
临床资料
1.一般资料：554例中男251例，女303例；年龄22～77岁，平均44岁。左侧321例，右侧233例。病程1～32年，平均7.5年。所有患者每日均有频繁的症状发作，皆采用过多种治疗方法如茎乳孔钢丝绞扎、中耳乳突段面神经梳理、颅内面神经干单纯梳理及保守治疗复发或无效而采用手术治疗。我们所治疗的患者病史均在1年以上，曾有5例病史在半年以上而不足1年且症状较轻者，嘱其观察一段时间，这5例患者后来症状逐渐加重，于发病后2～3年施行手术，未遇自愈的病例。
2.手术方式和术中所见：将施行MVD者列为A组，采用乙状窦后和迷路后进路；MVDCTD为B组 ，均采用乙状窦后进路，两种手术方法已作过报道[3，4]。
术中所见：A组148例血管压迫面神经或与面神经接触情况见表1，除6例小脑前下动脉和后下动脉(其中含其分支2～3条血管同时压迫者3例)压迫部位不在入脑桥处而在面神经中部或近内耳道口外，余血管均压迫在面神经入脑桥处。血管压迫同时伴蛛网膜粘连者28例。这组病例术中将压迫血管与神经分开后，均应用自体肌片置入神经与血管之间作为隔垫物，未做其它附加手术。
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表1 两组血管压迫或接触面神经的情况(例数) 组别
AICA
主干
AICA
分支
AICA
主干
分支
AICA
面听间
PICA
椎
动脉
, 百拇医药
AICA和
PIC
基底
动脉
合计
A组
74
18
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, 百拇医药
B组
203
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69
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406
注：AICA为小脑前下动脉，PICA为小脑后下动脉
B组406例血管压迫面神经或与之接触情况见表1。该组血管压迫部位均在面神经入脑桥处。血管压迫伴蛛网膜粘连者46例，术中均将粘连蛛网膜分离。
, 百拇医药
3.结果：本组统计资料为对手术有效、能够寄回随访信的患者。陆续进行了信访和门诊随访，总结术后时间超过3年以上者(因部分病例登记通讯处不详细或变更通讯处)，两组共获554例随访。A组294例中发信201例，获得回复符合时间标准者99例，门诊随访符合标准者49例，计148例，最长随访时间为13年9个月，平均8年1个月。B组765例中发出随访信者525例，获回复可取者255例，门诊随访可取者151例，计406例，随访时间最长者12年3个月，平均7.5年。两组随访时间的分布见表2。
表2 两组随访时间(年)的分布(例数) 组别
3～
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, 百拇医药
8～
9～
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合计
A组
24
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11
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B组
72
61
50
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29
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疗效：两组在随访年份内：A组148例中症状无复发者117例，治愈率79.05%，面肌抽搐复发者31例，复发率20.95%，复发者症状同术前，少数较术前为甚。
B组406例中症状无复发者374例，治愈率92.12%，复发32例，复发率7.88%。经统计学处理(χ2检验)，两组差异有显著性(P<0.005)。从复发时间看大多数(38例)在术后2年内(26例在术后1年之内复发)，以后各年份复发率渐降，6年以后复发者甚少，10年后未见复发者。两组术后各年份复发病例数见表3。表3 两组术后复发时间(年)统计(例数) 组别
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并发症：听力下降31例(2.85%，其中轻度23例，中度8例)。轻度耳鸣22例(2.02%)。1度面瘫78例(7.18)，无需治疗，2个月左右恢复正常。颅内感染34例(3.13%)，除1例死亡(为耐药金黄色葡萄球菌感染，未计入疗效)外，余均经抗生素治愈。皮肤窦道2例(为迷路后进路骨窗死腔，无脑脊液漏，经用颞肌翻转填塞治愈)。绝大多数并发症为手术初期阶段，最近7年来甚少发生耳聋、耳鸣等并发症。讨论
一、病因
近年文献报道IHFS的血管压迫率，有4组病例合计2 427例，发现血管压迫率均在98%以上[1，2，4，5]，临床实践支持血管压迫为IHFS的主要病因和短路学说。但血管压迫不是唯一的病因，如我们所见，有些病例术中未见血管压迫、血管与神经并行、蛛网膜粘连、面神经根无血管压迫而邻近的脑桥表面有血管压迫[6]等，这些现象用血管压迫和短路学说则难以解释。有作者认为面神经根(包括在出脑桥前数mm之内的神经纤维)受到长期慢性刺激因素(包括血管搏动、肿瘤、增厚粘连的蛛网膜、慢性炎症等)的刺激，这种刺激作用可由神经纤维逆向传导至面神经核团，神经元发出的冲动在核内扩散和放大，致使产生半面痉挛[7，8]。我们认为，血管压迫是IHFS的主要病因，这已从病理、电生理学研究及临床疗效中得到证实。但当患者精神紧张和激动时症状则频繁、加重；术中还有部分病例面神经无血管压迫者，而脑桥微血管减压解除血管搏动刺激则症状消失[6]；电生理学研究也支持面神经核的高反应性[7,8]，这些现象都不能用短路学说解释，故不可否认，面神经核功能异常亦为其原因之一，所以手术时应解除血管压迫和所有刺激因素(包括剥离增厚粘连的蛛网膜、隔离开血管搏动刺激等)。
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二、手术方式的疗效评价
本组MVDCTD的远期疗效显著优于MVD(P<0.005)，复发率也明显低于MVD，由于2组病例是以时间段划分的，因此不能区分发病程度、病史等情况的差异。究其原因，早期单纯的MVD仅将血管分离隔开，未进行其它处理；另外，在判断压迫血管时不够确切，把非损伤性压迫也视为责任血管了，故疗效低于MVDCTD。而MVDCTD为一综合手术方法，减压旨在解除血管压迫，梳理作用如樊忠所述[9]，牵拉为一种创伤力，作用于面神经核和神经纤维，使其异常兴奋灶受到抑制，终止异常冲动的发生和传出，故此种手术方法近期疗效可达98%，与Kondo报道的751例相同[5]，而远期疗效稳定，高于Kondo的报道。我们推荐这种手术方法。至于手术并发症，在熟练掌握操作技巧和经验丰富的基础上，将甚少发生。
通信作者：张开文(Email：hospitaldoctor@163.net)
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参考文献
1，Barker FG 2nd, Jannetta PJ,Bissonette DJ,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm.J Neurosurg ,1995,82:201-210.
2，福岛孝德.颜面けぃれん.三叉神经痛に对するJannettaの手术.手术,1983,37:1311- 1315.
3，张开文,孙志庭.血管减压术治疗面肌痉挛.中华耳鼻咽喉科杂志,1977,22:77-78.
4，张开文. 面神经根显微神经血管减压梳理牵拉术治疗特发性半面痉挛. 中华显微外科杂志,1997,20:85-87.
5，Kondo A. Follow-up results of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1997,40:46-51.
, 百拇医药
6，张开文. 脑桥显微血管减压术治疗特发性半面痉挛及其机理探讨. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:344-346.
7，Roth G,Magistris MR,Pinelli P,et al.Cryptogenic hemifacial spasm. A neurophysiological study.Electromyogr Clin Neurophysiol,1990,30:361-70.
8，Saito s, Moller AR.Chronic electrical stimulation of the facial nerve causes signs of facial nucleus hyperactivity. Neuro Res,1993,15:225-231.
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(收稿日期：1999-06-23), 百拇医药