开放式乳突术腔的处理
作者：徐志文 唐安洲 陈陵 陈伊宁
单位：徐志文(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)；唐安洲(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)；陈陵(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)；陈伊宁(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000226 开放式乳突手术，包括乳突根治术及其改良术式，是胆脂瘤型中耳炎主要的手术方法，但要取得好的疗效，妥善的术腔处理至关重要，通过101耳开放式乳突手术的术腔处理，摸索到一些规律，积累了一些经验，取得了较好的疗效，报告如下。
一、临床资料和方法
1.一般资料：122例胆脂瘤型中耳炎中男69例，女53例，年龄最大63岁，最小9岁，平均32.6岁。病程最长21年,最短1年2个月,平均3.2年。其中单耳患病98例,双耳患病24例，共计146耳。146耳均在全身麻醉或局部加强化麻醉下作开放式乳突手术(乳突根治术104耳,改良乳突根治术42耳)。其中术腔处理组101耳，对照组45耳。
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2.手术方法和术式的选择：术腔处理的手术方法包括耳道耳甲成形术和乳突腔充填术。耳道耳甲成形术的方法参照Portmann[1]的方法，有三瓣法耳道成形术、三瓣法耳道耳甲成形术、五瓣法耳道耳甲成形术。乳突腔充填术取颞肌骨膜瓣或以碎骨和生物胶混合后充填乳突腔。术腔处理组在完成乳突根治术或改良乳突根治术后,用生理盐水注入法测定术腔大小，即以注平骨性外耳道口的生理盐水量作为乳突腔、鼓窦、鼓室及骨性外耳道的总容量，以此来估算术腔的大小，选择术腔处理的方式。容量为2.5 ml以下的小术腔，用三瓣法耳道成形术。容量为2.6～3.9 ml的中等术腔用三瓣法耳道耳甲成形术，容量在4.0 ml以上的较大术腔用五瓣法耳道耳甲成形术或三瓣法耳道耳甲成形术加乳突腔部分充填术。对照组45耳只作乳突根治术或改良乳突根治术，未作相应术式的耳道耳甲成形术和乳突腔充填术。
3.手术改进：Portmann的耳道耳甲成形术，常从鼓膜后缘中点(左耳3点钟、右耳9点钟)将外耳道后壁皮肤水平剪切成上下两瓣，但上瓣容易下坠与面神经嵴粘连，影响鼓窦引流，我们对剪切法作了改进，从鼓膜上缘中点偏上(左耳1点钟、右耳11点钟)作外耳道骨部皮瓣切口，由前内渐向后外切至外耳道软骨部后壁中点，再水平往外切，避免了上瓣与面神经嵴粘连。
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二、结果
所有患者术后3个月和半年复诊，术腔处理组干耳95耳(占94.1%)和98耳(97.0%),术腔上皮化分别为91耳(90.1%)和96耳(95.0%)。对照组术后3个月和半年干耳分别为35耳(77.8%)和37耳(82.2%)，术腔上皮化分别为33耳(73.3%)和36耳(80.0%)。术后3个月和6个月术腔处理组干耳率和上皮化率均高于对照组(χ2检验，P均<0.01)。随访1～5年，对照组有5例因术后复发流脓再次做了乳突根治术，复发率为11.1%。而术腔处理组仅有3例复发，复发率3.0%，其中2例是按Portmann法手术的患者，发生骨部外耳道上叶皮瓣与面神经嵴粘连，使鼓窦堵塞或肉芽形成，须重新切除粘连带或肉芽。耳道耳甲成形术的患者术后均无耳廓软骨膜炎发生。
三、讨论
胆脂瘤型中耳炎是耳科常见病，目前主要的治疗方法仍是乳突根治术或改良乳突根治术，但手术效果很大程度上取决于是否进行合理的术腔处理。 Portmann[1-3]通过长期临床实践得出一条乳突术腔处理的基本原则，即要保持术腔的通气量和接触气流的术腔面积之间的正常比例关系。为此必须作相应的术腔处理，如果术腔不太大，可作外耳道成形和耳甲腔成形术，以增大通气量；如果术腔很大，必须同时作乳突腔充填，减小术腔面积，防止复发[1-3]。我们参照Portmann的原则和方法，做了些改进，取得较好的效果，得出以下经验供同道参考：①术式选择：用生理盐水注入法测定术腔的容量，简便易行,对确定术式有一定帮助,但仍需根据每个患者的具体情况而定。由于五瓣法耳道耳甲成形术遗留的大外耳道口给患者术后生活带来诸多不便，因此我们更倾向于做三瓣法耳道耳甲成形术加乳突腔部分充填术；②手术操作：采用耳后上切口，并紧贴耳廓软骨膜分离至乳突骨膜，有助于耳道耳甲成形的技术操作；③围手术期处理：术前3～5 d开始使用抗生素至术后7～10 d，抽除纱条后要坚持每天换药、清理术腔，包括血块、痂皮、肉芽等，直至术腔干躁为止。
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通信作者：徐志文(Email：xzwn@ nn. gx. cninfo. net)
参考文献
1，Portmann M, 主编.耳显微外科手术学. 程华青主译.昆明:云南科学技术出版社,1988.49-56.
2，Portmann M, Portmann D. A ménagement des cavités ouvertes ou fermées en otologie.Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord),1990,111:181-183.
3，Portmann M. Meatoplasty and Conchoplasty in cases of open technique.Laryngoscope,1983,93:520-522.
(收稿日期：1999-06-11), 百拇医药
单位：徐志文(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)；唐安洲(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)；陈陵(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)；陈伊宁(530021 南宁 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000226 开放式乳突手术，包括乳突根治术及其改良术式，是胆脂瘤型中耳炎主要的手术方法，但要取得好的疗效，妥善的术腔处理至关重要，通过101耳开放式乳突手术的术腔处理，摸索到一些规律，积累了一些经验，取得了较好的疗效，报告如下。
一、临床资料和方法
1.一般资料：122例胆脂瘤型中耳炎中男69例，女53例，年龄最大63岁，最小9岁，平均32.6岁。病程最长21年,最短1年2个月,平均3.2年。其中单耳患病98例,双耳患病24例，共计146耳。146耳均在全身麻醉或局部加强化麻醉下作开放式乳突手术(乳突根治术104耳,改良乳突根治术42耳)。其中术腔处理组101耳，对照组45耳。
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2.手术方法和术式的选择：术腔处理的手术方法包括耳道耳甲成形术和乳突腔充填术。耳道耳甲成形术的方法参照Portmann[1]的方法，有三瓣法耳道成形术、三瓣法耳道耳甲成形术、五瓣法耳道耳甲成形术。乳突腔充填术取颞肌骨膜瓣或以碎骨和生物胶混合后充填乳突腔。术腔处理组在完成乳突根治术或改良乳突根治术后,用生理盐水注入法测定术腔大小，即以注平骨性外耳道口的生理盐水量作为乳突腔、鼓窦、鼓室及骨性外耳道的总容量，以此来估算术腔的大小，选择术腔处理的方式。容量为2.5 ml以下的小术腔，用三瓣法耳道成形术。容量为2.6～3.9 ml的中等术腔用三瓣法耳道耳甲成形术，容量在4.0 ml以上的较大术腔用五瓣法耳道耳甲成形术或三瓣法耳道耳甲成形术加乳突腔部分充填术。对照组45耳只作乳突根治术或改良乳突根治术，未作相应术式的耳道耳甲成形术和乳突腔充填术。
3.手术改进：Portmann的耳道耳甲成形术，常从鼓膜后缘中点(左耳3点钟、右耳9点钟)将外耳道后壁皮肤水平剪切成上下两瓣，但上瓣容易下坠与面神经嵴粘连，影响鼓窦引流，我们对剪切法作了改进，从鼓膜上缘中点偏上(左耳1点钟、右耳11点钟)作外耳道骨部皮瓣切口，由前内渐向后外切至外耳道软骨部后壁中点，再水平往外切，避免了上瓣与面神经嵴粘连。
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二、结果
所有患者术后3个月和半年复诊，术腔处理组干耳95耳(占94.1%)和98耳(97.0%),术腔上皮化分别为91耳(90.1%)和96耳(95.0%)。对照组术后3个月和半年干耳分别为35耳(77.8%)和37耳(82.2%)，术腔上皮化分别为33耳(73.3%)和36耳(80.0%)。术后3个月和6个月术腔处理组干耳率和上皮化率均高于对照组(χ2检验，P均<0.01)。随访1～5年，对照组有5例因术后复发流脓再次做了乳突根治术，复发率为11.1%。而术腔处理组仅有3例复发，复发率3.0%，其中2例是按Portmann法手术的患者，发生骨部外耳道上叶皮瓣与面神经嵴粘连，使鼓窦堵塞或肉芽形成，须重新切除粘连带或肉芽。耳道耳甲成形术的患者术后均无耳廓软骨膜炎发生。
三、讨论
胆脂瘤型中耳炎是耳科常见病，目前主要的治疗方法仍是乳突根治术或改良乳突根治术，但手术效果很大程度上取决于是否进行合理的术腔处理。 Portmann[1-3]通过长期临床实践得出一条乳突术腔处理的基本原则，即要保持术腔的通气量和接触气流的术腔面积之间的正常比例关系。为此必须作相应的术腔处理，如果术腔不太大，可作外耳道成形和耳甲腔成形术，以增大通气量；如果术腔很大，必须同时作乳突腔充填，减小术腔面积，防止复发[1-3]。我们参照Portmann的原则和方法，做了些改进，取得较好的效果，得出以下经验供同道参考：①术式选择：用生理盐水注入法测定术腔的容量，简便易行,对确定术式有一定帮助,但仍需根据每个患者的具体情况而定。由于五瓣法耳道耳甲成形术遗留的大外耳道口给患者术后生活带来诸多不便，因此我们更倾向于做三瓣法耳道耳甲成形术加乳突腔部分充填术；②手术操作：采用耳后上切口，并紧贴耳廓软骨膜分离至乳突骨膜，有助于耳道耳甲成形的技术操作；③围手术期处理：术前3～5 d开始使用抗生素至术后7～10 d，抽除纱条后要坚持每天换药、清理术腔，包括血块、痂皮、肉芽等，直至术腔干躁为止。
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通信作者：徐志文(Email：xzwn@ nn. gx. cninfo. net)
参考文献
1，Portmann M, 主编.耳显微外科手术学. 程华青主译.昆明:云南科学技术出版社,1988.49-56.
2，Portmann M, Portmann D. A ménagement des cavités ouvertes ou fermées en otologie.Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord),1990,111:181-183.
3，Portmann M. Meatoplasty and Conchoplasty in cases of open technique.Laryngoscope,1983,93:520-522.
(收稿日期：1999-06-11), 百拇医药