鼻内窥镜外科技术及其延伸的发展关键在于实践
作者：许庚 李源
单位：510630 广州 中山医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000437 反复研读韩德民教授的“鼻内窥镜外科技术及其延伸”[1]与张小伯教授的“如何理解内窥镜鼻窦手术(与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》一文商榷)”[2](以下分别简称《延伸》、《商榷》)两篇文章，提出以下观点和意见，供二位作者和同道们参考指正。
1.《商榷》作者首先对《延伸》作者的“基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果，学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”这句话提出质疑，认为《延伸》作者对功能性鼻窦手术概念的前提有不恰当的理解。其依据为：国外学者提出功能性手术的含义是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的，而非对鼻息肉。
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广义来讲，病理生理学的研究内容首先就是病因学，慢性鼻窦炎的病理生理学研究的主要内容就是病因学和疾病发生、发展过程和转归的研究。脱离了病因学来研究慢性鼻窦炎的发生、发展和转归是不现实的。就病因学来讲，慢性鼻窦炎可能由多种因素造成：感染、变态反应、鼻腔解剖学异常、各种原因所致窦口鼻道复合体阻塞。很多鼻窦炎患者可以通过药物和保守治疗痊愈而不需手术，而有些则不能治愈。在未能治愈者中，除了抗生素应用不当、保守治疗不及时或治疗方式不当的因素之外，恐怕最重要的因素就是解剖学异常和各种原因导致的窦口鼻道复合体阻塞。国外学者提出功能性手术的出发点就是解决阻塞的问题，这种阻塞性病变实际上就包括了原发于钩突、中鼻道、中鼻甲的息肉。同时，国外学者在提出解决窦口鼻道复合体阻塞是治疗慢性鼻窦炎的关键这一
理论的时候，是把慢性鼻窦炎的病因学视为统一体，因此这种慢性鼻窦炎常常被称之为阻塞性鼻窦炎。而决非只限于感染一种原因，其中已经包含了对阻塞性病变(如鼻息肉这种最常见、最重要的阻塞，并在病理生理学发展转归过程中将导致慢性鼻窦炎发生)的处理。感染是可以使用药物治疗的，而阻塞必须采用手术的方法，这种手术处理是一种病因学的处理，如果类似中鼻道阻塞性息肉的病理生理学转归不在研究范围之内，也不在功能性内窥镜鼻窦手术的处理范围之内，何谈鼻窦炎病理生理学研究，更何谈把这种手术用于慢性鼻窦炎的治疗呢？为此我认为《延伸》作者“根据鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果提出功能性内窥镜鼻窦手术”的提法与国外学者的功能性鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎的概念并无矛盾，也无概念错误。
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2.《商榷》作者提出的第二个质疑是关于《延伸》作者认为“鼻窦可逆性病理粘膜标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍”。《商榷》作者认为“功能性鼻窦手术从不涉及上颌窦和额窦的粘膜，所以对这两窦的粘膜从不存在取舍的问题”。作过内窥镜鼻窦手术的医生都知道，额窦内粘膜病变不十分常见，所以在清理额周气房、充分开放额隐窝并吸净窦内积脓以后，多数情况下不再处理额窦粘膜。但是上颌窦粘膜病变则非常多见，对上颌窦病理粘膜的取舍也是目前最令人难以捉摸的问题，哪些病变粘膜可逆、哪些不可逆、以及去除范围的大小对窦内完全上皮化的影响至今尚未明确，这种“难以取舍”正是因为考虑到术后功能是否能够恢复才使术者感到难，否则干脆把窦内粘膜统统切除岂不简单？第一，谁都不能保证你的患者只有窦口鼻道复合体的病变而上颌窦内粘膜光滑洁净不须处理。第二，更不能保证只处理窦口鼻道复合体的病变，而上颌窦内的病变(如窦内部分粘膜息肉样变)可以不治自愈(我们现在认为，发生息肉样变的粘膜，应属于不可逆病变，这种息肉样变常常限于上颌窦内一部分粘膜，而非整个上颌窦，与典型的鼻息肉病有区别)。第三，上颌窦的粘膜息肉、粘膜增生、以及长期慢性炎症导致的窦内粘膜部分息肉样变性非常常见，我们是否为了追随外国专家提出的“功能性手术的原则就是处理窦口鼻道复合体的病变”而对上颌窦内的病变视而不见，有谁能认为手术中处理了上颌窦的病变就不是功能性手术呢？对功能性内窥镜鼻窦手术的正确理解应该是：以最大程度恢复鼻窦功能为目的而施行的鼻内窥镜手术。这里就包括尽可能地保留中鼻甲和窦内粘膜这些鼻腔、鼻窦基本生理功能单位和结构，同时并不排除对窦内不可逆病灶的局限性处理。据我们观察，窦底粘膜病变发生较少，可予保留以获得上颌窦粘膜重新修复的机会。使用自动切割器局限性清除或处理窦内息肉样变粘膜，并不影响窦内上皮化过程，而不是片面追求由国外专家用文字固定的手术模式。
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3.《商榷》作者提出第三个质疑是关于《延伸》作者：“由于窦与窦的间隔常被切除，大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体，故使功能性鼻内窥镜手术已不能准确表达该手术技术的含义”的论述。在这里我要说两件事：第一，评论一篇文章要看整体，不能断章取意。《延伸》作者提出对功能性一词的疑问时，一共列举了4条理由。正因为有了这些理由，人们才对“功能性“一词表示出疑问，而且这4条理由确实为经验之谈。这4条理由是一个整体，不能分割。第二，《商榷》作者在论述上述问题的结尾下了这样一个结论：“这种经典的功能性手术，无论从手术适应证还是手术切除范围已经都超出功能性的范畴，用这种手术方式解决涉及全鼻窦甚至鼻腔粘膜的鼻息肉病的病例，其功能性就确实值得怀疑了”。《商榷》作者实际上已经同意了《延伸》作者的观点，因此在这个概念上也就不存在商榷的意义。
4.《商榷》作者提出的第四个质疑是关于《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的概括：“鼻内窥镜外科技术应包括①内窥镜下的鼻腔手术……；②鼻窦功能性手术……；③鼻眼相关外科和颅底手术……。”《商榷》作者认为“这里惟独没有应用内窥镜彻底清除病灶的传统筛窦手术内容，至少是重大的遗漏”。
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首先，《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的分类是清楚的(鼻腔手术、鼻窦手术、鼻眼相关手术、鼻颅底手术……)，《商榷》作者提出有关筛窦手术的内容应该属于鼻窦手术的范畴，没有必要单独设立。第二，应用内窥镜彻底清除病灶的本身并不是传统筛窦手术，手术中的彻底清除病灶也不是仅仅限于筛窦，应该是所有鼻窦的病灶都应清理。即使限于清除筛窦病灶，传统手术和鼻内窥镜手术在清除范围、清除方式、选择性和精确度上都有很大差别。除视觉方面的差别之外，手术质量的差别也很明显。例如，传统手术中清除筛窦病灶多使用刮匙，这种方式盲目性较大，对非病变粘膜的损伤也较大，往往是连鸡带毛一起煮，没有选择性。而现在清除筛窦病灶的方式多使用电动切割器，既可清除病变，又能完好保留粘膜。功能性手术也好，根治性手术也好，对待病灶和粘膜的处理应该根据具体情况采用不同的处理方式。也就是说在功能性手术时，不排除局限性地处理或切除部分窦内粘膜，在根治术手术时，也不排除保留一些比较光滑的粘膜，这才是科学的手术方法。临床上实际的手术方式常常是界于理论上的功能性与根治性之间并倾向于功能性。第三，认真研读原文是很重要的，我们愿引用《延伸》一文中的一段完整的论述来回答这个评论并结束对上述四个问题的讨论：就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，鼻内窥镜外科技术的概念或内涵应该是：在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科目的，其内容包括：①电视监视下鼻内窥镜手术；②清除鼻腔、鼻窦病灶，恢复或重建鼻窦引流通道；③粘膜保留与结构重建；④术后随访及综合治疗。“功能性鼻内窥镜手术的概念应作为手术基本原则，贯穿于手术操作和处理”。我们认为这是对鼻内窥镜外科技术概念和内涵的整体概括性的准确论述，并无遗漏。
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5.《商榷》作者第五个质疑是针对鼻内窥镜外科技术的延伸而提出。
首先，《商榷》作者提出：“鼻内窥镜外科技术的延伸这个名词的出处尚不清楚”。这很简单，出处就是《延伸》的作者。另外，《商榷》作者就以下几个问题提出争议：①“Friedman指出，现在鼻内窥镜手术的争论应该集中到内窥镜下如何切除肿物，而《延伸》一文为强调内窥镜应用的广泛性，过多宣扬内窥镜的优越性，而忽视内窥镜的局限性，是有欠客观的”；②“对颅底、侧颅底的巨大肿物，内窥镜局限性视野的优越性就值得探讨了，如果一味强调在内窥镜下切除巨大肿物，无疑会增加手术难度，延长手术时间”；③“对鼻腔内翻性乳头状瘤的治疗的传统手术是鼻侧切开，敞开鼻腔，在直视下切除病变，从切除的彻底性来讲，这种手术方式是大家公认的，在内窥镜下能否与鼻侧切手术同样彻底切除比较广泛的这类病变，减少疾病的复发率是需要认真讨论的”；④“对鼻咽纤维血管瘤的治疗就更值得讨论，况且当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝时，为使面部不遗留疤痕，试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取是不现实的。”
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我们愿对上述问题粗浅地谈谈看法。
我们认为有必要讨论的问题和开展的工作不一定要盲目追随外国专家的建议。我们有自己的国情，有自己遇到的临床问题，有自己的发展目标，当然，也有自己的专家。就临床而言，国内专家们的代表性技术水平与当代国外先进技术并无差别，鼻内窥镜外科技术已经在鼻眼相关、鼻颅底外科多种疾病的治疗中显示了其优越性，这个优越性是以提高疗效为前提的，许多患者已经从中获益。为什么偏要按照国外专家的建议限制到对肿物的切除这么一个比较狭窄的范围呢？另外，《延伸》作者并未对鼻内窥镜手术的广泛性和优越性“过分宣扬”，须知这是在《中华耳鼻咽喉科杂志》纪念国庆50周年对国内鼻内窥镜外科开展状况的一个总结性的汇报，它概括了我国鼻内窥镜外科技术已经达到的临床水平。文中提到的成功手术范例都是实事求是的，并非杜撰。对成功病例的客观报道和总结不能称之为“过分宣扬”。
《延伸》作者并没有描述经鼻内窥镜颅底、侧颅底巨大肿物的切除，更没有“一味强调”。《延伸》一文只是提到“经鼻内窥镜颅底、侧颅底巨大囊肿的开放术和范围局限的恶性肿瘤切除如4例局限的鼻腔嗅神经母细胞瘤”。在这里我们再次重申仔细研读原作的重要性。
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对一个成熟的鼻内窥镜手术者来说，经鼻内窥镜切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤，只要肿瘤没有超越鼻腔和鼻窦的范围(甚至已经侵犯了前颅底并造成颅底骨质的吸收和破坏)，也完全可以达到与鼻侧切开术同样的彻底切除，不增加出血，长期随访疗效可靠，复发率等于或低于鼻外切开进路，国内外文献均有报道。这是手术技术的问题，不属于理论问题。
经鼻内窥镜切除鼻咽纤维血管瘤在《延伸》作者单位已有20多例成功的经验，临床治愈率达到90%以上，广东、浙江等多个省市均有类似成功的经验。我们认为在选择病例的时候应侧重肿瘤较小，基底局限的肿瘤经鼻内窥镜切除，遇有大范围者，采用传统进路。这里涉及的是适应证选择问题，二者均不能只顾其一。关于较大肿瘤能否从鼻孔取出，我们曾经作过经鼻内窥镜切除侵犯筛上颌窦的6 cm×6 cm×8 cm鼻腔纤维瘤，首先将其分离，然后将其断开成3份，推入鼻咽部从口腔取出，鼻咽纤维血管瘤手术也是采用从口腔取出的方法。这么大的实体瘤，谁会考虑从鼻孔取出呢？看来人们对鼻内窥镜手术适应证还是要有一个比较客观的认识，而更重要的是应该强调注重实践和承认事实。所有针对临床提出的问题都应该建立在亲身实践的基础上而非单纯阅读文献和想象。另外还应该明确的是，即使确定了可靠的手术适应证，也不是所有的医生都可以放开去作，《延伸》作者也并未鼓励所有的医生都开展这类手术，正如《延伸》作者指出：“能否熟练和正确应用鼻内窥镜外科技术是临床实践中的关键”。
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编后 这里主要有三方面争论的问题：一是概念应涉及的病变范围要讨论；二是手术的命名要讨论；三是什么病变和范围可以去“延伸”？要论证这个“度”。在这个“度”没有共识标准的情况下，各地专家在各自把握着，并依据现已形成的理论和自己的手术技能为患者疗疾。在这个探索阶段，产生的观点应只来自真实科学的临床效果。经常的交流同样重要。
通信作者：许庚(Email:entxlhz@public1.guangzhou.gd.cn)
参考文献
1，韩德民. 鼻内窥镜外科技术及其延伸. 中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：271-273.
2，张小伯. 如何理解内窥镜鼻窦手术(与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》一文商榷). 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：234-236.
(收稿日期：2000-04-15), http://www.100md.com
单位：510630 广州 中山医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科
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中华耳鼻咽喉科杂志000437 反复研读韩德民教授的“鼻内窥镜外科技术及其延伸”[1]与张小伯教授的“如何理解内窥镜鼻窦手术(与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》一文商榷)”[2](以下分别简称《延伸》、《商榷》)两篇文章，提出以下观点和意见，供二位作者和同道们参考指正。
1.《商榷》作者首先对《延伸》作者的“基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果，学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”这句话提出质疑，认为《延伸》作者对功能性鼻窦手术概念的前提有不恰当的理解。其依据为：国外学者提出功能性手术的含义是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的，而非对鼻息肉。
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广义来讲，病理生理学的研究内容首先就是病因学，慢性鼻窦炎的病理生理学研究的主要内容就是病因学和疾病发生、发展过程和转归的研究。脱离了病因学来研究慢性鼻窦炎的发生、发展和转归是不现实的。就病因学来讲，慢性鼻窦炎可能由多种因素造成：感染、变态反应、鼻腔解剖学异常、各种原因所致窦口鼻道复合体阻塞。很多鼻窦炎患者可以通过药物和保守治疗痊愈而不需手术，而有些则不能治愈。在未能治愈者中，除了抗生素应用不当、保守治疗不及时或治疗方式不当的因素之外，恐怕最重要的因素就是解剖学异常和各种原因导致的窦口鼻道复合体阻塞。国外学者提出功能性手术的出发点就是解决阻塞的问题，这种阻塞性病变实际上就包括了原发于钩突、中鼻道、中鼻甲的息肉。同时，国外学者在提出解决窦口鼻道复合体阻塞是治疗慢性鼻窦炎的关键这一
理论的时候，是把慢性鼻窦炎的病因学视为统一体，因此这种慢性鼻窦炎常常被称之为阻塞性鼻窦炎。而决非只限于感染一种原因，其中已经包含了对阻塞性病变(如鼻息肉这种最常见、最重要的阻塞，并在病理生理学发展转归过程中将导致慢性鼻窦炎发生)的处理。感染是可以使用药物治疗的，而阻塞必须采用手术的方法，这种手术处理是一种病因学的处理，如果类似中鼻道阻塞性息肉的病理生理学转归不在研究范围之内，也不在功能性内窥镜鼻窦手术的处理范围之内，何谈鼻窦炎病理生理学研究，更何谈把这种手术用于慢性鼻窦炎的治疗呢？为此我认为《延伸》作者“根据鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果提出功能性内窥镜鼻窦手术”的提法与国外学者的功能性鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎的概念并无矛盾，也无概念错误。
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2.《商榷》作者提出的第二个质疑是关于《延伸》作者认为“鼻窦可逆性病理粘膜标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍”。《商榷》作者认为“功能性鼻窦手术从不涉及上颌窦和额窦的粘膜，所以对这两窦的粘膜从不存在取舍的问题”。作过内窥镜鼻窦手术的医生都知道，额窦内粘膜病变不十分常见，所以在清理额周气房、充分开放额隐窝并吸净窦内积脓以后，多数情况下不再处理额窦粘膜。但是上颌窦粘膜病变则非常多见，对上颌窦病理粘膜的取舍也是目前最令人难以捉摸的问题，哪些病变粘膜可逆、哪些不可逆、以及去除范围的大小对窦内完全上皮化的影响至今尚未明确，这种“难以取舍”正是因为考虑到术后功能是否能够恢复才使术者感到难，否则干脆把窦内粘膜统统切除岂不简单？第一，谁都不能保证你的患者只有窦口鼻道复合体的病变而上颌窦内粘膜光滑洁净不须处理。第二，更不能保证只处理窦口鼻道复合体的病变，而上颌窦内的病变(如窦内部分粘膜息肉样变)可以不治自愈(我们现在认为，发生息肉样变的粘膜，应属于不可逆病变，这种息肉样变常常限于上颌窦内一部分粘膜，而非整个上颌窦，与典型的鼻息肉病有区别)。第三，上颌窦的粘膜息肉、粘膜增生、以及长期慢性炎症导致的窦内粘膜部分息肉样变性非常常见，我们是否为了追随外国专家提出的“功能性手术的原则就是处理窦口鼻道复合体的病变”而对上颌窦内的病变视而不见，有谁能认为手术中处理了上颌窦的病变就不是功能性手术呢？对功能性内窥镜鼻窦手术的正确理解应该是：以最大程度恢复鼻窦功能为目的而施行的鼻内窥镜手术。这里就包括尽可能地保留中鼻甲和窦内粘膜这些鼻腔、鼻窦基本生理功能单位和结构，同时并不排除对窦内不可逆病灶的局限性处理。据我们观察，窦底粘膜病变发生较少，可予保留以获得上颌窦粘膜重新修复的机会。使用自动切割器局限性清除或处理窦内息肉样变粘膜，并不影响窦内上皮化过程，而不是片面追求由国外专家用文字固定的手术模式。
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3.《商榷》作者提出第三个质疑是关于《延伸》作者：“由于窦与窦的间隔常被切除，大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体，故使功能性鼻内窥镜手术已不能准确表达该手术技术的含义”的论述。在这里我要说两件事：第一，评论一篇文章要看整体，不能断章取意。《延伸》作者提出对功能性一词的疑问时，一共列举了4条理由。正因为有了这些理由，人们才对“功能性“一词表示出疑问，而且这4条理由确实为经验之谈。这4条理由是一个整体，不能分割。第二，《商榷》作者在论述上述问题的结尾下了这样一个结论：“这种经典的功能性手术，无论从手术适应证还是手术切除范围已经都超出功能性的范畴，用这种手术方式解决涉及全鼻窦甚至鼻腔粘膜的鼻息肉病的病例，其功能性就确实值得怀疑了”。《商榷》作者实际上已经同意了《延伸》作者的观点，因此在这个概念上也就不存在商榷的意义。
4.《商榷》作者提出的第四个质疑是关于《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的概括：“鼻内窥镜外科技术应包括①内窥镜下的鼻腔手术……；②鼻窦功能性手术……；③鼻眼相关外科和颅底手术……。”《商榷》作者认为“这里惟独没有应用内窥镜彻底清除病灶的传统筛窦手术内容，至少是重大的遗漏”。
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首先，《延伸》作者对鼻内窥镜外科技术的分类是清楚的(鼻腔手术、鼻窦手术、鼻眼相关手术、鼻颅底手术……)，《商榷》作者提出有关筛窦手术的内容应该属于鼻窦手术的范畴，没有必要单独设立。第二，应用内窥镜彻底清除病灶的本身并不是传统筛窦手术，手术中的彻底清除病灶也不是仅仅限于筛窦，应该是所有鼻窦的病灶都应清理。即使限于清除筛窦病灶，传统手术和鼻内窥镜手术在清除范围、清除方式、选择性和精确度上都有很大差别。除视觉方面的差别之外，手术质量的差别也很明显。例如，传统手术中清除筛窦病灶多使用刮匙，这种方式盲目性较大，对非病变粘膜的损伤也较大，往往是连鸡带毛一起煮，没有选择性。而现在清除筛窦病灶的方式多使用电动切割器，既可清除病变，又能完好保留粘膜。功能性手术也好，根治性手术也好，对待病灶和粘膜的处理应该根据具体情况采用不同的处理方式。也就是说在功能性手术时，不排除局限性地处理或切除部分窦内粘膜，在根治术手术时，也不排除保留一些比较光滑的粘膜，这才是科学的手术方法。临床上实际的手术方式常常是界于理论上的功能性与根治性之间并倾向于功能性。第三，认真研读原文是很重要的，我们愿引用《延伸》一文中的一段完整的论述来回答这个评论并结束对上述四个问题的讨论：就慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗而言，鼻内窥镜外科技术的概念或内涵应该是：在鼻内窥镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科目的，其内容包括：①电视监视下鼻内窥镜手术；②清除鼻腔、鼻窦病灶，恢复或重建鼻窦引流通道；③粘膜保留与结构重建；④术后随访及综合治疗。“功能性鼻内窥镜手术的概念应作为手术基本原则，贯穿于手术操作和处理”。我们认为这是对鼻内窥镜外科技术概念和内涵的整体概括性的准确论述，并无遗漏。
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5.《商榷》作者第五个质疑是针对鼻内窥镜外科技术的延伸而提出。
首先，《商榷》作者提出：“鼻内窥镜外科技术的延伸这个名词的出处尚不清楚”。这很简单，出处就是《延伸》的作者。另外，《商榷》作者就以下几个问题提出争议：①“Friedman指出，现在鼻内窥镜手术的争论应该集中到内窥镜下如何切除肿物，而《延伸》一文为强调内窥镜应用的广泛性，过多宣扬内窥镜的优越性，而忽视内窥镜的局限性，是有欠客观的”；②“对颅底、侧颅底的巨大肿物，内窥镜局限性视野的优越性就值得探讨了，如果一味强调在内窥镜下切除巨大肿物，无疑会增加手术难度，延长手术时间”；③“对鼻腔内翻性乳头状瘤的治疗的传统手术是鼻侧切开，敞开鼻腔，在直视下切除病变，从切除的彻底性来讲，这种手术方式是大家公认的，在内窥镜下能否与鼻侧切手术同样彻底切除比较广泛的这类病变，减少疾病的复发率是需要认真讨论的”；④“对鼻咽纤维血管瘤的治疗就更值得讨论，况且当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝时，为使面部不遗留疤痕，试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取是不现实的。”
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我们认为有必要讨论的问题和开展的工作不一定要盲目追随外国专家的建议。我们有自己的国情，有自己遇到的临床问题，有自己的发展目标，当然，也有自己的专家。就临床而言，国内专家们的代表性技术水平与当代国外先进技术并无差别，鼻内窥镜外科技术已经在鼻眼相关、鼻颅底外科多种疾病的治疗中显示了其优越性，这个优越性是以提高疗效为前提的，许多患者已经从中获益。为什么偏要按照国外专家的建议限制到对肿物的切除这么一个比较狭窄的范围呢？另外，《延伸》作者并未对鼻内窥镜手术的广泛性和优越性“过分宣扬”，须知这是在《中华耳鼻咽喉科杂志》纪念国庆50周年对国内鼻内窥镜外科开展状况的一个总结性的汇报，它概括了我国鼻内窥镜外科技术已经达到的临床水平。文中提到的成功手术范例都是实事求是的，并非杜撰。对成功病例的客观报道和总结不能称之为“过分宣扬”。
《延伸》作者并没有描述经鼻内窥镜颅底、侧颅底巨大肿物的切除，更没有“一味强调”。《延伸》一文只是提到“经鼻内窥镜颅底、侧颅底巨大囊肿的开放术和范围局限的恶性肿瘤切除如4例局限的鼻腔嗅神经母细胞瘤”。在这里我们再次重申仔细研读原作的重要性。
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对一个成熟的鼻内窥镜手术者来说，经鼻内窥镜切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤，只要肿瘤没有超越鼻腔和鼻窦的范围(甚至已经侵犯了前颅底并造成颅底骨质的吸收和破坏)，也完全可以达到与鼻侧切开术同样的彻底切除，不增加出血，长期随访疗效可靠，复发率等于或低于鼻外切开进路，国内外文献均有报道。这是手术技术的问题，不属于理论问题。
经鼻内窥镜切除鼻咽纤维血管瘤在《延伸》作者单位已有20多例成功的经验，临床治愈率达到90%以上，广东、浙江等多个省市均有类似成功的经验。我们认为在选择病例的时候应侧重肿瘤较小，基底局限的肿瘤经鼻内窥镜切除，遇有大范围者，采用传统进路。这里涉及的是适应证选择问题，二者均不能只顾其一。关于较大肿瘤能否从鼻孔取出，我们曾经作过经鼻内窥镜切除侵犯筛上颌窦的6 cm×6 cm×8 cm鼻腔纤维瘤，首先将其分离，然后将其断开成3份，推入鼻咽部从口腔取出，鼻咽纤维血管瘤手术也是采用从口腔取出的方法。这么大的实体瘤，谁会考虑从鼻孔取出呢？看来人们对鼻内窥镜手术适应证还是要有一个比较客观的认识，而更重要的是应该强调注重实践和承认事实。所有针对临床提出的问题都应该建立在亲身实践的基础上而非单纯阅读文献和想象。另外还应该明确的是，即使确定了可靠的手术适应证，也不是所有的医生都可以放开去作，《延伸》作者也并未鼓励所有的医生都开展这类手术，正如《延伸》作者指出：“能否熟练和正确应用鼻内窥镜外科技术是临床实践中的关键”。
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编后 这里主要有三方面争论的问题：一是概念应涉及的病变范围要讨论；二是手术的命名要讨论；三是什么病变和范围可以去“延伸”？要论证这个“度”。在这个“度”没有共识标准的情况下，各地专家在各自把握着，并依据现已形成的理论和自己的手术技能为患者疗疾。在这个探索阶段，产生的观点应只来自真实科学的临床效果。经常的交流同样重要。
通信作者：许庚(Email:entxlhz@public1.guangzhou.gd.cn)
参考文献
1，韩德民. 鼻内窥镜外科技术及其延伸. 中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：271-273.
2，张小伯. 如何理解内窥镜鼻窦手术(与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》一文商榷). 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：234-236.
(收稿日期：2000-04-15), http://www.100md.com