误咽的外科治疗
作者：王德生 Pavel Dulguerov
单位：王德生(350001福州 福建医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科)；Pavel Dulguerov(瑞士 日内瓦大学医院耳鼻咽喉-头颈外科)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000436 喉既是呼吸和发音器官，同时还有吞咽功能。喉的感觉缺失或运动障碍均可导致误咽。因此，误咽可有多方面原因：可能是神经肌肉源性，如脑血管意外、颅底病变或手术引起迷走神经受损，颈、胸部手术损伤喉返神经，导致喉部感觉缺失或喉内肌瘫痪；也可能由于喉机械运动障碍，如喉外伤、喉部手术后或先天缺陷致声门闭合不良所致。喉上神经和喉返神经同时受损(高位迷走神经受损)比单纯喉返神经病变引起的误咽严重。中枢性病变比单纯迷走神经病变所致误咽更严重。误咽往往引起肺炎，并可能导致严重的甚至致命的并发症。
误咽的治疗主要取决于误咽程度和病因。对于新近发生误咽而病情不稳定的患者，可先予鼻饲饮食。当患者病情稳定后，X线透视钡餐检查可以判断误咽的严重程度。可先采用保守治疗法，如吞咽训练(头位改变，呼吸控制和吞咽后咳嗽)、改变食物结构(性状)。对于保守治疗无效的患者，须选择手术治疗。误咽的外科治疗可分为辅助性外科治疗和彻底性外科治疗，前者包括气管切开术、环咽肌切开术、喉悬吊术、部分环状软骨切除术和声带内移术，后者包括喉模堵塞术、声门或声门上喉闭合术、喉气管分离或改道术和喉切除术。
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辅助性外科治疗
一、 气管切开术
气管切开后使用带气囊的气管套管阻止误咽物流入支气管及肺部。此法实际上并未阻止误咽，由于气管套管影响喉体向前上方运动，误咽可能反而加重。气囊须有适当的压力。为了防止气囊压迫造成气管粘膜损伤，气囊需定期放气，因此气囊以上的气管内误咽物需小心吸去。长期带管难免损伤气管粘膜。因此此法只是一种暂时措施，对于长时间的误咽，需采取其它治疗措施。
二、 环咽肌切开术
由于各种原因致环咽肌功能障碍，如神经、肌肉源性疾病，胃食管返流或特发性环咽肌痉挛，使咽肌无法顺序松弛，导致吞咽困难和误咽。环咽肌切开可以治疗由于脑血管意外引起的误咽，手术关键在于切开环咽肌及部分咽下缩肌和上段食管环形肌纤维。
三、 喉悬吊术
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舌根、咽、喉部肿瘤切除术后往往有误咽的并发症，是由于舌根、咽部或声门上解剖结构改变，阻碍了吞咽过程中的喉上提运动。喉悬吊术把残余甲状软骨板与下颌骨或其它前面结构(舌根部或舌骨)缝合，使喉体向上、向前倾于舌根下而避免这类原因的误咽。
四、部分环状软骨切除术
包括粘膜下解剖、切除环状软骨后部(即环状软骨板)，保留环杓关节，同 时进行环咽肌切开术。使下咽腔扩大而喉的前后径缩小，食物易于进入食管，误咽可大大减轻甚至消除。此法用于预防广泛咽舌根切除术后误咽，术后需长期配戴气管套管。
五、声带内移术
一侧声带麻痹而对侧声带代偿不全可引起声嘶和轻度误咽。这种情况最适合行声带内移术，缩小声门裂，纠正误咽并改善发音、提高咳嗽力度。Teflon注射于声带外侧可起到内移声带的作用，曾被广泛采用。其优点是简便、有效。但Teflon注射后无法取出，对于可能恢复吞咽功能的患者(如脑血管意外、迷走神经外伤等)可以注射甘油或明胶海棉等缓慢吸收的物质。
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对于声门裂隙较大的患者，选择甲状软骨开窗喉粘膜下植入软骨或其它移植物(Isshiki I型术式，又称声带内移成形术)较为合理。植入物推压患侧声带向内移，使声门裂缩小。移植物有自体软骨(如甲状软骨、鼻中隔软骨和肋软骨)，也可使用合成材料如硅胶等。目前已有加工成型的合成移植物商品，可根据声门裂大小选择移植物，使用方便。术中根据患者发音情况及纤维喉镜观察声门闭合情况，及时调整移植物大小。声门后部裂隙较大者(大于4 mm)可使用杓状软骨内收术，此法可结合Isshiki I 型手术，或于Teflon注射后进行。
彻底性外科治疗
一、声门或声门上喉闭合术
1.声门闭合术：Montgomery介绍中线裂开甲状软骨，剥离双侧声带粘膜，缝合、闭拢双声带。双声带尚有部分功能者，术后早期声带的运动可致缝合裂开。因此，Sasaki对此术式进行了修改：移植一胸骨舌骨肌瓣于声门下，以使声门缝合更牢固。此术式理论上具有可逆性，但往往由于喉蹼难以去除及疤痕影响，逆转术后发音功能不佳。
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2.声门上喉闭合术：Habal报道会厌瓣缝于杓状软骨，覆盖声门。此法可逆转，用CO2激光行会厌开窗可恢复喉发音功能。Biller介绍声门上垂直闭合法：会厌和声门上区形成粘膜下瓣，双层缝合成管状，覆盖声门，会厌尖部留一小口以发音。术后部分患者可发音，但须行气管切开术。声门上喉闭合术可逆性比声门闭合术高，逆转术后声音质量比较好，但手术对喉部进行了操作，仍有可能形成喉疤痕而影响喉功能。
二、喉模堵塞术
Weisberger介绍气管切开后内窥镜下置放喉模术(硅胶)以填塞喉腔，阻止唾液、食物进入喉腔。此法治疗25例严重误咽患者，24例获成功。8例在喉功能恢复后撤除喉模 ，发音和吞咽功能正常。优点是简便易行，可逆性好，对声带未造成损伤。缺点是可能引起局部炎症反应和疤痕增生、不适感和不能发音，部分患者由于喉模不完全堵塞喉腔，液体可在喉模周围渗漏。Eliachar使用空心管及单向活瓣的喉模，其作用如同大的Blom-singer管，患者可获发音功能。
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三、喉气管分离改道术
Lindeman首次报道喉气管分离改道术治疗误咽。此技术于第3、4气管环切断气管，近端气管和食管进行端-侧吻合，远端气管拉出缝于颈部皮肤，形成气管造口。这样进入喉腔的食物可转入食管，气管和食管完全分离。此法未伤及喉结构，如果患者恢复了吞咽功能，此术式可以逆转：分离近端气管和食管，缝合食管吻合口；分离远端气管和皮肤；远-近端气管行端-端吻合。术后发音、呼吸和吞咽功能可恢复正常。
Baron和Dedo报道了3例喉气管分离术：于1、2气管环间切断气管，远端造口，近端直接缝合封闭。术后未发现分泌物排出的问题。直接闭合近端气管有以下优点：手术较简单，节省时间，并避免气管食管吻合可能损伤食管及喉返神经的危险。因此，他们认为不必行气管食管吻合术。Eibling报道34例喉气管分离术，全部获得满意效果。此手术前已行气管切开术者，术后瘘发生率比未行气管切开者高。因此，对于难治性误咽，应于气管切开前即考虑行此术式，这样技术操作上更简单，并可减少并发症。
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四、喉切除术
喉全切除术是治疗误咽的一种较为古老的办法。因为此法喉结构全部被切除，是不可逆手术，仅用于无法恢复吞咽功能的、无声带患者。
以上4种彻底性手术治疗均需进行气管造口术，术后发音功能丧失，可采用Blom-Singer发音管或电子喉等使患者恢复发音。对于难治性误咽，特别是中枢性病变所致误咽，目前最常用的手术治疗选择是喉气管分离术(有或无气管食管吻合术)。因为此法疗效确切，喉结构保持完整，吞咽功能恢复后可进行逆返操作。也可考虑喉模堵塞术。
通信作者：(Email: wangdss@pub3.fz.fj.cn)
(收稿日期：1999-11-23), http://www.100md.com
单位：王德生(350001福州 福建医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科)；Pavel Dulguerov(瑞士 日内瓦大学医院耳鼻咽喉-头颈外科)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000436 喉既是呼吸和发音器官，同时还有吞咽功能。喉的感觉缺失或运动障碍均可导致误咽。因此，误咽可有多方面原因：可能是神经肌肉源性，如脑血管意外、颅底病变或手术引起迷走神经受损，颈、胸部手术损伤喉返神经，导致喉部感觉缺失或喉内肌瘫痪；也可能由于喉机械运动障碍，如喉外伤、喉部手术后或先天缺陷致声门闭合不良所致。喉上神经和喉返神经同时受损(高位迷走神经受损)比单纯喉返神经病变引起的误咽严重。中枢性病变比单纯迷走神经病变所致误咽更严重。误咽往往引起肺炎，并可能导致严重的甚至致命的并发症。
误咽的治疗主要取决于误咽程度和病因。对于新近发生误咽而病情不稳定的患者，可先予鼻饲饮食。当患者病情稳定后，X线透视钡餐检查可以判断误咽的严重程度。可先采用保守治疗法，如吞咽训练(头位改变，呼吸控制和吞咽后咳嗽)、改变食物结构(性状)。对于保守治疗无效的患者，须选择手术治疗。误咽的外科治疗可分为辅助性外科治疗和彻底性外科治疗，前者包括气管切开术、环咽肌切开术、喉悬吊术、部分环状软骨切除术和声带内移术，后者包括喉模堵塞术、声门或声门上喉闭合术、喉气管分离或改道术和喉切除术。
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辅助性外科治疗
一、 气管切开术
气管切开后使用带气囊的气管套管阻止误咽物流入支气管及肺部。此法实际上并未阻止误咽，由于气管套管影响喉体向前上方运动，误咽可能反而加重。气囊须有适当的压力。为了防止气囊压迫造成气管粘膜损伤，气囊需定期放气，因此气囊以上的气管内误咽物需小心吸去。长期带管难免损伤气管粘膜。因此此法只是一种暂时措施，对于长时间的误咽，需采取其它治疗措施。
二、 环咽肌切开术
由于各种原因致环咽肌功能障碍，如神经、肌肉源性疾病，胃食管返流或特发性环咽肌痉挛，使咽肌无法顺序松弛，导致吞咽困难和误咽。环咽肌切开可以治疗由于脑血管意外引起的误咽，手术关键在于切开环咽肌及部分咽下缩肌和上段食管环形肌纤维。
三、 喉悬吊术
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舌根、咽、喉部肿瘤切除术后往往有误咽的并发症，是由于舌根、咽部或声门上解剖结构改变，阻碍了吞咽过程中的喉上提运动。喉悬吊术把残余甲状软骨板与下颌骨或其它前面结构(舌根部或舌骨)缝合，使喉体向上、向前倾于舌根下而避免这类原因的误咽。
四、部分环状软骨切除术
包括粘膜下解剖、切除环状软骨后部(即环状软骨板)，保留环杓关节，同 时进行环咽肌切开术。使下咽腔扩大而喉的前后径缩小，食物易于进入食管，误咽可大大减轻甚至消除。此法用于预防广泛咽舌根切除术后误咽，术后需长期配戴气管套管。
五、声带内移术
一侧声带麻痹而对侧声带代偿不全可引起声嘶和轻度误咽。这种情况最适合行声带内移术，缩小声门裂，纠正误咽并改善发音、提高咳嗽力度。Teflon注射于声带外侧可起到内移声带的作用，曾被广泛采用。其优点是简便、有效。但Teflon注射后无法取出，对于可能恢复吞咽功能的患者(如脑血管意外、迷走神经外伤等)可以注射甘油或明胶海棉等缓慢吸收的物质。
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对于声门裂隙较大的患者，选择甲状软骨开窗喉粘膜下植入软骨或其它移植物(Isshiki I型术式，又称声带内移成形术)较为合理。植入物推压患侧声带向内移，使声门裂缩小。移植物有自体软骨(如甲状软骨、鼻中隔软骨和肋软骨)，也可使用合成材料如硅胶等。目前已有加工成型的合成移植物商品，可根据声门裂大小选择移植物，使用方便。术中根据患者发音情况及纤维喉镜观察声门闭合情况，及时调整移植物大小。声门后部裂隙较大者(大于4 mm)可使用杓状软骨内收术，此法可结合Isshiki I 型手术，或于Teflon注射后进行。
彻底性外科治疗
一、声门或声门上喉闭合术
1.声门闭合术：Montgomery介绍中线裂开甲状软骨，剥离双侧声带粘膜，缝合、闭拢双声带。双声带尚有部分功能者，术后早期声带的运动可致缝合裂开。因此，Sasaki对此术式进行了修改：移植一胸骨舌骨肌瓣于声门下，以使声门缝合更牢固。此术式理论上具有可逆性，但往往由于喉蹼难以去除及疤痕影响，逆转术后发音功能不佳。
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2.声门上喉闭合术：Habal报道会厌瓣缝于杓状软骨，覆盖声门。此法可逆转，用CO2激光行会厌开窗可恢复喉发音功能。Biller介绍声门上垂直闭合法：会厌和声门上区形成粘膜下瓣，双层缝合成管状，覆盖声门，会厌尖部留一小口以发音。术后部分患者可发音，但须行气管切开术。声门上喉闭合术可逆性比声门闭合术高，逆转术后声音质量比较好，但手术对喉部进行了操作，仍有可能形成喉疤痕而影响喉功能。
二、喉模堵塞术
Weisberger介绍气管切开后内窥镜下置放喉模术(硅胶)以填塞喉腔，阻止唾液、食物进入喉腔。此法治疗25例严重误咽患者，24例获成功。8例在喉功能恢复后撤除喉模 ，发音和吞咽功能正常。优点是简便易行，可逆性好，对声带未造成损伤。缺点是可能引起局部炎症反应和疤痕增生、不适感和不能发音，部分患者由于喉模不完全堵塞喉腔，液体可在喉模周围渗漏。Eliachar使用空心管及单向活瓣的喉模，其作用如同大的Blom-singer管，患者可获发音功能。
, 百拇医药
三、喉气管分离改道术
Lindeman首次报道喉气管分离改道术治疗误咽。此技术于第3、4气管环切断气管，近端气管和食管进行端-侧吻合，远端气管拉出缝于颈部皮肤，形成气管造口。这样进入喉腔的食物可转入食管，气管和食管完全分离。此法未伤及喉结构，如果患者恢复了吞咽功能，此术式可以逆转：分离近端气管和食管，缝合食管吻合口；分离远端气管和皮肤；远-近端气管行端-端吻合。术后发音、呼吸和吞咽功能可恢复正常。
Baron和Dedo报道了3例喉气管分离术：于1、2气管环间切断气管，远端造口，近端直接缝合封闭。术后未发现分泌物排出的问题。直接闭合近端气管有以下优点：手术较简单，节省时间，并避免气管食管吻合可能损伤食管及喉返神经的危险。因此，他们认为不必行气管食管吻合术。Eibling报道34例喉气管分离术，全部获得满意效果。此手术前已行气管切开术者，术后瘘发生率比未行气管切开者高。因此，对于难治性误咽，应于气管切开前即考虑行此术式，这样技术操作上更简单，并可减少并发症。
, http://www.100md.com
四、喉切除术
喉全切除术是治疗误咽的一种较为古老的办法。因为此法喉结构全部被切除，是不可逆手术，仅用于无法恢复吞咽功能的、无声带患者。
以上4种彻底性手术治疗均需进行气管造口术，术后发音功能丧失，可采用Blom-Singer发音管或电子喉等使患者恢复发音。对于难治性误咽，特别是中枢性病变所致误咽，目前最常用的手术治疗选择是喉气管分离术(有或无气管食管吻合术)。因为此法疗效确切，喉结构保持完整，吞咽功能恢复后可进行逆返操作。也可考虑喉模堵塞术。
通信作者：(Email: wangdss@pub3.fz.fj.cn)
(收稿日期：1999-11-23), http://www.100md.com