环舌根会厌吻合术对减轻误咽提高拔管率的探讨
作者：潘子民 郭星 季文樾 杨怀安 曹志伟 杜强
单位：中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科 沈阳 110001
关键词：喉肿瘤；喉切除术；功能恢复
中华耳鼻咽喉科杂志000622 【摘要】 目的 探索环状软骨上喉切除功能重建术减轻误咽提高拔管率的喉咽吻合固定方法。方法 总结我院1989～1996年间开展的环状软骨上喉切除环舌根(会厌)吻合术66例的喉功能恢复情况及疗效。术中对21例的残喉有关口径及其与喉咽吻合相关部位的距离进行了测量。结果 全部病例术后均恢复了发音功能。环舌根会厌吻合组36例中，无误咽15例，轻度误咽18例，中度误咽3例。拔管率94.4%。环舌根吻合组30例中，轻度误咽10例，中度误咽17例，重度误咽3例。3周内均克服误咽拔掉鼻饲；7例带管呼吸。3、5、10年生存率分别为80.3%、74.4%、3/7。经测量会厌纵径及横径比环状软骨内纵径及横径大1.5～2.0倍。行环舌根(会厌)吻合术，会厌能准确盖在环状软骨上口，充分起到防止误咽的保护作用，并且提高了拔管率。以往把环状软骨吻合固定在舌骨体下面，由于环状软骨与舌根会厌之间夹着舌骨有较大空隙易发生误咽。舌骨盖在环状软骨上口易造成新喉口狭窄引起拔管困难。切除舌骨行环舌根(会厌)吻合术克服了以上2种弊端取得理想结果。结论 环状软骨与舌骨吻合固定是误咽重拔管率低的主要原因。切除舌骨行环舌根(会厌)吻合术是减轻误咽、提高拔管率的理想方法。
, 百拇医药
Study of mechanisms of lightening aspiration and increasing decannulation rate in anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue ( epiglottis)
PAN Zimin, GUO Xing, JI Wenyue, et al .
(Department of Otorhinolaryngology, First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China)
【Abstract】 Objective To study laryngopharyngeal anastomosis and fixing methods of supracricoid laryngectomy with reconstruction of functions in lightening aspiration and increasing decannulation rate. Methods Recovering conditions of laryngeal functions in 66 patients who underwent supracricoid laryngectomy and anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis) in recent eight years were summarized. Some relevant caliber distances in 21 residual larynxes were measured. Results All cases restored their phonation. In 36 cases that underwent anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue, 15 cases without aspiration, 18 with mild aspiration, 3 moderates. Decannulation rate is 94.4%. In 30 cases who underwent anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue, 10 with mild aspiration, 17 moderate, 3 serious. All cases overcame aspiration within 3 weeks. 7 cases were not decannulated. 3,5,10 year survival rates were 80.3%,74.4%,and 3/7. The longitudinal and transverse calibers of epiglottis were 1.5-2.0 times longer than that of the entrance of cricoid cartilage. After anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis), the epiglottis can exactly cover the entrance of cricoid cartilage to prevent aspiration fully and increase decannulation rate. Previously the cricoid cartilage was anatomized and fixed under the hyoid bone. Because some spaces exist between cricoid cartilage, base of tongue and epiglottis, aspiration is likely to occur. That hyoid bone covers the entrance of cricoid cartilage will bring constriction of the new laryngeal orifice and make decannulation difficult. Hyoidectomy and anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis) overcame the two shortcomings and had good effects. Conclusion Cricohyoidopexy was the main reason of severe aspiration and low decannulation rate. The ideal methods to lighten aspiration and increase decannulation rate are hyoidectomy and anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis).
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Recovery of function
我院自1989年初至1996年底8年间开展环状软骨上喉切除功能重建术66例，术后全部病例均恢复发音功能，大部分病例误咽不重，拔管率及生存率较为满意，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
66例中男49例，女17例。年龄38～74岁，平均57.7岁。按UICC 1992年标准声门上癌29例(T213例，T310例，T46例)，声门癌34例(T1b7例、T217例、T39例、T41例)，跨声门癌1例(T2)，全部病例均为双侧声门有病变。另有2例为声带切除术后癌肿复发病例。N0 51例，N+15例(N18例、N27例)。
, 百拇医药
二、手术方法
按手术切除范围分2种术式：
喉次全切除环舌根会厌吻合术36例，是病变累及双侧声带不适合作扩大垂直半喉切除的声门癌33例，跨声门癌1例，声带切除术后癌肿复发2例。术中保留会厌及环状软骨，切除双侧甲状软骨板(也可保留部分后缘)、双声带、双喉室、双室带及杓会襞。根据病变范围如果一侧杓区未受累，可保留一侧杓状软骨(本组5例)。如果会厌根部受累也可切除。术中切除舌骨，将舌根及会厌切缘向前提拉与颏下肌肉缝合。修复残喉：将环后粘膜横切缘与环状软骨内切缘缝合，缝合长度达周长3/4以上。然后在环状软骨前1/4粘膜下跨软骨环穿3条1号可吸收线，再沿舌根会厌切缘进针，穿过颏下肌肉引出，将环状软骨与舌根颏下肌肉吻合。
喉近全切除环舌根吻合术30例，是病变广泛累及声门上区的声门上癌，因病变累及双侧声门，已不适作其他喉部分切除术。术中保留环状软骨及一侧杓状软骨，其他喉体组织均予切除。同时切除舌骨。如果双侧杓区均受累，也可切除双侧杓状软骨(本组2例)。以上述同样方法修复残喉，并将环状软骨前缘与舌根及颏下肌肉吻合。同期行颈清扫术29例，单侧14例，双侧15例(其中1例为颈清扫后转移淋巴结再发)。N+15例为根治性清扫，N014例为功能性清扫。
, http://www.100md.com
三、残喉有关部位的测量
术中对21例的残喉有关部位的口径及与吻合相关部位的距离进行了测量。测量方法是切除环状软骨以上之喉体，保留环状软骨、会厌以及为测量暂时保留的舌骨，然后用分角规及铁尺分别测量以下部位距离：会厌根横径、会厌纵径、环状软骨内横径、环状软骨内纵径、舌骨体宽、舌骨体厚、环状软骨上缘与舌骨体下缘之间距离、舌骨体下拉最大距离以及环状软骨上提最大距离。
结果
1.发音情况： 全部病例术后均恢复发音功能，大部分病例发音低沉。保留一侧杓状软骨者发音清晰度好些，但声音响亮程度无明显好转。
2.误咽情况：环舌根会厌吻合组36例中，无误咽15例，轻度误咽18例，即进流食有轻度误咽，进粘糊状食物无误咽，术后8～12 d拔鼻饲管。中度误咽3例，即进粘糊状食物也有误咽，但能坚持进食，分别在术后14～23 d拔鼻饲管。环舌根吻合组30例，术后均有不同程度的误咽，轻度误咽10例，9～14 d拔鼻饲管。中度误咽17例，15～19 d拔鼻饲管。重度误咽3例，术后应用套管气囊充气封闭套管与气管之间空隙后进食，3周内克服误咽拔掉鼻饲管。
, 百拇医药
3.拔管情况：环舌根会厌吻合组36例中，拔管34例，拔管率为94.4%。未拔管的2例中1 例因肿瘤累及声门下区，纵形切除受累侧的环状软骨，术后残喉腔狭窄。另例因环后粘膜较厚(有杓区的肌肉)保留过多，呈粘膜瓣状堆积堵塞残喉入口致呼吸不畅。环舌根吻合组拔管9例， 14例颈前造大孔不带套管，堵孔说话，7例仍带套管。术中及术后住院期间无死亡病例。7例皮肤切缘或术腔局部有轻度感染。无皮瓣坏死或咽瘘发生。5例有肺内感染经抗炎治愈。
4.随访情况及生存率：随访满3年者66例，死亡12例，失访1例；满5年者39例，死亡9例，失访1例；满10年者7例，死亡2例，失访1例。失访按死亡计，其3、5、10年生存率见表1。
表1 各类喉癌术后3、5、10年生存率(%，例数) 类型
例数
3年生存率
, 百拇医药
5年
生存率
10年
生存率
声门上癌
29
79.3(23/29)
64.3(9/14)
1/3
声门癌
34
79.4(27/34)
77.3(17/22)
, 百拇医药
2/4
跨声门癌
1
1/1
1/1
声带切除
术后复发
2
2/2
2/2
合计
66
80.3(53/66)
, 百拇医药
74.4(29/39)
3/7
5.残喉测量结果：测量结果以
±s表示，单位为 cm。会厌根横径：3.05±0.09，会厌纵径：3.67±0.06,环状软骨内横径：1.46±0.03，环状软骨内纵径：2.39±0.06，舌骨体宽：0.87±0.03，舌骨体厚：0.82±0.02，环状软骨上缘与舌骨体下缘之间距离：5.53±0.05，舌骨体下拉最大距离：1.47±0.05，环状软骨上提最大距离：1.03±0.04。讨论
一、喉咽吻合法与喉功能恢复的关系
1972年Arslan[1]首先报告将病变累及双侧声带的声门型喉癌作环状软骨上喉体切除，保留会厌及舌骨，将环状软骨上提与舌骨吻合。该术式引起学者们的关注，并于70年代末引入我国。此后Vega[2]又将这一术式扩大到声门上癌，切除环状软骨上的全部喉体，不保留会厌行环舌骨吻合。这些术式在保存发音功能方面作出贡献，但术后误咽重，拔管率低是难以解决的两大难点。有的二次作残喉切除使咽气管分离[3]。有的学者因并发症多放弃了此术式[4]。此术式拔管率也多在50%左右。虽经许多学者多方改进效果仍不明显。近几年从欧州传来环舌骨会厌固定术及环舌骨固定术。其切除范围近乎Arslan及Vega术式，但尽量保存一侧杓状软骨。保留会厌者在环舌骨固定同时将会厌下拉与环状软骨前缘吻合，这些措施对喉功能恢复有一定作用。
, 百拇医药
以上各种术式及以后众多学者报道资料、一些手术学[5]、头颈肿瘤学[6]均把舌骨作为吻合固定的重要结构，将环状软骨上提与舌骨吻合。我们现在认为环状软骨与舌骨吻合固定是误咽重、拔管率低的主要原因。从1989年以后我们采用切除舌骨，将环状软骨上提与舌根及颏下肌肉吻合的方法，对减轻误咽提高拔管率方面，取得十分满意效果。
二、环舌根(会厌)吻合术减轻误咽的机理
环舌骨固定术是将环状软骨上提固定在舌骨体下面。此固定法使舌根与环状软骨之间夹着舌骨，造成舌根与环状软骨上口之间有较大空隙，难以充分发挥其遮盖作用，食物很易进入气管发生误咽。环舌骨会厌固定术虽然将会厌根切缘下拉与环状软骨前缘缝合，似乎会厌已靠近环状软骨上口，但此时会厌已变成直立状态，无法起到正常吞咽时会厌后倒遮盖喉口防止误咽及分流食物的作用。而舌骨切除后将舌根会厌切缘前拉与颏下肌肉缝合，即增大了舌根面积又使会厌变成水平位。把环状软骨前缘与舌根会厌切缘吻合后，会厌正好盖在环状软骨上口。根据我们测量，会厌纵径及横径比环状软骨内纵径及内横径大1.5～2.0倍。会厌像拱形伞样遮盖环状软骨上口，这样就能减轻或消除误咽。
, 百拇医药
提高拔管率的关键是保持环状软骨内口径的适当大小。根据临床观察，如果内口直径不小于1.0 cm，就能满足呼吸量的需要。环状软骨吻合固定在舌骨体下面，舌骨体盖在上口前部，使新喉口变小。如果环状软骨内切缘与环后粘膜切缘缝合过少(不足2/3环)，则环状软骨上缘未缝合的创面与舌根组织愈着粘连，会进一步使新喉口缩小，则引起拔管困难。我们将环后粘膜尽量修剪变薄、拉紧与环状软骨内切缘缝合，避免环后粘膜堆积堵塞新喉入口。我院有一拔管4个月的患者，新喉入口一侧有一粘膜瓣，吸气时瓣倒向新喉入口，呼气时瓣被吹开，形成呼气容易吸气难。两次住院全身麻醉下用KTP激光切除粘膜瓣治愈。因此缝合时环后及梨状窝粘膜不能保留过多。缝合长度必须在2/3环以上，仅留环状软骨前1/3～1/4创缘与舌根会厌切缘吻合。这样能保持住环状软骨原有口径，提高了拔管率。
环状软骨上喉体切除后环状软骨上缘距舌骨体下缘为5.53 cm，而舌骨因有上肌群牵拉下移距离较小(本测量为1.47 cm)，环状软骨牵拉最大上移距离为1.03 cm，将二者吻合固定在一起尚差3.0 cm。以往是向下游离5～6个气管环，增加上位气管移动度以缩小环舌骨间的距离，易造成气管周围感染或软骨软化、坏死，导致手术失败。舌骨切除后，舌根及颏下肌肉活动度较大，不必游离气管环，只是撤肩、垫头就可将环状软骨与舌根吻合在一起。颈前带状肌复位时，注意上端缝合在环舌根吻合缝隙处，严密封闭空隙以防唾液漏入术腔引起感染。我们曾收治1例在外院行环咽吻合术的患者，因吻合线断裂，吻合口脱开形成咽瘘，最后作了残喉切除术。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Arslan M. Reconstructive laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1972,81:479-487.
2，Vega HF. Larynx reconstructive surgery: a study of three year findings: a modified surgical technique. Laryngoscope, 1975,85:866-881.
3，吴学愚.全喉切除术后用气管代喉重建发音法. 中华耳鼻咽喉科杂志，1979，14：193-195.
4，曾宗渊，许光普，陈进福，等.喉全切除发音重建术远期疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：293-295.
5，黎介寿，吴孟超，姜泗长. 手术学全集耳鼻咽喉科卷. 北京: 人民军医出版社, 1994. 519.
6，费声重. 喉癌喉全切除术语音重建. 见：李树玲，主编. 头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993.689.
(收稿日期：2000-06-27), http://www.100md.com
单位：中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科 沈阳 110001
关键词：喉肿瘤；喉切除术；功能恢复
中华耳鼻咽喉科杂志000622 【摘要】 目的 探索环状软骨上喉切除功能重建术减轻误咽提高拔管率的喉咽吻合固定方法。方法 总结我院1989～1996年间开展的环状软骨上喉切除环舌根(会厌)吻合术66例的喉功能恢复情况及疗效。术中对21例的残喉有关口径及其与喉咽吻合相关部位的距离进行了测量。结果 全部病例术后均恢复了发音功能。环舌根会厌吻合组36例中，无误咽15例，轻度误咽18例，中度误咽3例。拔管率94.4%。环舌根吻合组30例中，轻度误咽10例，中度误咽17例，重度误咽3例。3周内均克服误咽拔掉鼻饲；7例带管呼吸。3、5、10年生存率分别为80.3%、74.4%、3/7。经测量会厌纵径及横径比环状软骨内纵径及横径大1.5～2.0倍。行环舌根(会厌)吻合术，会厌能准确盖在环状软骨上口，充分起到防止误咽的保护作用，并且提高了拔管率。以往把环状软骨吻合固定在舌骨体下面，由于环状软骨与舌根会厌之间夹着舌骨有较大空隙易发生误咽。舌骨盖在环状软骨上口易造成新喉口狭窄引起拔管困难。切除舌骨行环舌根(会厌)吻合术克服了以上2种弊端取得理想结果。结论 环状软骨与舌骨吻合固定是误咽重拔管率低的主要原因。切除舌骨行环舌根(会厌)吻合术是减轻误咽、提高拔管率的理想方法。
, 百拇医药
Study of mechanisms of lightening aspiration and increasing decannulation rate in anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue ( epiglottis)
PAN Zimin, GUO Xing, JI Wenyue, et al .
(Department of Otorhinolaryngology, First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China)
【Abstract】 Objective To study laryngopharyngeal anastomosis and fixing methods of supracricoid laryngectomy with reconstruction of functions in lightening aspiration and increasing decannulation rate. Methods Recovering conditions of laryngeal functions in 66 patients who underwent supracricoid laryngectomy and anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis) in recent eight years were summarized. Some relevant caliber distances in 21 residual larynxes were measured. Results All cases restored their phonation. In 36 cases that underwent anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue, 15 cases without aspiration, 18 with mild aspiration, 3 moderates. Decannulation rate is 94.4%. In 30 cases who underwent anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue, 10 with mild aspiration, 17 moderate, 3 serious. All cases overcame aspiration within 3 weeks. 7 cases were not decannulated. 3,5,10 year survival rates were 80.3%,74.4%,and 3/7. The longitudinal and transverse calibers of epiglottis were 1.5-2.0 times longer than that of the entrance of cricoid cartilage. After anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis), the epiglottis can exactly cover the entrance of cricoid cartilage to prevent aspiration fully and increase decannulation rate. Previously the cricoid cartilage was anatomized and fixed under the hyoid bone. Because some spaces exist between cricoid cartilage, base of tongue and epiglottis, aspiration is likely to occur. That hyoid bone covers the entrance of cricoid cartilage will bring constriction of the new laryngeal orifice and make decannulation difficult. Hyoidectomy and anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis) overcame the two shortcomings and had good effects. Conclusion Cricohyoidopexy was the main reason of severe aspiration and low decannulation rate. The ideal methods to lighten aspiration and increase decannulation rate are hyoidectomy and anastomosis of cricoid cartilage and base of tongue (epiglottis).
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Recovery of function
我院自1989年初至1996年底8年间开展环状软骨上喉切除功能重建术66例，术后全部病例均恢复发音功能，大部分病例误咽不重，拔管率及生存率较为满意，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
66例中男49例，女17例。年龄38～74岁，平均57.7岁。按UICC 1992年标准声门上癌29例(T213例，T310例，T46例)，声门癌34例(T1b7例、T217例、T39例、T41例)，跨声门癌1例(T2)，全部病例均为双侧声门有病变。另有2例为声带切除术后癌肿复发病例。N0 51例，N+15例(N18例、N27例)。
, 百拇医药
二、手术方法
按手术切除范围分2种术式：
喉次全切除环舌根会厌吻合术36例，是病变累及双侧声带不适合作扩大垂直半喉切除的声门癌33例，跨声门癌1例，声带切除术后癌肿复发2例。术中保留会厌及环状软骨，切除双侧甲状软骨板(也可保留部分后缘)、双声带、双喉室、双室带及杓会襞。根据病变范围如果一侧杓区未受累，可保留一侧杓状软骨(本组5例)。如果会厌根部受累也可切除。术中切除舌骨，将舌根及会厌切缘向前提拉与颏下肌肉缝合。修复残喉：将环后粘膜横切缘与环状软骨内切缘缝合，缝合长度达周长3/4以上。然后在环状软骨前1/4粘膜下跨软骨环穿3条1号可吸收线，再沿舌根会厌切缘进针，穿过颏下肌肉引出，将环状软骨与舌根颏下肌肉吻合。
喉近全切除环舌根吻合术30例，是病变广泛累及声门上区的声门上癌，因病变累及双侧声门，已不适作其他喉部分切除术。术中保留环状软骨及一侧杓状软骨，其他喉体组织均予切除。同时切除舌骨。如果双侧杓区均受累，也可切除双侧杓状软骨(本组2例)。以上述同样方法修复残喉，并将环状软骨前缘与舌根及颏下肌肉吻合。同期行颈清扫术29例，单侧14例，双侧15例(其中1例为颈清扫后转移淋巴结再发)。N+15例为根治性清扫，N014例为功能性清扫。
, http://www.100md.com
三、残喉有关部位的测量
术中对21例的残喉有关部位的口径及与吻合相关部位的距离进行了测量。测量方法是切除环状软骨以上之喉体，保留环状软骨、会厌以及为测量暂时保留的舌骨，然后用分角规及铁尺分别测量以下部位距离：会厌根横径、会厌纵径、环状软骨内横径、环状软骨内纵径、舌骨体宽、舌骨体厚、环状软骨上缘与舌骨体下缘之间距离、舌骨体下拉最大距离以及环状软骨上提最大距离。
结果
1.发音情况： 全部病例术后均恢复发音功能，大部分病例发音低沉。保留一侧杓状软骨者发音清晰度好些，但声音响亮程度无明显好转。
2.误咽情况：环舌根会厌吻合组36例中，无误咽15例，轻度误咽18例，即进流食有轻度误咽，进粘糊状食物无误咽，术后8～12 d拔鼻饲管。中度误咽3例，即进粘糊状食物也有误咽，但能坚持进食，分别在术后14～23 d拔鼻饲管。环舌根吻合组30例，术后均有不同程度的误咽，轻度误咽10例，9～14 d拔鼻饲管。中度误咽17例，15～19 d拔鼻饲管。重度误咽3例，术后应用套管气囊充气封闭套管与气管之间空隙后进食，3周内克服误咽拔掉鼻饲管。
, 百拇医药
3.拔管情况：环舌根会厌吻合组36例中，拔管34例，拔管率为94.4%。未拔管的2例中1 例因肿瘤累及声门下区，纵形切除受累侧的环状软骨，术后残喉腔狭窄。另例因环后粘膜较厚(有杓区的肌肉)保留过多，呈粘膜瓣状堆积堵塞残喉入口致呼吸不畅。环舌根吻合组拔管9例， 14例颈前造大孔不带套管，堵孔说话，7例仍带套管。术中及术后住院期间无死亡病例。7例皮肤切缘或术腔局部有轻度感染。无皮瓣坏死或咽瘘发生。5例有肺内感染经抗炎治愈。
4.随访情况及生存率：随访满3年者66例，死亡12例，失访1例；满5年者39例，死亡9例，失访1例；满10年者7例，死亡2例，失访1例。失访按死亡计，其3、5、10年生存率见表1。
表1 各类喉癌术后3、5、10年生存率(%，例数) 类型
例数
3年生存率
, 百拇医药
5年
生存率
10年
生存率
声门上癌
29
79.3(23/29)
64.3(9/14)
1/3
声门癌
34
79.4(27/34)
77.3(17/22)
, 百拇医药
2/4
跨声门癌
1
1/1
1/1
声带切除
术后复发
2
2/2
2/2
合计
66
80.3(53/66)
, 百拇医药
74.4(29/39)
3/7
5.残喉测量结果：测量结果以
±s表示，单位为 cm。会厌根横径：3.05±0.09，会厌纵径：3.67±0.06,环状软骨内横径：1.46±0.03，环状软骨内纵径：2.39±0.06，舌骨体宽：0.87±0.03，舌骨体厚：0.82±0.02，环状软骨上缘与舌骨体下缘之间距离：5.53±0.05，舌骨体下拉最大距离：1.47±0.05，环状软骨上提最大距离：1.03±0.04。讨论一、喉咽吻合法与喉功能恢复的关系
1972年Arslan[1]首先报告将病变累及双侧声带的声门型喉癌作环状软骨上喉体切除，保留会厌及舌骨，将环状软骨上提与舌骨吻合。该术式引起学者们的关注，并于70年代末引入我国。此后Vega[2]又将这一术式扩大到声门上癌，切除环状软骨上的全部喉体，不保留会厌行环舌骨吻合。这些术式在保存发音功能方面作出贡献，但术后误咽重，拔管率低是难以解决的两大难点。有的二次作残喉切除使咽气管分离[3]。有的学者因并发症多放弃了此术式[4]。此术式拔管率也多在50%左右。虽经许多学者多方改进效果仍不明显。近几年从欧州传来环舌骨会厌固定术及环舌骨固定术。其切除范围近乎Arslan及Vega术式，但尽量保存一侧杓状软骨。保留会厌者在环舌骨固定同时将会厌下拉与环状软骨前缘吻合，这些措施对喉功能恢复有一定作用。
, 百拇医药
以上各种术式及以后众多学者报道资料、一些手术学[5]、头颈肿瘤学[6]均把舌骨作为吻合固定的重要结构，将环状软骨上提与舌骨吻合。我们现在认为环状软骨与舌骨吻合固定是误咽重、拔管率低的主要原因。从1989年以后我们采用切除舌骨，将环状软骨上提与舌根及颏下肌肉吻合的方法，对减轻误咽提高拔管率方面，取得十分满意效果。
二、环舌根(会厌)吻合术减轻误咽的机理
环舌骨固定术是将环状软骨上提固定在舌骨体下面。此固定法使舌根与环状软骨之间夹着舌骨，造成舌根与环状软骨上口之间有较大空隙，难以充分发挥其遮盖作用，食物很易进入气管发生误咽。环舌骨会厌固定术虽然将会厌根切缘下拉与环状软骨前缘缝合，似乎会厌已靠近环状软骨上口，但此时会厌已变成直立状态，无法起到正常吞咽时会厌后倒遮盖喉口防止误咽及分流食物的作用。而舌骨切除后将舌根会厌切缘前拉与颏下肌肉缝合，即增大了舌根面积又使会厌变成水平位。把环状软骨前缘与舌根会厌切缘吻合后，会厌正好盖在环状软骨上口。根据我们测量，会厌纵径及横径比环状软骨内纵径及内横径大1.5～2.0倍。会厌像拱形伞样遮盖环状软骨上口，这样就能减轻或消除误咽。
, 百拇医药
提高拔管率的关键是保持环状软骨内口径的适当大小。根据临床观察，如果内口直径不小于1.0 cm，就能满足呼吸量的需要。环状软骨吻合固定在舌骨体下面，舌骨体盖在上口前部，使新喉口变小。如果环状软骨内切缘与环后粘膜切缘缝合过少(不足2/3环)，则环状软骨上缘未缝合的创面与舌根组织愈着粘连，会进一步使新喉口缩小，则引起拔管困难。我们将环后粘膜尽量修剪变薄、拉紧与环状软骨内切缘缝合，避免环后粘膜堆积堵塞新喉入口。我院有一拔管4个月的患者，新喉入口一侧有一粘膜瓣，吸气时瓣倒向新喉入口，呼气时瓣被吹开，形成呼气容易吸气难。两次住院全身麻醉下用KTP激光切除粘膜瓣治愈。因此缝合时环后及梨状窝粘膜不能保留过多。缝合长度必须在2/3环以上，仅留环状软骨前1/3～1/4创缘与舌根会厌切缘吻合。这样能保持住环状软骨原有口径，提高了拔管率。
环状软骨上喉体切除后环状软骨上缘距舌骨体下缘为5.53 cm，而舌骨因有上肌群牵拉下移距离较小(本测量为1.47 cm)，环状软骨牵拉最大上移距离为1.03 cm，将二者吻合固定在一起尚差3.0 cm。以往是向下游离5～6个气管环，增加上位气管移动度以缩小环舌骨间的距离，易造成气管周围感染或软骨软化、坏死，导致手术失败。舌骨切除后，舌根及颏下肌肉活动度较大，不必游离气管环，只是撤肩、垫头就可将环状软骨与舌根吻合在一起。颈前带状肌复位时，注意上端缝合在环舌根吻合缝隙处，严密封闭空隙以防唾液漏入术腔引起感染。我们曾收治1例在外院行环咽吻合术的患者，因吻合线断裂，吻合口脱开形成咽瘘，最后作了残喉切除术。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Arslan M. Reconstructive laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1972,81:479-487.
2，Vega HF. Larynx reconstructive surgery: a study of three year findings: a modified surgical technique. Laryngoscope, 1975,85:866-881.
3，吴学愚.全喉切除术后用气管代喉重建发音法. 中华耳鼻咽喉科杂志，1979，14：193-195.
4，曾宗渊，许光普，陈进福，等.喉全切除发音重建术远期疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：293-295.
5，黎介寿，吴孟超，姜泗长. 手术学全集耳鼻咽喉科卷. 北京: 人民军医出版社, 1994. 519.
6，费声重. 喉癌喉全切除术语音重建. 见：李树玲，主编. 头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993.689.
(收稿日期：2000-06-27), http://www.100md.com