中枢性低频听力减退的听力学分析
作者：顾瑞 郑杰夫 于黎明
单位：解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科 解放军耳鼻咽喉科研究所 北京 100853
关键词：听力丧失；中枢性；听神经疾病；橄榄核；传出通路
中华耳鼻咽喉科杂志000612 【摘要】 目的 加深对双侧中枢性低频听力减退的认识。 方法 复习1988～2000年101例原因不明的双侧感音神经性低频听力减退患者的听力学检查结果。结果 其共同的特点是：言语听力不成比例地差于纯音听力，诱发性耳声发射正常，不受对侧噪声抑制，引不出镫骨肌声反射，听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)异常，-SP/AP振幅比大于0.44。结论 此类原因不明的低频听力减退患者听力学表现提示：耳蜗外毛细胞功能正常，与声反射、听传出抑制、ABR波III相关的脑干听觉神经径路为功能障碍的主要部位，可伴有耳蜗或传入神经功能障碍。建议使用“中枢性低频听力减退”的名称。
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Central low frequency hearing loss
GU Rui, ZHENG Jiefu, YU Liming.
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)
【Abstract】 Objective To study the pathogenecy of the bilateral central low frequency hearing loss.Methods Audiologic findings [auditory brainstem response(ABR), evoked otoacoustic emission ( EOAE), et al] of 101 cases with bilateral central low frequency hearing loss were studied. Results The typical clinical manifestations of bilateral central low frequency hearing loss were normal EOAE which cannot be suppressed by contralateral white noise, abnormal ABR， no acoustic reflex and -SP/AP> 0.44. Conclusions The results suggest that cochlear outer hair cells are normal in function with dysfunction of the cochlear nuclei. The main lesion of the disease are neuropath related to stepedius reflex and medial olivo-cochlear efferent nervous system. The cochlear afferent nerve may also be involved.
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【Key words】 Hearing loss，central； Acoustic nerve diseases； Olivary nucleus； Efferent pathways
1992年我们报告16例中枢性低频感音神经性听力减退[1]，8年来我们共接诊101例原因不明的和18例诊断明确的诱发性耳声发射正常，听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)异常的病例。现将原因不明的这101例的听力学表现报告于下，并结合有关“听神经病”(auditory neuropathy)[2]的问题作初步探讨。
资料与方法
从1988～2000年来解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科所作的15 500例次ABR资料中抽出ABR异常(未引出反应、只引出波I、I-V波间期延长、重复性差)、可记录到诱发性耳声发射(evoked otoacoustic emission，EOAE)的119例中原因不明的101例进行分析。
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101例中女41例，平均年龄29.8岁；男60例，平均年龄22.2岁。患者年龄8～51岁，发病年龄平均为17.3岁。主诉为不明原因听力下降，听不清说话声，特别是在噪声环境中听不清语言。
方法： 详细询问病史，作耳科和神经系统检查，音叉检查。按ISO 8253-1及ISO 8253-3作气、骨导听阈测定、言语测听(对明显听不清说话的37例，只在纯音听阈上40 dB经传声器给20个单音节词粗测)。用GSI 33中耳分析仪作声导抗及声反射测试。用Nicolet Pathfinder II作耳蜗电图(electro-cochleogram，ECochG)，ABR检查分析反应阈、波形和I、III、V波潜伏期。按我们以前报告的测试方法和设备或用ILO92耳动态仪作瞬态声诱发耳声发射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)和/或畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)检查，其中49例在对侧耳给白噪声65～85 dB SPL检查内侧橄榄耳蜗系统功能[1，3-6]。自1993年以来对部分病例做了抗膜迷路蛋白抗体检查[4，7]。
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结果
1.纯音听阈：低频减退型118耳(58.4%)，覆盆型55耳 (27.2%)，平坦型9耳(4.5%)，高频损失型6耳 (3.0%)，其他14耳(6.9%，听力图表现为在低频损失型或覆盆型的基础上于中频区有深凹的切迹或多个切迹)。按患者两耳不同的听力图将101例分为5组：①A组为双耳低频听力损失48例；②B组为双耳覆盆型听力损失17例；③C组为1耳低频损失另1耳覆盆型损失18例；④D组为1耳或双耳平坦型损失8例；⑤E组为其他类型听力图10例。这5组的平均听阈见表1。
A组及C组中的低频听力损失耳的平均听阈，与B组和C组中覆盆型听力图的平均听阈，在250～2 000 Hz基本一致，覆盆型听力损失与低频听力损失差别主要为覆盆型还有4、8 kHz的听力损失(图1)。在诊治过程中可观察到4例有听阈波动，听力损失时轻时重，听力图可由此型改变为另一型(图2，3)。
2.言语测听：检测84例中大部分患者无法配合言语测听，能测得言语识别率的：A组9例(6%～74%)，B组1例(左32%，右30%)，C组2例(40%～74%)，E组1例(左44%，右32%)。
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3.声反射阈：能成功进行导抗检测的92例中除5例可引出交叉声反射外(其中1例声反射衰减阳性)其余均未引出声反射。
图1 A组和B组的平均听阈
图2 纯音测听显示右耳听力波动。患者男，22岁，1990年8月右耳鸣，1个月后右耳闷听力下降，6个月后左耳也开始闷、听力下降。双耳听力下降渐加重，听不清说话声。无噪声接触史和服用耳毒性药物史。1991年6月23日因言语听力差，在噪声环境中难以交谈就诊。耳镜检查未见异常，各测试频率听阈在0 dB HL左右，未引出镫骨肌声反射和听性脑干反应。-SP/AP>1。1991年7月21日，听力进一步减退，纯音听阈在20 dB左右，言语识别率左右耳分别为62%和60%，TEOAE正常，不被对侧噪声抑制
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4.耳蜗电图：除15例因年幼、不愿配合等原因未作耳蜗电图外，86例患者的-SP/AP振幅比均大于0.44。10例用短纯音测试，确认AP分化差的耳蜗电图中的波形为-SP[4](图4)。
5.ABR检查结果：75例双侧、4例一侧未引出反应，10例双侧、5例一侧可记录到波I，未见后几个波(图5)和11例双侧、1例一侧ABR重复性差或I-V波间期延长。
6.耳声发射：31例作了TEOAE、38例作了DPOAE、32例作了TEOAE和DPOAE记录，全部均可记录到诱发性耳声发射，其中振幅增大的46例，12例的部分2f1-f2的振幅小于正常。其中49例还作了对侧噪声抑制试验，诱发性耳声发射振幅均无明显抑制(图6)，其中有7例的部分2f1-f2的振幅减小。
讨论
ABR用于临床以来，一些学者先后报告了纯音听力与ABR检查结果不一致的病例[8-10]。鉴于这
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表1 5组不同类型听力损失的各频率纯音听阈(dB HL，
±s) 测听频率(Hz)
A组(48例)
B组(17例)
C组(18例)
D组*
(8例9耳)
E组**
(10例14耳)
左耳
右耳
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左耳
右耳
低频耳
覆盆耳
250
60.0±13.7
58.9±13.3
57.2±14.2
60.9±13.4
56.4±15.6
54.2±14.8
31.7±6.2
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65.8
500
54.0±12.9
55.3±11.9
52.2±15.8
54.4±13.3
49.4±15.2
52.5±12.5
29.2±7.3
1 000
41.2±14.8
41.2±11.4
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47.2±15.9
44.1±17.7
35.3±18.4
37.5±14.7
28.3±8.5
2 000
25.2±13.1
27.0±13.7
30.6±12.0
33.4±13.4
23.3±11.4
26.9±14.4
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25.8±7.3
4 000
22.7± 8.4
23.9± 9.9
36.6±13.0
43.0±17.7
21.4±10.4
25.0± 9.7
25.8±4.5
8 000
17.1±10.7
19.7± 9.6
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51.6±12.8
51.0±15.4
21.4± 8.9
43.9±12.6
28.3±4.7
25.8
注：*D组另一耳的听力图4例为低频损失型，3例为覆盆型损失，1例为双侧平坦型；**E组6耳为高频损失，11耳为在低频损失型模式上个别频率听阈较差而使听力图中出现切迹，3耳在覆盆型听力图上出现切迹，这14耳除250和8000 Hz外，其余频率听阈差异较大，未取平均值
, 百拇医药 图3 纯音测听显示听力波动。患者女，8岁，听力不好2年余，近来教师发现其不能听课，2000年1月18日、1月27日及1月28日3次测听，听阈变动较明显。言语测听不能听清测试材料，未引出声反射。ABR仅显示波I，40 Hz 相关电位检测两耳反应阈均为75 dB nHL，TEOAE正常，不被对侧白噪声抑制
图4 短纯音和短声诱发的ECochG。患者女，29岁
图5 ABR 波III～V未引出。患者女，16岁
图6 诱发性耳声发射不被抑制
, http://www.100md.com 类患者的耳蜗微音电位(CM)正常和诱发性耳声发射正常，ABR异常，学者们认为病变不在外毛细胞，而在耳蜗神经或脑干听觉径路。1987年Soliman[11]报告11例ABR异常的双耳低频感音神经性听力减退，认为头外伤、颞叶癫痫或感染是其可能的病因。我们1992年报告16例不同于耳蜗性听力减退的感神经性听力减退的患者，其中5例作了TEOAE检查。TEOAE正常，-SP/AP振 幅比大于1，未引出ABR后几个波，言语识别率不成比例地差于纯音听力，引不出声反射。1993年我们报告5例TEOAE正常ABR异常的病例。1995年我院在71例(130耳)拟诊为自身免疫性感音神经性听力减退的听力学检查中发现40耳(其中31耳为低频听力减退)TEOAE正常，ABR异常。1996年Starr等[2]报告10例ABR异常，EOAE正常的“听神经病”(auditory neuropathy)。国内梁凤和等[12]和韩张等[13]也报道了此病。EOAE正常，ABR异常可发生在一些诊断明确的病例，也可发生在可能为自身免疫性感音神经性听力减退的患者，还有不少未查出病因。本文就原因不明(其中包括可能为自身免疫性感音神经性听力减退)101例进行分析。
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1. 纯音听力：本组病例中，双侧低频听力减退48例占全部病例的47.5%；低频听力减退共118耳占58.4%，而覆盆型听力图55耳占27.2%，共173耳(85.6%)。这2型250～2 000 Hz的听力损失的平均值非常接近，低频听力损失是他们的共性。平坦听力图包括早期纯音听力基本正常者和在病程进展过程中高频的下降逐渐扩展至中频也下降(从低频型或覆盆型发展至平坦型，如图2)2种情况。E组中除高频下降型外，其他耳听力图的总趋势是低频下降型(11耳)或覆盆型(3耳)。因此全部病例中只有14耳的听力图(6.9%)不同于低频损失的特征。同一病例在几次测听中，听阈及听力图的图形可有所改变。有些病例250 Hz的听阈可佳于500 Hz的，8 kHz的听阈可差于4 kHz，或0.5～4 kHz之间的一个或几个频率的凹陷等表现。这些在低频听力损失重于高频损失的总轮廓中的一些变异可能是具体耳、具体病变差异的反映；Solimen正是针对听力图的这一特征而称之为低频感音神经性听力减退。 由于本组大部分病例是首先通过听力图所示的低频损失而得出初步诊断印象的，因此我们在临床暂时还继续用中枢性低频听力损失一词(而由于病变不同于内耳和耳蜗神经所致的听功能障碍，故不再沿用“感音神经性”)。
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2.关于-SP/AP：临床常将-SP/AP>0.4作为膜迷路积水的诊断依据之一，本组作耳蜗电图的83例-SP/AP都大于0.44，但AP常难以辨认，而且-SP/AP多大于1，10例同时用短纯音记录的耳蜗电图表明短声记录的耳蜗电图中的主要波形为-SP。有人认为-SP来源于内毛细胞，+SP来源于外毛细胞，外毛细胞损伤时+SP减小而-SP增大[14]。本组病例EOAE正常，提示耳蜗外毛细胞功能正常，如果-SP与内毛细胞相关，则内毛细胞功能也正常。-SP/AP>1，甚至辨认不出AP，提示耳蜗传入神经功能可能不正常(反应同步差)。一部分病例可记录到CAP和ABR波I，表明内毛细胞和耳蜗传入神经功能基本正常。
3.ABR：一般认为ABR波I起源于耳蜗神经，Eggermont等[15] (1980)报告听神经瘤最常见的ABR表现为波I存在而后面的波异常。本组全部病例的ABR均异常，有的病例可明确辨认AP却不能辨认ABR波I，相反，可辨认ABR波I的也可无法辨认AP。这些病例ABR异常可能是耳蜗神经同步紊乱的表现，但也可能主要障碍在脑干听觉神经径路。在正常情况下常不能记录到ABR波II，本组未记录到波II的，不能说明更多的问题。但-SP/AP振幅比大于1、EOAE正常，提示耳蜗功能正常。III-V波间期延长，波III和波V消失，则提示病变在脑干听觉神经径路；从以上耳蜗电图、ABR的检查结果看，本组至少有部分病例的病变在中枢听觉神经系统。
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4.EOAE正常及内侧橄榄耳蜗系统(medial olivo-cochlear system，MOC)功能：这2年来我们将MOC功能检查作为这类病例的常规检查项目之一。49例做了MOC功能检查，EOAE均不被对侧噪声抑制。这49例的听力图分型及各项听力学检查结果，都与全组101例的一致，可以推测噪声抑制失败是本组患者的共同特征。EOAE振幅大于正常时，应考虑为橄榄耳蜗系统对耳蜗外毛细胞去抑制的表现。在MOC功能正常的情况下EOAE可被对侧足够大的噪声所抑制。当对侧耳蜗核实际接受的噪声刺激不够大时，就不足以抑制EOAE。但本文所报告的大部分病例的对侧噪声抑制失败，是在对侧有足够噪声传入的情况下发生的，应考虑为橄榄耳蜗系统对耳蜗外毛细胞去抑制的表现。
5. 听力学检查结果的综合分析：综合EOAE正常，不被对侧噪声抑制、未引出镫骨肌声反射，-SP/AP>0.4，ABR异常，可以认为外、内毛细胞功能正常，病变应涉及耳蜗核及相关的脑干听觉神经径路；而未记录出AP和ABR波I的，则可能还有耳蜗神经传入功能障碍(神经同步紊乱)。因此，脑干听觉神经径路功能障碍(常伴耳蜗传入神经同步紊乱)可能是本组患者听功能障碍的主要问题，亦即主要是中枢听觉神经系统性的听功能障碍。从“神经病”(neuropathy)是“神经系统的任何疾病”的意义理解，“听神经病”是指“听神经系统的任何疾病或功能障碍”，包括听传入和传出神经以及中枢听神经系统的疾病和功能障碍。Harrison[16]用卡铂破坏灰鼠内毛细胞造成“听神经病的模型”。但这种内毛细胞病变的动物模型并不能完全反映这类内毛细胞功能可能正常而有脑干听觉径路病变的情况。
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6.可同时并有中枢听觉神经系统(脑干听觉径路)、耳蜗神经乃至耳蜗病变：本组101例中有5例引出交叉声反射；12例的个别2f1-f2小于正常，提示可能并有耳蜗病变。自身免疫性感音神经性听力损失时，一部分患者EOAE正常、ABR异常；一部分EOAE不正常、ABR异常;还有的EOAE和ABR都异常[4]，反映可有耳蜗、听神经和脑干听觉神经径路障碍的不同组合。本组不能辨认ABR波I及AP的病例，有可能同时伴有耳蜗神经病变。这些表明脑干听觉神经径路功能障碍可伴有耳蜗病变和/或耳蜗神经病变。
7.诊断明确的病例：与本组病例观察的同一时期内，我们还观察了18例EOAE正常、ABR异常的诊断明确的病例。18例中：声创伤1例、头外伤3例、遗传性聋4例、听神经瘤2例、多发性硬化4例、其他脑病(脑干梗塞、脑干肿瘤、脑干损伤、脑萎缩)4例。这18例患者有的为外周第Ⅷ颅神经损伤[3]，相当于“外周听断开综合征”(peripheral auditory disconnection syndrome)[17]，有的与Starr等报告的不同病因的“听神经病”相似。EOAE正常，ABR异常，引不出声反射，这一“听神经病”症状群，可出现在不同病因所致的第Ⅷ颅神经疾病和脑干病变。本文将这些诊断明确的EOAE正常、ABR异常的病例排除在外，只将符合自身免疫性听力损失诊断依据的[18]和无任何病因可查得的其他病例列为分析对象，希望能从诸多原因可致的听神经病(综合征)聚焦至更需要探明其病因，研究其防治方法的病例。对本组的部分病例作了抗膜迷路蛋白抗体试验，并得出阳性结果，而且用类固醇类药物治疗取得一定的疗效。另一部分病例中虽然有的用类固醇类药物也可取得疗效，但尚难确诊为自身免疫性疾病；可能其中有的病例会在将来出现其他神经症状(如Starr等所报告)，或查出其他病因。这类病例有增多的趋势，1986年至1990年，4年中我们只见到16例(其中还有可明确其诊断的)，1999年我们就诊治了24 例，而且这类病例发病年龄又多在青少年。因此有必要将这类病例从已知其明确诊断的病例中抽出来着重探明其病因和加深对这类病例的认识，以利于探索有针对性的防治措施。这也是我们在临床暂时还继续用“中枢性低频听力减退”一词的原因之一。
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参考文献
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12，梁凤和，刘
，刘博，等. 听觉神经病. 中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：350-352.
13，韩张，倪道凤.听神经病. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：398-400.
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15，Eggermont JJ, Don M, Brackmann DE. Electrocochleography and auditory brainstem electric responses in patients with pontine angle tumors.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1980, (Suppl 89):1-19.
16，Harrison RV. An animal model of auditory neuropathy.Ear Hear,1998,19:355-361.
17，Cacace AT, Parnes SM, Lovely TJ, et al.The disconnected ear:phenomenological effects of a large acoustic tumor.Ear Hear,1994,15:287-298.
18，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.全国自身免疫性内耳病研讨会纪要.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:7-8.
(收稿日期：2000-04-10), 百拇医药
单位：解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科 解放军耳鼻咽喉科研究所 北京 100853
关键词：听力丧失；中枢性；听神经疾病；橄榄核；传出通路
中华耳鼻咽喉科杂志000612 【摘要】 目的 加深对双侧中枢性低频听力减退的认识。 方法 复习1988～2000年101例原因不明的双侧感音神经性低频听力减退患者的听力学检查结果。结果 其共同的特点是：言语听力不成比例地差于纯音听力，诱发性耳声发射正常，不受对侧噪声抑制，引不出镫骨肌声反射，听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)异常，-SP/AP振幅比大于0.44。结论 此类原因不明的低频听力减退患者听力学表现提示：耳蜗外毛细胞功能正常，与声反射、听传出抑制、ABR波III相关的脑干听觉神经径路为功能障碍的主要部位，可伴有耳蜗或传入神经功能障碍。建议使用“中枢性低频听力减退”的名称。
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Central low frequency hearing loss
GU Rui, ZHENG Jiefu, YU Liming.
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)
【Abstract】 Objective To study the pathogenecy of the bilateral central low frequency hearing loss.Methods Audiologic findings [auditory brainstem response(ABR), evoked otoacoustic emission ( EOAE), et al] of 101 cases with bilateral central low frequency hearing loss were studied. Results The typical clinical manifestations of bilateral central low frequency hearing loss were normal EOAE which cannot be suppressed by contralateral white noise, abnormal ABR， no acoustic reflex and -SP/AP> 0.44. Conclusions The results suggest that cochlear outer hair cells are normal in function with dysfunction of the cochlear nuclei. The main lesion of the disease are neuropath related to stepedius reflex and medial olivo-cochlear efferent nervous system. The cochlear afferent nerve may also be involved.
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【Key words】 Hearing loss，central； Acoustic nerve diseases； Olivary nucleus； Efferent pathways
1992年我们报告16例中枢性低频感音神经性听力减退[1]，8年来我们共接诊101例原因不明的和18例诊断明确的诱发性耳声发射正常，听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)异常的病例。现将原因不明的这101例的听力学表现报告于下，并结合有关“听神经病”(auditory neuropathy)[2]的问题作初步探讨。
资料与方法
从1988～2000年来解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科所作的15 500例次ABR资料中抽出ABR异常(未引出反应、只引出波I、I-V波间期延长、重复性差)、可记录到诱发性耳声发射(evoked otoacoustic emission，EOAE)的119例中原因不明的101例进行分析。
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101例中女41例，平均年龄29.8岁；男60例，平均年龄22.2岁。患者年龄8～51岁，发病年龄平均为17.3岁。主诉为不明原因听力下降，听不清说话声，特别是在噪声环境中听不清语言。
方法： 详细询问病史，作耳科和神经系统检查，音叉检查。按ISO 8253-1及ISO 8253-3作气、骨导听阈测定、言语测听(对明显听不清说话的37例，只在纯音听阈上40 dB经传声器给20个单音节词粗测)。用GSI 33中耳分析仪作声导抗及声反射测试。用Nicolet Pathfinder II作耳蜗电图(electro-cochleogram，ECochG)，ABR检查分析反应阈、波形和I、III、V波潜伏期。按我们以前报告的测试方法和设备或用ILO92耳动态仪作瞬态声诱发耳声发射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)和/或畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)检查，其中49例在对侧耳给白噪声65～85 dB SPL检查内侧橄榄耳蜗系统功能[1，3-6]。自1993年以来对部分病例做了抗膜迷路蛋白抗体检查[4，7]。
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结果
1.纯音听阈：低频减退型118耳(58.4%)，覆盆型55耳 (27.2%)，平坦型9耳(4.5%)，高频损失型6耳 (3.0%)，其他14耳(6.9%，听力图表现为在低频损失型或覆盆型的基础上于中频区有深凹的切迹或多个切迹)。按患者两耳不同的听力图将101例分为5组：①A组为双耳低频听力损失48例；②B组为双耳覆盆型听力损失17例；③C组为1耳低频损失另1耳覆盆型损失18例；④D组为1耳或双耳平坦型损失8例；⑤E组为其他类型听力图10例。这5组的平均听阈见表1。
A组及C组中的低频听力损失耳的平均听阈，与B组和C组中覆盆型听力图的平均听阈，在250～2 000 Hz基本一致，覆盆型听力损失与低频听力损失差别主要为覆盆型还有4、8 kHz的听力损失(图1)。在诊治过程中可观察到4例有听阈波动，听力损失时轻时重，听力图可由此型改变为另一型(图2，3)。
2.言语测听：检测84例中大部分患者无法配合言语测听，能测得言语识别率的：A组9例(6%～74%)，B组1例(左32%，右30%)，C组2例(40%～74%)，E组1例(左44%，右32%)。
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3.声反射阈：能成功进行导抗检测的92例中除5例可引出交叉声反射外(其中1例声反射衰减阳性)其余均未引出声反射。
图1 A组和B组的平均听阈
图2 纯音测听显示右耳听力波动。患者男，22岁，1990年8月右耳鸣，1个月后右耳闷听力下降，6个月后左耳也开始闷、听力下降。双耳听力下降渐加重，听不清说话声。无噪声接触史和服用耳毒性药物史。1991年6月23日因言语听力差，在噪声环境中难以交谈就诊。耳镜检查未见异常，各测试频率听阈在0 dB HL左右，未引出镫骨肌声反射和听性脑干反应。-SP/AP>1。1991年7月21日，听力进一步减退，纯音听阈在20 dB左右，言语识别率左右耳分别为62%和60%，TEOAE正常，不被对侧噪声抑制
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4.耳蜗电图：除15例因年幼、不愿配合等原因未作耳蜗电图外，86例患者的-SP/AP振幅比均大于0.44。10例用短纯音测试，确认AP分化差的耳蜗电图中的波形为-SP[4](图4)。
5.ABR检查结果：75例双侧、4例一侧未引出反应，10例双侧、5例一侧可记录到波I，未见后几个波(图5)和11例双侧、1例一侧ABR重复性差或I-V波间期延长。
6.耳声发射：31例作了TEOAE、38例作了DPOAE、32例作了TEOAE和DPOAE记录，全部均可记录到诱发性耳声发射，其中振幅增大的46例，12例的部分2f1-f2的振幅小于正常。其中49例还作了对侧噪声抑制试验，诱发性耳声发射振幅均无明显抑制(图6)，其中有7例的部分2f1-f2的振幅减小。
讨论
ABR用于临床以来，一些学者先后报告了纯音听力与ABR检查结果不一致的病例[8-10]。鉴于这
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表1 5组不同类型听力损失的各频率纯音听阈(dB HL，
±s) 测听频率(Hz)A组(48例)
B组(17例)
C组(18例)
D组*
(8例9耳)
E组**
(10例14耳)
左耳
右耳
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左耳
右耳
低频耳
覆盆耳
250
60.0±13.7
58.9±13.3
57.2±14.2
60.9±13.4
56.4±15.6
54.2±14.8
31.7±6.2
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65.8
500
54.0±12.9
55.3±11.9
52.2±15.8
54.4±13.3
49.4±15.2
52.5±12.5
29.2±7.3
1 000
41.2±14.8
41.2±11.4
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47.2±15.9
44.1±17.7
35.3±18.4
37.5±14.7
28.3±8.5
2 000
25.2±13.1
27.0±13.7
30.6±12.0
33.4±13.4
23.3±11.4
26.9±14.4
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25.8±7.3
4 000
22.7± 8.4
23.9± 9.9
36.6±13.0
43.0±17.7
21.4±10.4
25.0± 9.7
25.8±4.5
8 000
17.1±10.7
19.7± 9.6
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51.6±12.8
51.0±15.4
21.4± 8.9
43.9±12.6
28.3±4.7
25.8
注：*D组另一耳的听力图4例为低频损失型，3例为覆盆型损失，1例为双侧平坦型；**E组6耳为高频损失，11耳为在低频损失型模式上个别频率听阈较差而使听力图中出现切迹，3耳在覆盆型听力图上出现切迹，这14耳除250和8000 Hz外，其余频率听阈差异较大，未取平均值
, 百拇医药 图3 纯音测听显示听力波动。患者女，8岁，听力不好2年余，近来教师发现其不能听课，2000年1月18日、1月27日及1月28日3次测听，听阈变动较明显。言语测听不能听清测试材料，未引出声反射。ABR仅显示波I，40 Hz 相关电位检测两耳反应阈均为75 dB nHL，TEOAE正常，不被对侧白噪声抑制
图4 短纯音和短声诱发的ECochG。患者女，29岁
图5 ABR 波III～V未引出。患者女，16岁
图6 诱发性耳声发射不被抑制
, http://www.100md.com 类患者的耳蜗微音电位(CM)正常和诱发性耳声发射正常，ABR异常，学者们认为病变不在外毛细胞，而在耳蜗神经或脑干听觉径路。1987年Soliman[11]报告11例ABR异常的双耳低频感音神经性听力减退，认为头外伤、颞叶癫痫或感染是其可能的病因。我们1992年报告16例不同于耳蜗性听力减退的感神经性听力减退的患者，其中5例作了TEOAE检查。TEOAE正常，-SP/AP振 幅比大于1，未引出ABR后几个波，言语识别率不成比例地差于纯音听力，引不出声反射。1993年我们报告5例TEOAE正常ABR异常的病例。1995年我院在71例(130耳)拟诊为自身免疫性感音神经性听力减退的听力学检查中发现40耳(其中31耳为低频听力减退)TEOAE正常，ABR异常。1996年Starr等[2]报告10例ABR异常，EOAE正常的“听神经病”(auditory neuropathy)。国内梁凤和等[12]和韩张等[13]也报道了此病。EOAE正常，ABR异常可发生在一些诊断明确的病例，也可发生在可能为自身免疫性感音神经性听力减退的患者，还有不少未查出病因。本文就原因不明(其中包括可能为自身免疫性感音神经性听力减退)101例进行分析。
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1. 纯音听力：本组病例中，双侧低频听力减退48例占全部病例的47.5%；低频听力减退共118耳占58.4%，而覆盆型听力图55耳占27.2%，共173耳(85.6%)。这2型250～2 000 Hz的听力损失的平均值非常接近，低频听力损失是他们的共性。平坦听力图包括早期纯音听力基本正常者和在病程进展过程中高频的下降逐渐扩展至中频也下降(从低频型或覆盆型发展至平坦型，如图2)2种情况。E组中除高频下降型外，其他耳听力图的总趋势是低频下降型(11耳)或覆盆型(3耳)。因此全部病例中只有14耳的听力图(6.9%)不同于低频损失的特征。同一病例在几次测听中，听阈及听力图的图形可有所改变。有些病例250 Hz的听阈可佳于500 Hz的，8 kHz的听阈可差于4 kHz，或0.5～4 kHz之间的一个或几个频率的凹陷等表现。这些在低频听力损失重于高频损失的总轮廓中的一些变异可能是具体耳、具体病变差异的反映；Solimen正是针对听力图的这一特征而称之为低频感音神经性听力减退。 由于本组大部分病例是首先通过听力图所示的低频损失而得出初步诊断印象的，因此我们在临床暂时还继续用中枢性低频听力损失一词(而由于病变不同于内耳和耳蜗神经所致的听功能障碍，故不再沿用“感音神经性”)。
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2.关于-SP/AP：临床常将-SP/AP>0.4作为膜迷路积水的诊断依据之一，本组作耳蜗电图的83例-SP/AP都大于0.44，但AP常难以辨认，而且-SP/AP多大于1，10例同时用短纯音记录的耳蜗电图表明短声记录的耳蜗电图中的主要波形为-SP。有人认为-SP来源于内毛细胞，+SP来源于外毛细胞，外毛细胞损伤时+SP减小而-SP增大[14]。本组病例EOAE正常，提示耳蜗外毛细胞功能正常，如果-SP与内毛细胞相关，则内毛细胞功能也正常。-SP/AP>1，甚至辨认不出AP，提示耳蜗传入神经功能可能不正常(反应同步差)。一部分病例可记录到CAP和ABR波I，表明内毛细胞和耳蜗传入神经功能基本正常。
3.ABR：一般认为ABR波I起源于耳蜗神经，Eggermont等[15] (1980)报告听神经瘤最常见的ABR表现为波I存在而后面的波异常。本组全部病例的ABR均异常，有的病例可明确辨认AP却不能辨认ABR波I，相反，可辨认ABR波I的也可无法辨认AP。这些病例ABR异常可能是耳蜗神经同步紊乱的表现，但也可能主要障碍在脑干听觉神经径路。在正常情况下常不能记录到ABR波II，本组未记录到波II的，不能说明更多的问题。但-SP/AP振幅比大于1、EOAE正常，提示耳蜗功能正常。III-V波间期延长，波III和波V消失，则提示病变在脑干听觉神经径路；从以上耳蜗电图、ABR的检查结果看，本组至少有部分病例的病变在中枢听觉神经系统。
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4.EOAE正常及内侧橄榄耳蜗系统(medial olivo-cochlear system，MOC)功能：这2年来我们将MOC功能检查作为这类病例的常规检查项目之一。49例做了MOC功能检查，EOAE均不被对侧噪声抑制。这49例的听力图分型及各项听力学检查结果，都与全组101例的一致，可以推测噪声抑制失败是本组患者的共同特征。EOAE振幅大于正常时，应考虑为橄榄耳蜗系统对耳蜗外毛细胞去抑制的表现。在MOC功能正常的情况下EOAE可被对侧足够大的噪声所抑制。当对侧耳蜗核实际接受的噪声刺激不够大时，就不足以抑制EOAE。但本文所报告的大部分病例的对侧噪声抑制失败，是在对侧有足够噪声传入的情况下发生的，应考虑为橄榄耳蜗系统对耳蜗外毛细胞去抑制的表现。
5. 听力学检查结果的综合分析：综合EOAE正常，不被对侧噪声抑制、未引出镫骨肌声反射，-SP/AP>0.4，ABR异常，可以认为外、内毛细胞功能正常，病变应涉及耳蜗核及相关的脑干听觉神经径路；而未记录出AP和ABR波I的，则可能还有耳蜗神经传入功能障碍(神经同步紊乱)。因此，脑干听觉神经径路功能障碍(常伴耳蜗传入神经同步紊乱)可能是本组患者听功能障碍的主要问题，亦即主要是中枢听觉神经系统性的听功能障碍。从“神经病”(neuropathy)是“神经系统的任何疾病”的意义理解，“听神经病”是指“听神经系统的任何疾病或功能障碍”，包括听传入和传出神经以及中枢听神经系统的疾病和功能障碍。Harrison[16]用卡铂破坏灰鼠内毛细胞造成“听神经病的模型”。但这种内毛细胞病变的动物模型并不能完全反映这类内毛细胞功能可能正常而有脑干听觉径路病变的情况。
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6.可同时并有中枢听觉神经系统(脑干听觉径路)、耳蜗神经乃至耳蜗病变：本组101例中有5例引出交叉声反射；12例的个别2f1-f2小于正常，提示可能并有耳蜗病变。自身免疫性感音神经性听力损失时，一部分患者EOAE正常、ABR异常；一部分EOAE不正常、ABR异常;还有的EOAE和ABR都异常[4]，反映可有耳蜗、听神经和脑干听觉神经径路障碍的不同组合。本组不能辨认ABR波I及AP的病例，有可能同时伴有耳蜗神经病变。这些表明脑干听觉神经径路功能障碍可伴有耳蜗病变和/或耳蜗神经病变。
7.诊断明确的病例：与本组病例观察的同一时期内，我们还观察了18例EOAE正常、ABR异常的诊断明确的病例。18例中：声创伤1例、头外伤3例、遗传性聋4例、听神经瘤2例、多发性硬化4例、其他脑病(脑干梗塞、脑干肿瘤、脑干损伤、脑萎缩)4例。这18例患者有的为外周第Ⅷ颅神经损伤[3]，相当于“外周听断开综合征”(peripheral auditory disconnection syndrome)[17]，有的与Starr等报告的不同病因的“听神经病”相似。EOAE正常，ABR异常，引不出声反射，这一“听神经病”症状群，可出现在不同病因所致的第Ⅷ颅神经疾病和脑干病变。本文将这些诊断明确的EOAE正常、ABR异常的病例排除在外，只将符合自身免疫性听力损失诊断依据的[18]和无任何病因可查得的其他病例列为分析对象，希望能从诸多原因可致的听神经病(综合征)聚焦至更需要探明其病因，研究其防治方法的病例。对本组的部分病例作了抗膜迷路蛋白抗体试验，并得出阳性结果，而且用类固醇类药物治疗取得一定的疗效。另一部分病例中虽然有的用类固醇类药物也可取得疗效，但尚难确诊为自身免疫性疾病；可能其中有的病例会在将来出现其他神经症状(如Starr等所报告)，或查出其他病因。这类病例有增多的趋势，1986年至1990年，4年中我们只见到16例(其中还有可明确其诊断的)，1999年我们就诊治了24 例，而且这类病例发病年龄又多在青少年。因此有必要将这类病例从已知其明确诊断的病例中抽出来着重探明其病因和加深对这类病例的认识，以利于探索有针对性的防治措施。这也是我们在临床暂时还继续用“中枢性低频听力减退”一词的原因之一。
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(收稿日期：2000-04-10), 百拇医药