新生儿非细菌性血栓性心内膜炎
作者：徐华 吴荫云
单位：100036 空军总医院(徐华)；中国医科大学第二临床学院儿科(吴荫云)
关键词：
中华儿可杂志980225.htm 非细菌性血栓性心内膜炎(NBTE)亦称非感染性心内膜炎或恶液质性心内膜炎，在成人已有不少报道。多见于各种消耗性疾病、弥漫性血管内凝血(DIC)、败血症、烧伤等病程中[1]。成人尸检病例NBTE发生率为1.2%(0.3%～9.3%)；而在新生儿NBTE的报道却很少，临床往往无特异性症状与体征，多于死后尸检明确诊断。主要由持续胎儿循环、先天性心脏病(简称先心病)、红细胞增多症、凝血障碍、血液动力学异常、窒息、DIC、各种血管内插管引起。波士顿儿童医院回顾了该院40年婴儿尸检病例，NBTE占0.2%，新生儿细菌性心内膜炎占尸检病例的2.5%～3.0%，而新生儿NBTE占尸检新生儿的7.0%～10.0%，提示NBTE在新生儿有潜在的高发生率。提高对本病的认识，早期做出诊断，给予积极治疗，减少合并症，提高生存率[2，3]。
, 百拇医药
病因
(一)新生儿凝血的特点与凝血障碍
新生儿凝血系统明显不同于成人。在凝血方面发现，纤维蛋白元、Ⅷ因子和vWF因子比成人高，其他所有凝血因子都比成人低；抗凝血因子方面，新生儿α2巨球蛋白比成人高，α2抗纤溶酶和α1抗胰蛋白酶与成人相似，抗血栓素Ⅲ、蛋白C、蛋白S、肝素辅助因子Ⅱ和其他抗凝血因子均较成人低[4，5]。取健康新生儿血液加入成人血液中可见明显促凝现象。研究发现，低体重、早产儿、小于胎龄儿、存在DIC和严重呼吸窘迫综合征的新生儿，抗血栓素Ⅲ水平显著下降，其肾脏、肝脏和肺部的透明质膜沉积着纤维蛋白，这是血栓形成的危险预告[6]。血小板减少在新生儿NBTE几乎都存在。这些凝血障碍易导致DIC的发生，这是新生儿NBTE发生的重要机理。有报道新生儿NBTE 80.0%并发于DIC后[2]。有人认为三尖瓣血栓的病因是先天性蛋白C缺乏[7]。新生儿生理性及病理性红细胞增多症、血液粘滞性过高，也是形成血栓的因素之一。
, 百拇医药
(二)内皮损伤
低氧血症，酸中毒、DIC、先心病的湍流性血流和心脏内插管，可直接造成血管或心脏内皮损伤[8]，当心内膜或瓣膜受损时，内皮下胶原纤维暴露，血小板紧紧地粘附于胶原组织上，接着纤维蛋白沉积，导致血栓形成。新生儿NBTE与先心病缺损往往发生于同一侧，放置导管的NBTE多发生于右心。继发于新生儿坏死性动脉炎的NBTE机理亦如此[3]。
(三)持续胎儿循环
新生儿NBTE多伴有持续胎儿循环。由于缺氧或内皮损伤，血管活性物质释放，血小板前聚合物进入血循环。血栓素A2显示出血小板前聚合物效应，它是一种肺血管收缩介质，可引起肺血管阻力增加，并促进血小板聚集，造成持续胎儿循环综合征。其他来源于心内膜或内皮损伤部位调节肺血管收缩的介质包括PGF2A血清素和5-羟色胺等，它们既与血小板聚集有关，也可引起肺血管收缩，是造成持续胎儿循环的重要介质[2，3]。
, http://www.100md.com
(四)其他
有人认为NBTE赘生物不是由血栓物组成，而是瓣膜本身物质衍生而来，他们确信过敏和维生素C缺乏是导致病变的主要原因。有人发现胎儿宫内发育迟缓和羊水过少可致生后NBTE，且注意到母孕期剧烈呕吐可造成新生儿心脏内栓塞，病因尚不清楚[1，2]。近年有人报道，新生儿红斑狼疮伴先心病和抗SS-A/RO抗体者，生后很快进展到全身性红斑狼疮并无菌性心内膜赘生物[9]。
病理
有人将NBTE归纳为5种病理类型：Ⅰ型：单个赘生物直径<3 mm，呈灰棕或黑棕色，固定于瓣膜上；Ⅱ型：单个赘生物直径>3 mm，黄褐色，呈颗粒状，粘附于瓣膜上；Ⅲ型：小的多发性赘生物，直径在1～3 mm，常沿瓣膜关闭线排列；Ⅳ型：多发性赘生物，每个直径均>3 mm；Ⅴ型：混合型。NBTE血栓的镜下改变为血液和血小板聚集，无炎症反应及微生物，瓣膜组织表面及其下方组织正常，或显示出异常的胶原组织学征象[1]。
, 百拇医药
临床表现与诊断
(一)临床表现
新生儿NBTE的症状和体征各种各样，常是非特异性的。几乎都有喂养困难、呼吸窘迫和心动过速少部分发现心脏杂音，多为位于胸骨下缘柔和的收缩期杂音，有时可放散到心尖部。新出现的杂音和以往杂音性质的改变都是有意义的，但很少能在生前发现。充血性心力衰竭和低血压征象应想到NBTE的可能。若赘生物发生在非瓣膜区，不甚影响血液循环，则临床症状和体征更不明显。查体发现持续肺动脉高压，特别是对内科治疗无反应时，应高度怀疑NBTE的诊断。由于NBTE有发展到感染性心内膜炎的可能，任何NBTE过程中都可以伴有全身感染的征象[1，3]。
(二)化验检查
红细胞增多、红细胞压积增高、血小板减少、凝血障碍、抗血栓素Ⅲ及蛋白C水平降低，亦可继发贫血，多次血培养阴性，可为NBTE诊断提供线索。所有发生过宫内窘迫的新生儿应常规检查胎盘，可提供宫内病理变化严重程度，预测NBTE的发生[1]。
, 百拇医药
(三)图像学检查
非侵袭性超声心动图检查是本病图像学检查中最重要的手段。理论与经验表明，二维超声心动图优于M-型超声心动图，它除了显示心脏内赘生物外，还可提供受累瓣膜的厚度、心脏功能、心腔大小、舒缩状态、血流及心腔压力等情况，在心脏内插管和治疗期间也是一种监测手段[1，3]。彩色超声心动图为一种更新的检查技术，通过脉冲和连续搏动的血流，评估心脏结构和病变，特别是高频率的探头，尤适用于新生儿和未成熟儿小心脏细微结构的了解，在很多治疗领域也具有特异性[10]。然而经胸壁超声心动图也有一定局限性，它可能被不良的影像和距离所限制，特别是赘生物直径在2～3 mm以下，或患儿体位不得当时。有学者报道了成人经食道超声心动图，克服了这些局限性，显示了较清晰的影像，而且相当安全[11]，在儿童尚无报道。有学者使用放射性核素探查新生儿NBTE赘生物。设想由于赘生物是由纤维蛋白和血小板构成，血小板标记物铟111108可能有诊断价值[1]。
, 百拇医药
合并症
主要是对心血管系统的影响和栓塞。若心脏赘生物处于心脏血流出入口，可引起血液动力学改变，导致心功能不全及出血等。有学者报道一例婴儿NBTE的巨大赘生物引起三尖瓣闭锁，导致急性右心衰竭而死亡[12]。几乎半数的NBTE可发生栓塞，脑、冠状动脉、肾脏和肠系膜循环最常受累。若发现血尿提示肾动脉栓塞，左上腹摩擦音提示脾动脉栓塞，肢端发凉发绀提示外周血管栓塞，肺栓塞可见于50%的病例，可能是在持续肺动脉高压的情况下发生的。然而临床常无症状，诊断尤为困难，多在死后尸检时确立。
治疗及预后
由中心静脉或动脉插管所致NBTE应及时拔出导管；红细胞增多症的诊断一旦成立，即应给予部分换血以降低血液粘滞性的治疗；需要给予多种改善心血管功能的药物，如强心、利尿、升压药(多巴胺、多巴酚丁胺)、减轻前后负荷和抗心律失常药物；还需要给氧和机械通气等[3]。
, 百拇医药
尸体检查证实75.0%的NBTE心脏赘生物直径<3 mm，70.0%为多发性赘生物，部分伴有全身栓塞征象。血栓切除术具有较大局限性，且难度大，危险性高。近年来对NBTE婴儿血栓溶解治疗已取得成功。此疗法比较适于新形成的血栓，对于陈旧性血栓似无溶解作用，然而多数血栓出现的时间无法确定。因此推荐，如新生儿病情稳定，生后头几天无颅内出血及其他出血征象，用血栓溶解治疗是适宜的。但这种疗法也可引起严重的出血并发症。据报道NBTE心脏内大型血栓有自行消失的可能。因此，危重新生儿或早产儿NBTE溶栓治疗应特别慎重。抗凝治疗仍首选肝素。由于患儿抗凝血因子消耗，对肝素表现抗药性，需要大剂量肝素治疗，首次负荷量100 U/kg，以后按每小时20～25 U/kg维持，根据病情可逐渐增加至每小时50 U/kg。最好监测血药浓度，使维持在0.3～0.5 U/ml。如果肝素效果不佳，加用抗血栓素Ⅲ使肝素的敏感性增加[5]。如肝素治疗失败，再予链激酶治疗。观察发现，该药作为一线治疗也有较好疗效，且较低剂量即可达治疗效果，推荐静点首次负荷量1 000 U/kg，维持量每小时1 000 U/kg，至血栓完全溶解。治疗期间测定纤维蛋白溶解活性和交换试验，可以精确地估计纤维蛋白溶解情况并预测出血。通常出血是很轻微的。还有报道大剂量尿激酶疗效优于链激酶，首次用量为40 000 U/kg，接着以每小时40 000 U/kg维持，以后酌情调整剂量[13，14]。华法令溶栓效果甚微。
, 百拇医药
外科治疗包括赘生物摘除及瓣膜修复替换。手术指征为：(1)顽固性心力衰竭或有严重血液动力学改变(常为瓣膜功能不全或血流受阻的后果)；(2)反复明显的栓塞征象；(3)经过适当强有力的内科治疗症状仍无改善[3]。
新生儿NBTE预后凶险，病死率极高，预后取决于诊断及时和有效的内科治疗。必须认识到侵入性导管的潜在危险性，尽量避免因医源因素带来的不良后果[15]。
参考文献
1 Lopez JA, Ross RS, Fishbein MC, et al. Nonbacterial thrombotic endocarditis: A review. Am Heart J, 1987, 113:773-784.
2 De Vries L, Cleper R, Shwartz A, et al. Nonbacterial thrombotic endocarditis in a small-for-date preterm infant. Clin Pediatr, 1992, 31:126-128.
, 百拇医药
3 Millard DD, Shulman ST. The changing spectrum of neonatal endocarditis. Clin Perinatol, 1988, 15:587-608.
4 孔宏伟，孙琼.胎儿止血作用的发展.国外医学儿科学分册，1996，23：1-4.
5 刘壮，林善修.新生儿期肝素的敏感性和抗药性.国外医学儿科学分册，1995，22：33-36.
6 Mehta S, Connors AF, Danish EH, et al. Incidence of thrombosis during central venous catheterization of newborns: A prospective study. J Pediatr Surgery, 1992, 27:18-22.
, http://www.100md.com
7 Ozkutlu S, Saraclar M, Alaluy S, et al. Two-dimensional echocardiographic diagnosis of tricuspid valve noninfective endocarditis due to protein C deficiency. JPN Heart J, 1991, 32:139-145.
8 Bullaboy CA, Coulson JD, Jennings RS, et al. Neonatal mitral valve endocarditis: Diagnosis and successful management. Clin Pediatr, 1990, 29:398-400.
9 Jordan JM, Vulens tein P, Kredich DW. Systemic lupus erythematosus with libmansachs endocarditis in a 9-month-old infant with neonatal lupus erythematosus and congenital heart block. Pediatrics, 1989, 84:574-578.
, 百拇医药
10 Sherman FS, Sahn DJ. Pediatric Doppler echocardiography 1987: Major advances in technology. J Pediatr, 1987, 110:333-341.
11 Blanchard DG, Ross RS, Dittrich HC. Nonbacterial thrombotic endocarditis: Assessment by transesophageal echocardiography. Chest, 1992, 102:954-956.
12 Ho Sy, Frescura C, Thiene G. Endocarditis in an infant causing tricuspid atresia. Int J Cardiol, 1989, 22:393-394.
13 Kirk CR, Oureshi SA. Streptokinase in the management of arterial thrombosis in infancy. Int J Cardiol, 1989, 25:15-20.
14 Davidson A, Luhmer I, Kallfelz HC. Aortic arch thrombosis in the neonate. J Throrac Cardiovasc Surg, 1989, 97:152.
15 Charaf L, Lundell B. Abon P, et al. A case of neonatal endocarditis. Acta Paediatr Scand, 1990, 79:704-706.
(收稿：1996-12-17 修回：1997-04-26), 百拇医药
单位：100036 空军总医院(徐华)；中国医科大学第二临床学院儿科(吴荫云)
关键词：
中华儿可杂志980225.htm 非细菌性血栓性心内膜炎(NBTE)亦称非感染性心内膜炎或恶液质性心内膜炎，在成人已有不少报道。多见于各种消耗性疾病、弥漫性血管内凝血(DIC)、败血症、烧伤等病程中[1]。成人尸检病例NBTE发生率为1.2%(0.3%～9.3%)；而在新生儿NBTE的报道却很少，临床往往无特异性症状与体征，多于死后尸检明确诊断。主要由持续胎儿循环、先天性心脏病(简称先心病)、红细胞增多症、凝血障碍、血液动力学异常、窒息、DIC、各种血管内插管引起。波士顿儿童医院回顾了该院40年婴儿尸检病例，NBTE占0.2%，新生儿细菌性心内膜炎占尸检病例的2.5%～3.0%，而新生儿NBTE占尸检新生儿的7.0%～10.0%，提示NBTE在新生儿有潜在的高发生率。提高对本病的认识，早期做出诊断，给予积极治疗，减少合并症，提高生存率[2，3]。
, 百拇医药
病因
(一)新生儿凝血的特点与凝血障碍
新生儿凝血系统明显不同于成人。在凝血方面发现，纤维蛋白元、Ⅷ因子和vWF因子比成人高，其他所有凝血因子都比成人低；抗凝血因子方面，新生儿α2巨球蛋白比成人高，α2抗纤溶酶和α1抗胰蛋白酶与成人相似，抗血栓素Ⅲ、蛋白C、蛋白S、肝素辅助因子Ⅱ和其他抗凝血因子均较成人低[4，5]。取健康新生儿血液加入成人血液中可见明显促凝现象。研究发现，低体重、早产儿、小于胎龄儿、存在DIC和严重呼吸窘迫综合征的新生儿，抗血栓素Ⅲ水平显著下降，其肾脏、肝脏和肺部的透明质膜沉积着纤维蛋白，这是血栓形成的危险预告[6]。血小板减少在新生儿NBTE几乎都存在。这些凝血障碍易导致DIC的发生，这是新生儿NBTE发生的重要机理。有报道新生儿NBTE 80.0%并发于DIC后[2]。有人认为三尖瓣血栓的病因是先天性蛋白C缺乏[7]。新生儿生理性及病理性红细胞增多症、血液粘滞性过高，也是形成血栓的因素之一。
, 百拇医药
(二)内皮损伤
低氧血症，酸中毒、DIC、先心病的湍流性血流和心脏内插管，可直接造成血管或心脏内皮损伤[8]，当心内膜或瓣膜受损时，内皮下胶原纤维暴露，血小板紧紧地粘附于胶原组织上，接着纤维蛋白沉积，导致血栓形成。新生儿NBTE与先心病缺损往往发生于同一侧，放置导管的NBTE多发生于右心。继发于新生儿坏死性动脉炎的NBTE机理亦如此[3]。
(三)持续胎儿循环
新生儿NBTE多伴有持续胎儿循环。由于缺氧或内皮损伤，血管活性物质释放，血小板前聚合物进入血循环。血栓素A2显示出血小板前聚合物效应，它是一种肺血管收缩介质，可引起肺血管阻力增加，并促进血小板聚集，造成持续胎儿循环综合征。其他来源于心内膜或内皮损伤部位调节肺血管收缩的介质包括PGF2A血清素和5-羟色胺等，它们既与血小板聚集有关，也可引起肺血管收缩，是造成持续胎儿循环的重要介质[2，3]。
, http://www.100md.com
(四)其他
有人认为NBTE赘生物不是由血栓物组成，而是瓣膜本身物质衍生而来，他们确信过敏和维生素C缺乏是导致病变的主要原因。有人发现胎儿宫内发育迟缓和羊水过少可致生后NBTE，且注意到母孕期剧烈呕吐可造成新生儿心脏内栓塞，病因尚不清楚[1，2]。近年有人报道，新生儿红斑狼疮伴先心病和抗SS-A/RO抗体者，生后很快进展到全身性红斑狼疮并无菌性心内膜赘生物[9]。
病理
有人将NBTE归纳为5种病理类型：Ⅰ型：单个赘生物直径<3 mm，呈灰棕或黑棕色，固定于瓣膜上；Ⅱ型：单个赘生物直径>3 mm，黄褐色，呈颗粒状，粘附于瓣膜上；Ⅲ型：小的多发性赘生物，直径在1～3 mm，常沿瓣膜关闭线排列；Ⅳ型：多发性赘生物，每个直径均>3 mm；Ⅴ型：混合型。NBTE血栓的镜下改变为血液和血小板聚集，无炎症反应及微生物，瓣膜组织表面及其下方组织正常，或显示出异常的胶原组织学征象[1]。
, 百拇医药
临床表现与诊断
(一)临床表现
新生儿NBTE的症状和体征各种各样，常是非特异性的。几乎都有喂养困难、呼吸窘迫和心动过速少部分发现心脏杂音，多为位于胸骨下缘柔和的收缩期杂音，有时可放散到心尖部。新出现的杂音和以往杂音性质的改变都是有意义的，但很少能在生前发现。充血性心力衰竭和低血压征象应想到NBTE的可能。若赘生物发生在非瓣膜区，不甚影响血液循环，则临床症状和体征更不明显。查体发现持续肺动脉高压，特别是对内科治疗无反应时，应高度怀疑NBTE的诊断。由于NBTE有发展到感染性心内膜炎的可能，任何NBTE过程中都可以伴有全身感染的征象[1，3]。
(二)化验检查
红细胞增多、红细胞压积增高、血小板减少、凝血障碍、抗血栓素Ⅲ及蛋白C水平降低，亦可继发贫血，多次血培养阴性，可为NBTE诊断提供线索。所有发生过宫内窘迫的新生儿应常规检查胎盘，可提供宫内病理变化严重程度，预测NBTE的发生[1]。
, 百拇医药
(三)图像学检查
非侵袭性超声心动图检查是本病图像学检查中最重要的手段。理论与经验表明，二维超声心动图优于M-型超声心动图，它除了显示心脏内赘生物外，还可提供受累瓣膜的厚度、心脏功能、心腔大小、舒缩状态、血流及心腔压力等情况，在心脏内插管和治疗期间也是一种监测手段[1，3]。彩色超声心动图为一种更新的检查技术，通过脉冲和连续搏动的血流，评估心脏结构和病变，特别是高频率的探头，尤适用于新生儿和未成熟儿小心脏细微结构的了解，在很多治疗领域也具有特异性[10]。然而经胸壁超声心动图也有一定局限性，它可能被不良的影像和距离所限制，特别是赘生物直径在2～3 mm以下，或患儿体位不得当时。有学者报道了成人经食道超声心动图，克服了这些局限性，显示了较清晰的影像，而且相当安全[11]，在儿童尚无报道。有学者使用放射性核素探查新生儿NBTE赘生物。设想由于赘生物是由纤维蛋白和血小板构成，血小板标记物铟111108可能有诊断价值[1]。
, 百拇医药
合并症
主要是对心血管系统的影响和栓塞。若心脏赘生物处于心脏血流出入口，可引起血液动力学改变，导致心功能不全及出血等。有学者报道一例婴儿NBTE的巨大赘生物引起三尖瓣闭锁，导致急性右心衰竭而死亡[12]。几乎半数的NBTE可发生栓塞，脑、冠状动脉、肾脏和肠系膜循环最常受累。若发现血尿提示肾动脉栓塞，左上腹摩擦音提示脾动脉栓塞，肢端发凉发绀提示外周血管栓塞，肺栓塞可见于50%的病例，可能是在持续肺动脉高压的情况下发生的。然而临床常无症状，诊断尤为困难，多在死后尸检时确立。
治疗及预后
由中心静脉或动脉插管所致NBTE应及时拔出导管；红细胞增多症的诊断一旦成立，即应给予部分换血以降低血液粘滞性的治疗；需要给予多种改善心血管功能的药物，如强心、利尿、升压药(多巴胺、多巴酚丁胺)、减轻前后负荷和抗心律失常药物；还需要给氧和机械通气等[3]。
, 百拇医药
尸体检查证实75.0%的NBTE心脏赘生物直径<3 mm，70.0%为多发性赘生物，部分伴有全身栓塞征象。血栓切除术具有较大局限性，且难度大，危险性高。近年来对NBTE婴儿血栓溶解治疗已取得成功。此疗法比较适于新形成的血栓，对于陈旧性血栓似无溶解作用，然而多数血栓出现的时间无法确定。因此推荐，如新生儿病情稳定，生后头几天无颅内出血及其他出血征象，用血栓溶解治疗是适宜的。但这种疗法也可引起严重的出血并发症。据报道NBTE心脏内大型血栓有自行消失的可能。因此，危重新生儿或早产儿NBTE溶栓治疗应特别慎重。抗凝治疗仍首选肝素。由于患儿抗凝血因子消耗，对肝素表现抗药性，需要大剂量肝素治疗，首次负荷量100 U/kg，以后按每小时20～25 U/kg维持，根据病情可逐渐增加至每小时50 U/kg。最好监测血药浓度，使维持在0.3～0.5 U/ml。如果肝素效果不佳，加用抗血栓素Ⅲ使肝素的敏感性增加[5]。如肝素治疗失败，再予链激酶治疗。观察发现，该药作为一线治疗也有较好疗效，且较低剂量即可达治疗效果，推荐静点首次负荷量1 000 U/kg，维持量每小时1 000 U/kg，至血栓完全溶解。治疗期间测定纤维蛋白溶解活性和交换试验，可以精确地估计纤维蛋白溶解情况并预测出血。通常出血是很轻微的。还有报道大剂量尿激酶疗效优于链激酶，首次用量为40 000 U/kg，接着以每小时40 000 U/kg维持，以后酌情调整剂量[13，14]。华法令溶栓效果甚微。
, 百拇医药
外科治疗包括赘生物摘除及瓣膜修复替换。手术指征为：(1)顽固性心力衰竭或有严重血液动力学改变(常为瓣膜功能不全或血流受阻的后果)；(2)反复明显的栓塞征象；(3)经过适当强有力的内科治疗症状仍无改善[3]。
新生儿NBTE预后凶险，病死率极高，预后取决于诊断及时和有效的内科治疗。必须认识到侵入性导管的潜在危险性，尽量避免因医源因素带来的不良后果[15]。
参考文献
1 Lopez JA, Ross RS, Fishbein MC, et al. Nonbacterial thrombotic endocarditis: A review. Am Heart J, 1987, 113:773-784.
2 De Vries L, Cleper R, Shwartz A, et al. Nonbacterial thrombotic endocarditis in a small-for-date preterm infant. Clin Pediatr, 1992, 31:126-128.
, 百拇医药
3 Millard DD, Shulman ST. The changing spectrum of neonatal endocarditis. Clin Perinatol, 1988, 15:587-608.
4 孔宏伟，孙琼.胎儿止血作用的发展.国外医学儿科学分册，1996，23：1-4.
5 刘壮，林善修.新生儿期肝素的敏感性和抗药性.国外医学儿科学分册，1995，22：33-36.
6 Mehta S, Connors AF, Danish EH, et al. Incidence of thrombosis during central venous catheterization of newborns: A prospective study. J Pediatr Surgery, 1992, 27:18-22.
, http://www.100md.com
7 Ozkutlu S, Saraclar M, Alaluy S, et al. Two-dimensional echocardiographic diagnosis of tricuspid valve noninfective endocarditis due to protein C deficiency. JPN Heart J, 1991, 32:139-145.
8 Bullaboy CA, Coulson JD, Jennings RS, et al. Neonatal mitral valve endocarditis: Diagnosis and successful management. Clin Pediatr, 1990, 29:398-400.
9 Jordan JM, Vulens tein P, Kredich DW. Systemic lupus erythematosus with libmansachs endocarditis in a 9-month-old infant with neonatal lupus erythematosus and congenital heart block. Pediatrics, 1989, 84:574-578.
, 百拇医药
10 Sherman FS, Sahn DJ. Pediatric Doppler echocardiography 1987: Major advances in technology. J Pediatr, 1987, 110:333-341.
11 Blanchard DG, Ross RS, Dittrich HC. Nonbacterial thrombotic endocarditis: Assessment by transesophageal echocardiography. Chest, 1992, 102:954-956.
12 Ho Sy, Frescura C, Thiene G. Endocarditis in an infant causing tricuspid atresia. Int J Cardiol, 1989, 22:393-394.
13 Kirk CR, Oureshi SA. Streptokinase in the management of arterial thrombosis in infancy. Int J Cardiol, 1989, 25:15-20.
14 Davidson A, Luhmer I, Kallfelz HC. Aortic arch thrombosis in the neonate. J Throrac Cardiovasc Surg, 1989, 97:152.
15 Charaf L, Lundell B. Abon P, et al. A case of neonatal endocarditis. Acta Paediatr Scand, 1990, 79:704-706.
(收稿：1996-12-17 修回：1997-04-26), 百拇医药