微量取血测定25(OH)2D3对婴幼儿佝偻病早期诊断的研究
作者：张家信 李义民 田庆春 乔欣 张忠新 吕莉
单位：300074 天津市儿童保健所微量取血测定25(OH)2D3对婴幼儿佝偻病
关键词：临床经验交流
中华儿科杂志/980424
维生素D(简称VD)缺乏性佝偻病是影响中国儿童身心健康的“四病”之一。围绕该病的诊断问题许多学者做了多年的探讨[1]，确认血清25(OH)2D3是VD在体内的主要活性代谢产物，是评价VD营养状况及诊断佝偻病的可靠指标[2]，但由于需静脉采血难以被婴幼儿及家长接受，同时也缺少适应于本地区实际的诊断界值。因此本课题建立了25(OH)2D3微量化采血及测试方法，拟取代原静脉采血测试，并应用于248名0～3岁儿童现场测试，确定25(OH)2D3正常参照范围及佝偻病的诊断界值，并提出VD缺乏症的诊断界值，用以评价儿童VD营养状况。
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对象和方法：1.研究对象和分组：选择儿童保健所管辖地段0～3岁婴幼儿作为研究对象，要求被观察儿：(1)近期无感染(上呼吸道感染、腹泻等)；(2)无心、肝、肾及除佝偻病以外的骨代谢疾患。调查儿童376名，符合上述条件，调查资料完整的0～3岁者总计248名，其中男115名，女133名。每半岁为一年龄组，共分为6组。
从248名中随机选择50名作为方法学研究对象，年龄范围8个月～2岁。选择正常成人21名，年龄范围22～48岁，其中男9名，女12名。所有方法学研究对象同时采集静脉血与左手无名指外周血，余198名0～3岁者仅采取外周血。
2.研究方法：(1)临床检查：结合儿童保健系统查体，详细询问喂养史、生长发育史、神经系统症状、VD与钙剂补充情况，并由有经验的医生进行全面体检，详细记载有无佝偻病的体征。(2)微量化采血方法：①用具：11号手术刀片及刀托：内径1.2 mm，长90 mm玻璃毛细管。②方法：用11号手术刀片附以刀托从左手无名指穿刺约3 mm，在较大范围稍加压力，以玻璃毛细管吸取血液，然后用橡皮泥及火漆封口，避光以1 500r/m离心分离血清，-20℃保存。
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3.血液指标检验及仪器应用：血清25(OH)2D3竞争结合蛋白测定法：北京市创伤骨科研究所提供25(OH)2D3测定药盒[3]，25羟基(26，27-甲基-H)维生素D3[692GBQ/mmol(18.7 Ci/mmol)]；25羟基维生素D3；[25(OH)2D3]标准品由瑞士H. Gutmmann提供，其它均为进口或国产优级纯制品。
X线左腕正位象：由有经验的放射科医生固定专人、固定标准进行拍摄。然后由有经验的放射科专家阅片确定诊断。
结果：1.微量化采血与静脉采血测定结果比较(表1)：对50名儿童(8个月～2岁)和21名成人(22～48岁)同时采集其静脉血与自身外周血(静脉需血量100～200 μl，外周微量血测试仅需60 μl)。无论是静脉血还是微量血检测结果成人均高于儿童，但差异无显著性，t分别为1.324和1.343，P均>0.05，两组静脉血与微量血自身对照差异无显著性，而有极显著意义的正相关(表1)。
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2.不同年龄组25(OH)2D3测定结果(表2)：血清25(OH)2D3在男女性别间无统计学差异，不再按性别进行分组分析。以半岁为一年龄组将248名0～3岁儿童分为6组，比较观察25(OH)2D3浓度变化，可见0～6个月组小儿25(OH)2D3明显低于其他年龄组，6个月以上各年龄组间差异无统计学意义。
3.佝偻病组与正常组血清25(OH)2D3浓度的比较(表3)：按照全国
表2 248名不同年龄组0～3岁儿童微
量化采血25(OH)2D3测值(
±s，μg/L) 年龄(月)
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例数
25(OH)2D3
0～
51
19±6
6～
56
24±9
12～
51
24±6
18～
38
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21±5
24～
29
24±6
30～
23
23±6
合计
248
22±7
偻病防治协作组拟定的X线诊断标准，发现佝偻病X线表现儿童27名(初期24名，激期3名)，佝偻病组微量血25(OH)2D3低于正常儿，t=4.977，P<0.001。
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本组正常儿221例，以百分位数法确定其95%单侧正常下界值为13.7 μg/L，凡低于此值可诊断为佝偻病，考虑到佝偻病正常与异常间较宽的重叠区，为便于早期防治佝偻病，以正常组低限值与佝偻病高限值之和的中点数值19 μg/L作为VD缺乏症的界限值标准。
讨论：1.关于微量化采血及检测方法的建立：本组采用手指外周采血并进行微量化测试，25(OH)2D3的需血量由原100～200 μl改为仅需60 μl，血清25(OH)2D3测试在微量血组与静脉血组两者间存在着高度相关(相关系数分别为0.859与0.937)。本组证明外周微量化采血测试完全可以取代原静脉采血测试。对今后婴幼儿VD缺乏性佝偻病的早期诊断提供易于被家长及儿童接受的测试手段，对本病的群体防治提供更大的方便。
2.关于25(OH)2D3诊断佝偻病与VD缺乏的诊断界值：25(OH)2D3是血浆VD代谢产物中浓度最高且较为稳定的产物，其浓度反映出VD摄取量和日照皮肤VD生成量的情况，故可用以评价婴幼儿VD的营养状况。本组调查0～3岁儿童血清25(OH)2D3浓度水平为22±7 μg/L、低于上海、广东[4]、高于哈尔滨[5]，与北京薛延[6]的报道相近，符合本地区的实际情况。取单侧95%的上界13.7 μg/L作为婴幼儿VD缺乏性佝偻病的界值标准，略高于哈尔滨的11 μg/L的界限值标准，与同济大学的13.1 μg/L相近。
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从VD缺乏到形成佝偻病是一个延续的过程。佝偻病发生前的VD缺乏状态是客观存在，仅依赖于X线与简易临床诊断不能早期发现本组患儿，而25(OH)2D3测定是早期发现VD缺乏的可靠量化指标。本组取正常组的低限值与佝偻病组的高限值之和的中点19 μg/L作为婴幼儿VD缺乏症的诊断界值以利于早期发现、早期诊断、早期治疗VD缺乏症。本值既低于正常组也低于总体人群(23 μg/L及22 μg/L)明显高于佝偻病组(16 μg/L)。
参考文献
1 Villareal DT, Civitelli R, Chines A, et al. Subclinical vitamin D deficiency in postmenopausal women with low vertebral bone mass. J Clin Endocrinol Metab, 1991, 72:628-631.
, 百拇医药
2 Reiclel H, Koeffler P, Norman AW. The role of the vitamin D evdocrine system in health and disease. N Engl J Med, 1989, 320:980-991.
3 薛延.VD代谢产物与代谢性骨病.北京医科大学学报，1991，23：135-138.
4 关智平，吕回.血清25(OH)D3水平的研究与佝偻病的防治.哈医大学报，1991，25(增刊)：109-111.
5 马贤才，黄素芳，王娟，等.25-(OH)D3测定对佝偻病早期诊断及防治的应用.哈医大学报，1991，25(增刊)：41-44.
6 薛延.诸为清.李文菁，等.北京地区健康人血清25-羟基维生素D的水平.中华预防医学杂志，1991，25：177-180., http://www.100md.com
单位：300074 天津市儿童保健所微量取血测定25(OH)2D3对婴幼儿佝偻病
关键词：临床经验交流
中华儿科杂志/980424
维生素D(简称VD)缺乏性佝偻病是影响中国儿童身心健康的“四病”之一。围绕该病的诊断问题许多学者做了多年的探讨[1]，确认血清25(OH)2D3是VD在体内的主要活性代谢产物，是评价VD营养状况及诊断佝偻病的可靠指标[2]，但由于需静脉采血难以被婴幼儿及家长接受，同时也缺少适应于本地区实际的诊断界值。因此本课题建立了25(OH)2D3微量化采血及测试方法，拟取代原静脉采血测试，并应用于248名0～3岁儿童现场测试，确定25(OH)2D3正常参照范围及佝偻病的诊断界值，并提出VD缺乏症的诊断界值，用以评价儿童VD营养状况。
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对象和方法：1.研究对象和分组：选择儿童保健所管辖地段0～3岁婴幼儿作为研究对象，要求被观察儿：(1)近期无感染(上呼吸道感染、腹泻等)；(2)无心、肝、肾及除佝偻病以外的骨代谢疾患。调查儿童376名，符合上述条件，调查资料完整的0～3岁者总计248名，其中男115名，女133名。每半岁为一年龄组，共分为6组。
从248名中随机选择50名作为方法学研究对象，年龄范围8个月～2岁。选择正常成人21名，年龄范围22～48岁，其中男9名，女12名。所有方法学研究对象同时采集静脉血与左手无名指外周血，余198名0～3岁者仅采取外周血。
2.研究方法：(1)临床检查：结合儿童保健系统查体，详细询问喂养史、生长发育史、神经系统症状、VD与钙剂补充情况，并由有经验的医生进行全面体检，详细记载有无佝偻病的体征。(2)微量化采血方法：①用具：11号手术刀片及刀托：内径1.2 mm，长90 mm玻璃毛细管。②方法：用11号手术刀片附以刀托从左手无名指穿刺约3 mm，在较大范围稍加压力，以玻璃毛细管吸取血液，然后用橡皮泥及火漆封口，避光以1 500r/m离心分离血清，-20℃保存。
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3.血液指标检验及仪器应用：血清25(OH)2D3竞争结合蛋白测定法：北京市创伤骨科研究所提供25(OH)2D3测定药盒[3]，25羟基(26，27-甲基-H)维生素D3[692GBQ/mmol(18.7 Ci/mmol)]；25羟基维生素D3；[25(OH)2D3]标准品由瑞士H. Gutmmann提供，其它均为进口或国产优级纯制品。
X线左腕正位象：由有经验的放射科医生固定专人、固定标准进行拍摄。然后由有经验的放射科专家阅片确定诊断。
结果：1.微量化采血与静脉采血测定结果比较(表1)：对50名儿童(8个月～2岁)和21名成人(22～48岁)同时采集其静脉血与自身外周血(静脉需血量100～200 μl，外周微量血测试仅需60 μl)。无论是静脉血还是微量血检测结果成人均高于儿童，但差异无显著性，t分别为1.324和1.343，P均>0.05，两组静脉血与微量血自身对照差异无显著性，而有极显著意义的正相关(表1)。
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2.不同年龄组25(OH)2D3测定结果(表2)：血清25(OH)2D3在男女性别间无统计学差异，不再按性别进行分组分析。以半岁为一年龄组将248名0～3岁儿童分为6组，比较观察25(OH)2D3浓度变化，可见0～6个月组小儿25(OH)2D3明显低于其他年龄组，6个月以上各年龄组间差异无统计学意义。
3.佝偻病组与正常组血清25(OH)2D3浓度的比较(表3)：按照全国
表2 248名不同年龄组0～3岁儿童微
量化采血25(OH)2D3测值(
±s，μg/L) 年龄(月), 百拇医药
例数
25(OH)2D3
0～
51
19±6
6～
56
24±9
12～
51
24±6
18～
38
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21±5
24～
29
24±6
30～
23
23±6
合计
248
22±7
偻病防治协作组拟定的X线诊断标准，发现佝偻病X线表现儿童27名(初期24名，激期3名)，佝偻病组微量血25(OH)2D3低于正常儿，t=4.977，P<0.001。
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本组正常儿221例，以百分位数法确定其95%单侧正常下界值为13.7 μg/L，凡低于此值可诊断为佝偻病，考虑到佝偻病正常与异常间较宽的重叠区，为便于早期防治佝偻病，以正常组低限值与佝偻病高限值之和的中点数值19 μg/L作为VD缺乏症的界限值标准。
讨论：1.关于微量化采血及检测方法的建立：本组采用手指外周采血并进行微量化测试，25(OH)2D3的需血量由原100～200 μl改为仅需60 μl，血清25(OH)2D3测试在微量血组与静脉血组两者间存在着高度相关(相关系数分别为0.859与0.937)。本组证明外周微量化采血测试完全可以取代原静脉采血测试。对今后婴幼儿VD缺乏性佝偻病的早期诊断提供易于被家长及儿童接受的测试手段，对本病的群体防治提供更大的方便。
2.关于25(OH)2D3诊断佝偻病与VD缺乏的诊断界值：25(OH)2D3是血浆VD代谢产物中浓度最高且较为稳定的产物，其浓度反映出VD摄取量和日照皮肤VD生成量的情况，故可用以评价婴幼儿VD的营养状况。本组调查0～3岁儿童血清25(OH)2D3浓度水平为22±7 μg/L、低于上海、广东[4]、高于哈尔滨[5]，与北京薛延[6]的报道相近，符合本地区的实际情况。取单侧95%的上界13.7 μg/L作为婴幼儿VD缺乏性佝偻病的界值标准，略高于哈尔滨的11 μg/L的界限值标准，与同济大学的13.1 μg/L相近。
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从VD缺乏到形成佝偻病是一个延续的过程。佝偻病发生前的VD缺乏状态是客观存在，仅依赖于X线与简易临床诊断不能早期发现本组患儿，而25(OH)2D3测定是早期发现VD缺乏的可靠量化指标。本组取正常组的低限值与佝偻病组的高限值之和的中点19 μg/L作为婴幼儿VD缺乏症的诊断界值以利于早期发现、早期诊断、早期治疗VD缺乏症。本值既低于正常组也低于总体人群(23 μg/L及22 μg/L)明显高于佝偻病组(16 μg/L)。
参考文献
1 Villareal DT, Civitelli R, Chines A, et al. Subclinical vitamin D deficiency in postmenopausal women with low vertebral bone mass. J Clin Endocrinol Metab, 1991, 72:628-631.
, 百拇医药
2 Reiclel H, Koeffler P, Norman AW. The role of the vitamin D evdocrine system in health and disease. N Engl J Med, 1989, 320:980-991.
3 薛延.VD代谢产物与代谢性骨病.北京医科大学学报，1991，23：135-138.
4 关智平，吕回.血清25(OH)D3水平的研究与佝偻病的防治.哈医大学报，1991，25(增刊)：109-111.
5 马贤才，黄素芳，王娟，等.25-(OH)D3测定对佝偻病早期诊断及防治的应用.哈医大学报，1991，25(增刊)：41-44.
6 薛延.诸为清.李文菁，等.北京地区健康人血清25-羟基维生素D的水平.中华预防医学杂志，1991，25：177-180., http://www.100md.com