小儿结核病的流行病学及诊断问题中华儿科杂志编辑委员会
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中华儿科杂志/980828 编者按：世界卫生组织指出，若不积极防范，到2000年，全球因患肺结核而死亡的人数将由每年300万人升至400万人，感染人数也将超过20亿。我国近几年对儿童调查的结果表明，儿童结核的感染率为4.60%～14.40%。患病率为1.73%～2.30%。小儿常因症状不典型而被漏诊，为了更好地诊断和预防本病，应许多读者的希望组织一些专家对小儿结核病的流行病学及诊断问题进行一次讨论。
端木宏谨教授、张本医师(101149，北京市结核病胸部肿瘤研究所)：1979年以来，相继进行了3次全国结核病流行病学抽样调查，随后建立了全国肺结核患者登记年报和监测点，对无卡介苗疤痕、无接种史儿童的结核纯蛋白衍生物(PPD)试验调查表明：1979年0～14岁儿童平均感染率为8.8%；1990年0～14岁儿童平均感染率为7.5%；1979～1990年间平均感染率，7岁组和14岁组年感染率年递降率分别为1.3%、1.0%、2.8%。1979年调查14岁以下儿童肺结核患病率为241.65/10万，涂片阳性肺结核患病率为9.96/10万，1990年分别为172.14/10万及7.46/10万。1979～1990年上两项平均年递降率分别为3.06%和2.59%患病率随年龄增加而上升。1991～1997年，我国13个省、市已登记新发现涂片阳性患者427 164例；其中0～14岁8 314例，占全年龄组之1.95%，男女儿童之比为1:1.18。新登记涂片阳性患儿数逐年增加，儿童患者占全部涂片阳性患者的构成比由1991年的1.20%增加到1997年的2.13%。
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范永琛教授(300074，天津市儿童医院)：目前在结核病防治工作中存在着3个问题：(1)结核病疫情仍十分严重，据估计全球有近1/3的人有结核感染。从1985年以来，结核病发病率在全世界范围内有所增加，1990年我国抽样检查全国约有593万活动性肺结核患者。人们希望本世纪末彻底消灭结核病的愿望很难达到；(2)临床上出现了各种不典型的结核患者，多发耐药的新结核菌株不断出现，给诊断和治疗带来了很大困难；(3)近年来不少临床医生对结核病防治缺乏认识，使一些患者长期延误诊断和治疗。因而做好结核病的防治工作是防治小儿呼吸系统疾病的重要课题。
邓文碧主任医师(100045，首都医科大学附属北京儿童医院)：儿童结核分支杆菌感染简称结核感染，是指首次结核感染，为初感染。初感染后形成病理原发变化群，此乃病理学发病，进而发展为细菌免疫学发病和临床X线发病。结核感染可表现为初热期，感染后4到8周有部分患儿可出现疱疹性结膜炎和结节性红斑，此时结核菌素试验可阳性并有结核中毒症状。初感染自愈倾向很大，多数初感染终止于病理学和细菌免疫学发病阶段，也就是亚临床阶段，称之为结核感染。部分结核感染患儿日后肺内出现小钙化灶，说明当时病理学改变因病变范围小，X线尚未发现病灶，大约5%～10%发展为临床X线结核病，诊断原发肺结核。儿童结核病有如下特点：(1)机体高度敏感性：多发生多发性浆膜炎、过敏性关节炎、疱疹性结膜炎、结节性红斑等，胸部X线表现为广泛病灶周围炎，使原发病灶不典型，呈大片状阴影，导致诊断困难。(2)淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈、纵隔淋巴结肿大最为常见。原发结核变态反应性很高，淋巴结容易干酪样坏死，结核菌可以穿透支气管发生支气管结核。(3)早期血行播散：原发感染后在机体未发生特异性免疫力之前，原发病灶与淋巴结内的结核菌均可经淋巴行、血行或淋巴血行进入血循环，发生早期血行播散，又称隐匿性血行播散。播散的细菌大部分被消灭，少部分形成潜伏病灶，成为继发性结核内源性复燃的根源。
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裘淑琴教授(210008，南京市儿童医院)：结核感染与结核病不同，前者是临床无症状、胸X线片无病灶，唯结核菌素试验阳性。如临床有结核中毒症状、胸X线片有结核病灶则称结核病。结核感染为结核病发病的先决条件。结核感染是结核菌与人体防御反应反复较量的结果，引起免疫和变态反应，产生一系列组织病理改变，结核菌素试验阳性，标志体内有原发结核病灶，95%在肺内。此时病灶范围小，胸X线片未必能显示阴影，但已有过血行播散，结核菌已播种到各脏器：脑、骨、脾、肾、肺本身。结核菌可被免疫反应消灭，但亦可残存并长期潜伏在体内，甚至终身。若年龄小、年老体衰、患传染病、营养不良等免疫功能低下时，潜伏的结核菌便可乘机死灰复燃而发病。
端木宏谨教授、张本医师：从病型构成来看，1979年调查0～14岁儿童肺结核病1 164例中，I型 占85.31%，Ⅱ型占0.34%，Ⅲ型占11.60%，Ⅳ型占0.09%，Ⅴ型占2.66%。0～5岁组患儿中Ⅰ型占90%以上。1990年调查的692例中，Ⅰ型占91.04%，Ⅱ型占0.14%，Ⅲ型占7.37%，Ⅳ型为0，Ⅴ型占1.45%。
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范永琛教授：儿童结核病的诊断较成人困难，特别是婴幼儿原发性结核病多无自觉症状和异常体征，临床表现与感染性疾病不易区别，细菌学检查又困难，故主要依据结核病史和结核病接触史、胸部X线片及结核菌素试验协助诊断。应注意以下几点：(1)接触史，小儿活动范围小，感染源多为近亲，如父母等。近期传染病史，如麻疹、百日咳等常是结核病发病的诱因。(2)胸X线片仍是诊断结核病的主要手段。原发型肺结核胸部异常改变包括5个部分：肺内原发灶；纵隔或肺门淋巴结肿大；5岁以下小儿肿大淋巴结压迫支气管可致肺不张和肺气肿及支气管播散病灶；胸腔积液；血行播散所致粟粒性肺结核或双肺弥漫性点片影，在一张胸X线片上患儿常具有1种以上异常改变。原发型肺结核最特征性胸片异常改变为纵隔和(或)肺门淋巴结肿大。不少原发型肺结核患儿胸X线片正常而仅靠结核菌素试验阳性反应诊断为结核感染。(3)胸CT检查可弥补胸X线片的不足，胸内淋巴结结核病灶直径>2cm时，CT显示典型的低密度区，示中心干酪坏死。伴有胸腔积液掩盖肺内或纵隔淋巴结时，CT能显示此种隐匿病变。胸X线片所见的胸膜肥厚或钙化，CT能显示仍有积液，而积液内可能有活的结核菌。高分辨CT(HRCT)对粟粒性结核较胸X线片显示更清楚。广泛增殖再染结核，伴有支气管播散的空洞，支气管内膜结核所形成的管腔狭窄，内阻塞、管壁增厚等，CT均能显示清楚。(4)结核菌素试验对儿童结核有很大诊断价值。结核菌素试验阳性，硬结直径>15 mm者说明为自然感染，可与接种BCG者区别。当疑有结核而初试结核菌素阴性时，应予治疗后3～4周重做结核菌素试验，如为结核多数患儿结核菌素反应转为阳性。若反复结核菌素试验仍为阴性，则应慎重予以修正诊断。儿童结核菌检查比较困难，因原发结核排菌量少，标本收集困难。但根据我们的经验，胃液和脑脊液(CSF)标本检菌仍是很重要的诊断方法。CSF涂片检菌要求取标本多些，10 ml左右为宜，离心沉淀作厚涂片，仔细检视全片，阳性率高。经纤维支气管镜吸出肺泡液和支气管活检对诊断有很大帮助。Bactec试验：作快速结核菌培养和药敏测定，本试验可检测痰、CSF或其他体液，应用Bactec法培养结核菌阳性时间平均为12.05天，较传统培养法缩短一半时间，对早日确诊结核病有很大帮助。(5)血清学和分子生物学诊断法：目前国内各大医院采用的多为酶联免疫吸附(ELISA)和聚合酶链反应(PCR)法。血清学检查是一种快捷、简便、价廉的检查技术，ELISA法检测抗结核抗体的敏感性为68.0%，特异性为91.8%，所用抗原5.6和半纯抗原如SAGA1、B1、C等。最近有人以7TbA60IgG/IgM用ELISA法检测907例结核病患者，在147例活动肺结核(菌检阳性)患者中有112例(70.20%)IgG呈阳性，14例(9.52%)IgM阳性，90例肺外活动性结核病中53例(58.90%)IgG阳性，9例(10.00%)IgM阳性。517例非结核病患者，50例(9.70%)IgG阳性，3例(0.60%)IgM阳性。作者认为用ELISA法、TbA60测定抗结核IgG抗体诊断结核菌的敏感性为69.9%，阴性预计值为89.2%，IgM敏感性为10.5%，特异性为99.4%。ELISA法检测抗结核抗体可作为结核病的辅助诊断方法。PCR具有快速、敏感、特异性强的优点，1990年以来我国各大医院已将其用于临床。本方法目前存在最大的问题是易出现假阳性结果，我们近两年来有十数例患儿从起病、CSF常规生化、胸X线片和结核菌素试验均不支持结核性脑膜炎的诊断，从治疗和痊愈过程均已排除结核性脑膜炎，但PCR检测CSF阳性。因此应用PCR技术，试剂、操作的规范化是当前需要解决的问题。
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袁壮教授(110003，中国医科大学第二临床医学院儿科)：小儿结核病的诊断不容忽视，建国后我国结核病的发病率逐年下降，但由于历史的原因我国小儿结核病的发病仍处于较高水平。近来由于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染与艾滋病的急剧流行。加之过去20年全球忽视了对结核病的控制等一系列原因造成1994年全球发生结核病880万例，据专家保守估计，到2000年全球将产生1020万例新患者，每年因结核病死亡者至少达250万人。沈阳肺结核患者为全市人口的566/10万，活动性肺结核已近4万人，而10年前肺结核患者占全市人口的400/10万。结核病发病率增加的原因：(1)农村打工者涌进城市，加之居住环境恶劣造成传播，沈阳市城区结核病上升速度为9.9%，而农村为5.8%；(2)人际交往频繁，公共卫生意识低，增加病菌传播机会；(3)发病者得不到及时合理的治疗，造成患者不断增多。市结核病医院在某区进行检查发现10名患者，就有7名不知道自己有病。目前，我国估计有肺结核患者600万人，每年因结核死亡的人数高达25万人，为其他各种传染病死亡人数总和的2倍。我院曾报道过66例小儿结核病的诊治教训，其中婴幼儿占63.6%。该年龄组为呼吸道疾病多发年龄，该组有35例误诊为肺炎(占53%)。因此，对有发热、咳嗽及食欲减退者，按肺炎正规治疗2周肺部阴影不吸收反而扩大者或仅根据胸X线片诊为肺炎而临床缺乏呼吸道症状和体征者，都要定期摄片，动态观察肺部病灶变化，以便早期确认。
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邓文碧主任医师：诊断小儿结核病，首先应熟悉小儿结核病的临床特点，寻找结核自然感染的依据，正确判断胸X线片。努力寻找细菌学病理学诊断依据，还可借助纤维支气管镜检查协助诊断，超细纤支镜外径仅1.8～2.2 mm，可进入4级以下支气管，通过直观的检查可发现支气管结核、淋巴支气管瘘、并可取组织行细菌学、免疫学、生物化学、乃至分子生物学检查以提高阳性诊断率，除诊断外，还可经局部灌洗达治疗目的。在诊断小儿结核时还需提高对应用激素诱发结核病的认识。国内外文献报道，因应用类固醇激素而诱发的结核病约占同期结核病的1%左右。临床表现复杂多样。由于长期应用激素致免疫功能低下，可发生暴发性结核性败血症。病变为全身性，除肺以外易侵犯肝、脾、淋巴结、骨髓等，形成弥漫性粟粒性病变，病变可为无反应性结核或干酪样坏死，PPD试验常为阴性。
近年来我院开展了对白细胞组织相关性抗原(HLA)与结核病相关性的研究，取得了可喜的成果。我院曾采用聚合酶链反应序列特异性寡核苷酸探针杂交法(PCR/SSOP)对97例结核患儿进行了DNA水平HLA-DRB1、DQA1、DQB1的检测研究，在4型儿童结核患儿中发现1个共同关联基因——DRB1*1510，携带此基因的患儿对结核病的风险性较正常儿童高3.84～13.33倍，说明结核病的易感性与HLA 有一定的相关性。
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瑞木宏谨教授、张本医师：据全国51县(区)的结核病监测资料，1991～1996年0～14岁儿童结核性脑膜炎发病率逐年下降，1991年结核性脑膜炎发病率为0.8/10万，1996年为0.3/10万。尤其0～4岁组呈明显下降趋势，从1991年的1.4/10万下降到1996年的0.2/10万。以上结果表明：(1)我国儿童结核病疫情呈下降趋势。(2)0～14岁新发涂片阳性患儿占全年龄组的1.20%～2.13%。虽占传染源的比例很小，但说明儿童也可以成为结核病的传染源。从0～14岁儿童新发涂片阳性患者登计比例呈增加趋势，反映出儿童患者的查痰工作也应受到重视。(3)结核性脑膜炎发病率下降。1991～1996年儿童结核性脑膜炎，尤其是0～4岁儿童呈明显下降趋势。提示卡介苗初种作为计划免疫的组成部分应继续加强并提高接种质量。
董宗祈教授(430016，武汉市儿童医院)：目前临床医师能够获得的有关诊断条件包括：(1)卡介苗接种史；(2)结核菌接触史；(3)临床症状和体征；(4)胸X线片、CT或磁共振成像等的肺部表现；(5)痰液结核菌检查或结核抗原检测；(6)旧结核菌素(OT)或PPD试验；(7)血清结核抗体检测；(8)血沉；(9)纤维支气管镜检查等。在排除卡介苗接种后的影响下，第6或7条阳性似可作为结核感染者考虑，再加上其他1～2项阳性结果，似可考虑结核病的存在。总之，要综合分析全面考虑最后作出诊断。
(董宗祈 袁壮 胡仪吉 张梓荆 整理), 百拇医药
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中华儿科杂志/980828 编者按：世界卫生组织指出，若不积极防范，到2000年，全球因患肺结核而死亡的人数将由每年300万人升至400万人，感染人数也将超过20亿。我国近几年对儿童调查的结果表明，儿童结核的感染率为4.60%～14.40%。患病率为1.73%～2.30%。小儿常因症状不典型而被漏诊，为了更好地诊断和预防本病，应许多读者的希望组织一些专家对小儿结核病的流行病学及诊断问题进行一次讨论。
端木宏谨教授、张本医师(101149，北京市结核病胸部肿瘤研究所)：1979年以来，相继进行了3次全国结核病流行病学抽样调查，随后建立了全国肺结核患者登记年报和监测点，对无卡介苗疤痕、无接种史儿童的结核纯蛋白衍生物(PPD)试验调查表明：1979年0～14岁儿童平均感染率为8.8%；1990年0～14岁儿童平均感染率为7.5%；1979～1990年间平均感染率，7岁组和14岁组年感染率年递降率分别为1.3%、1.0%、2.8%。1979年调查14岁以下儿童肺结核患病率为241.65/10万，涂片阳性肺结核患病率为9.96/10万，1990年分别为172.14/10万及7.46/10万。1979～1990年上两项平均年递降率分别为3.06%和2.59%患病率随年龄增加而上升。1991～1997年，我国13个省、市已登记新发现涂片阳性患者427 164例；其中0～14岁8 314例，占全年龄组之1.95%，男女儿童之比为1:1.18。新登记涂片阳性患儿数逐年增加，儿童患者占全部涂片阳性患者的构成比由1991年的1.20%增加到1997年的2.13%。
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范永琛教授(300074，天津市儿童医院)：目前在结核病防治工作中存在着3个问题：(1)结核病疫情仍十分严重，据估计全球有近1/3的人有结核感染。从1985年以来，结核病发病率在全世界范围内有所增加，1990年我国抽样检查全国约有593万活动性肺结核患者。人们希望本世纪末彻底消灭结核病的愿望很难达到；(2)临床上出现了各种不典型的结核患者，多发耐药的新结核菌株不断出现，给诊断和治疗带来了很大困难；(3)近年来不少临床医生对结核病防治缺乏认识，使一些患者长期延误诊断和治疗。因而做好结核病的防治工作是防治小儿呼吸系统疾病的重要课题。
邓文碧主任医师(100045，首都医科大学附属北京儿童医院)：儿童结核分支杆菌感染简称结核感染，是指首次结核感染，为初感染。初感染后形成病理原发变化群，此乃病理学发病，进而发展为细菌免疫学发病和临床X线发病。结核感染可表现为初热期，感染后4到8周有部分患儿可出现疱疹性结膜炎和结节性红斑，此时结核菌素试验可阳性并有结核中毒症状。初感染自愈倾向很大，多数初感染终止于病理学和细菌免疫学发病阶段，也就是亚临床阶段，称之为结核感染。部分结核感染患儿日后肺内出现小钙化灶，说明当时病理学改变因病变范围小，X线尚未发现病灶，大约5%～10%发展为临床X线结核病，诊断原发肺结核。儿童结核病有如下特点：(1)机体高度敏感性：多发生多发性浆膜炎、过敏性关节炎、疱疹性结膜炎、结节性红斑等，胸部X线表现为广泛病灶周围炎，使原发病灶不典型，呈大片状阴影，导致诊断困难。(2)淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈、纵隔淋巴结肿大最为常见。原发结核变态反应性很高，淋巴结容易干酪样坏死，结核菌可以穿透支气管发生支气管结核。(3)早期血行播散：原发感染后在机体未发生特异性免疫力之前，原发病灶与淋巴结内的结核菌均可经淋巴行、血行或淋巴血行进入血循环，发生早期血行播散，又称隐匿性血行播散。播散的细菌大部分被消灭，少部分形成潜伏病灶，成为继发性结核内源性复燃的根源。
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裘淑琴教授(210008，南京市儿童医院)：结核感染与结核病不同，前者是临床无症状、胸X线片无病灶，唯结核菌素试验阳性。如临床有结核中毒症状、胸X线片有结核病灶则称结核病。结核感染为结核病发病的先决条件。结核感染是结核菌与人体防御反应反复较量的结果，引起免疫和变态反应，产生一系列组织病理改变，结核菌素试验阳性，标志体内有原发结核病灶，95%在肺内。此时病灶范围小，胸X线片未必能显示阴影，但已有过血行播散，结核菌已播种到各脏器：脑、骨、脾、肾、肺本身。结核菌可被免疫反应消灭，但亦可残存并长期潜伏在体内，甚至终身。若年龄小、年老体衰、患传染病、营养不良等免疫功能低下时，潜伏的结核菌便可乘机死灰复燃而发病。
端木宏谨教授、张本医师：从病型构成来看，1979年调查0～14岁儿童肺结核病1 164例中，I型 占85.31%，Ⅱ型占0.34%，Ⅲ型占11.60%，Ⅳ型占0.09%，Ⅴ型占2.66%。0～5岁组患儿中Ⅰ型占90%以上。1990年调查的692例中，Ⅰ型占91.04%，Ⅱ型占0.14%，Ⅲ型占7.37%，Ⅳ型为0，Ⅴ型占1.45%。
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范永琛教授：儿童结核病的诊断较成人困难，特别是婴幼儿原发性结核病多无自觉症状和异常体征，临床表现与感染性疾病不易区别，细菌学检查又困难，故主要依据结核病史和结核病接触史、胸部X线片及结核菌素试验协助诊断。应注意以下几点：(1)接触史，小儿活动范围小，感染源多为近亲，如父母等。近期传染病史，如麻疹、百日咳等常是结核病发病的诱因。(2)胸X线片仍是诊断结核病的主要手段。原发型肺结核胸部异常改变包括5个部分：肺内原发灶；纵隔或肺门淋巴结肿大；5岁以下小儿肿大淋巴结压迫支气管可致肺不张和肺气肿及支气管播散病灶；胸腔积液；血行播散所致粟粒性肺结核或双肺弥漫性点片影，在一张胸X线片上患儿常具有1种以上异常改变。原发型肺结核最特征性胸片异常改变为纵隔和(或)肺门淋巴结肿大。不少原发型肺结核患儿胸X线片正常而仅靠结核菌素试验阳性反应诊断为结核感染。(3)胸CT检查可弥补胸X线片的不足，胸内淋巴结结核病灶直径>2cm时，CT显示典型的低密度区，示中心干酪坏死。伴有胸腔积液掩盖肺内或纵隔淋巴结时，CT能显示此种隐匿病变。胸X线片所见的胸膜肥厚或钙化，CT能显示仍有积液，而积液内可能有活的结核菌。高分辨CT(HRCT)对粟粒性结核较胸X线片显示更清楚。广泛增殖再染结核，伴有支气管播散的空洞，支气管内膜结核所形成的管腔狭窄，内阻塞、管壁增厚等，CT均能显示清楚。(4)结核菌素试验对儿童结核有很大诊断价值。结核菌素试验阳性，硬结直径>15 mm者说明为自然感染，可与接种BCG者区别。当疑有结核而初试结核菌素阴性时，应予治疗后3～4周重做结核菌素试验，如为结核多数患儿结核菌素反应转为阳性。若反复结核菌素试验仍为阴性，则应慎重予以修正诊断。儿童结核菌检查比较困难，因原发结核排菌量少，标本收集困难。但根据我们的经验，胃液和脑脊液(CSF)标本检菌仍是很重要的诊断方法。CSF涂片检菌要求取标本多些，10 ml左右为宜，离心沉淀作厚涂片，仔细检视全片，阳性率高。经纤维支气管镜吸出肺泡液和支气管活检对诊断有很大帮助。Bactec试验：作快速结核菌培养和药敏测定，本试验可检测痰、CSF或其他体液，应用Bactec法培养结核菌阳性时间平均为12.05天，较传统培养法缩短一半时间，对早日确诊结核病有很大帮助。(5)血清学和分子生物学诊断法：目前国内各大医院采用的多为酶联免疫吸附(ELISA)和聚合酶链反应(PCR)法。血清学检查是一种快捷、简便、价廉的检查技术，ELISA法检测抗结核抗体的敏感性为68.0%，特异性为91.8%，所用抗原5.6和半纯抗原如SAGA1、B1、C等。最近有人以7TbA60IgG/IgM用ELISA法检测907例结核病患者，在147例活动肺结核(菌检阳性)患者中有112例(70.20%)IgG呈阳性，14例(9.52%)IgM阳性，90例肺外活动性结核病中53例(58.90%)IgG阳性，9例(10.00%)IgM阳性。517例非结核病患者，50例(9.70%)IgG阳性，3例(0.60%)IgM阳性。作者认为用ELISA法、TbA60测定抗结核IgG抗体诊断结核菌的敏感性为69.9%，阴性预计值为89.2%，IgM敏感性为10.5%，特异性为99.4%。ELISA法检测抗结核抗体可作为结核病的辅助诊断方法。PCR具有快速、敏感、特异性强的优点，1990年以来我国各大医院已将其用于临床。本方法目前存在最大的问题是易出现假阳性结果，我们近两年来有十数例患儿从起病、CSF常规生化、胸X线片和结核菌素试验均不支持结核性脑膜炎的诊断，从治疗和痊愈过程均已排除结核性脑膜炎，但PCR检测CSF阳性。因此应用PCR技术，试剂、操作的规范化是当前需要解决的问题。
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袁壮教授(110003，中国医科大学第二临床医学院儿科)：小儿结核病的诊断不容忽视，建国后我国结核病的发病率逐年下降，但由于历史的原因我国小儿结核病的发病仍处于较高水平。近来由于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染与艾滋病的急剧流行。加之过去20年全球忽视了对结核病的控制等一系列原因造成1994年全球发生结核病880万例，据专家保守估计，到2000年全球将产生1020万例新患者，每年因结核病死亡者至少达250万人。沈阳肺结核患者为全市人口的566/10万，活动性肺结核已近4万人，而10年前肺结核患者占全市人口的400/10万。结核病发病率增加的原因：(1)农村打工者涌进城市，加之居住环境恶劣造成传播，沈阳市城区结核病上升速度为9.9%，而农村为5.8%；(2)人际交往频繁，公共卫生意识低，增加病菌传播机会；(3)发病者得不到及时合理的治疗，造成患者不断增多。市结核病医院在某区进行检查发现10名患者，就有7名不知道自己有病。目前，我国估计有肺结核患者600万人，每年因结核死亡的人数高达25万人，为其他各种传染病死亡人数总和的2倍。我院曾报道过66例小儿结核病的诊治教训，其中婴幼儿占63.6%。该年龄组为呼吸道疾病多发年龄，该组有35例误诊为肺炎(占53%)。因此，对有发热、咳嗽及食欲减退者，按肺炎正规治疗2周肺部阴影不吸收反而扩大者或仅根据胸X线片诊为肺炎而临床缺乏呼吸道症状和体征者，都要定期摄片，动态观察肺部病灶变化，以便早期确认。
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邓文碧主任医师：诊断小儿结核病，首先应熟悉小儿结核病的临床特点，寻找结核自然感染的依据，正确判断胸X线片。努力寻找细菌学病理学诊断依据，还可借助纤维支气管镜检查协助诊断，超细纤支镜外径仅1.8～2.2 mm，可进入4级以下支气管，通过直观的检查可发现支气管结核、淋巴支气管瘘、并可取组织行细菌学、免疫学、生物化学、乃至分子生物学检查以提高阳性诊断率，除诊断外，还可经局部灌洗达治疗目的。在诊断小儿结核时还需提高对应用激素诱发结核病的认识。国内外文献报道，因应用类固醇激素而诱发的结核病约占同期结核病的1%左右。临床表现复杂多样。由于长期应用激素致免疫功能低下，可发生暴发性结核性败血症。病变为全身性，除肺以外易侵犯肝、脾、淋巴结、骨髓等，形成弥漫性粟粒性病变，病变可为无反应性结核或干酪样坏死，PPD试验常为阴性。
近年来我院开展了对白细胞组织相关性抗原(HLA)与结核病相关性的研究，取得了可喜的成果。我院曾采用聚合酶链反应序列特异性寡核苷酸探针杂交法(PCR/SSOP)对97例结核患儿进行了DNA水平HLA-DRB1、DQA1、DQB1的检测研究，在4型儿童结核患儿中发现1个共同关联基因——DRB1*1510，携带此基因的患儿对结核病的风险性较正常儿童高3.84～13.33倍，说明结核病的易感性与HLA 有一定的相关性。
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瑞木宏谨教授、张本医师：据全国51县(区)的结核病监测资料，1991～1996年0～14岁儿童结核性脑膜炎发病率逐年下降，1991年结核性脑膜炎发病率为0.8/10万，1996年为0.3/10万。尤其0～4岁组呈明显下降趋势，从1991年的1.4/10万下降到1996年的0.2/10万。以上结果表明：(1)我国儿童结核病疫情呈下降趋势。(2)0～14岁新发涂片阳性患儿占全年龄组的1.20%～2.13%。虽占传染源的比例很小，但说明儿童也可以成为结核病的传染源。从0～14岁儿童新发涂片阳性患者登计比例呈增加趋势，反映出儿童患者的查痰工作也应受到重视。(3)结核性脑膜炎发病率下降。1991～1996年儿童结核性脑膜炎，尤其是0～4岁儿童呈明显下降趋势。提示卡介苗初种作为计划免疫的组成部分应继续加强并提高接种质量。
董宗祈教授(430016，武汉市儿童医院)：目前临床医师能够获得的有关诊断条件包括：(1)卡介苗接种史；(2)结核菌接触史；(3)临床症状和体征；(4)胸X线片、CT或磁共振成像等的肺部表现；(5)痰液结核菌检查或结核抗原检测；(6)旧结核菌素(OT)或PPD试验；(7)血清结核抗体检测；(8)血沉；(9)纤维支气管镜检查等。在排除卡介苗接种后的影响下，第6或7条阳性似可作为结核感染者考虑，再加上其他1～2项阳性结果，似可考虑结核病的存在。总之，要综合分析全面考虑最后作出诊断。
(董宗祈 袁壮 胡仪吉 张梓荆 整理), 百拇医药