应用可回收与非回收弹簧圈装置堵塞动脉导管未闭的比较
作者：周爱卿 高伟 王荣发 余志庆 杨健萍 刘绪万 朱铭
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院上海市儿科医学研究所
关键词：动脉导管未闭；栓塞；治疗性
中华儿科杂志/980903 【摘要】 目的 比较应用可回收(detachable coil)与非回收弹簧圈(non-detachable coil)堵塞动脉导管未闭(PDA)的效果，并探讨影响效果的因素。方法 经导管堵塞18例PDA患儿，男4例，女14例；年龄3～12岁。PDA最狭窄处直径为1.2～3.6 mm(平均2.3 mm)。其中3例PDA外科结扎后再通，1例PDA伴肺动脉瓣狭窄。结果 18例患儿中7例应用非回收弹簧圈堵塞法，其中5例获成功；11例应用可回收弹簧圈装置，堵塞均获成功，其中9例应用双圆锥形弹簧圈，另2例采用Cook可回收弹簧圈。彩色多普勒显示9例堵塞术24小时后无分流，2例随访发现极少量分流。结论 应用可回收弹簧圈堵塞PDA，其效果优于非回收弹簧圈；可适用未经手术及外科结扎后再通的PDA患儿。该法简便、有效、安全、并发症少，为堵塞中小型(直径≤3.5 mm)PDA值得推荐的方法。
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Transcatheter closure of patent ductus arteriosus-A new detachable coil compared favorably with the non-detachable coil device
Zhou Aiqing, Gao Wei, Wang Rongfa, et al. Xinhua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092
【Abstract】 Objective The efficacy of transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA) with detachable coil was compared with that of the non-detachable coil to discuss the factors influcncing the results. Methods Transcatheter closure of PDA was performed in 18 patients (4 male and 14 female), aged 3 to 12 years, with a smallest PDA diameter of 1.2 to 3.6 mm, of whom 3 had a residual shunt after surgical ligation, and 1 had pulmonary stenosis. Results Transcatheter closures were successfully performed in 16/18 patients. Non-detachable coils were used in 7 children, of whom the procedure failed in 2. Detachable coils were successfully used in another 11, of whom double-cone coil (Duct Occlude pfm) was used in 9 and common detachable coil (Cook Inc) in 2. The color flow Doppler echocardiography demonstrated that 9 of the 11 children in whom the detachable coils were used had a complete occlusion at 24 hours after coil deployment, whereas the other 2 had a very small shunt. No residual shunt was found in the children at follow-up. Conclusion The detachable coil occlusion system is superior to the non-detachable coil, and is a simple, effective and safe method for small to medial sized PDA with a diameter ≤ 3.5 mm.
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【Key words】 Ductus arteriosus, patent Embolization, therapeutic
近20年来经导管堵塞动脉导管未闭(PDA)取得一定进展，但由于材料、方法等方面的原因使疗效不尽满意，因此难以推广。本世纪90年代Moore等[1，2]首先报道，应用非回收弹簧圈堵塞中、小直径PDA获得较好疗效。随后由于材料及方法学的改进，该法获得多数学者的肯定。下面报告1995年以来，我们在应用弹簧圈堵塞侧支循环及冠状动脉瘘的同时应用非回收及可回收弹簧圈堵塞PDA的结果[3]。
对象及方法
一、对象
1995年2月～1997年12月，对18例PDA进行经导管弹簧圈堵塞术，其中1995年的7例选用非回收弹簧圈，以后的11例应用可回收弹簧圈。18例中男4例，女14例；年龄3～12岁(平均5.7岁)。术前均经临床体检、心电图、X线胸片、多普勒超声心动图检查确诊。其中3例为PDA结扎后再通。3例中1例应用非回收弹簧圈；1例PDA伴重症肺动脉瓣狭窄的患儿，同时进行球囊扩张术及可回收弹簧圈PDA的堵塞术。18例中漏斗型11例，管型4例，PDA术后再通3例。PDA最狭窄处直径为1.2～3.6 mm(平均2.3 mm)。
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二、方法
左右心导管及心血管造影检查：全麻下，常规行左右心导管术和主动脉弓降部造影以显示动脉导管未闭的解剖类型，分别测定PDA主动脉端、肺动脉端及最狭窄处的直径及PDA长度，以确定手术指征及应选用的弹簧圈类型和规格。
堵塞方法：1.非回收弹簧圈堵塞PDA法:(1)逆行股动脉插管:递送5.2 F右冠状动脉造影导管至主动脉弓降部，将导管插入PDA至肺动脉端。(2)弹簧圈大小选择:选用弹簧圈(美国Cook公司生产)的直径至少大于PDA最小直径的2倍，释放的弹簧圈至少产生3个圈或更多。(3)弹簧圈释放:当右冠状动脉导管经PDA插至肺动脉后，再应用0.89 mm或0.97 mm导丝推送右冠状动脉导管内的弹簧圈，在侧位透视下缓缓推送弹簧圈伸出导管顶端，当形成一个圆圈时，即将冠状动脉导管及弹簧圈一起后撤，使弹簧圈圆圈受阻于肺动脉端，而在PDA内呈伸直状态，继续后撤导管至降主动脉，释放余下弹簧圈回缩于PDA的主动脉端，完成PDA的堵塞。
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2.可回收弹簧圈堵塞PDA法: 采用二种可回收弹簧圈: (1)双圆锥形弹簧圈(Duct-occlude，pfm公司生产): 该弹簧圈与定位器系统连接以控制其释放与回收。按PDA的长度、肺动脉端最狭窄处和主动脉端直径，选择与之相匹配的弹簧圈装置。通常经PDA肺动脉端插至降主动脉，随后按不同弹簧圈要求，依次释放弹簧圈于PDA的主动脉端、中间部及肺动脉端，最后操纵导丝使弹簧圈植入最佳位置，行主动脉造影显示无或有极少量分流，即可释放弹簧圈，如仍有一定量分流，可调整位置或加用另一弹簧圈。本组中有4例应用2个弹簧圈进行堵塞。(2)直径分别5 mm及8 mm弹簧圈(Cook公司): 通常4～5圈，和回收系统相连接。弹簧圈直径应达PDA最小直径2倍以上，由主动脉途径置入PDA。
疗效观察：术毕行升主动脉造影，术后24小时行多普勒超声心动图检查，出院后定期随访。包括体检及X线胸片、心电图及超声心动图的检查。
结果
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一、非回收弹簧圈堵塞PDA法
7例中5例成功地堵塞PDA，所有PDA直径均≤2 mm。其中4例术后主动脉造影显示完全堵塞，1例术后极少量分流，超声心动图随访2个月分流完全消失，术后2年随访情况良好。另2例失败，PDA直径分别为3及3.5 mm，其中1例连续2次弹簧圈漂移至肺动脉分支，经导管法取出。
二、可回收弹簧圈堵塞PDA法
共11例，其中7例经肺动脉端放置弹簧圈于PDA，另外4例经主动脉端放置弹簧圈。PDA最狭窄处直径1.2～3.6 mm，其中4例PDA(直径2.1～3.4 mm)需安置2个弹簧圈，而1例直径3.6 mm的PDA仅放置1个弹簧圈即获成功。1例合并肺动脉瓣狭窄，同时经皮双球囊肺动脉瓣成形术的患儿，跨瓣压差由术前的16.7 kPa(125 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)降到术后的2.7 kPa。11例患儿术后随访2～12个月，术毕主动脉造影显示5例分流消失，另6例有极少量分流，24小时后心脏超声复查4例消失，其余2例仍在随访中。
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讨论
经20余年的研究认为，经导管法堵塞PDA的多数堵塞装置的递送系统直径较大，操作方法较复杂，用于婴幼儿较困难，且术后有一定的残余分流；而直径小的PDA，更难以堵塞；装置价格又昂贵，因此难以推广。因此，不少研究者试图寻求简便、有效、安全、价廉及并发症少的装置及方法。1992年Cambier等[4]首先报道，应用弹簧圈堵塞PDA，随后Moore等[1]也报道30例直径1～3 mm的PDA采用弹簧圈堵塞27例患儿获成功。我们从1994年开始，在应用弹簧圈堵塞法洛四联症侧支循环及冠状动脉瘘的同时[3]，应用非回收弹簧圈堵塞7例直径1.2 mm～3.2 mm的PDA，5例PDA直径≤2 mm者获成功。另2例失败，其中1例可能与PDA呈管型，而另1例与直径太大(3.5 mm)有关。本组1例经导管法取出，另1例经外科手术结扎PDA同时取出。非回收装置弹簧圈释放后如未能堵塞PDA，则可随血流漂至肺动脉分支。
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近年来，由于可回收弹簧圈堵塞装置的研制成功，更保证了用弹簧圈堵塞PDA的安全性，并提高了成功率。本组11例PDA患儿，采用pfm及Cook公司的弹簧圈及回收装置均获成功，未见弹簧圈漂脱至肺小动脉的并发症。在应用弹簧圈堵塞PDA中，我们的初步体会是:(1)术前的心血管造影要清楚显示PDA的解剖类型，术前需准确测量PDA各部位的直径。通常测量PDA主动脉端、肺动脉端及最狭窄处的直径及PDA长度，从而选择合适的弹簧圈，可提高成功率，减少并发症；(2)选择性地应用可回收与非回收弹簧圈。由于PDA两端分别与主动脉与肺动脉交通，如选择的弹簧圈太小或堵塞方法不当，弹簧圈可漂脱至肺小动脉。尽管本组采用非回收法，PDA的直径≤2 mm，亦均获成功。但可回收法堵塞PDA则更安全，值得推广;(3)双圆锥形弹簧圈设计精细，释放后成不同规格的哑铃状，适合于不同类型的PDA，更有助于PDA的堵塞成功。国外多个中心联合应用的结果表明，86%获成功，失败者均因PDA直径太大所致[5]。而单一直径的弹簧圈规格单一，但操作简便；(4)根据情况使用单个或多个弹簧圈。本组应用哑铃状弹簧圈时，4例放置第1个弹簧圈后仍有相当分流，因此再安置第2个弹簧圈才完全堵塞PDA。需置多个弹簧圈可能与以下因素有关:PDA较大，有使用5个弹簧圈堵塞大型PDA的报道[6]。但本组最大1例PDA直径为3.6 mm，仅放一个弹簧圈；管型PDA；漏斗部过宽的PDA及PDA结扎后再通可能影响弹簧圈堵塞的效果。(5)PDA外科结扎术后再通适合使用弹簧圈。由于局部粘连造成再次手术困难，为弹簧圈堵塞的良好指征。本组有3例获成功。此外对于双伞堵塞装置堵塞PDA后残余分流亦可应用。值得指出的是本组中1例重症肺动脉瓣狭窄伴PDA的患儿，同时进行经皮球囊扩张术及堵塞术替代了外科开胸手术。
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以上临床初步应用结果表明，应用可回收装置的弹簧圈堵塞中小型PDA，可获肯定效果，优于非回收装置弹簧圈。随着材料和方法的改进，可望在堵塞小儿较大的PDA及其他心内或血管异常交通等方面获得更大的成功。
参考文献
1 Moore JW, George L, Kirkpatrick SE, et al. Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol, 1994,23:759-765.
2 Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, et al. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with gianturco coils. Circulation, 1993, 88 (part1):1413-1420.
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3 周爱卿, 高伟, 朱铭，等.经导管应用弹簧圈堵塞15例异常血管交通患者.中国介入性心脏病学杂志,1997,5:109-110.
4 Cambier PA, Kirby WC, Wortham DC, et al. Percutaneous closure of the small (less than 2.5 mm) patent ductus arteriosus using coil embolization. Am J Cardiol,1992,69:815-816.
5 Tometzti A, Chan K, Giobanni J De,et al. Total UK multi- centre experience with a novel arterial occlusion device (duct occlud pfm). Heart, 1996,76:520-524.
6 Hijazi ZM, Geggel RL.Results of anterograde transcatheter closure of patent ductus arteriosus using single or multiple gianturco coils. Am J Cardiol, 1997,74:925-929.
(收稿：1998-03-18 修回：1998-05-05), http://www.100md.com
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院上海市儿科医学研究所
关键词：动脉导管未闭；栓塞；治疗性
中华儿科杂志/980903 【摘要】 目的 比较应用可回收(detachable coil)与非回收弹簧圈(non-detachable coil)堵塞动脉导管未闭(PDA)的效果，并探讨影响效果的因素。方法 经导管堵塞18例PDA患儿，男4例，女14例；年龄3～12岁。PDA最狭窄处直径为1.2～3.6 mm(平均2.3 mm)。其中3例PDA外科结扎后再通，1例PDA伴肺动脉瓣狭窄。结果 18例患儿中7例应用非回收弹簧圈堵塞法，其中5例获成功；11例应用可回收弹簧圈装置，堵塞均获成功，其中9例应用双圆锥形弹簧圈，另2例采用Cook可回收弹簧圈。彩色多普勒显示9例堵塞术24小时后无分流，2例随访发现极少量分流。结论 应用可回收弹簧圈堵塞PDA，其效果优于非回收弹簧圈；可适用未经手术及外科结扎后再通的PDA患儿。该法简便、有效、安全、并发症少，为堵塞中小型(直径≤3.5 mm)PDA值得推荐的方法。
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Transcatheter closure of patent ductus arteriosus-A new detachable coil compared favorably with the non-detachable coil device
Zhou Aiqing, Gao Wei, Wang Rongfa, et al. Xinhua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092
【Abstract】 Objective The efficacy of transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA) with detachable coil was compared with that of the non-detachable coil to discuss the factors influcncing the results. Methods Transcatheter closure of PDA was performed in 18 patients (4 male and 14 female), aged 3 to 12 years, with a smallest PDA diameter of 1.2 to 3.6 mm, of whom 3 had a residual shunt after surgical ligation, and 1 had pulmonary stenosis. Results Transcatheter closures were successfully performed in 16/18 patients. Non-detachable coils were used in 7 children, of whom the procedure failed in 2. Detachable coils were successfully used in another 11, of whom double-cone coil (Duct Occlude pfm) was used in 9 and common detachable coil (Cook Inc) in 2. The color flow Doppler echocardiography demonstrated that 9 of the 11 children in whom the detachable coils were used had a complete occlusion at 24 hours after coil deployment, whereas the other 2 had a very small shunt. No residual shunt was found in the children at follow-up. Conclusion The detachable coil occlusion system is superior to the non-detachable coil, and is a simple, effective and safe method for small to medial sized PDA with a diameter ≤ 3.5 mm.
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【Key words】 Ductus arteriosus, patent Embolization, therapeutic
近20年来经导管堵塞动脉导管未闭(PDA)取得一定进展，但由于材料、方法等方面的原因使疗效不尽满意，因此难以推广。本世纪90年代Moore等[1，2]首先报道，应用非回收弹簧圈堵塞中、小直径PDA获得较好疗效。随后由于材料及方法学的改进，该法获得多数学者的肯定。下面报告1995年以来，我们在应用弹簧圈堵塞侧支循环及冠状动脉瘘的同时应用非回收及可回收弹簧圈堵塞PDA的结果[3]。
对象及方法
一、对象
1995年2月～1997年12月，对18例PDA进行经导管弹簧圈堵塞术，其中1995年的7例选用非回收弹簧圈，以后的11例应用可回收弹簧圈。18例中男4例，女14例；年龄3～12岁(平均5.7岁)。术前均经临床体检、心电图、X线胸片、多普勒超声心动图检查确诊。其中3例为PDA结扎后再通。3例中1例应用非回收弹簧圈；1例PDA伴重症肺动脉瓣狭窄的患儿，同时进行球囊扩张术及可回收弹簧圈PDA的堵塞术。18例中漏斗型11例，管型4例，PDA术后再通3例。PDA最狭窄处直径为1.2～3.6 mm(平均2.3 mm)。
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二、方法
左右心导管及心血管造影检查：全麻下，常规行左右心导管术和主动脉弓降部造影以显示动脉导管未闭的解剖类型，分别测定PDA主动脉端、肺动脉端及最狭窄处的直径及PDA长度，以确定手术指征及应选用的弹簧圈类型和规格。
堵塞方法：1.非回收弹簧圈堵塞PDA法:(1)逆行股动脉插管:递送5.2 F右冠状动脉造影导管至主动脉弓降部，将导管插入PDA至肺动脉端。(2)弹簧圈大小选择:选用弹簧圈(美国Cook公司生产)的直径至少大于PDA最小直径的2倍，释放的弹簧圈至少产生3个圈或更多。(3)弹簧圈释放:当右冠状动脉导管经PDA插至肺动脉后，再应用0.89 mm或0.97 mm导丝推送右冠状动脉导管内的弹簧圈，在侧位透视下缓缓推送弹簧圈伸出导管顶端，当形成一个圆圈时，即将冠状动脉导管及弹簧圈一起后撤，使弹簧圈圆圈受阻于肺动脉端，而在PDA内呈伸直状态，继续后撤导管至降主动脉，释放余下弹簧圈回缩于PDA的主动脉端，完成PDA的堵塞。
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2.可回收弹簧圈堵塞PDA法: 采用二种可回收弹簧圈: (1)双圆锥形弹簧圈(Duct-occlude，pfm公司生产): 该弹簧圈与定位器系统连接以控制其释放与回收。按PDA的长度、肺动脉端最狭窄处和主动脉端直径，选择与之相匹配的弹簧圈装置。通常经PDA肺动脉端插至降主动脉，随后按不同弹簧圈要求，依次释放弹簧圈于PDA的主动脉端、中间部及肺动脉端，最后操纵导丝使弹簧圈植入最佳位置，行主动脉造影显示无或有极少量分流，即可释放弹簧圈，如仍有一定量分流，可调整位置或加用另一弹簧圈。本组中有4例应用2个弹簧圈进行堵塞。(2)直径分别5 mm及8 mm弹簧圈(Cook公司): 通常4～5圈，和回收系统相连接。弹簧圈直径应达PDA最小直径2倍以上，由主动脉途径置入PDA。
疗效观察：术毕行升主动脉造影，术后24小时行多普勒超声心动图检查，出院后定期随访。包括体检及X线胸片、心电图及超声心动图的检查。
结果
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一、非回收弹簧圈堵塞PDA法
7例中5例成功地堵塞PDA，所有PDA直径均≤2 mm。其中4例术后主动脉造影显示完全堵塞，1例术后极少量分流，超声心动图随访2个月分流完全消失，术后2年随访情况良好。另2例失败，PDA直径分别为3及3.5 mm，其中1例连续2次弹簧圈漂移至肺动脉分支，经导管法取出。
二、可回收弹簧圈堵塞PDA法
共11例，其中7例经肺动脉端放置弹簧圈于PDA，另外4例经主动脉端放置弹簧圈。PDA最狭窄处直径1.2～3.6 mm，其中4例PDA(直径2.1～3.4 mm)需安置2个弹簧圈，而1例直径3.6 mm的PDA仅放置1个弹簧圈即获成功。1例合并肺动脉瓣狭窄，同时经皮双球囊肺动脉瓣成形术的患儿，跨瓣压差由术前的16.7 kPa(125 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)降到术后的2.7 kPa。11例患儿术后随访2～12个月，术毕主动脉造影显示5例分流消失，另6例有极少量分流，24小时后心脏超声复查4例消失，其余2例仍在随访中。
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讨论
经20余年的研究认为，经导管法堵塞PDA的多数堵塞装置的递送系统直径较大，操作方法较复杂，用于婴幼儿较困难，且术后有一定的残余分流；而直径小的PDA，更难以堵塞；装置价格又昂贵，因此难以推广。因此，不少研究者试图寻求简便、有效、安全、价廉及并发症少的装置及方法。1992年Cambier等[4]首先报道，应用弹簧圈堵塞PDA，随后Moore等[1]也报道30例直径1～3 mm的PDA采用弹簧圈堵塞27例患儿获成功。我们从1994年开始，在应用弹簧圈堵塞法洛四联症侧支循环及冠状动脉瘘的同时[3]，应用非回收弹簧圈堵塞7例直径1.2 mm～3.2 mm的PDA，5例PDA直径≤2 mm者获成功。另2例失败，其中1例可能与PDA呈管型，而另1例与直径太大(3.5 mm)有关。本组1例经导管法取出，另1例经外科手术结扎PDA同时取出。非回收装置弹簧圈释放后如未能堵塞PDA，则可随血流漂至肺动脉分支。
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近年来，由于可回收弹簧圈堵塞装置的研制成功，更保证了用弹簧圈堵塞PDA的安全性，并提高了成功率。本组11例PDA患儿，采用pfm及Cook公司的弹簧圈及回收装置均获成功，未见弹簧圈漂脱至肺小动脉的并发症。在应用弹簧圈堵塞PDA中，我们的初步体会是:(1)术前的心血管造影要清楚显示PDA的解剖类型，术前需准确测量PDA各部位的直径。通常测量PDA主动脉端、肺动脉端及最狭窄处的直径及PDA长度，从而选择合适的弹簧圈，可提高成功率，减少并发症；(2)选择性地应用可回收与非回收弹簧圈。由于PDA两端分别与主动脉与肺动脉交通，如选择的弹簧圈太小或堵塞方法不当，弹簧圈可漂脱至肺小动脉。尽管本组采用非回收法，PDA的直径≤2 mm，亦均获成功。但可回收法堵塞PDA则更安全，值得推广;(3)双圆锥形弹簧圈设计精细，释放后成不同规格的哑铃状，适合于不同类型的PDA，更有助于PDA的堵塞成功。国外多个中心联合应用的结果表明，86%获成功，失败者均因PDA直径太大所致[5]。而单一直径的弹簧圈规格单一，但操作简便；(4)根据情况使用单个或多个弹簧圈。本组应用哑铃状弹簧圈时，4例放置第1个弹簧圈后仍有相当分流，因此再安置第2个弹簧圈才完全堵塞PDA。需置多个弹簧圈可能与以下因素有关:PDA较大，有使用5个弹簧圈堵塞大型PDA的报道[6]。但本组最大1例PDA直径为3.6 mm，仅放一个弹簧圈；管型PDA；漏斗部过宽的PDA及PDA结扎后再通可能影响弹簧圈堵塞的效果。(5)PDA外科结扎术后再通适合使用弹簧圈。由于局部粘连造成再次手术困难，为弹簧圈堵塞的良好指征。本组有3例获成功。此外对于双伞堵塞装置堵塞PDA后残余分流亦可应用。值得指出的是本组中1例重症肺动脉瓣狭窄伴PDA的患儿，同时进行经皮球囊扩张术及堵塞术替代了外科开胸手术。
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以上临床初步应用结果表明，应用可回收装置的弹簧圈堵塞中小型PDA，可获肯定效果，优于非回收装置弹簧圈。随着材料和方法的改进，可望在堵塞小儿较大的PDA及其他心内或血管异常交通等方面获得更大的成功。
参考文献
1 Moore JW, George L, Kirkpatrick SE, et al. Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol, 1994,23:759-765.
2 Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, et al. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with gianturco coils. Circulation, 1993, 88 (part1):1413-1420.
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3 周爱卿, 高伟, 朱铭，等.经导管应用弹簧圈堵塞15例异常血管交通患者.中国介入性心脏病学杂志,1997,5:109-110.
4 Cambier PA, Kirby WC, Wortham DC, et al. Percutaneous closure of the small (less than 2.5 mm) patent ductus arteriosus using coil embolization. Am J Cardiol,1992,69:815-816.
5 Tometzti A, Chan K, Giobanni J De,et al. Total UK multi- centre experience with a novel arterial occlusion device (duct occlud pfm). Heart, 1996,76:520-524.
6 Hijazi ZM, Geggel RL.Results of anterograde transcatheter closure of patent ductus arteriosus using single or multiple gianturco coils. Am J Cardiol, 1997,74:925-929.
(收稿：1998-03-18 修回：1998-05-05), http://www.100md.com