我院儿童加强医疗病房脑死亡发生率及临床特点分析
作者：钱素云 樊寻梅 陈贤楠 耿荣 田宏 尹河华
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：脑死亡；加强医疗病房；儿科；尿崩症；高血糖症；脑炎
中华儿科杂志981003 【摘要】 目的 了解脑死亡在儿童加强医疗病房(PICU)的发生率并分析其特殊临床表现。方法 对1994年3月～1998年3月PICU确诊的14例脑死亡患儿的临床资料进行总结分析。结果 脑死亡在PICU的发生率为0.87%(14/1604) ，占总死亡患儿数的12.1%。原发病以颅内感染为主。中枢性尿崩症、高血糖、低二氧化碳分压的发生率分别为73%(8/11)、43%(6/13)和50%(7/14)，两种症状同时出现占62%(8/13)，三联征同时出现占27%(3/11)。结论 该院PICU脑死亡发生率为0.87%。中枢性尿崩症、高血糖、低二氧化碳分压是部分脑死亡患儿重要的临床表现。
, http://www.100md.com
The incidence and the clinical features of brain death in pediatric intensive care unit Qian Suyun, Fan Xunmei, Chen Xiannan, et al. Intensive Care Unit, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045
【Abstract】 Objective To estimate the incidence of brain death in pediatric intensive care unit (PICU) patients and to analyse some clinical features in the patients. Methods The medical records of 14 cases of brain death admitted to PICU at Beijing Children's Hospital during the years from march, 1994 to march, 1998 were reviewed. Results During the study period, the incidence of brain death was 0.87% (14/1 604) in PICU. The most common primary diagnosis was encephalitis. The incidences of central diabetes insipidus, hyperglycemia and low PCO2 were 73%(8/11), 43%(6/13) and 50%(7/14) , respectively. 62%(8/13) of the patients had two of the three features at the same time, and 27%(3/11) of the patients had all of the three features. Conclusion The incidence of brain death in PICU patients at Beijing Children′s Hospital was 0.87%. Central diabetes insipidus, hyperglycemia and low PCO2 were important clinical signs in some patients with brain death.
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【Key words】 Brain death Intensive care units, pediatric Diabetes insipidus Hyperglycemia Encephalitis
加强医疗病房(ICU)有限的设备、昂贵的花费,以及对儿童器官移植需求的增加，均要求儿科医生系统了解小儿脑死亡的临床和实验室特点，尽早做出诊断。我国对小儿脑死亡的研究仍处在初级阶段，为了解小儿脑死亡在我国PICU的发生率及其特殊临床表现，现就我院PICU 1994年3月～1998年3月确诊的14例脑死亡患儿总结如下。
对象和方法
一、对象
14例脑死亡患儿均使用机械通气治疗，其中男6例，女8例；年龄2个月～12岁，平均5岁2个月。原发病诊断：病毒性脑炎7例，结核性脑膜炎1例，颅内出血2例，先天性心脏病术后、药物中毒、肠炎、感染性休克和急性喉气管支气管炎合并喉梗阻各1例，7例有心肺复苏史。
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二、脑死亡诊断标准和方法
脑死亡诊断主要参照1989年全国儿科重症疾病急救学术研讨会提出的儿童脑死亡诊断标准试用草案[1]，主要内容包括：(1)持续深昏迷，对任何刺激无反应；(2)无自主呼吸，呼吸暂停试验阴性；(3)心率固定，阿托品试验心率改变≤5次/分；(4)瞳孔散大固定，角膜反射等脑干反射消失；(5)排除原发低体温、代谢和内分泌紊乱等因素的影响，持续观察24小时以上。辅助检查采用美国Madasonics经颅多普勒超声(TCD)仪动态监测脑血流和德国西门子公司404N心脑电监护仪持续监测脑电图(EEG)两种方法。
三、中枢性尿崩症诊断标准
1.尿量突然增多，≥6 ml*kg-1*hr-1。
2.血浆渗透压>310 mosm/L。
, 百拇医药
3.尿比重<1.010。
4.12小时以上未使用速尿、双氢克尿噻治疗。
四、高血糖诊断标准
输糖速度≤4 mg*kg-1*min-1，血糖>13.8 mmol/L(>250 mg/dl),12小时内未使用肾上腺素、去甲肾上腺素。
五、低二氧化碳分压(PCO2)诊断标准
1. 定容通气每分通气量<10 ml/kg×所在年龄组正常呼吸频率，PaCO2≤3.3 kPa (≤25 mmHg, 1 kPa=7.5 mmHg)。
2. 定压通气呼吸频率≤20次/分，PaCO2≤3.3 kPa，持续24小时以上。
, 百拇医药
结果
一、脑死亡在PICU的发生率
同期总住院患儿1 604例，死亡116例，脑死亡14例，占总住院患儿的0.87%，占总死亡患儿数数的12.1%。放弃治疗91例。
二、尿崩症、高血糖及低PCO2三联征
1.中枢性尿崩症：排除3例未详细记录24小时尿量的患儿，余11例中，8例在达临床脑死亡标准前24小时内尿量明显增加(≥6 ml*kg-1*hr-1)，4例尿比重<1.010，1例血渗透压>320 moms/L。其中<5岁者4例，≥5岁者4例。8例患儿在多尿前均使用甘露醇降颅内压治疗，出现尿崩症表现后减量或停用甘露醇。中枢性尿崩症发生率为73%(8/11)。其中3例给垂体加压素治疗。
, 百拇医药 2.高血糖症：排除1例未动态监测血糖的患儿，余13例中6例血糖持续>13.8 mmol/L达24小时以上，高血糖发生率43%(6/13),13例均使用地塞米松0.5～1 mg*kg-1*d-1治疗，仅1例给予胰岛素治疗。
3.低PCO2：14例脑死亡患儿中,12例使用容量控制机械通气，另2例压力控制机械通气。其中7例符合低PCO2标准，并均为容量控制机械通气者，低PCO2发生率为50%(7/14)。
4.两种症状并存及三联征的发生率：本组14例患儿中，仅1例未动态监测血糖和详细记录尿量,余13例中上述两种症状同时出现者8例，占62%(8/13)。排除3例资料不全患儿，余11例中三联征同时出现者3例，占27%(3/11)。
讨论
, 百拇医药
Rowland等[2]首次报道脑死亡在PICU中的发生率为0.65%，1994年Staworn等[3]报道为0.9%。国内还未见这方面的资料，本研究为0.87%，与国外报道相似。脑死亡占总死亡数的12.1%，虽高于国外的11%，但预后不良患儿放弃率(6%)较高,未计算在死亡患儿总数中,故实际占总死亡数的百分比仍低于国外。本组脑死亡原发病以颅内感染为主，其次为出凝血机制障碍所引起的严重颅内出血。而国外创伤和溺水是导致小儿脑死亡的主要原因，这可能与我院PICU收治脑创伤患儿较少有关。因半数患儿有心肺复苏史，复苏后昏迷加重,我们认为小儿脑死亡的发生常常是原发性颅内病变和缺血缺氧后继发性脑损伤共同作用的结果。
随着对脑死亡研究的深入，发现部分脑死亡患儿，除有诊断标准中提及的临床表现外，还可出现中枢性尿崩症、高血糖、低PCO2、体温失控等表现。美国Dallas儿童医学中心将脑死亡患儿出现的中枢性尿崩症、高血糖、低PCO2合称“特纳氏三联征(Turner′s trial)”。关于小儿脑死亡发生中枢性尿崩症的报道已有许多，发生率从11%～87.5%不等，主要与诊断标准不同有关[2，4～7]，并认为<5岁的患儿发生率相对较低。本组中枢性尿崩症发生率为73%，高于近年Staworn报道的41%，可能与诊断标准中未排除使用甘露醇和肾上腺皮质激素有关。发生率的高低与年龄未发现相关性，中枢性尿崩症的发生主要因脑垂体受损、抗利尿激素分泌减少所致。国外报道小儿脑死亡高血糖的发生率为49%～77%[3，7]，本组为43%。脑死亡时血糖升高的确切机制还不十分清楚[3]，有人认为与急性脑损伤后血儿茶酚胺含量升高或脑死亡后循环血中胰岛素浓度降低有关；也有学者认为，高血糖系因脑功能受损后脑代谢降低，糖利用减低或消失所致。低PCO2指接受正常或低于正常通气量的患儿，PaCO2仍低于3.3 kPa。有关其发生机制探讨较少,可能与中枢性CO2产生减少有关。部分患儿不发生低PCO2的原因尚不清楚,肺内感染、气道痰量较多等因素可能对低PCO2的发生有影响。本组患儿低PCO2发生率占50%。上述两种表现同时出现者占57%，三联征同时出现者占27%，本组三联征发生率较低与回顾性研究、少数患儿监测项目不全有关。
, 百拇医药
本研究显示PICU脑死亡发生率为0.87%。原发病以颅内感染为主，心肺复苏后缺氧缺血也是发展至脑死亡的重要原因。Turner′s三联征以中枢性尿崩症的发生率最高，三联征同时出现者虽仅占27%，但半数以上患儿有两种症状同时出现，说明中枢性尿崩症、高血糖和低PCO2也是部分患儿脑死亡的重要临床表现，应引起足够的重视。因本研究病例数较少，有待对Turner′s三联征的发生机制、发生率及年龄分布特点等做进一步深入研究。
参考文献
1 樊寻梅，主编. 实用儿科急诊医学. 北京: 北京出版社, 1993. 462.
2 Rowland TW, Donnelly JH, Jackson AH, et al. Brain death in the pediatric intensive care unit. A clinical definition. Am J Dis Child, 1983, 137:547-550.
, 百拇医药
3 Staworn D, Lewison L, Marks J, et al. Brain death in pediatric intensive care unit patients: incidence, primary diagnosis, and the clinical occurrence of Turner′s triad. Crit Care Med, 1994, 22:1301-1305.
4 Karen G, Barzilay Z, Schreiber M, et al. Diabetes insipidus indicating a dying brain. Crit Care Med, 1982, 10: 798-799.
5 Outwater KM, Rockoff MA. Diabetes insipidus accompanying brain death in children. Neurology, 1984, 34: 1243-1246.
6 Fiser DH, Jimenez JF, Wrape V, et al. Diabetes insipidus in children with brain death. Crit Care Med, 1987, 15:551-553.
7 Fackler JC, Troncoso JC, Gioia FR. Age-specific characteristics of brain death in children. Am J Dis Child, 1988,142:999-1003.
(收稿：1998-06-01 修回：1998-06-26), 百拇医药
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：脑死亡；加强医疗病房；儿科；尿崩症；高血糖症；脑炎
中华儿科杂志981003 【摘要】 目的 了解脑死亡在儿童加强医疗病房(PICU)的发生率并分析其特殊临床表现。方法 对1994年3月～1998年3月PICU确诊的14例脑死亡患儿的临床资料进行总结分析。结果 脑死亡在PICU的发生率为0.87%(14/1604) ，占总死亡患儿数的12.1%。原发病以颅内感染为主。中枢性尿崩症、高血糖、低二氧化碳分压的发生率分别为73%(8/11)、43%(6/13)和50%(7/14)，两种症状同时出现占62%(8/13)，三联征同时出现占27%(3/11)。结论 该院PICU脑死亡发生率为0.87%。中枢性尿崩症、高血糖、低二氧化碳分压是部分脑死亡患儿重要的临床表现。
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The incidence and the clinical features of brain death in pediatric intensive care unit Qian Suyun, Fan Xunmei, Chen Xiannan, et al. Intensive Care Unit, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045
【Abstract】 Objective To estimate the incidence of brain death in pediatric intensive care unit (PICU) patients and to analyse some clinical features in the patients. Methods The medical records of 14 cases of brain death admitted to PICU at Beijing Children's Hospital during the years from march, 1994 to march, 1998 were reviewed. Results During the study period, the incidence of brain death was 0.87% (14/1 604) in PICU. The most common primary diagnosis was encephalitis. The incidences of central diabetes insipidus, hyperglycemia and low PCO2 were 73%(8/11), 43%(6/13) and 50%(7/14) , respectively. 62%(8/13) of the patients had two of the three features at the same time, and 27%(3/11) of the patients had all of the three features. Conclusion The incidence of brain death in PICU patients at Beijing Children′s Hospital was 0.87%. Central diabetes insipidus, hyperglycemia and low PCO2 were important clinical signs in some patients with brain death.
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【Key words】 Brain death Intensive care units, pediatric Diabetes insipidus Hyperglycemia Encephalitis
加强医疗病房(ICU)有限的设备、昂贵的花费,以及对儿童器官移植需求的增加，均要求儿科医生系统了解小儿脑死亡的临床和实验室特点，尽早做出诊断。我国对小儿脑死亡的研究仍处在初级阶段，为了解小儿脑死亡在我国PICU的发生率及其特殊临床表现，现就我院PICU 1994年3月～1998年3月确诊的14例脑死亡患儿总结如下。
对象和方法
一、对象
14例脑死亡患儿均使用机械通气治疗，其中男6例，女8例；年龄2个月～12岁，平均5岁2个月。原发病诊断：病毒性脑炎7例，结核性脑膜炎1例，颅内出血2例，先天性心脏病术后、药物中毒、肠炎、感染性休克和急性喉气管支气管炎合并喉梗阻各1例，7例有心肺复苏史。
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二、脑死亡诊断标准和方法
脑死亡诊断主要参照1989年全国儿科重症疾病急救学术研讨会提出的儿童脑死亡诊断标准试用草案[1]，主要内容包括：(1)持续深昏迷，对任何刺激无反应；(2)无自主呼吸，呼吸暂停试验阴性；(3)心率固定，阿托品试验心率改变≤5次/分；(4)瞳孔散大固定，角膜反射等脑干反射消失；(5)排除原发低体温、代谢和内分泌紊乱等因素的影响，持续观察24小时以上。辅助检查采用美国Madasonics经颅多普勒超声(TCD)仪动态监测脑血流和德国西门子公司404N心脑电监护仪持续监测脑电图(EEG)两种方法。
三、中枢性尿崩症诊断标准
1.尿量突然增多，≥6 ml*kg-1*hr-1。
2.血浆渗透压>310 mosm/L。
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3.尿比重<1.010。
4.12小时以上未使用速尿、双氢克尿噻治疗。
四、高血糖诊断标准
输糖速度≤4 mg*kg-1*min-1，血糖>13.8 mmol/L(>250 mg/dl),12小时内未使用肾上腺素、去甲肾上腺素。
五、低二氧化碳分压(PCO2)诊断标准
1. 定容通气每分通气量<10 ml/kg×所在年龄组正常呼吸频率，PaCO2≤3.3 kPa (≤25 mmHg, 1 kPa=7.5 mmHg)。
2. 定压通气呼吸频率≤20次/分，PaCO2≤3.3 kPa，持续24小时以上。
, 百拇医药
结果
一、脑死亡在PICU的发生率
同期总住院患儿1 604例，死亡116例，脑死亡14例，占总住院患儿的0.87%，占总死亡患儿数数的12.1%。放弃治疗91例。
二、尿崩症、高血糖及低PCO2三联征
1.中枢性尿崩症：排除3例未详细记录24小时尿量的患儿，余11例中，8例在达临床脑死亡标准前24小时内尿量明显增加(≥6 ml*kg-1*hr-1)，4例尿比重<1.010，1例血渗透压>320 moms/L。其中<5岁者4例，≥5岁者4例。8例患儿在多尿前均使用甘露醇降颅内压治疗，出现尿崩症表现后减量或停用甘露醇。中枢性尿崩症发生率为73%(8/11)。其中3例给垂体加压素治疗。
, 百拇医药 2.高血糖症：排除1例未动态监测血糖的患儿，余13例中6例血糖持续>13.8 mmol/L达24小时以上，高血糖发生率43%(6/13),13例均使用地塞米松0.5～1 mg*kg-1*d-1治疗，仅1例给予胰岛素治疗。
3.低PCO2：14例脑死亡患儿中,12例使用容量控制机械通气，另2例压力控制机械通气。其中7例符合低PCO2标准，并均为容量控制机械通气者，低PCO2发生率为50%(7/14)。
4.两种症状并存及三联征的发生率：本组14例患儿中，仅1例未动态监测血糖和详细记录尿量,余13例中上述两种症状同时出现者8例，占62%(8/13)。排除3例资料不全患儿，余11例中三联征同时出现者3例，占27%(3/11)。
讨论
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Rowland等[2]首次报道脑死亡在PICU中的发生率为0.65%，1994年Staworn等[3]报道为0.9%。国内还未见这方面的资料，本研究为0.87%，与国外报道相似。脑死亡占总死亡数的12.1%，虽高于国外的11%，但预后不良患儿放弃率(6%)较高,未计算在死亡患儿总数中,故实际占总死亡数的百分比仍低于国外。本组脑死亡原发病以颅内感染为主，其次为出凝血机制障碍所引起的严重颅内出血。而国外创伤和溺水是导致小儿脑死亡的主要原因，这可能与我院PICU收治脑创伤患儿较少有关。因半数患儿有心肺复苏史，复苏后昏迷加重,我们认为小儿脑死亡的发生常常是原发性颅内病变和缺血缺氧后继发性脑损伤共同作用的结果。
随着对脑死亡研究的深入，发现部分脑死亡患儿，除有诊断标准中提及的临床表现外，还可出现中枢性尿崩症、高血糖、低PCO2、体温失控等表现。美国Dallas儿童医学中心将脑死亡患儿出现的中枢性尿崩症、高血糖、低PCO2合称“特纳氏三联征(Turner′s trial)”。关于小儿脑死亡发生中枢性尿崩症的报道已有许多，发生率从11%～87.5%不等，主要与诊断标准不同有关[2，4～7]，并认为<5岁的患儿发生率相对较低。本组中枢性尿崩症发生率为73%，高于近年Staworn报道的41%，可能与诊断标准中未排除使用甘露醇和肾上腺皮质激素有关。发生率的高低与年龄未发现相关性，中枢性尿崩症的发生主要因脑垂体受损、抗利尿激素分泌减少所致。国外报道小儿脑死亡高血糖的发生率为49%～77%[3，7]，本组为43%。脑死亡时血糖升高的确切机制还不十分清楚[3]，有人认为与急性脑损伤后血儿茶酚胺含量升高或脑死亡后循环血中胰岛素浓度降低有关；也有学者认为，高血糖系因脑功能受损后脑代谢降低，糖利用减低或消失所致。低PCO2指接受正常或低于正常通气量的患儿，PaCO2仍低于3.3 kPa。有关其发生机制探讨较少,可能与中枢性CO2产生减少有关。部分患儿不发生低PCO2的原因尚不清楚,肺内感染、气道痰量较多等因素可能对低PCO2的发生有影响。本组患儿低PCO2发生率占50%。上述两种表现同时出现者占57%，三联征同时出现者占27%，本组三联征发生率较低与回顾性研究、少数患儿监测项目不全有关。
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本研究显示PICU脑死亡发生率为0.87%。原发病以颅内感染为主，心肺复苏后缺氧缺血也是发展至脑死亡的重要原因。Turner′s三联征以中枢性尿崩症的发生率最高，三联征同时出现者虽仅占27%，但半数以上患儿有两种症状同时出现，说明中枢性尿崩症、高血糖和低PCO2也是部分患儿脑死亡的重要临床表现，应引起足够的重视。因本研究病例数较少，有待对Turner′s三联征的发生机制、发生率及年龄分布特点等做进一步深入研究。
参考文献
1 樊寻梅，主编. 实用儿科急诊医学. 北京: 北京出版社, 1993. 462.
2 Rowland TW, Donnelly JH, Jackson AH, et al. Brain death in the pediatric intensive care unit. A clinical definition. Am J Dis Child, 1983, 137:547-550.
, 百拇医药
3 Staworn D, Lewison L, Marks J, et al. Brain death in pediatric intensive care unit patients: incidence, primary diagnosis, and the clinical occurrence of Turner′s triad. Crit Care Med, 1994, 22:1301-1305.
4 Karen G, Barzilay Z, Schreiber M, et al. Diabetes insipidus indicating a dying brain. Crit Care Med, 1982, 10: 798-799.
5 Outwater KM, Rockoff MA. Diabetes insipidus accompanying brain death in children. Neurology, 1984, 34: 1243-1246.
6 Fiser DH, Jimenez JF, Wrape V, et al. Diabetes insipidus in children with brain death. Crit Care Med, 1987, 15:551-553.
7 Fackler JC, Troncoso JC, Gioia FR. Age-specific characteristics of brain death in children. Am J Dis Child, 1988,142:999-1003.
(收稿：1998-06-01 修回：1998-06-26), 百拇医药