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编号:10269303
经皮中心静脉导管插入术在极低出生体重儿的临床应用
http://www.100md.com 《中华儿科杂志》 1998年第12期
     作者:周晓光 何乃强

    单位:510010 广东省妇幼保健院新生儿科(周晓光);新加坡竹脚妇幼医院新生儿科(何乃强)

    关键词:

    中华儿科杂志981222 经皮中心静脉导管插入术(percutaneous central venous catheterization, PCVC)是一种采用引导针经外周静脉穿刺,将中心静脉导管插入上、下腔静脉的临床操作技术。它可较长时间保留一条通畅的静脉通道,主要适用于肠道外营养、长时间静脉给药及补液等[1]。国外PCVC已广泛地应用于新生儿临床[2~4]。而国内应用较少。作者介绍PCVC的操作技术及其在极低出生体重儿的应用体会。

    对象及方法

, 百拇医药     1.对象:本组病例系作者1996年10月~1997年3月在新加坡竹脚妇幼医院新生儿科进修期间所收治的极低出生体重儿,共24例,其中男13例,女11例;胎龄24~33周(平均27.6±2.4周);出生体重578~1 420 g(平均1 075±204 g),其中出生体重<1 000 g 11例,1 000~1 500 g 13例;入院时日龄10~80分钟(平均28±24分钟)。PCVC均由新生儿科医生在新生儿加强医疗病房(NICU)进行。

    2.PCVC操作方法:操作步骤:(1)选择穿刺静脉:多选用肘正中静脉、贵要静脉、颈外静脉及腋下静脉,也可选择上肢上段的头静脉及下肢的大隐静脉等。(2)预测导管插入长度:从上肢穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节,然后下至第2肋间的长度;或下肢穿刺点到剑突与左肋弓交界点的长度为导管插入长度。(3)术者应戴帽子、口罩及手套,穿手术衣,常规消毒、铺巾,然后用19G碟形引导针进行静脉穿刺,见回血后降低角度再进针0.2~0.5 cm,固定碟形针。(4)用无齿镊将导管从针尾小心插入,慢慢送至所需长度后,用食指压住导管,退出碟形针。(5)用生理盐水冲管,再以稀释的肝素液封管。(6)固定导管。插管后摄X线片定位,导管头的位置一般以它位于腔静脉与右心房交界处为宜[5]
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    3.临床应用:体重<1 500 g、需长时间补液、给药或胃肠外营养的早产儿,均为PCVC的应用指征。本组24例接受PCVC,其中接受1次者18例(75%),接受2次者4例(17%),接受3次者2例(8%);总插管次数32次。首次插管日龄5.3±2.7天;使用导管平均时间36±12天;每次插管平均保留时间24±8天。穿刺部位:肘正中静脉22次(69%),腋下静脉6次(19%),颈外静脉及大隐静脉各2次(6%)。

    PCVC术后,每天观察穿刺部位有无出血、红肿,肢体有无水肿,输液时有无渗液等。在32次PCVC中,未出现任何并发症者20次(63%);导管堵塞5次(16%),其中3次经肝素生理盐水冲管而再通;穿刺部位红肿3次(9%);局部渗液及手臂红肿各2次(6%);在疑有感染的5例中,2例经细菌培养证实为表皮葡萄球菌,给予抗生素治疗1周后感染控制。

    讨论:自从1973年Shaw首次将PCVC用于低出生体重儿的静脉营养治疗以来,PCVC在新生儿临床的应用日益广泛。由于PCVC操作简单,而且可长时间保持静脉通道开放,若无并发症发生,每次插管一般可保留一个月之久。因此,它可减少外周静脉穿刺次数,减少或避免静脉切开,也减少了NICU护理操作对患儿的影响[1]。此方法尤其适用于极低出生体重儿。
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    PCVC的并发症包括机械性、血栓性及感染性并发症三个方面。机械性常有导管堵塞、破裂及移位等,严重者出现静脉或心脏穿孔。若出现血栓栓塞,可使受累部位组织或器官缺血,功能减退,甚至组织坏死,但血栓性并发症较少见。感染是PCVC的较常见并发症,尤以局部感染多见,严重者可出现全身感染,引起感染的细菌多为表皮葡萄球菌[4]

    本组病例多见并发症为导管堵塞,可用肝素生理盐水冲管,经冲管不能再通者,应予拔除。若穿刺局部渗液,可将导管拔出0.5~1.0 cm,然后重新固定。疑有感染时应拔除导管,剪下导管头做细菌培养,并做血培养。导管头或血培养任一结果为阳性,均证实为感染,应给予敏感抗生素治疗。

    为减少并发症的发生,我们认为应用注意以下几点:(1)插管过程中要严格无菌操作。(2)应熟练操作技术,减少穿刺次数,避免皮肤及软组织损伤。(3)加强插管后的护理,保持穿刺部位及周围皮肤的洁净。(4)尽量缩短每次插管保留时间,减少感染机会。(5)由于引导针针头锋利,在插管过程中切忌倒拉导管,否则会割破导管。(6)很好地固定导管,并记录导管插入长度,经常检查导管位置是否正常。(7)导管停止输液,应以肝素生理盐水维持,避免导管堵塞。(8)应避免引起导管损害的各种因素。因导管系聚硅酮制成,接触酒精、丙酮等可损害导管,故不能用这些制剂清洁导管。导管所能耐受的工作压力为1 bar/93.3 kPa,静脉注射不能用力太大,以免导致导管破裂。
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    PCVC具有操作简单、保留时间长、使用方便的优点,尤其适用于极低出生体重儿。因此,PCVC作为新生儿临床的一种实用操作技术,值得推广应用。

    参考文献

    1 Sasidharan P, Billman D, Heimler R, et al. Cardiac arrest in an extremely low birth weight infant: complication of percutaneous central venous catheter hyperalimentation. J Perinatol, 1996, 16:123-126.

    2 Chathas MK, Paton JB, Fisher DE. Percutaneous central venous catheterization: three years′ experience in a neonatal intensive care unit. Am J Dis Child, 1990, 144:1246-1250.
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    3 Nakammura KT, Sato Y, Erenberg A. Evalution of a percutaneously place 27 guage central venous catheter in neonates weighing less than 1200 grams. J Parenter Enteral Nutr, 1990, 14:295-299.

    4 Gladman G, Sinha S, Sims DG, et al. Staphylococcus epidermidis and retention of neonatal percutaneous central venous catheters. Arch Dis Child, 1990, 65:234-235.

    5 Precautions necessary with central venous catheters. FDA Drug Bull, 1989, 19:15.

    (收稿:1997-09-08 修回:1998-05-05), http://www.100md.com