先天性心脏病肺静脉楔压和肺动脉压的相关研究
作者：夏学勤 周爱卿 王荣发 高伟 黄美蓉 杨健萍 余志庆
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：
中华儿科杂志990316 由于心脏外科治疗学的进展，先天性心脏病(简称先心病)的诊治已转向重症及复杂型病例。根据肺循环的解剖、生理学特征，本研究重点探讨肺动脉压力正常或降低的先心病的肺静脉楔压(PVWP)和肺动脉压(PAP)的相关性，从而确立以PVWP替代PAP的方法，为一些复杂型先心病，尤其为导管难以到达肺动脉者的外科术前提供精确的肺循环血液动力学资料。
对象：对经临床、心电图、X线胸片、超声心动图及心导管、心血管造影确诊的肺动脉压力正常或降低的先心病患儿35例进行PVWP和PAP测定，男19例，女16例；平均年龄(4.9±2.6)岁。其中法洛四联症6例，单纯肺动脉瓣狭窄或合并心内畸形21例，其余8例分别为主动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等。35例中合并卵圆孔开放的29例，合并房间隔缺损6例。
, 百拇医药
方法：1.左右心导管术：氯胺酮静脉注射麻醉下，经皮穿刺股动、静脉，并予肝素100 U/kg 抗凝，分别行左、右心导管检查及选择性心血管造影。常规测定心内各部位的压力及血氧值。对于有房间隔缺损及导管探有卵圆孔开放者，在透视下插入端孔导管或球囊楔压导管达右房，经房间隔缺损或卵圆孔到达左房逆行插入肺静脉并楔嵌，测量并记录PVWP。评判满意的PVWP标准为：(1)压力曲线呈肺动脉波形：平均压水平高于肺静脉平均压。因此当导管自楔入部位后撤至游离肺静脉位置时，压力波幅下降；(2)导管头端搏动消失：若导管头端随心脏搏动而移动，提示导管未完全楔嵌。
2.观察指标：(1)PVWP(收缩压sPVWP、舒张压dPVWP、平均压mPVWP)；(2)PAP(收缩压sPAP、舒张压dPAP、平均压mPAP)。
3.统计学方法：应用直线相关和回归方法，分别得到PVWP与PAP收缩压、舒张压、平均压的相关系数和回归方程。所有数据用均数±标准差表示。P<0.05判断为有统计学意义。
, 百拇医药
结果：收缩压、舒张压、平均压的自身比较显示，肺血管床在不同状态时，即收缩期和舒张期PVWP与PAP差异有显著意义(P<0.05)，而平均压差异无显著意义(P>0.05)。sPVWP与sPAP呈中度正相关(r=0.64)；dPVWP与dPAP有相关性(r=0.68)；mPVWP与mPAP密切相关(r=0.94)。可建立PVWP与PAP间的相关方程(表1)。
表1 35例先心病患儿PVWP和PAP的测定结果及相关回归分析(
±s) 血压±s(mmHg)
自身比较
t
相关系数
, 百拇医药
r
回归方程
Y(PAP)=a+bX(PVWP)
PVWP
PAP
收缩压
18.3±4.6
22.1±5.8
-5.10*
0.64**
Y=7.43+0.81X
舒张压
, 百拇医药
9.4±3.2
7.7±3.7
+3.69*
0.68**
Y=0.38+0.77X
平均压
12.5±3.4
12.8±3.3
-1.30
0.94**
Y=1.20+0.93X
, http://www.100md.com
注：* P<0.05，** P<0.001；1 mmHg=0.133 kPa
讨论：由于肺循环具有丰富毛细血管网、肺静脉瓣缺如及肺小动脉、小静脉间无吻合的解剖特点，决定了其具有阻力小、压力低、流量大的生理特点[1]。在此基础上，Hellems等[2]建立了楔嵌原理：当导管在肺静脉端楔闭时，血流在肺毛细血管床间停止，压力自肺动脉端顺向传递至静脉端。理论上，PVWP=PAP。故推测当肺血管床处于收缩或舒张状态时，sPVWP、dPVWP、mPVWP应代表相应的PAP。至今国内外对于PVWP的研究较少，且结果不尽一致。最近，Chern等[3]通过14例的研究认为，PVWP与PAP两者收缩压、舒张压、平均压均有良好的相关性。对于肺动脉压力正常或降低的先心病，mPVWP的测定通常可反映肺动脉平均压，有助于评价复杂型先心病术前肺动脉压力，为术前手术指征及方案的选择提供重要的生理参数。但PVWP测定是一精确的检测技术，其结果受到一些因素的影响。除了肺循环系统内在的压力衰减效应外[4]，导管是否正确楔入是最重要的影响因素。楔嵌程度愈完全，肺静脉楔压就愈接近肺动脉压力水平。当楔嵌程度超过80%，即出现肺动脉压力波形；而不完全楔嵌时，PVWP值偏低。此外其压力的测定，也可能受到呼吸、心率、心排量等的影响；同时肺血管床收缩、舒张状态下肺动脉、静脉顺应性不一及肺血管阻力的改变等亦可能影响压力波的传递。本研究表明规范的测试技术及尽量选择患者在相对稳定的生理状态下测定肺动、静脉压力是获得正确结果的关键。
, http://www.100md.com
本研究结果显示：PVWP与PAP波形相似，提示在方法学上以PVWP替代PAP直接测定是可行的。其中mPVWP与mPAP呈高度正相关，sPVWP与sPAP、dPVWP与dPAP中度正相关，可能因为压力波自肺血管床传递而来时，收缩压和舒张压受压力衰减效应及生理因素影响较大，而以平均压的压力衰减效应较小；mPAP还可直接用于计算肺总阻力和阻力比来评估肺血管状况，故mPVWP是评估mPAP的有用和可靠指标。对于一些复杂型先心病，特别是导管难以到达肺动脉而需进行Fontan手术的病例，如：(1)复杂型先心病伴严重肺动脉瓣狭窄，肺动脉闭锁； (2)导管不能进入右室者：三尖瓣闭锁等；(3)复杂型先心病伴大动脉转位等手术前可测定mPVWP来替代mPAP，直接进行肺循环血液动力学评价。有关不同程度的肺高压患者PVWP与PAP相关性尚待进一步研究。
参考文献
1 杨思源，主编.小儿心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994.489-492.
, 百拇医药
2 Hellems HK, Haynes FW. Pulmonary capillary pressure in animals estimated by venous and arterial catheterization. Am J Physiol, 1948,155:98-105.
3 Chern MS, Yeh SJ. Estimation of pulmonary artery from pulmonary vein wedge pressure. Cathet Cardiovasc Diagn, 1994,31:277-282.
4 Lock JE, Keane JF, Fellows KE. Diagnostic and interventional catheterization in congenital heart diseases. Boston: Martinus, 1987.45-60.
(收稿：1998-01-08 修回：1998-08-14), 百拇医药
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：
中华儿科杂志990316 由于心脏外科治疗学的进展，先天性心脏病(简称先心病)的诊治已转向重症及复杂型病例。根据肺循环的解剖、生理学特征，本研究重点探讨肺动脉压力正常或降低的先心病的肺静脉楔压(PVWP)和肺动脉压(PAP)的相关性，从而确立以PVWP替代PAP的方法，为一些复杂型先心病，尤其为导管难以到达肺动脉者的外科术前提供精确的肺循环血液动力学资料。
对象：对经临床、心电图、X线胸片、超声心动图及心导管、心血管造影确诊的肺动脉压力正常或降低的先心病患儿35例进行PVWP和PAP测定，男19例，女16例；平均年龄(4.9±2.6)岁。其中法洛四联症6例，单纯肺动脉瓣狭窄或合并心内畸形21例，其余8例分别为主动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等。35例中合并卵圆孔开放的29例，合并房间隔缺损6例。
, 百拇医药
方法：1.左右心导管术：氯胺酮静脉注射麻醉下，经皮穿刺股动、静脉，并予肝素100 U/kg 抗凝，分别行左、右心导管检查及选择性心血管造影。常规测定心内各部位的压力及血氧值。对于有房间隔缺损及导管探有卵圆孔开放者，在透视下插入端孔导管或球囊楔压导管达右房，经房间隔缺损或卵圆孔到达左房逆行插入肺静脉并楔嵌，测量并记录PVWP。评判满意的PVWP标准为：(1)压力曲线呈肺动脉波形：平均压水平高于肺静脉平均压。因此当导管自楔入部位后撤至游离肺静脉位置时，压力波幅下降；(2)导管头端搏动消失：若导管头端随心脏搏动而移动，提示导管未完全楔嵌。
2.观察指标：(1)PVWP(收缩压sPVWP、舒张压dPVWP、平均压mPVWP)；(2)PAP(收缩压sPAP、舒张压dPAP、平均压mPAP)。
3.统计学方法：应用直线相关和回归方法，分别得到PVWP与PAP收缩压、舒张压、平均压的相关系数和回归方程。所有数据用均数±标准差表示。P<0.05判断为有统计学意义。
, 百拇医药
结果：收缩压、舒张压、平均压的自身比较显示，肺血管床在不同状态时，即收缩期和舒张期PVWP与PAP差异有显著意义(P<0.05)，而平均压差异无显著意义(P>0.05)。sPVWP与sPAP呈中度正相关(r=0.64)；dPVWP与dPAP有相关性(r=0.68)；mPVWP与mPAP密切相关(r=0.94)。可建立PVWP与PAP间的相关方程(表1)。
表1 35例先心病患儿PVWP和PAP的测定结果及相关回归分析(
±s) 血压±s(mmHg)自身比较
t
相关系数
, 百拇医药
r
回归方程
Y(PAP)=a+bX(PVWP)
PVWP
PAP
收缩压
18.3±4.6
22.1±5.8
-5.10*
0.64**
Y=7.43+0.81X
舒张压
, 百拇医药
9.4±3.2
7.7±3.7
+3.69*
0.68**
Y=0.38+0.77X
平均压
12.5±3.4
12.8±3.3
-1.30
0.94**
Y=1.20+0.93X
, http://www.100md.com
注：* P<0.05，** P<0.001；1 mmHg=0.133 kPa
讨论：由于肺循环具有丰富毛细血管网、肺静脉瓣缺如及肺小动脉、小静脉间无吻合的解剖特点，决定了其具有阻力小、压力低、流量大的生理特点[1]。在此基础上，Hellems等[2]建立了楔嵌原理：当导管在肺静脉端楔闭时，血流在肺毛细血管床间停止，压力自肺动脉端顺向传递至静脉端。理论上，PVWP=PAP。故推测当肺血管床处于收缩或舒张状态时，sPVWP、dPVWP、mPVWP应代表相应的PAP。至今国内外对于PVWP的研究较少，且结果不尽一致。最近，Chern等[3]通过14例的研究认为，PVWP与PAP两者收缩压、舒张压、平均压均有良好的相关性。对于肺动脉压力正常或降低的先心病，mPVWP的测定通常可反映肺动脉平均压，有助于评价复杂型先心病术前肺动脉压力，为术前手术指征及方案的选择提供重要的生理参数。但PVWP测定是一精确的检测技术，其结果受到一些因素的影响。除了肺循环系统内在的压力衰减效应外[4]，导管是否正确楔入是最重要的影响因素。楔嵌程度愈完全，肺静脉楔压就愈接近肺动脉压力水平。当楔嵌程度超过80%，即出现肺动脉压力波形；而不完全楔嵌时，PVWP值偏低。此外其压力的测定，也可能受到呼吸、心率、心排量等的影响；同时肺血管床收缩、舒张状态下肺动脉、静脉顺应性不一及肺血管阻力的改变等亦可能影响压力波的传递。本研究表明规范的测试技术及尽量选择患者在相对稳定的生理状态下测定肺动、静脉压力是获得正确结果的关键。
, http://www.100md.com
本研究结果显示：PVWP与PAP波形相似，提示在方法学上以PVWP替代PAP直接测定是可行的。其中mPVWP与mPAP呈高度正相关，sPVWP与sPAP、dPVWP与dPAP中度正相关，可能因为压力波自肺血管床传递而来时，收缩压和舒张压受压力衰减效应及生理因素影响较大，而以平均压的压力衰减效应较小；mPAP还可直接用于计算肺总阻力和阻力比来评估肺血管状况，故mPVWP是评估mPAP的有用和可靠指标。对于一些复杂型先心病，特别是导管难以到达肺动脉而需进行Fontan手术的病例，如：(1)复杂型先心病伴严重肺动脉瓣狭窄，肺动脉闭锁； (2)导管不能进入右室者：三尖瓣闭锁等；(3)复杂型先心病伴大动脉转位等手术前可测定mPVWP来替代mPAP，直接进行肺循环血液动力学评价。有关不同程度的肺高压患者PVWP与PAP相关性尚待进一步研究。
参考文献
1 杨思源，主编.小儿心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994.489-492.
, 百拇医药
2 Hellems HK, Haynes FW. Pulmonary capillary pressure in animals estimated by venous and arterial catheterization. Am J Physiol, 1948,155:98-105.
3 Chern MS, Yeh SJ. Estimation of pulmonary artery from pulmonary vein wedge pressure. Cathet Cardiovasc Diagn, 1994,31:277-282.
4 Lock JE, Keane JF, Fellows KE. Diagnostic and interventional catheterization in congenital heart diseases. Boston: Martinus, 1987.45-60.
(收稿：1998-01-08 修回：1998-08-14), 百拇医药