射频消融治疗小儿阵发性室上性心动过速出现传导阻滞三例
作者：翁德璋 伍子琳 梁平 叶承标
单位：香港大学葛量洪医院小儿心脏科(翁德璋、伍子琳、梁平)，成人心脏科(叶承标)
关键词：
中华儿科杂志990513 射频消融已经成为治疗儿童心律失常的重要方法。这种方法的成功率高，副作用少[1]。永久性完全性房室传导阻滞是其严重的并发症。最近文献报道，儿童射频消融后出现完全性房室传导阻滞(AVB)的发生率为1.2%[2]。我们医院自1994年底至今，共有73例患儿进行了射频消融术治疗室上性心动过速(SVT)，其中3例出现AVB，现报告如下。
例1 女，16岁。阵发性心悸病史3年。心脏电生理检查(EPS)证实为房室结折返性心动过速(AVNRT)。检查过程中，心动过速很容易被诱发。我们对该患儿进行了慢径路改良消融。
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术中将消融导管的头部置于三尖瓣环处，位于希氏束导管电极与静脉窦口之中间位置。在此位置可记录到大V(室波)小A(房波)。当第2次放电时曾出现短暂交界性心动过速及短暂性Ⅱ°AVB，之后恢复窦性心律，但AH和PR间期延长。重复程控刺激仍能诱发SVT，所以又在该部位进行了两次放电。术后虽然快径路均仍然存在，但未再诱发心动过速。术后AH间期与术前的AH间期相间为40毫秒。术后18小时患者出院。出院时12导联心电图显示窦性心律，PR正常。1个星期后随诊时心电图示Ⅲ°AVB。两年半后随访，心电图依旧表现为Ⅲ°AVB。因患者无不适症状，故没有安装起搏器。
例2 男，9岁。5岁时已发现患有SVT。EPS证实为AVNRT。在进行射频消融术中，消融导管电极也是置于房室结(AVN)与冠状静脉窦口的中间位。放电时出现交界性心律，但放电后仍可诱发SVT。第3次放电后20秒因没有交界性心律而停止放电。3分钟后出现Ⅱ°AVB，2分钟后房室传导恢复1∶1，但AH间期明显延长。术前AH间期为60毫秒，术后AH间期延长至146 毫秒。SVT不能被诱发。患者于次日出院，心电图PR间期转为正常。随诊9个月，心电图PR间期亦维持正常。
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例3 女，10岁。心电图显示预激综合征，其SVT很难被药物控制。EPS检查时证实为旁路。最短的A-H间期(22 毫秒)及最短的V-A(75 毫秒)间期均在希氏束导管位置被记录到。在进一步标测时，将标测导管置于间隔中部，希氏束导管后5 mm时δ波及逆向室房传导突然消失。此现象可能是由于标测导管的机械性刺激所致。此时的A-V间期与V-A间期分别为45 毫秒及95 毫秒。在此位置给予10 W的短暂射频消融，无反应。之后提高能量反复再次放电，但在7次的短暂放电15秒后，出现持续性、完全性房室传导阻滞。术后该患儿因心率慢而出现头晕，1周后安装起搏器。随访2年，Ⅲ°AVB仍然存在，所以患儿仍然依赖起搏器。
讨论：完全性房室传导阻滞为射频消融的并发症。多数患儿出现此症时需要安装起搏器。据报道对于AVNRT的患儿进行射频消融改良慢径路是一个安全、有效的治疗方法[3]。为避免引起不应出现的AVB，很多学者提出了不同的预防措施。有人提出，开始放电时消融导管应置于右心房，低于冠状窦口的位置，以避免损伤位置较前的房室结[4]。如消融导管需要前移接近希氏束进行放电时则需格外小心。有人指出，如果消融时出现快速交界性心律(超过150次/分)或出现房室分离现象时应停止放电，因为这两种情况均是临近AVB的指标[5]。另外一些人提出也可采用心房刺激监测加速的交界性心律以确保正常的房室传导[4]。但即使注意到这些问题，由于房室传导可能出现解剖上的异常，发生AVB的危险性仍然存在，本组例1及例2AVB的出现，在某种程度上来说是意料之外的。其他作者也曾报道过术中出现短暂AVB之后引起延迟性AVB[6]。此现象提示术者出现短暂AVB，应考虑继续手术。
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据其他心脏中心报道，前室间隔旁路消融发生AVB的机会很高，前者为2.7%，后者为10.7%[2]。这类旁路距离希氏束及房室结很近。为避免AVB的发生，有学者认为消融时采用低能量(5-7W)放电方法较好[7]。如果放电10秒钟仍未阻断旁路或出现持续性交界性心律，就应停止放电。本组中的第3例患儿于消融时将导管置于距希氏束后5 mm处，给予短暂的低电量放电但仍出现了AVB。可能是由于射频的损伤扩散波及了房室结及希氏束区域。对于这类旁路的消融，目前尚无一个公认安全的好办法。我们认为为避免AVB的发生，术中不应追求太高的成功率。
有文章分析指出，射频消融的成功率及并发症与手术施行的经验成一个学习曲线(learning carve)的关系[8]。所以随着不断熟悉射频消融术的过程，射频的成功率也会不断提高，而AVB的发生率将进一步下降。
参考文献
, 百拇医药
1 Kugler JD,Danford DA,Deal BJ, et al.Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. N Engl J Med, 1994, 330: 1481-1487.
2 Schaffer MS, Silka MJ, Ross BA, et al. Inadvertent atrioventricular block during radiofrequency catheter ablation-rusults of the pediatric radiofrequency ablation registry. Circulation, 1996, 94: 3214-3220.
3 Silka MJ, Halperin BD, Hardy BG, et al. Safety and efficacy of radiofrequency modification of slow pathway conduction in children≤10 years of age with atrioventricular node reentrant tachycardia. Am J Cardiol, 1997, 80:1364-1367.
, 百拇医药
4 Kadish A, Goldberger J. Ablative therapy for atrioventricular nodal reentry arrhythmias. Progress in cardiovascular diseases, 1995, 37: 273-293.
5 Thakur RK, Klein G, Yee R, et al. Junctional tachycardia: a useful marker during radiofrequency ablation for atrioventricular node reentrant tachycadia. J Am Coll Cardiol, 1993, 22: 1706-1710.
6 Fenelon G, dAvila A, Malacky T, et al. Prognostic significance of transient complete atrioventricular block during radiofrequency ablation of atriventricular node reentrant tachycardia. Am J Cardiol, 1995, 75: 698-702.
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7 Haissaguerre M, Marcus F, Poguet F, et al. Electrocardiographic characteristis and catheter ablation of parahissian accessory pathways. Circulation, 1994, 90: 1124: 1128.
8 Danford DA, Kugler JD, Deal B, et al. The learning curve for radiofrequency ablation of tachycarrhymias in pediatric patiens. Am J Cardiol, 1995, 75: 587-590.
(收稿：1998-05-21 修回：1998-09-29), http://www.100md.com
单位：香港大学葛量洪医院小儿心脏科(翁德璋、伍子琳、梁平)，成人心脏科(叶承标)
关键词：
中华儿科杂志990513 射频消融已经成为治疗儿童心律失常的重要方法。这种方法的成功率高，副作用少[1]。永久性完全性房室传导阻滞是其严重的并发症。最近文献报道，儿童射频消融后出现完全性房室传导阻滞(AVB)的发生率为1.2%[2]。我们医院自1994年底至今，共有73例患儿进行了射频消融术治疗室上性心动过速(SVT)，其中3例出现AVB，现报告如下。
例1 女，16岁。阵发性心悸病史3年。心脏电生理检查(EPS)证实为房室结折返性心动过速(AVNRT)。检查过程中，心动过速很容易被诱发。我们对该患儿进行了慢径路改良消融。
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术中将消融导管的头部置于三尖瓣环处，位于希氏束导管电极与静脉窦口之中间位置。在此位置可记录到大V(室波)小A(房波)。当第2次放电时曾出现短暂交界性心动过速及短暂性Ⅱ°AVB，之后恢复窦性心律，但AH和PR间期延长。重复程控刺激仍能诱发SVT，所以又在该部位进行了两次放电。术后虽然快径路均仍然存在，但未再诱发心动过速。术后AH间期与术前的AH间期相间为40毫秒。术后18小时患者出院。出院时12导联心电图显示窦性心律，PR正常。1个星期后随诊时心电图示Ⅲ°AVB。两年半后随访，心电图依旧表现为Ⅲ°AVB。因患者无不适症状，故没有安装起搏器。
例2 男，9岁。5岁时已发现患有SVT。EPS证实为AVNRT。在进行射频消融术中，消融导管电极也是置于房室结(AVN)与冠状静脉窦口的中间位。放电时出现交界性心律，但放电后仍可诱发SVT。第3次放电后20秒因没有交界性心律而停止放电。3分钟后出现Ⅱ°AVB，2分钟后房室传导恢复1∶1，但AH间期明显延长。术前AH间期为60毫秒，术后AH间期延长至146 毫秒。SVT不能被诱发。患者于次日出院，心电图PR间期转为正常。随诊9个月，心电图PR间期亦维持正常。
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例3 女，10岁。心电图显示预激综合征，其SVT很难被药物控制。EPS检查时证实为旁路。最短的A-H间期(22 毫秒)及最短的V-A(75 毫秒)间期均在希氏束导管位置被记录到。在进一步标测时，将标测导管置于间隔中部，希氏束导管后5 mm时δ波及逆向室房传导突然消失。此现象可能是由于标测导管的机械性刺激所致。此时的A-V间期与V-A间期分别为45 毫秒及95 毫秒。在此位置给予10 W的短暂射频消融，无反应。之后提高能量反复再次放电，但在7次的短暂放电15秒后，出现持续性、完全性房室传导阻滞。术后该患儿因心率慢而出现头晕，1周后安装起搏器。随访2年，Ⅲ°AVB仍然存在，所以患儿仍然依赖起搏器。
讨论：完全性房室传导阻滞为射频消融的并发症。多数患儿出现此症时需要安装起搏器。据报道对于AVNRT的患儿进行射频消融改良慢径路是一个安全、有效的治疗方法[3]。为避免引起不应出现的AVB，很多学者提出了不同的预防措施。有人提出，开始放电时消融导管应置于右心房，低于冠状窦口的位置，以避免损伤位置较前的房室结[4]。如消融导管需要前移接近希氏束进行放电时则需格外小心。有人指出，如果消融时出现快速交界性心律(超过150次/分)或出现房室分离现象时应停止放电，因为这两种情况均是临近AVB的指标[5]。另外一些人提出也可采用心房刺激监测加速的交界性心律以确保正常的房室传导[4]。但即使注意到这些问题，由于房室传导可能出现解剖上的异常，发生AVB的危险性仍然存在，本组例1及例2AVB的出现，在某种程度上来说是意料之外的。其他作者也曾报道过术中出现短暂AVB之后引起延迟性AVB[6]。此现象提示术者出现短暂AVB，应考虑继续手术。
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据其他心脏中心报道，前室间隔旁路消融发生AVB的机会很高，前者为2.7%，后者为10.7%[2]。这类旁路距离希氏束及房室结很近。为避免AVB的发生，有学者认为消融时采用低能量(5-7W)放电方法较好[7]。如果放电10秒钟仍未阻断旁路或出现持续性交界性心律，就应停止放电。本组中的第3例患儿于消融时将导管置于距希氏束后5 mm处，给予短暂的低电量放电但仍出现了AVB。可能是由于射频的损伤扩散波及了房室结及希氏束区域。对于这类旁路的消融，目前尚无一个公认安全的好办法。我们认为为避免AVB的发生，术中不应追求太高的成功率。
有文章分析指出，射频消融的成功率及并发症与手术施行的经验成一个学习曲线(learning carve)的关系[8]。所以随着不断熟悉射频消融术的过程，射频的成功率也会不断提高，而AVB的发生率将进一步下降。
参考文献
, 百拇医药
1 Kugler JD,Danford DA,Deal BJ, et al.Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. N Engl J Med, 1994, 330: 1481-1487.
2 Schaffer MS, Silka MJ, Ross BA, et al. Inadvertent atrioventricular block during radiofrequency catheter ablation-rusults of the pediatric radiofrequency ablation registry. Circulation, 1996, 94: 3214-3220.
3 Silka MJ, Halperin BD, Hardy BG, et al. Safety and efficacy of radiofrequency modification of slow pathway conduction in children≤10 years of age with atrioventricular node reentrant tachycardia. Am J Cardiol, 1997, 80:1364-1367.
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4 Kadish A, Goldberger J. Ablative therapy for atrioventricular nodal reentry arrhythmias. Progress in cardiovascular diseases, 1995, 37: 273-293.
5 Thakur RK, Klein G, Yee R, et al. Junctional tachycardia: a useful marker during radiofrequency ablation for atrioventricular node reentrant tachycadia. J Am Coll Cardiol, 1993, 22: 1706-1710.
6 Fenelon G, dAvila A, Malacky T, et al. Prognostic significance of transient complete atrioventricular block during radiofrequency ablation of atriventricular node reentrant tachycardia. Am J Cardiol, 1995, 75: 698-702.
, http://www.100md.com
7 Haissaguerre M, Marcus F, Poguet F, et al. Electrocardiographic characteristis and catheter ablation of parahissian accessory pathways. Circulation, 1994, 90: 1124: 1128.
8 Danford DA, Kugler JD, Deal B, et al. The learning curve for radiofrequency ablation of tachycarrhymias in pediatric patiens. Am J Cardiol, 1995, 75: 587-590.
(收稿：1998-05-21 修回：1998-09-29), http://www.100md.com