肺炎链球菌对抗生素耐药性的研究
作者：李洁 杨永弘 俞桑洁 袁林 胡翼云
单位：100045 北京，首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：链球菌；肺炎；抗药性；微生物；抗生素类
中华儿科杂志990705 【摘要】 目的 研究80年代中期和90年代中期肺炎链球菌(Sp)对抗生素耐药性的变化。方法采用琼脂稀释法检测80年代中期49株和90年代中期33株Sp对12种抗生素的敏感水平。 结果Sp对青霉素的耐药率由80年代中期的6%升至90年代中期的21%，对头孢呋新、头孢噻肟和亚胺培南的耐药率由0分别升至15%、9%和12%。对红霉素的耐药率变化最明显，由2%升至79%。耐青霉素Sp可对头孢呋新、头孢噻肟、亚胺培南交叉耐药。90年代中期Sp较80年代中期耐药种类增多，在耐药模式上表现为80年代中期Sp以耐四环素和耐四环素/氯霉素为主，90年代中期的主要耐药模式除上述两种抗生素外还耐大环内酯类抗生素。结论 本组实验对象所及范围内，90年代中期Sp对青霉素、头孢呋新、头孢噻肟、亚胺培南和红霉素等抗生素的耐药性较80年代中期明显增加，提示临床应合理使用抗生素。
, 百拇医药
Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae: a comparison between the middle of 1980′s and 1990′s LI Jie， YANG Yonghong， YU Sangjie， et al. Beijing Children′s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences， Beijing 100045
【Abstract】 Objective To study the antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae (Sp) in 1983-1985 and 1995-1997.Methods The authors compared the susceptibility of Sp to antibiotics in 1983-1985 (49 isolates recovered from normally sterile body sites ) and 1995-1997 (33 isolates recovered from nasopharyngeal swabs， CSF and ear drainage of inpatients) with agar dilution.Results Penicillin-resistant Sp increased significantly from 6% in 1983-1985 to 21% in 1995-1997. The resistance of Sp to cefuroxime， cefotaxime， imipenem increased from 0 to 15%， 9% and 12%， respectively. Erythromycin-resistant Sp increased significantly from 2% to 79%. The categories of resistance increased in 1995-1997 compared to the period 1983-1985. Some penicillin-resistant Sp were resistant to cefuroxime， cefotaxime and imipenem simultaneously. The main patterns in 1983-1985 were tetracycline and tetracycline/chloramphenicol; in 1995-1997 erythromycin， clarithromycin， clindamycin were added to the main patterns.Conclusion The antimicrobial resistance of Sp to penicillin， cefuroxime， cefotaxime， imipenem， erythromycin etc. had increased in 1995 - 1997 as compared to 1983-1985 within the scope of this study. Rational use of antibiotics should be emphasized.
, 百拇医药
【Key words】 Streptococcus pneumoniae Drug resistance， microbial Antibiotics
肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae， Sp)是人类呼吸道感染的主要致病菌，也是儿科最常见的病原菌。本研究用标准药敏试验方法——琼脂稀释法检测了80年代中期49株和90年代中期33株Sp对12种抗生素的敏感水平，比较其耐药性变化。
材料与方法
一、菌株来源
1.80年代中期Sp：购自中国药品生物制品检定所菌种室，为1983～1985年Sp，共49株，其中8株(16%)来自血液，17株(35%)来自脑脊液，24株(49%)来自中耳引流液。
2.90年代中期Sp：北京儿童医院1995～1997年就诊化脓性中耳炎患儿及住院肺炎、脑膜炎患儿临床标本分离所得，共33株。19株(58%)来自肺炎患儿咽分泌物，3株(9%)来自脑膜炎患儿的脑脊液，11株(33%)来自中耳炎患儿中耳引流液。
, 百拇医药
3.标准菌株ATCC49619：美国疾病控制中心赠送。
二、抗生素标准品
包括青霉素、头孢呋新、头孢噻肟、亚胺培南、红霉素、克拉霉素、氯林可霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素、利福平和万古霉素，共12种。购自中国药品生物制品检定所。
三、方法
琼脂稀释法。操作按NCCLS推荐的标准程序进行，步骤如下。
1.准备含抗生素的培养基：按各抗生素对Sp的平均抑制浓度(MIC)敏感性分类界值设计抗生素的浓度。称取抗生素进行倍比稀释，将稀释液倒入培养皿，并加入50℃马来酰肼(MH)羊血培养基，使培养基和抗生素溶液充分混合，厚度达3～4 cm，在室温下凝固并且表面干燥后可以使用。
2.准备接种物：取新鲜Sp加到MH肉汤中，调菌液浓度与0.5麦氏标准浊度相等，用MH肉汤按1:10的比例稀释，培养基上每个接种点约有Sp 104 CFU。稀释好的悬液应在15分钟之内接种。
, 百拇医药
3.接种：取菌液100 μl加至接种器相应的孔中，在培养皿上做标记以定位接种物。用接种器将菌液加至培养基表面。首先接种生长对照培养基(没加任何抗生素)，每一种抗生素培养基从低浓度开始接种，依次接种完。最后再接种一个生长对照培养基。
4.孵育：在35℃含5%CO2的孵箱中培养16～20小时。
5.结果判断：细菌生长完全被抑制时的抗生素的最小浓度为MIC，忽略由接种物造成的单个菌落和轻微的模糊。
四、统计学处理
采用卡方检验，P<0.05时具有显著性差异。实验数据用SYSTAT统计软件处理。
结 果
一、80年代中期和90年代中期Sp耐药率变化
, 百拇医药
本研究将抗生素耐药定义为敏感性降低(包括中度耐药和高度耐药)[1]。不同年代Sp对各抗生素的耐药情况见表1。
表1 Sp对抗生素耐药情况在80年代和90年代中期的表现 抗生素
80年代中期菌株数(百分比，%)
90年代中期菌株数(百分比，%)
P值
S
I
R
S
I
R
, 百拇医药
青霉素
46
3(6)
0
26
4(12)
3(9)
0.041
头孢呋新
49
0
0
28
, 百拇医药 2(6)
3(9)
0.005
头孢噻肟
49
0
0
30
2(6)
1(3)
0.032
亚胺培南
49
, 百拇医药
0
0
29
2(6)
2(6)
0.012
红霉素
48
1(2)
0
7
2(6)
24(73)
, 百拇医药
0.000
克拉霉素
48
1(2)
0
8
0
25(76)
0.000
氯林可霉素
47
2(4)
0
, http://www.100md.com
10
1(3)
22(67)
0.000
四环素
2
0
47(96)
2
0
31(94)
0.683
复方新诺明
, 百拇医药
32
9(18)
8(16)
7
17(52)
9(27)
0.000
氯霉素
23
-
26(53)
21
-
, http://www.100md.com
11(33)
0.099
利福平
49
0
0
32
0
1(3)
万古霉素
49
0
0
, 百拇医药 33
0
0
注：“-”表示无此分类；S=敏感，I=中度耐药，R=高度耐药，下同
90年代中期Sp对青霉素的耐药率较80年代中期明显升高，由6%上升至21%，对头孢呋新，头孢噻肟，亚胺培南，红霉素，克拉霉素，氯林可霉素，复方新诺明的耐药率亦较80年代中期显著升高。其中红霉素的耐药率变化最大，由80年代中期的2%升至90年代中期的79%。四环素在两个年代耐药率均达90%以上。氯霉素耐药率90年代中期较80年代中期有所下降。利福平在两个年代均敏感，很少出现耐药。未发现耐万古霉素Sp。
二、Sp对青霉素和其它β-内酰胺类抗生素的交叉耐药情况
本实验共发现10株Sp对青霉素耐药，其中中度耐药菌7株，高度耐药菌3株。青霉素中度耐药菌有2株对头孢呋新亦中度耐药，对头孢噻肟和亚胺培南均敏感。青霉素高度耐药菌对头孢呋新均高度耐药，1株对头孢噻肟高度耐药，2株对亚胺培南高度耐药，(表2)。
, 百拇医药
表2 10株青霉素耐药菌的敏感情况在头孢肤新、头孢噻肟和亚胺培南的表现(株数) 青霉素
耐药菌
株数
头孢呋新
头孢噻肟
亚胺培南
S
I
R
S
I
R
S
, http://www.100md.com
I
R
I
7
5
2
0
7
0
0
7
0
0
R
, 百拇医药
3
0
0
3
0
2
1
0
1
2
三、Sp的多重耐药情况
将多重耐药定义为对两类或两类以上抗生素耐药[1]。本实验主要包括五类抗生素：β-内酰胺类(青霉素、头孢呋新、头孢噻肟和亚胺培南)；大环内酯类(红霉素、克拉霉素和氯林可霉素)；复方新诺明；四环素；氯霉素。80年代中期和90年代中期肺炎链球菌的多重耐药情况见表3，耐药模式见表4。 表3 青霉素敏感菌和耐药菌在80年代中期和
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90年代中期的多重耐药情况 耐抗生素
数量
80年代中期(n=49)
90年代中期(n=33)
PSP
PRP
PSP
PRP
0
2
0
1
0
, 百拇医药
1
12
0
3
0
2
26
0
4
0
3
6
2
12
, 百拇医药
1
4
0
1
6
3
5
0
0
0
3
注：PSP表示青霉素敏感肺炎链球菌；PRP表示青霉素耐药肺炎链球菌
表4 Sp的主要耐药模式在80年代中期和90年代中期分布情况 耐药模式
, 百拇医药
80年代
株数
90年代
株数
Tet
13
3
Tet/Chl
15
1
Tet/Sxt
7
2
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Tet/Chl/Sxt
6
0
Tet/Sxt/Ery/Cla
1
1
Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli
0
10
Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Chl
0
6
, 百拇医药
Pen/Tet/Chl
2
0
Pen/Tet/Chl/Sxt
1
0
Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli
0
1
Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm
0
1
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Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm/Ctx/Imp/Chl
0
2
Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm/Ctx/Imp/Rif
0
1
注：Tet=四环素，Chl=氯霉素，Sxt=复方新诺明，Ery=红霉素，Cla=克拉霉素，Cli=氯林可霉素，Pen=青霉素，Cxm=头孢肤新，Ctx=头孢噻肟，Imp=亚胺培南，Rif=利福平
本实验82株Sp，对所有检测的抗生素敏感的有3株(4%)，其中80年代中期2株，90年代中期1株。80年代中期Sp以耐1种或2种抗生素为主，有35株(71%)为多重耐药菌，90年代中期Sp以耐3种及3种以上抗生素为主，有29株(88%)为多重耐药菌。10株耐青霉素Sp均多重耐药。在耐药模式上表现为80年代中期Sp以耐四环素和耐四环素或氯霉素为主，占57%，90年代中期以耐四环素、复方新诺明、红霉素、克拉霉素、氯林可霉素和耐四环素或复方新诺明、红霉素、克拉霉素、氯林可霉素、氯霉素为主，占49%。
, 百拇医药
讨 论
一、Sp对抗生素耐药的总体情况
本组资料80年代中期Sp对青霉素的耐药率为6%，在世界上处于较低水平。90年代中期Sp对青霉素的耐药率为21%，对头孢肤新、头孢噻肟、亚胺培南的耐药率分别为15%、9%和12%，在世界上处于中等水平。本组结果的一个显著特点是Sp对非β-内酰胺类抗生素的高耐药率，对四环素、复方新诺明、氯霉素、红霉素的耐药率有些高于国外报道，尤其是对红霉素的耐药率上升较快。例如，美国1994年Sp对氯霉素耐药率为12%，红霉素为10%，四环素为12%，复方新诺明为19%[2]。
二、Sp多重耐药问题
目前，多重耐药Sp在世界各地均有发现[3]。本实验亦表明Sp对抗生素多重耐药情况80年代中期较90年代中期有所加重。本实验80年代中期和90年代中期Sp的主要耐药模式既有相似之处，又有明显不同。主要耐药模式均包括四环素，复方新诺明或氯霉素，与上述抗生素在两个年代的耐药率较高有关。90年代中期Sp对红霉素、克拉霉素、氯林可霉素的耐药率显著上升，因此，90年代中期Sp的主要耐药模式除上述三种抗生素外，又增加了大环内酯类抗生素。
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三、Sp对抗生素耐药的影响因素
Sp的高耐药率在某种程度上与频繁使用抗生素以及有时抗生素使用剂量不足有关[4]。有些国家曾观察到抗生素的消费量与耐药菌的频率呈正相关[5]。体外实验也表明，细菌在低浓度抗生素环境中产生耐药性[6]。耐药菌的感染和携带除与上述因素有关外，入托，住院，儿童免疫缺陷性疾病也是危险因素[7]。
本实验室与美国疾病控制中心于1997年12月合作的一项调查表明，本院门诊患儿85%就诊前已经用过抗生素，43%患儿使用过氨苄青霉素或羟氨苄青霉素，39%使用过头孢菌素类抗生素，11%使用过青霉素，25%使用过大环内酯类抗生素。门诊诊断为普通感冒的患儿98%给予抗生素治疗。可见抗生素滥用情况非常严重。这样不仅干扰了细菌学检查结果，使细菌培养阳性率大大减少，而且临床细菌学的低水平与滥用抗生素互为因果，使耐药菌株增多[8]。
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四、控制耐药Sp的措施
控制耐药的措施除应合理使用抗生素外，还要提高对耐药菌的监测和使用Sp疫苗[9]，当地有关耐药率和耐药模式的资料对选择合适的经验抗生素疗法很有帮助。耐药菌的流行情况变化快，需要及时监测并报告当地的敏感药物类型。在年龄大于2岁的Sp感染高危人群中使用疫苗可以预防Sp引起的大多数疾病，大约90%的耐药Sp的血清型包括在23价荚膜多糖疫苗中。但是，目前的多糖疫苗对2岁以下儿童的预防作用差。正在研究一种Sp结合疫苗，它包含的血清型有限，目前最多有7价，可以对抗74%的耐青霉素Sp所致的感染[2，10]。
本研究就北京儿童医院Sp的耐药情况进行探讨，发现Sp对抗生素耐药情况较严重，提示临床合理使用抗生素和临床监测Sp耐药情况很重要。但由于菌株数量有限，有待今后进一步扩大监测规模。
参考文献
, http://www.100md.com
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5 Baquero F. Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on a collaborative surveillance study. J Antimicrob Chemother， 1996，38 Suppl A:117-132.
6 Negri MC， Morosini MI， Loza E， et al. In vitro selective antibiotic concentrations of β-lactams for penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae populations. Antimicrob Agents Chemother， 1994，38:122-125.
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10 Anderson EL， Kennedy DJ， Geldmacher KM， et al. Immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in infant. J Pediatr， 1996，128:649-653.
(收稿：1998-08-27 修回：1998-12-16), http://www.100md.com
单位：100045 北京，首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：链球菌；肺炎；抗药性；微生物；抗生素类
中华儿科杂志990705 【摘要】 目的 研究80年代中期和90年代中期肺炎链球菌(Sp)对抗生素耐药性的变化。方法采用琼脂稀释法检测80年代中期49株和90年代中期33株Sp对12种抗生素的敏感水平。 结果Sp对青霉素的耐药率由80年代中期的6%升至90年代中期的21%，对头孢呋新、头孢噻肟和亚胺培南的耐药率由0分别升至15%、9%和12%。对红霉素的耐药率变化最明显，由2%升至79%。耐青霉素Sp可对头孢呋新、头孢噻肟、亚胺培南交叉耐药。90年代中期Sp较80年代中期耐药种类增多，在耐药模式上表现为80年代中期Sp以耐四环素和耐四环素/氯霉素为主，90年代中期的主要耐药模式除上述两种抗生素外还耐大环内酯类抗生素。结论 本组实验对象所及范围内，90年代中期Sp对青霉素、头孢呋新、头孢噻肟、亚胺培南和红霉素等抗生素的耐药性较80年代中期明显增加，提示临床应合理使用抗生素。
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Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae: a comparison between the middle of 1980′s and 1990′s LI Jie， YANG Yonghong， YU Sangjie， et al. Beijing Children′s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences， Beijing 100045
【Abstract】 Objective To study the antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae (Sp) in 1983-1985 and 1995-1997.Methods The authors compared the susceptibility of Sp to antibiotics in 1983-1985 (49 isolates recovered from normally sterile body sites ) and 1995-1997 (33 isolates recovered from nasopharyngeal swabs， CSF and ear drainage of inpatients) with agar dilution.Results Penicillin-resistant Sp increased significantly from 6% in 1983-1985 to 21% in 1995-1997. The resistance of Sp to cefuroxime， cefotaxime， imipenem increased from 0 to 15%， 9% and 12%， respectively. Erythromycin-resistant Sp increased significantly from 2% to 79%. The categories of resistance increased in 1995-1997 compared to the period 1983-1985. Some penicillin-resistant Sp were resistant to cefuroxime， cefotaxime and imipenem simultaneously. The main patterns in 1983-1985 were tetracycline and tetracycline/chloramphenicol; in 1995-1997 erythromycin， clarithromycin， clindamycin were added to the main patterns.Conclusion The antimicrobial resistance of Sp to penicillin， cefuroxime， cefotaxime， imipenem， erythromycin etc. had increased in 1995 - 1997 as compared to 1983-1985 within the scope of this study. Rational use of antibiotics should be emphasized.
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【Key words】 Streptococcus pneumoniae Drug resistance， microbial Antibiotics
肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae， Sp)是人类呼吸道感染的主要致病菌，也是儿科最常见的病原菌。本研究用标准药敏试验方法——琼脂稀释法检测了80年代中期49株和90年代中期33株Sp对12种抗生素的敏感水平，比较其耐药性变化。
材料与方法
一、菌株来源
1.80年代中期Sp：购自中国药品生物制品检定所菌种室，为1983～1985年Sp，共49株，其中8株(16%)来自血液，17株(35%)来自脑脊液，24株(49%)来自中耳引流液。
2.90年代中期Sp：北京儿童医院1995～1997年就诊化脓性中耳炎患儿及住院肺炎、脑膜炎患儿临床标本分离所得，共33株。19株(58%)来自肺炎患儿咽分泌物，3株(9%)来自脑膜炎患儿的脑脊液，11株(33%)来自中耳炎患儿中耳引流液。
, 百拇医药
3.标准菌株ATCC49619：美国疾病控制中心赠送。
二、抗生素标准品
包括青霉素、头孢呋新、头孢噻肟、亚胺培南、红霉素、克拉霉素、氯林可霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素、利福平和万古霉素，共12种。购自中国药品生物制品检定所。
三、方法
琼脂稀释法。操作按NCCLS推荐的标准程序进行，步骤如下。
1.准备含抗生素的培养基：按各抗生素对Sp的平均抑制浓度(MIC)敏感性分类界值设计抗生素的浓度。称取抗生素进行倍比稀释，将稀释液倒入培养皿，并加入50℃马来酰肼(MH)羊血培养基，使培养基和抗生素溶液充分混合，厚度达3～4 cm，在室温下凝固并且表面干燥后可以使用。
2.准备接种物：取新鲜Sp加到MH肉汤中，调菌液浓度与0.5麦氏标准浊度相等，用MH肉汤按1:10的比例稀释，培养基上每个接种点约有Sp 104 CFU。稀释好的悬液应在15分钟之内接种。
, 百拇医药
3.接种：取菌液100 μl加至接种器相应的孔中，在培养皿上做标记以定位接种物。用接种器将菌液加至培养基表面。首先接种生长对照培养基(没加任何抗生素)，每一种抗生素培养基从低浓度开始接种，依次接种完。最后再接种一个生长对照培养基。
4.孵育：在35℃含5%CO2的孵箱中培养16～20小时。
5.结果判断：细菌生长完全被抑制时的抗生素的最小浓度为MIC，忽略由接种物造成的单个菌落和轻微的模糊。
四、统计学处理
采用卡方检验，P<0.05时具有显著性差异。实验数据用SYSTAT统计软件处理。
结 果
一、80年代中期和90年代中期Sp耐药率变化
, 百拇医药
本研究将抗生素耐药定义为敏感性降低(包括中度耐药和高度耐药)[1]。不同年代Sp对各抗生素的耐药情况见表1。
表1 Sp对抗生素耐药情况在80年代和90年代中期的表现 抗生素
80年代中期菌株数(百分比，%)
90年代中期菌株数(百分比，%)
P值
S
I
R
S
I
R
, 百拇医药
青霉素
46
3(6)
0
26
4(12)
3(9)
0.041
头孢呋新
49
0
0
28
, 百拇医药 2(6)
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0.005
头孢噻肟
49
0
0
30
2(6)
1(3)
0.032
亚胺培南
49
, 百拇医药
0
0
29
2(6)
2(6)
0.012
红霉素
48
1(2)
0
7
2(6)
24(73)
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0.000
克拉霉素
48
1(2)
0
8
0
25(76)
0.000
氯林可霉素
47
2(4)
0
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10
1(3)
22(67)
0.000
四环素
2
0
47(96)
2
0
31(94)
0.683
复方新诺明
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9(18)
8(16)
7
17(52)
9(27)
0.000
氯霉素
23
-
26(53)
21
-
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11(33)
0.099
利福平
49
0
0
32
0
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万古霉素
49
0
0
, 百拇医药 33
0
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注：“-”表示无此分类；S=敏感，I=中度耐药，R=高度耐药，下同
90年代中期Sp对青霉素的耐药率较80年代中期明显升高，由6%上升至21%，对头孢呋新，头孢噻肟，亚胺培南，红霉素，克拉霉素，氯林可霉素，复方新诺明的耐药率亦较80年代中期显著升高。其中红霉素的耐药率变化最大，由80年代中期的2%升至90年代中期的79%。四环素在两个年代耐药率均达90%以上。氯霉素耐药率90年代中期较80年代中期有所下降。利福平在两个年代均敏感，很少出现耐药。未发现耐万古霉素Sp。
二、Sp对青霉素和其它β-内酰胺类抗生素的交叉耐药情况
本实验共发现10株Sp对青霉素耐药，其中中度耐药菌7株，高度耐药菌3株。青霉素中度耐药菌有2株对头孢呋新亦中度耐药，对头孢噻肟和亚胺培南均敏感。青霉素高度耐药菌对头孢呋新均高度耐药，1株对头孢噻肟高度耐药，2株对亚胺培南高度耐药，(表2)。
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表2 10株青霉素耐药菌的敏感情况在头孢肤新、头孢噻肟和亚胺培南的表现(株数) 青霉素
耐药菌
株数
头孢呋新
头孢噻肟
亚胺培南
S
I
R
S
I
R
S
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I
R
I
7
5
2
0
7
0
0
7
0
0
R
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3
0
0
3
0
2
1
0
1
2
三、Sp的多重耐药情况
将多重耐药定义为对两类或两类以上抗生素耐药[1]。本实验主要包括五类抗生素：β-内酰胺类(青霉素、头孢呋新、头孢噻肟和亚胺培南)；大环内酯类(红霉素、克拉霉素和氯林可霉素)；复方新诺明；四环素；氯霉素。80年代中期和90年代中期肺炎链球菌的多重耐药情况见表3，耐药模式见表4。 表3 青霉素敏感菌和耐药菌在80年代中期和
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90年代中期的多重耐药情况 耐抗生素
数量
80年代中期(n=49)
90年代中期(n=33)
PSP
PRP
PSP
PRP
0
2
0
1
0
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1
12
0
3
0
2
26
0
4
0
3
6
2
12
, 百拇医药
1
4
0
1
6
3
5
0
0
0
3
注：PSP表示青霉素敏感肺炎链球菌；PRP表示青霉素耐药肺炎链球菌
表4 Sp的主要耐药模式在80年代中期和90年代中期分布情况 耐药模式
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80年代
株数
90年代
株数
Tet
13
3
Tet/Chl
15
1
Tet/Sxt
7
2
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Tet/Chl/Sxt
6
0
Tet/Sxt/Ery/Cla
1
1
Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli
0
10
Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Chl
0
6
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Pen/Tet/Chl
2
0
Pen/Tet/Chl/Sxt
1
0
Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli
0
1
Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm
0
1
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Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm/Ctx/Imp/Chl
0
2
Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm/Ctx/Imp/Rif
0
1
注：Tet=四环素，Chl=氯霉素，Sxt=复方新诺明，Ery=红霉素，Cla=克拉霉素，Cli=氯林可霉素，Pen=青霉素，Cxm=头孢肤新，Ctx=头孢噻肟，Imp=亚胺培南，Rif=利福平
本实验82株Sp，对所有检测的抗生素敏感的有3株(4%)，其中80年代中期2株，90年代中期1株。80年代中期Sp以耐1种或2种抗生素为主，有35株(71%)为多重耐药菌，90年代中期Sp以耐3种及3种以上抗生素为主，有29株(88%)为多重耐药菌。10株耐青霉素Sp均多重耐药。在耐药模式上表现为80年代中期Sp以耐四环素和耐四环素或氯霉素为主，占57%，90年代中期以耐四环素、复方新诺明、红霉素、克拉霉素、氯林可霉素和耐四环素或复方新诺明、红霉素、克拉霉素、氯林可霉素、氯霉素为主，占49%。
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讨 论
一、Sp对抗生素耐药的总体情况
本组资料80年代中期Sp对青霉素的耐药率为6%，在世界上处于较低水平。90年代中期Sp对青霉素的耐药率为21%，对头孢肤新、头孢噻肟、亚胺培南的耐药率分别为15%、9%和12%，在世界上处于中等水平。本组结果的一个显著特点是Sp对非β-内酰胺类抗生素的高耐药率，对四环素、复方新诺明、氯霉素、红霉素的耐药率有些高于国外报道，尤其是对红霉素的耐药率上升较快。例如，美国1994年Sp对氯霉素耐药率为12%，红霉素为10%，四环素为12%，复方新诺明为19%[2]。
二、Sp多重耐药问题
目前，多重耐药Sp在世界各地均有发现[3]。本实验亦表明Sp对抗生素多重耐药情况80年代中期较90年代中期有所加重。本实验80年代中期和90年代中期Sp的主要耐药模式既有相似之处，又有明显不同。主要耐药模式均包括四环素，复方新诺明或氯霉素，与上述抗生素在两个年代的耐药率较高有关。90年代中期Sp对红霉素、克拉霉素、氯林可霉素的耐药率显著上升，因此，90年代中期Sp的主要耐药模式除上述三种抗生素外，又增加了大环内酯类抗生素。
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三、Sp对抗生素耐药的影响因素
Sp的高耐药率在某种程度上与频繁使用抗生素以及有时抗生素使用剂量不足有关[4]。有些国家曾观察到抗生素的消费量与耐药菌的频率呈正相关[5]。体外实验也表明，细菌在低浓度抗生素环境中产生耐药性[6]。耐药菌的感染和携带除与上述因素有关外，入托，住院，儿童免疫缺陷性疾病也是危险因素[7]。
本实验室与美国疾病控制中心于1997年12月合作的一项调查表明，本院门诊患儿85%就诊前已经用过抗生素，43%患儿使用过氨苄青霉素或羟氨苄青霉素，39%使用过头孢菌素类抗生素，11%使用过青霉素，25%使用过大环内酯类抗生素。门诊诊断为普通感冒的患儿98%给予抗生素治疗。可见抗生素滥用情况非常严重。这样不仅干扰了细菌学检查结果，使细菌培养阳性率大大减少，而且临床细菌学的低水平与滥用抗生素互为因果，使耐药菌株增多[8]。
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四、控制耐药Sp的措施
控制耐药的措施除应合理使用抗生素外，还要提高对耐药菌的监测和使用Sp疫苗[9]，当地有关耐药率和耐药模式的资料对选择合适的经验抗生素疗法很有帮助。耐药菌的流行情况变化快，需要及时监测并报告当地的敏感药物类型。在年龄大于2岁的Sp感染高危人群中使用疫苗可以预防Sp引起的大多数疾病，大约90%的耐药Sp的血清型包括在23价荚膜多糖疫苗中。但是，目前的多糖疫苗对2岁以下儿童的预防作用差。正在研究一种Sp结合疫苗，它包含的血清型有限，目前最多有7价，可以对抗74%的耐青霉素Sp所致的感染[2，10]。
本研究就北京儿童医院Sp的耐药情况进行探讨，发现Sp对抗生素耐药情况较严重，提示临床合理使用抗生素和临床监测Sp耐药情况很重要。但由于菌株数量有限，有待今后进一步扩大监测规模。
参考文献
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2 Butler JC， Hofmann Jo， Cetron MS. The continued emergence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States : an update from the centers for disease control and prevention′s pneumococcal sentinel surveillance system. J Infect Dis， 1996，174:986-993.
3 Baquero F. Pneumococcal resistance to β-lactam antibiotics: a global geographic overview. Microbial Drug Resistance， 1995，1:115-120.
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4 Syrogiannopoulos GA， Grivea IN， Beratis VG， et al. Resistance patterns of Streptococcus pneumoniae from carriers attending daycare centers in Southwest Greece. Clin Infect Dis， 1997，25:188-194.
5 Baquero F. Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on a collaborative surveillance study. J Antimicrob Chemother， 1996，38 Suppl A:117-132.
6 Negri MC， Morosini MI， Loza E， et al. In vitro selective antibiotic concentrations of β-lactams for penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae populations. Antimicrob Agents Chemother， 1994，38:122-125.
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7 Klugman K. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin Microbiol Rev， 1990，3:171-196.
8 卢平，杨永弘，许淑珍，等.北京儿童医院1991～1995年畅销药比较分析.中国药房， 1996，7:170-171.
9 Centers for disease control and prevention. Defining the public health impact of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: report of a working group. MMWR Morb Mortal Wkly Rep， 1996，45 RR-1: 1-21.
10 Anderson EL， Kennedy DJ， Geldmacher KM， et al. Immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in infant. J Pediatr， 1996，128:649-653.
(收稿：1998-08-27 修回：1998-12-16), http://www.100md.com