小儿室间隔缺损的自然闭合
作者：魏秀勤 任杰 张顺业 焦红梅
单位：作者单位：魏秀勤、任杰、焦红梅 030001 太原，山西医科大学第一附属医院小儿心血管研究室，张顺业 心外科
关键词：
中华儿科杂志990916 先天性心脏病中最常见的是室间隔缺损(VSD)，其诊断、手术治疗时机和预后等，至今仍是值得探讨的问题。我院小儿心血管研究室10年采用超声心动图及超声多普勒对诊断为VSD的患儿进行定期随访，尤其对出现膜部瘤(aneurysm of membranous septum，VSA)者，定期(3～6月)观察，发现VSD的自然闭合率达17.1%，现报告如下。
资料来源：1987～1997年，我院小儿心血管研究室对各类心血管病患儿共3 315例作了超声心动图和超声多普勒检查,发现VSD 747例(22.5%)，其中男394例(52.7%)，女353例(47.3%)。对以上VSD病例均随访，最短2年，最长10年(1987～1997)。其中大型缺损(>10mm)209例(28.0%)，中等大缺损(6～9 mm)217例(29.0%)，小型缺损(<5 mm)321例(43.0%)。在随访中先后发现VSD自然闭合(spontaneous closure of VSD)者128例(占全部VSD的17.1%)，自然闭合者均见于中、小VSD 538例(23.8%)。结合同期我院心外科的562例VSD手术所见进行分析。
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研究方法：通过临床表现，ECG、手术所见、X线检查，再用超声心动图辅助检查，对VSD的解剖位置、缺损大小、并发VSA以及与VSD自然闭合的关系等，进行探讨。
结果：1.747例VSD的解剖分型：(1)膜部及膜周部缺损691例(92.5%)：VSA者159例，其中有146例的中、小VSD(VSA基底部缺损的大小)，大型VSD 13例；(2)嵴上型包括双动脉下VSD共24例(3.2%)；(3)肌部VSD 8例(1.1%)；(4)多发性VSD共24例(3.2%)；
2.747例VSD病例并存心血管畸形：(1)房间隔缺损(ASD)90例(12.0%)；(2)伴动脉导管未闭(PDA)44例(5.9%)；(3)伴ASD和PDA者7例(0.9%)。
3.我院心外科于1988年11月～1997年6月的562例VSD手术如下：(1)膜周部VSD 485例(86.3%)，其中属三尖瓣隔瓣后者305例，有12例缺损在三尖瓣隔瓣后于VSD周边形成完全或部分粘连，顶端留有1～3个开口，而VSD基底直径为5～21 mm不等，即所谓“假性膜部瘤”形成。此组病例只有4例为真性膜部瘤，缺损基底直径为4～8 mm；(2)嵴上型缺损69例(12.3%)；(3)肌部缺损11例(2.0%)，其中多发VSD为8例(1.4%)；(4)干下型52例(9.2%)。
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4.VSD自然闭合与VSD类型：本组VSD自然闭合者均为膜及膜周部缺损。本组凡查出VSA时，要求患儿重复检查平均5～6次，直到完全自然闭合。1例干下型VSD，缺损很小(<5 mm)，但多年随访未见闭合；肌部缺损2例未见闭合；凡伴房室通道的VSD未见闭合。
5.VSD自然闭合的年龄分布：VSA形成可早于生后2～3个月内，本组有1例生后50天可见VSA。小型VSD症状少，家长少有在3～4个月内再次复查。凡有VSA者要求3～6个月内复查。1岁以下部分患儿往往迟迟不按期复查。因此1岁以下查出自然闭合15例(11.7%)，12～18个月自然闭合13例(10.2%)，2～4岁闭合39例(30.5%)，5～7岁闭合33例(25.8%)，8～9岁闭合21例(16.4%)，11～14岁闭合7例(5.5%)。2岁以下闭合占30.4%。4岁以下闭合占52.4%，7岁以内自然闭合率为78.1%，10岁以内闭合率为94.5%，11～14岁闭合约占5.5%。
讨论：1.关于VSA的发现与VSD自然闭合关系：1862年首次由Laennec描写VSA病理形态，但并未查出与VSD的关系，直到1969年Varghese提出小型VSD伴有VSA时则VSD容易自然闭合，VSD自然闭合率可达50%～60%，此后这见解又被多位学者报道[1]。而且有人介绍一旦出现VSA，体检时也有特点，即在胸骨旁左下部在VSD全收缩期粗糙响亮杂音之前可听到收缩早期喷射音(喀喇音)[1]。
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2.VSD自然闭合的组织学改变：(1)VSD以膜周部流入道部位缺损最多见，此时VSD多位于三尖瓣后，多数学者认为三尖瓣隔瓣与VSD周边粘连，纤维化，受左向右方分流影响形成VSA。因此这是一种最常见的VSA形成的基础，也是VSD自然闭合的条件，本组病例亦多见于此情况。但VSD均属小型或中等大，巨大VSD很少见到VSA形成；(2)肌部小缺损，并不形成VSA，但由于VSD周边的肌纤维增大而使缺损闭合；(3)干下型VSD，由于左向右分流直接冲击入肺动脉，易发生肺动脉高压，没有VSA形成，难于自然闭合，宜早期手术治疗；(4)至于巨大VSD是否可有VSA形成，颇有争议[1]。从本院心外科手术所见巨大VSD周边可以完全或部分与三尖瓣隔瓣粘连，顶端留有1～3个开口，即“假性膜部瘤”，其基底部缺损可以较大，可达21 mm，难于自然闭合，需手术治疗。而与真性VSA不同，其基部缺损往往是4～8 mm。
3.VSD自然闭合的年龄：据报道VSD自然闭合的年龄多见于2岁以内[1]，但近期Somerville等[2]报道<1 cm的VSD在17～45岁有10%的可能性自然闭合。本组自然闭合年龄从4个月至14岁以上，1岁以下自然闭合占11.7%，2岁以内闭合为30.5%，7岁以内闭合为78.1%。因此如果VSD较小，对心脏大小及功能影响较小又不影响生长发育，可观察到学龄前，再考虑手术治疗。若心杂音不明显，心脏大小正常，可以继续观察，待VSD自然闭合，则免用手术治疗。
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参考文献
1 Keith JD, Rowe RD, Peter Vlad. Heart disease in Infancy and childhood. 3rd. New York: Macmllan Publishing, 1967.351-352.
2 Somerville J. Neumager u. Small VSD in Adults, The second world congress of pediatric cadiology and cardiac surgery. Honolulu Hawaii, 1997. 45.
(收稿：1998-08-21 修回：1999-02-26), 百拇医药
单位：作者单位：魏秀勤、任杰、焦红梅 030001 太原，山西医科大学第一附属医院小儿心血管研究室，张顺业 心外科
关键词：
中华儿科杂志990916 先天性心脏病中最常见的是室间隔缺损(VSD)，其诊断、手术治疗时机和预后等，至今仍是值得探讨的问题。我院小儿心血管研究室10年采用超声心动图及超声多普勒对诊断为VSD的患儿进行定期随访，尤其对出现膜部瘤(aneurysm of membranous septum，VSA)者，定期(3～6月)观察，发现VSD的自然闭合率达17.1%，现报告如下。
资料来源：1987～1997年，我院小儿心血管研究室对各类心血管病患儿共3 315例作了超声心动图和超声多普勒检查,发现VSD 747例(22.5%)，其中男394例(52.7%)，女353例(47.3%)。对以上VSD病例均随访，最短2年，最长10年(1987～1997)。其中大型缺损(>10mm)209例(28.0%)，中等大缺损(6～9 mm)217例(29.0%)，小型缺损(<5 mm)321例(43.0%)。在随访中先后发现VSD自然闭合(spontaneous closure of VSD)者128例(占全部VSD的17.1%)，自然闭合者均见于中、小VSD 538例(23.8%)。结合同期我院心外科的562例VSD手术所见进行分析。
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研究方法：通过临床表现，ECG、手术所见、X线检查，再用超声心动图辅助检查，对VSD的解剖位置、缺损大小、并发VSA以及与VSD自然闭合的关系等，进行探讨。
结果：1.747例VSD的解剖分型：(1)膜部及膜周部缺损691例(92.5%)：VSA者159例，其中有146例的中、小VSD(VSA基底部缺损的大小)，大型VSD 13例；(2)嵴上型包括双动脉下VSD共24例(3.2%)；(3)肌部VSD 8例(1.1%)；(4)多发性VSD共24例(3.2%)；
2.747例VSD病例并存心血管畸形：(1)房间隔缺损(ASD)90例(12.0%)；(2)伴动脉导管未闭(PDA)44例(5.9%)；(3)伴ASD和PDA者7例(0.9%)。
3.我院心外科于1988年11月～1997年6月的562例VSD手术如下：(1)膜周部VSD 485例(86.3%)，其中属三尖瓣隔瓣后者305例，有12例缺损在三尖瓣隔瓣后于VSD周边形成完全或部分粘连，顶端留有1～3个开口，而VSD基底直径为5～21 mm不等，即所谓“假性膜部瘤”形成。此组病例只有4例为真性膜部瘤，缺损基底直径为4～8 mm；(2)嵴上型缺损69例(12.3%)；(3)肌部缺损11例(2.0%)，其中多发VSD为8例(1.4%)；(4)干下型52例(9.2%)。
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4.VSD自然闭合与VSD类型：本组VSD自然闭合者均为膜及膜周部缺损。本组凡查出VSA时，要求患儿重复检查平均5～6次，直到完全自然闭合。1例干下型VSD，缺损很小(<5 mm)，但多年随访未见闭合；肌部缺损2例未见闭合；凡伴房室通道的VSD未见闭合。
5.VSD自然闭合的年龄分布：VSA形成可早于生后2～3个月内，本组有1例生后50天可见VSA。小型VSD症状少，家长少有在3～4个月内再次复查。凡有VSA者要求3～6个月内复查。1岁以下部分患儿往往迟迟不按期复查。因此1岁以下查出自然闭合15例(11.7%)，12～18个月自然闭合13例(10.2%)，2～4岁闭合39例(30.5%)，5～7岁闭合33例(25.8%)，8～9岁闭合21例(16.4%)，11～14岁闭合7例(5.5%)。2岁以下闭合占30.4%。4岁以下闭合占52.4%，7岁以内自然闭合率为78.1%，10岁以内闭合率为94.5%，11～14岁闭合约占5.5%。
讨论：1.关于VSA的发现与VSD自然闭合关系：1862年首次由Laennec描写VSA病理形态，但并未查出与VSD的关系，直到1969年Varghese提出小型VSD伴有VSA时则VSD容易自然闭合，VSD自然闭合率可达50%～60%，此后这见解又被多位学者报道[1]。而且有人介绍一旦出现VSA，体检时也有特点，即在胸骨旁左下部在VSD全收缩期粗糙响亮杂音之前可听到收缩早期喷射音(喀喇音)[1]。
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2.VSD自然闭合的组织学改变：(1)VSD以膜周部流入道部位缺损最多见，此时VSD多位于三尖瓣后，多数学者认为三尖瓣隔瓣与VSD周边粘连，纤维化，受左向右方分流影响形成VSA。因此这是一种最常见的VSA形成的基础，也是VSD自然闭合的条件，本组病例亦多见于此情况。但VSD均属小型或中等大，巨大VSD很少见到VSA形成；(2)肌部小缺损，并不形成VSA，但由于VSD周边的肌纤维增大而使缺损闭合；(3)干下型VSD，由于左向右分流直接冲击入肺动脉，易发生肺动脉高压，没有VSA形成，难于自然闭合，宜早期手术治疗；(4)至于巨大VSD是否可有VSA形成，颇有争议[1]。从本院心外科手术所见巨大VSD周边可以完全或部分与三尖瓣隔瓣粘连，顶端留有1～3个开口，即“假性膜部瘤”，其基底部缺损可以较大，可达21 mm，难于自然闭合，需手术治疗。而与真性VSA不同，其基部缺损往往是4～8 mm。
3.VSD自然闭合的年龄：据报道VSD自然闭合的年龄多见于2岁以内[1]，但近期Somerville等[2]报道<1 cm的VSD在17～45岁有10%的可能性自然闭合。本组自然闭合年龄从4个月至14岁以上，1岁以下自然闭合占11.7%，2岁以内闭合为30.5%，7岁以内闭合为78.1%。因此如果VSD较小，对心脏大小及功能影响较小又不影响生长发育，可观察到学龄前，再考虑手术治疗。若心杂音不明显，心脏大小正常，可以继续观察，待VSD自然闭合，则免用手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 Keith JD, Rowe RD, Peter Vlad. Heart disease in Infancy and childhood. 3rd. New York: Macmllan Publishing, 1967.351-352.
2 Somerville J. Neumager u. Small VSD in Adults, The second world congress of pediatric cadiology and cardiac surgery. Honolulu Hawaii, 1997. 45.
(收稿：1998-08-21 修回：1999-02-26), 百拇医药