第94例——烦躁、腹痛、心跳骤停
作者：天津市儿童医院
单位：
关键词：
中华儿科杂志991032 病历介绍
患儿男，7岁，因被砸伤4天，腹痛3天，于1994年11月11日入院。4天前患儿被倒下的立柜压在地上，未见明显外伤。此后患儿哭闹不安，面色逐渐苍白、烦躁。3天来腹痛，在当地县医院行腹部B超检查，发现肝门有4.0 cm×2.0 cm积液区,疑有肝破裂,但多次腹穿均阴性。转入我院前再次B超检查发现右侧胸腔及心包积液。体检：体温37.3℃，脉搏120次/分，呼吸40次/分，血压75/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。精神萎靡，阵阵烦躁，面色苍白，口周发绀。皮肤无外伤及皮疹，浅表淋巴结不大。头颅无异常，双瞳孔等大等圆，光反应(+)。口腔及咽部无异常。颈软，颈静脉怒张。右胸部叩诊浊音伴呼吸音减低，双肺未闻及音。心尖搏动消失，心界扩大，心音遥远，未闻及杂音。腹软，腹水征(—)，肝肋下5 cm，有压痛及叩痛，肝颈静脉回流征(+)。四肢活动对称，腱反射正常，病理反射未引出。骨关节检查未见异常。血常规：Hb 125 g/L，WBC 15.6×109/L,N 0.69、L 0.31,血小板220×109/L,出凝血时间正常。血气分析:pH值6.93、PCO2 48 mmHg、BE-22.1 mmol/L。血清钠、钾、氯在正常范围。胸部X线检查示心影扩大，右胸腔大量积液。心电图大致正常。腹部B超示肝脏增大，肝内血管回声增强，边缘不清，肝门未见积液，腹腔内无液体回声。超声心动图示大量心包积液伴心脏摆动，右室游离壁靠近右房室环处有3.0 cm×1.0 cm团块状附着物，边缘不清晰。患儿在上述检查过程中出现心跳及呼吸骤停，立即清理呼吸道，气管内插管，人工呼吸，心外按摩，静脉注射5%碳酸氢钠1.5 ml/kg,以纠正酸中毒。静脉输入异丙肾上腺素0.5～1 μg/(kg.min)。15分钟后自主呼吸及心跳恢复。快速输入生理盐水、5%葡萄糖液及多巴胺3～5 μg/(kg.min)以维持血压，并迅速开胸探查。
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讨论
张宏艳(心脏内科)：患儿急性起病，发病前被家俱砸伤，面色逐渐苍白，烦躁不安至呼吸心跳骤停。体征为颈静脉怒张，肝脏增大及肝颈返流征(+)，心音遥远，脉搏细弱，脉压差小，呈心包填塞表现。正常小儿心包腔内含10～15 ml液体，当液体量增多，心包腔内压力超过10 mmHg时，可出现心包填塞。常见病因为各种感染引起的急性心包炎，尿毒症、甲状腺功能低下引起的心包积液，以及心包及纵隔肿瘤产生的压迫。该患儿有明确外伤史，应考虑外伤致血管或心脏破裂引起心包积血的可能。腹痛是心包填塞的重要表现，肝脏的迅速淤血肿大，可引起相当严重的腹痛。
郭志平(外科)：患儿有外伤史，受伤部位不明确。当地医院B超报告有肝门积液，并有右胸腔及心包积液，临床呈心包填塞表现。据此可以做如下分析：(1)外伤后出现肝门积液及肝区叩痛可以考虑肝包膜下出血。但4.0 cm×2.0 cm的血肿不能解释主要的临床症状。(2)右胸腔及心包积液提示胸腔脏器及心脏损伤。如有心包及右纵隔胸膜破裂，心包内血液也可经裂口流入右胸腔造成右胸腔积血。(3)心包填塞出现较缓慢，提示裂口较小，且位于静脉血管。超声心动图示强回声团块位于右侧房室环，提示血凝块及出血部位位于右冠状静脉或右肺静脉，同时应警惕心房及心室出血，及时开胸探查十分必要。
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范崇济(心脏内科)：对外伤患儿应全面查体以发现可能存在的各种损伤。该患儿出现大量心包积液及心包填塞。应考虑外伤后心包积血。患儿临床症状出现较缓慢，提示出血由心脏表面小血管或心房撕裂所致。临床病例统计表明,非贯通性心脏外伤造成的右房破裂较左房破裂常见，这可能与右房位于心脏前方贴近胸壁有关。右胸腔积液可能是心包填塞的结果，也可能是外伤直接造成胸腔积血。外伤造成的心包填塞首先考虑手术治疗。心包穿刺虽可缓解症状，但效果较差，还可造成进一步失血。
郑捷(心脏外科)：胸骨剑突下纵行小切口，分离达心包，触不到心脏搏动，心包穿刺为陈旧性血液，纵行切开心包，有较多陈旧血液溢出，清除大块血凝块后，有鲜红色血液涌出，考虑有心脏破裂致活动出血。向上延长切口，纵劈胸骨，切开心包后，流出约200 ml血液，含凝块。右房前壁接近房室环处有一直径0.5 cm裂口，随心搏喷血。用4.0 Prolene线在裂口上下缘平行右冠状动脉方向褥式挤垫缝合两针,关闭裂口,止血可靠。切开右侧胸膜吸引出约800 ml半透明淡黄色液体，右肺无明显损伤。术中输血800 ml。术后生命指征平稳、恢复顺利。术后两周复查腹部B超、超声心动图及心电图均正常。出院后随访8周，查体及复查上述检查无异常。最后诊断：闭合性心脏损伤——心房破裂、心包积血,右侧胸腔积液。
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张晓彤(心脏外科)：对于胸腹联合损伤，有难以控制的休克，用其他诊断又不能解释时，应考虑心脏损伤的可能。该患儿外伤造成右心房撕裂，由于右心房压力较低，裂口较小且局部血凝块形成，使出血较缓慢，心包逐渐扩张，心包腔内压力缓慢上升，使心包填塞表现逐渐出现。患儿烦躁及转院检查过程中的搬动，可能使局部血凝块脱落，使出血加剧，造成呼吸、心跳骤停。外伤后，即使胸腹部无体表外伤，也应警惕心脏破裂的可能性。对心脏及时、详细的检查，有利于早期诊治。本例在转入我院后迅速开胸，及时修复心脏损伤是成功的关键。
郑捷：本例外伤后造成闭合性心脏破裂的原因可能有：(1)外力作用于胸骨使之移位，压迫心脏，如此时心脏处于舒张期，心房和心室内压力很低，右房压接近于零，加上房壁较薄，受到强大外力后，造成心房破裂。(2)外力作用于腹部，大量血液被挤入右侧心腔，造成右心突然膨胀，心房破裂。
范崇济：胸部闭合性损伤，除可引起心房、心室及血管破裂外，还可造成心肌挫伤，引起局限性心脏运动异常，心室壁及室间隔瘤，甚至穿孔。临床表现可迅速出现，也可在外伤后数周内出现。胸部闭合性损伤也可累及冠状动脉，造成动脉闭塞或动脉瘘。前者可引起类似心肌梗塞的表现，后者可无症状，但可闻心脏杂音。胸部闭合性损伤也可造成瓣膜损伤，产生瓣膜关闭不全杂音及相应症状。对外伤患儿的随诊是非常重要的。
通信作者：范崇济，300074
(收稿：1999-03-08 修回：1999-06-01), 百拇医药
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中华儿科杂志991032 病历介绍
患儿男，7岁，因被砸伤4天，腹痛3天，于1994年11月11日入院。4天前患儿被倒下的立柜压在地上，未见明显外伤。此后患儿哭闹不安，面色逐渐苍白、烦躁。3天来腹痛，在当地县医院行腹部B超检查，发现肝门有4.0 cm×2.0 cm积液区,疑有肝破裂,但多次腹穿均阴性。转入我院前再次B超检查发现右侧胸腔及心包积液。体检：体温37.3℃，脉搏120次/分，呼吸40次/分，血压75/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。精神萎靡，阵阵烦躁，面色苍白，口周发绀。皮肤无外伤及皮疹，浅表淋巴结不大。头颅无异常，双瞳孔等大等圆，光反应(+)。口腔及咽部无异常。颈软，颈静脉怒张。右胸部叩诊浊音伴呼吸音减低，双肺未闻及音。心尖搏动消失，心界扩大，心音遥远，未闻及杂音。腹软，腹水征(—)，肝肋下5 cm，有压痛及叩痛，肝颈静脉回流征(+)。四肢活动对称，腱反射正常，病理反射未引出。骨关节检查未见异常。血常规：Hb 125 g/L，WBC 15.6×109/L,N 0.69、L 0.31,血小板220×109/L,出凝血时间正常。血气分析:pH值6.93、PCO2 48 mmHg、BE-22.1 mmol/L。血清钠、钾、氯在正常范围。胸部X线检查示心影扩大，右胸腔大量积液。心电图大致正常。腹部B超示肝脏增大，肝内血管回声增强，边缘不清，肝门未见积液，腹腔内无液体回声。超声心动图示大量心包积液伴心脏摆动，右室游离壁靠近右房室环处有3.0 cm×1.0 cm团块状附着物，边缘不清晰。患儿在上述检查过程中出现心跳及呼吸骤停，立即清理呼吸道，气管内插管，人工呼吸，心外按摩，静脉注射5%碳酸氢钠1.5 ml/kg,以纠正酸中毒。静脉输入异丙肾上腺素0.5～1 μg/(kg.min)。15分钟后自主呼吸及心跳恢复。快速输入生理盐水、5%葡萄糖液及多巴胺3～5 μg/(kg.min)以维持血压，并迅速开胸探查。
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讨论
张宏艳(心脏内科)：患儿急性起病，发病前被家俱砸伤，面色逐渐苍白，烦躁不安至呼吸心跳骤停。体征为颈静脉怒张，肝脏增大及肝颈返流征(+)，心音遥远，脉搏细弱，脉压差小，呈心包填塞表现。正常小儿心包腔内含10～15 ml液体，当液体量增多，心包腔内压力超过10 mmHg时，可出现心包填塞。常见病因为各种感染引起的急性心包炎，尿毒症、甲状腺功能低下引起的心包积液，以及心包及纵隔肿瘤产生的压迫。该患儿有明确外伤史，应考虑外伤致血管或心脏破裂引起心包积血的可能。腹痛是心包填塞的重要表现，肝脏的迅速淤血肿大，可引起相当严重的腹痛。
郭志平(外科)：患儿有外伤史，受伤部位不明确。当地医院B超报告有肝门积液，并有右胸腔及心包积液，临床呈心包填塞表现。据此可以做如下分析：(1)外伤后出现肝门积液及肝区叩痛可以考虑肝包膜下出血。但4.0 cm×2.0 cm的血肿不能解释主要的临床症状。(2)右胸腔及心包积液提示胸腔脏器及心脏损伤。如有心包及右纵隔胸膜破裂，心包内血液也可经裂口流入右胸腔造成右胸腔积血。(3)心包填塞出现较缓慢，提示裂口较小，且位于静脉血管。超声心动图示强回声团块位于右侧房室环，提示血凝块及出血部位位于右冠状静脉或右肺静脉，同时应警惕心房及心室出血，及时开胸探查十分必要。
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范崇济(心脏内科)：对外伤患儿应全面查体以发现可能存在的各种损伤。该患儿出现大量心包积液及心包填塞。应考虑外伤后心包积血。患儿临床症状出现较缓慢，提示出血由心脏表面小血管或心房撕裂所致。临床病例统计表明,非贯通性心脏外伤造成的右房破裂较左房破裂常见，这可能与右房位于心脏前方贴近胸壁有关。右胸腔积液可能是心包填塞的结果，也可能是外伤直接造成胸腔积血。外伤造成的心包填塞首先考虑手术治疗。心包穿刺虽可缓解症状，但效果较差，还可造成进一步失血。
郑捷(心脏外科)：胸骨剑突下纵行小切口，分离达心包，触不到心脏搏动，心包穿刺为陈旧性血液，纵行切开心包，有较多陈旧血液溢出，清除大块血凝块后，有鲜红色血液涌出，考虑有心脏破裂致活动出血。向上延长切口，纵劈胸骨，切开心包后，流出约200 ml血液，含凝块。右房前壁接近房室环处有一直径0.5 cm裂口，随心搏喷血。用4.0 Prolene线在裂口上下缘平行右冠状动脉方向褥式挤垫缝合两针,关闭裂口,止血可靠。切开右侧胸膜吸引出约800 ml半透明淡黄色液体，右肺无明显损伤。术中输血800 ml。术后生命指征平稳、恢复顺利。术后两周复查腹部B超、超声心动图及心电图均正常。出院后随访8周，查体及复查上述检查无异常。最后诊断：闭合性心脏损伤——心房破裂、心包积血,右侧胸腔积液。
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张晓彤(心脏外科)：对于胸腹联合损伤，有难以控制的休克，用其他诊断又不能解释时，应考虑心脏损伤的可能。该患儿外伤造成右心房撕裂，由于右心房压力较低，裂口较小且局部血凝块形成，使出血较缓慢，心包逐渐扩张，心包腔内压力缓慢上升，使心包填塞表现逐渐出现。患儿烦躁及转院检查过程中的搬动，可能使局部血凝块脱落，使出血加剧，造成呼吸、心跳骤停。外伤后，即使胸腹部无体表外伤，也应警惕心脏破裂的可能性。对心脏及时、详细的检查，有利于早期诊治。本例在转入我院后迅速开胸，及时修复心脏损伤是成功的关键。
郑捷：本例外伤后造成闭合性心脏破裂的原因可能有：(1)外力作用于胸骨使之移位，压迫心脏，如此时心脏处于舒张期，心房和心室内压力很低，右房压接近于零，加上房壁较薄，受到强大外力后，造成心房破裂。(2)外力作用于腹部，大量血液被挤入右侧心腔，造成右心突然膨胀，心房破裂。
范崇济：胸部闭合性损伤，除可引起心房、心室及血管破裂外，还可造成心肌挫伤，引起局限性心脏运动异常，心室壁及室间隔瘤，甚至穿孔。临床表现可迅速出现，也可在外伤后数周内出现。胸部闭合性损伤也可累及冠状动脉，造成动脉闭塞或动脉瘘。前者可引起类似心肌梗塞的表现，后者可无症状，但可闻心脏杂音。胸部闭合性损伤也可造成瓣膜损伤，产生瓣膜关闭不全杂音及相应症状。对外伤患儿的随诊是非常重要的。
通信作者：范崇济，300074
(收稿：1999-03-08 修回：1999-06-01), 百拇医药