误诊为支气管哮喘10例临床分析
作者：苏英姿 姜晶 陈慧中
单位：苏英姿(100020 北京，首都儿科研究所附属儿童医院内科)；姜晶(100020 北京，首都儿科研究所附属儿童医院内科)；陈慧中(100020 北京，首都儿科研究所附属儿童医院内科)
关键词：
中华儿科杂志000320 支气管哮喘是一种反复发作性咳嗽、喘息和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。随着人们对支气管哮喘认识的提高，对不典型的哮喘症状也提高了警惕，这就使得鉴别诊断更加重要。我院1995年1月～1998年6月，以哮喘收住院的患儿共152例，经哮喘正规治疗，绝大多数病情缓解，但其中10例疗效不佳，经进一步检查，被最终诊断为其他疾病，误诊率为6.6%，现将误诊原因分析如下。
临床资料
本组10例，男5例，女5 例；年龄11个月～2岁10个月7例，7岁10个月、10岁、13岁各1例，其中仅2例有明确个人过敏史及家族哮喘史。全部病例入院时均符合1988年温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘及支气管哮喘的诊断标准。
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结果
本组10例在进一步诊断时，5例做了纤维支气管镜检查，其中4例为支气管异物，1例组织活检，确诊为支气管内膜结核；胸部CT检查4例，结合临床及结核蛋白衍生物试验，2例为支气管淋巴结结核，其后经抗结核治疗症状消失；1例为支气管扩张、肺大泡(右上肺叶)、间质性肺炎；1例外周血嗜酸细胞计数占0.56～0.61，绝对计数为3 960×106/L，骨髓穿刺：嗜酸细胞占0.21，结合临床表现诊为嗜酸细胞增多综合征；1例经取鼻咽分泌物脱落细胞间接免疫荧光法抗原检测示腺病毒阳性，结合临床及X线表现，确诊为腺病毒肺炎。误诊最长12年，多数患儿平均误诊时间4～6个月。
讨论
1.最常误诊为支气管哮喘的疾病为支气管异物：本组将支气管异物误诊为婴幼儿哮喘4例。支气管异物多见于学龄前儿童，以婴幼儿为最多见。5岁以下者约占80%～90%。异物吸入气管后，如停留于一侧支气管，患儿可仅有轻度咳嗽及喘鸣，以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。本组患儿年龄1岁～2岁10个月，经按婴幼儿哮喘合并肺部感染治疗，病情反复不愈，且病程迁延为4～6个月。反复追问病史，均有可疑瓜子、黄豆、花生食入史，但家长不能诉清与发病关系。经支气管镜检查，确诊3例为异物，1例经支气管镜取出异物样物质并有慢性肺炎改变。该组病例术后肺内喘鸣音消失。
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2.其次常误诊为支气管哮喘的疾病为原发性肺结核：本组误诊3例。如果结核感染引起支气管淋巴结高度肿大，压迫支气管或支气管穿孔时可引起哮喘、呼气性或吸气性呼吸困难甚至窒息。本组3例年龄分别为1岁5个月、1岁11个月、7岁10个月，病程4～6个月不等。1例为1岁5个月，未接种卡介苗，结核蛋白衍生物试验阴性，反复咳喘5月余，住院1个月，按婴幼儿哮喘、哮喘持续状态治疗无效，且渐出现结核中毒症状，经纤维支气管镜检查，见隆突及右支气管开口处有肉芽肿，右支气管至中叶开口间为干酪样物，组织活检确诊为支气管结核，回当地医院治疗。另2例接种过卡介苗，否认结核病接触史，亦无结核中毒症状，结合蛋白衍生物试验 (++) ，经胸X线及胸部CT检查，均有右肺门及隆突下淋巴结肿大，诊为支气管淋巴结结核，经门诊抗结核治疗半年症状消失，复查X线肿大淋巴结减小。
3.本组1例为腺病毒肺炎：本例患儿11个月，既往共咳喘发作2次，曾予支气管扩张剂治疗有效。此次咳喘10 d，按婴幼儿哮喘、哮喘持续状态治疗无效，临床伴有心力衰竭、呼吸衰竭、嗜睡，取鼻咽分泌物脱落细胞经间接免疫荧光法抗原检测，示腺病毒阳性，结合临床表现及X线检查，确诊为腺病毒肺炎。
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4.本组1例为支气管扩张、肺间质改变：本例患儿现年13岁，生后10个月在省立医院确诊为重症腺病毒肺炎，此后反复咳喘12年2个月，长期按支气管哮喘合并肺炎治疗效果欠佳，经胸部CT检查示右下肺支气管扩张、右上肺叶肺大泡、间质性肺炎，临床同时合并严重胸廓畸形、混合性通气功能障碍、肺心病、营养不良。已择期手术。
5.本组1例为嗜酸细胞增多综合征：嗜酸细胞增多综合征的诊断标准为：(1) 持续性嗜酸细胞增多超过6个月，其计数大于1 500×106/L ；(2) 无变态反应、寄生虫感染或其他已知嗜酸细胞增多的原因可查；(3) 有1个以上内脏脏器受累；(4) 骨髓中嗜酸粒细胞大于0.105～0.720 。 本患儿10岁，以发热伴轻咳、偶喘20 d，间断上腹部不适2周，关节疼痛1周收入院 。 既往反复咳喘9年余，发作10～15次/年，虽经哮喘门诊正规治疗，无明显缓解，有明确个人过敏史及家族史 。 此次入院发热伴轻咳，偶有喘息，胸部X线示双中、下肺内带可见浅淡薄雾状阴影，结合体征诊为支气管哮喘合并肺部感染，经抗炎、平喘、解痉治疗，症状无好转。入院后体温渐升，咳喘加重，并反复出现风团样充血性皮疹、腹痛、关节痛及肌痛，肝脾进行性增大，化验外周血白细胞总数高[(16.9～21.5) ×109/L]，嗜酸细胞占0.56～0.61，嗜酸细胞计数为(3 960～2 420) ×106/L 。骨髓嗜酸细胞增多占0.21，未见寄生虫及特殊细胞。血总IgE稍高，血沉24～30 mm/h，抗核抗体阴性，类风湿因子阴性，结合蛋白衍生物试验阴性，反复胸X线片检查无明显变化，关节X线片仅见软组织轻度肿胀，胸部CT示两肺下叶及右肺中叶、左肺后叶炎症，间质病变为主，肺门区未见肿大淋巴结。心脏彩超未见异常，腹部B超示肝脾轻度增大，形态饱满，肝门部可见淋巴结肿大，胃窦壁较广泛的均匀性增厚；上消化道造影未见异常。总结病历，该患儿确有哮喘发作，但此次住院嗜酸细胞增多伴全身多脏器受累不能单纯以支气管哮喘来解释。嗜酸性粒细胞占白细胞总数0.10～0.30，为轻～中度嗜酸细胞增多，见于各种过敏状态，表现为鼻炎，支气管哮喘、荨麻疹、食物及药物过敏、血管神经性水肿；嗜酸细胞显著增高，为严重疾病的征兆，除恶性肿瘤、结节性动脉周围炎外，还要考虑到罕见的伴有多发性组织浸润的嗜酸细胞增多综合征。经临床及化验室检查，患儿最后被诊断为嗜酸细胞增多综合征。门诊予肾上腺皮质激素治疗半年，外周血嗜酸细胞总数渐下降至正常，临床症状及体征基本消失。
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6.误诊原因及教训：一些器质性疾病亦可引起哮喘样发作，如毛细支气管炎、腺病毒肺炎、肺门淋巴结结核，肿瘤压迫气管、支气管异物、支气管扩张、嗜酸细胞增多症、心源性哮喘、血管环畸形(左肺静脉畸形)，仅病理改变与哮喘不同。造成误诊的原因主要有：(1)均单凭反复咳喘发作，肺内有哮鸣音，予支气管扩张剂治疗似有一过性好转就诊断为哮喘，而未重视病程的迁延性。(2 ) 虽然对支气管哮喘的诊断较前重视，但忽视了可能引起咳喘的其他疾病，在未排除其他疾病时就盲目诊断，在治疗过程不顺利时又没有进一步做病原学、胸部CT及纤维支气管镜等检查。(3) 对重症肺炎后遗症认识不够，动态观察不足。
我们认为：诊断支气管哮喘之前，应重视异物史，对反复喘息发作者要首先排除异物；同时充分利用现代诊疗技术，做到全面和深入病情分析，寻找病因，并积极去除病因，以免贻误病情，造成肺部不可逆损伤。对拟诊哮喘的患儿要及时做肾上腺素试验，以尽早了解支气管高反应性情况。对确曾有支气管哮喘者，本次发病也应全面综合分析，以防其他疾病的漏诊。
(收稿日期：1999-04-07), 百拇医药
单位：苏英姿(100020 北京，首都儿科研究所附属儿童医院内科)；姜晶(100020 北京，首都儿科研究所附属儿童医院内科)；陈慧中(100020 北京，首都儿科研究所附属儿童医院内科)
关键词：
中华儿科杂志000320 支气管哮喘是一种反复发作性咳嗽、喘息和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。随着人们对支气管哮喘认识的提高，对不典型的哮喘症状也提高了警惕，这就使得鉴别诊断更加重要。我院1995年1月～1998年6月，以哮喘收住院的患儿共152例，经哮喘正规治疗，绝大多数病情缓解，但其中10例疗效不佳，经进一步检查，被最终诊断为其他疾病，误诊率为6.6%，现将误诊原因分析如下。
临床资料
本组10例，男5例，女5 例；年龄11个月～2岁10个月7例，7岁10个月、10岁、13岁各1例，其中仅2例有明确个人过敏史及家族哮喘史。全部病例入院时均符合1988年温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘及支气管哮喘的诊断标准。
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结果
本组10例在进一步诊断时，5例做了纤维支气管镜检查，其中4例为支气管异物，1例组织活检，确诊为支气管内膜结核；胸部CT检查4例，结合临床及结核蛋白衍生物试验，2例为支气管淋巴结结核，其后经抗结核治疗症状消失；1例为支气管扩张、肺大泡(右上肺叶)、间质性肺炎；1例外周血嗜酸细胞计数占0.56～0.61，绝对计数为3 960×106/L，骨髓穿刺：嗜酸细胞占0.21，结合临床表现诊为嗜酸细胞增多综合征；1例经取鼻咽分泌物脱落细胞间接免疫荧光法抗原检测示腺病毒阳性，结合临床及X线表现，确诊为腺病毒肺炎。误诊最长12年，多数患儿平均误诊时间4～6个月。
讨论
1.最常误诊为支气管哮喘的疾病为支气管异物：本组将支气管异物误诊为婴幼儿哮喘4例。支气管异物多见于学龄前儿童，以婴幼儿为最多见。5岁以下者约占80%～90%。异物吸入气管后，如停留于一侧支气管，患儿可仅有轻度咳嗽及喘鸣，以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。本组患儿年龄1岁～2岁10个月，经按婴幼儿哮喘合并肺部感染治疗，病情反复不愈，且病程迁延为4～6个月。反复追问病史，均有可疑瓜子、黄豆、花生食入史，但家长不能诉清与发病关系。经支气管镜检查，确诊3例为异物，1例经支气管镜取出异物样物质并有慢性肺炎改变。该组病例术后肺内喘鸣音消失。
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2.其次常误诊为支气管哮喘的疾病为原发性肺结核：本组误诊3例。如果结核感染引起支气管淋巴结高度肿大，压迫支气管或支气管穿孔时可引起哮喘、呼气性或吸气性呼吸困难甚至窒息。本组3例年龄分别为1岁5个月、1岁11个月、7岁10个月，病程4～6个月不等。1例为1岁5个月，未接种卡介苗，结核蛋白衍生物试验阴性，反复咳喘5月余，住院1个月，按婴幼儿哮喘、哮喘持续状态治疗无效，且渐出现结核中毒症状，经纤维支气管镜检查，见隆突及右支气管开口处有肉芽肿，右支气管至中叶开口间为干酪样物，组织活检确诊为支气管结核，回当地医院治疗。另2例接种过卡介苗，否认结核病接触史，亦无结核中毒症状，结合蛋白衍生物试验 (++) ，经胸X线及胸部CT检查，均有右肺门及隆突下淋巴结肿大，诊为支气管淋巴结结核，经门诊抗结核治疗半年症状消失，复查X线肿大淋巴结减小。
3.本组1例为腺病毒肺炎：本例患儿11个月，既往共咳喘发作2次，曾予支气管扩张剂治疗有效。此次咳喘10 d，按婴幼儿哮喘、哮喘持续状态治疗无效，临床伴有心力衰竭、呼吸衰竭、嗜睡，取鼻咽分泌物脱落细胞经间接免疫荧光法抗原检测，示腺病毒阳性，结合临床表现及X线检查，确诊为腺病毒肺炎。
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4.本组1例为支气管扩张、肺间质改变：本例患儿现年13岁，生后10个月在省立医院确诊为重症腺病毒肺炎，此后反复咳喘12年2个月，长期按支气管哮喘合并肺炎治疗效果欠佳，经胸部CT检查示右下肺支气管扩张、右上肺叶肺大泡、间质性肺炎，临床同时合并严重胸廓畸形、混合性通气功能障碍、肺心病、营养不良。已择期手术。
5.本组1例为嗜酸细胞增多综合征：嗜酸细胞增多综合征的诊断标准为：(1) 持续性嗜酸细胞增多超过6个月，其计数大于1 500×106/L ；(2) 无变态反应、寄生虫感染或其他已知嗜酸细胞增多的原因可查；(3) 有1个以上内脏脏器受累；(4) 骨髓中嗜酸粒细胞大于0.105～0.720 。 本患儿10岁，以发热伴轻咳、偶喘20 d，间断上腹部不适2周，关节疼痛1周收入院 。 既往反复咳喘9年余，发作10～15次/年，虽经哮喘门诊正规治疗，无明显缓解，有明确个人过敏史及家族史 。 此次入院发热伴轻咳，偶有喘息，胸部X线示双中、下肺内带可见浅淡薄雾状阴影，结合体征诊为支气管哮喘合并肺部感染，经抗炎、平喘、解痉治疗，症状无好转。入院后体温渐升，咳喘加重，并反复出现风团样充血性皮疹、腹痛、关节痛及肌痛，肝脾进行性增大，化验外周血白细胞总数高[(16.9～21.5) ×109/L]，嗜酸细胞占0.56～0.61，嗜酸细胞计数为(3 960～2 420) ×106/L 。骨髓嗜酸细胞增多占0.21，未见寄生虫及特殊细胞。血总IgE稍高，血沉24～30 mm/h，抗核抗体阴性，类风湿因子阴性，结合蛋白衍生物试验阴性，反复胸X线片检查无明显变化，关节X线片仅见软组织轻度肿胀，胸部CT示两肺下叶及右肺中叶、左肺后叶炎症，间质病变为主，肺门区未见肿大淋巴结。心脏彩超未见异常，腹部B超示肝脾轻度增大，形态饱满，肝门部可见淋巴结肿大，胃窦壁较广泛的均匀性增厚；上消化道造影未见异常。总结病历，该患儿确有哮喘发作，但此次住院嗜酸细胞增多伴全身多脏器受累不能单纯以支气管哮喘来解释。嗜酸性粒细胞占白细胞总数0.10～0.30，为轻～中度嗜酸细胞增多，见于各种过敏状态，表现为鼻炎，支气管哮喘、荨麻疹、食物及药物过敏、血管神经性水肿；嗜酸细胞显著增高，为严重疾病的征兆，除恶性肿瘤、结节性动脉周围炎外，还要考虑到罕见的伴有多发性组织浸润的嗜酸细胞增多综合征。经临床及化验室检查，患儿最后被诊断为嗜酸细胞增多综合征。门诊予肾上腺皮质激素治疗半年，外周血嗜酸细胞总数渐下降至正常，临床症状及体征基本消失。
, 百拇医药
6.误诊原因及教训：一些器质性疾病亦可引起哮喘样发作，如毛细支气管炎、腺病毒肺炎、肺门淋巴结结核，肿瘤压迫气管、支气管异物、支气管扩张、嗜酸细胞增多症、心源性哮喘、血管环畸形(左肺静脉畸形)，仅病理改变与哮喘不同。造成误诊的原因主要有：(1)均单凭反复咳喘发作，肺内有哮鸣音，予支气管扩张剂治疗似有一过性好转就诊断为哮喘，而未重视病程的迁延性。(2 ) 虽然对支气管哮喘的诊断较前重视，但忽视了可能引起咳喘的其他疾病，在未排除其他疾病时就盲目诊断，在治疗过程不顺利时又没有进一步做病原学、胸部CT及纤维支气管镜等检查。(3) 对重症肺炎后遗症认识不够，动态观察不足。
我们认为：诊断支气管哮喘之前，应重视异物史，对反复喘息发作者要首先排除异物；同时充分利用现代诊疗技术，做到全面和深入病情分析，寻找病因，并积极去除病因，以免贻误病情，造成肺部不可逆损伤。对拟诊哮喘的患儿要及时做肾上腺素试验，以尽早了解支气管高反应性情况。对确曾有支气管哮喘者，本次发病也应全面综合分析，以防其他疾病的漏诊。
(收稿日期：1999-04-07), 百拇医药